Infuusbeleid op recovery Is vullen in of uit?? Sander van den Heuvel Anesthesioloog
Stellingen Dagbehandelingspatiënten mogen best wat meer vocht krijgen Een krap vochtbeleid verbetert de resultaten bij darmchirurgie Gebalanceerde oplossingen verdienen de voorkeur boven NaCl 0.9% Colloïden zijn slecht voor de kritisch zieke patiënt Bij peroperatief acuut bloedverlies mag je colloïden gebruiken Urine productie is perioperatief een slechte maat voor vullingsstatus Vullingsstatus beoordeel je door meerdere parameters te combineren
Samenstelling menselijk lichaam 75% 60% 55% 50%
Verdeling lichaamswater 67% 8% 25% Intracellulair Extracellulair: interstitieel Extracellulair: plasma
Elektrolyten in het plasma 140 120 100 80 60 40 20 0 Magnesium/Calcium Kalium Natrium Positieve ionen Ongemeten Bicarbonaat Chloride Negatieve ionen
Colloïd osmotische druk Intravasculair Interstitieel Evenwicht Drukverschil (cmh 2 O) Water Vaatwand (endotheelcellen en glycocalix) Albumine
Vocht distributie
Tot zover..
Dagbehandelingschirurgie Vocht tekort na vasten Invloed vochtbeleid op PONV en welbevinden Hypotensie na spinaal anesthesie
Vocht tekort na vasten Preoperatief vullen omdat de patiënt achterloopt? Huidige richtlijn: 6 uur geen vast voedsel, 2 uur geen vocht Urineproductie + verdamping 1 ml/kg/uur Patiënt 80 kg dus ca. 160 ml verlies. Hiervan 1/5 30 ml intravasaal Uitzondering: gedehydreerde patiënten en patiënten na darmvoorbereiding
Invloed vochtbeleid op PONV en welbevinden Grote darmchirurgie veroorzaakt uitgebreide hormonale en ontstekingsreactie Dit speelt veel minder bij kleine chirurgie Ruim vochtbeleid lijkt voordelig voor dagbehandelingspatiënt
Hypotensie na spinaal Spinaal anesthesie geeft blokkade sympaticus Het veneuze vaatbed gaat hierdoor open staan Dit veroorzaakt een daling van de preload van het hart en daarmee het hartminuutvolume
Hypotensie na spinaal
Conclusies dagbehandelingschirurgie Met de huidige nuchterheidsprotocollen hoeven patiënten niet meer preoperatief gevuld te worden omdat ze achterlopen. Echter, dagbehandelingspatiënten voelen zich beter met wat meer vocht Hypotensie na spinaal anesthesie behandel je niet door vooraf te vullen
Grote (buik)chirurgie Ruim (liberaal) vs. Krap (restrictief) vochtbeleid Wat is goal-directed therapy? Postoperatief vochtbeleid
Liberaal vs. Restrictief Risico op pneumonie
Liberaal vs. Restrictief Restrictief: Eerder darmactiviteit (0,75 dag) Minder longoedeem (3,84 x zo weinig) Kortere opname (2 dagen) Verschil in vochttoediening gemiddeld 1,5 liter
Goal-directed therapy
Goal-directed vs. Niet goal-directed Renale complicatie
Postoperatief vullen
Conclusies grote chirurgie Weinig vullen is beter dan veel vullen Geïndividualiseerd vullen (goal-directed) heeft de voorkeur Ook postoperatief heeft veel vullen een nadelig effect
Samenstelling infusie vloeistoffen Vloeistof Na + Cl - K + Ca 2+ Mg 2+ Buffer Oncotische druk Plasma 142 103 4.5 2.5 1.25 24 25 Glucose 5% 0 0 0 0 0 0 0 NaCl 0.9% 154 154 0 0 0 0 0 Ringer s Lactaat 130 109 4 2.7 0 28 0 Sterofundin 140 127 4 2.5 1 29 0 Voluven 154 154 0 0 0 0 36
Verstoring fysiologische balans door NaCl 0.9%
Hydroxyethylzetmeel (HES)
Pruritus HES is tot 54 maanden aantoonbaar in huid Jeuk start 1-6 weken na toediening Jeuk duurt gemiddeld 9-15 weken Ernst van de jeuk gerelateerd aan totale dosis
Nierfalen Géén HES Sepsis Brandwonden Kritisch zieke patiënten Wèl HES Hypovolemie veroorzaakt door acuut bloedverlies, wanneer alleen kristalloïden niet afdoende zijn Niet langer dan 24 uur Nierfunctie vervolgen
Het meten van de vullingsstatus
Het meten van de vullingsstatus Passive leg raise
Stellingen Dagbehandelingspatiënten mogen best wat meer vocht krijgen Een krap vochtbeleid verbetert de resultaten bij darmchirurgie Gebalanceerde oplossingen verdienen de voorkeur boven NaCl 0.9% Colloïden zijn slecht voor de kritisch zieke patiënt Bij peroperatief acuut bloedverlies mag je colloïden gebruiken Urine productie is perioperatief een slechte maat voor vullingsstatus Vullingsstatus beoordeel je door meerdere parameters te combineren
Bedankt voor de aandacht! s.vandenheuvel@erasmusmc.nl