SBRT niercelcarcinoom (RCC) Jochem Hes Spec. laborant Treatment Planning

SBRT niercelcarcinoom (RCC) Jochem Hes Spec. laborant Treatment Planning

Team Linda Kerkmeijer Fieke Prins Hans de Boer Marco van Vulpen Sjoerd Crijns Jan Lagendijk Inge Bijzet Tuan Nguyen Geja de Kogel Jochem Hes Maurits Barendrecht (uroloog) Evert-Jan Vonken (radioloog)

Achtergrond Niercelcarcinoom (RCC) 2-3% van alle kankers 90% van alle niertumoren Stijging van niercelca door o.a. toename diagnostische beeldvorming Standaard behandeling: (Partial) nephrectomie Indien patient inoperabel is door comorbiditeit: Cryoablatie (bevriezing) Radio frequente ablatie (verhitting) Radiotherapie? Ljungberg B et al, European Association of Urology, 2015 Hollingsworth JM et al, Journal of the National Cancer Institute, 2006

Achtergrond Radiotherapie en RCC, een aantal hordes: 1. Historisch standpunt: RCC is radioresistent 2. De nieren bewegen door de ademhaling Mogelijk grotere marges nodig waardoor toxiciteit ook hoger kan worden Met name gezonde nierweefsel en darm 3. Nieren moeilijk zichtbaar op CBCT Door de onnauwkeurig match zijn mogelijk grotere marges nodig Ljungberg B et al, European Association of Urology, 2015 De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014 Svedman C et al, Acta Oncologica, 2006

Niercel ca ARREST Studie Ablative treatment of inoperable REnal cell carcinoma using STereotactic body radiotherapy SBRT voor inoperabele niercel ca (Niet: irresectabel) Eindpunten ARREST studie Haalbaarheid studieprotocol Lokale controle Vroege en late toxiciteit QoL 30 patienten in 3 jaar

Horde 1 Radiotherapie en RCC: RCC is wel gevoelig voor radiotherapie Studies in het verleden gaven een te lage dosis Belangrijk om dit kenbaar te maken bij urologen Eerdere studies SBRT voor RCC: De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014 Svedman C et al, Acta Oncologica, 2006

Siva et al, BJU international, 2012 Horde 1 Eerdere studies mbt stereotactie: N Fractionering Qian et al (2003) 20 5x8Gy Beitler et al (2004) 9 5x8Gy, 6x7Gy Wersall et al (2005) 8 5x8Gy, 4x10, 3x15Gy Gilson et al (2006) 33 5x8Gy Svedman et al (2006) 5 4x8Gy, 4x10Gy, 2x15Gy, 3x15Gy Teh et al (2007) 2 24-48Gy in 3-6 fr. Svedman et al (2008) 7 3x10Gy, 4x10Gy Nomiya et al (2008) 10 16x4,5Gy Kaplan et al (2009) 12 3x13Gy

Siva et al, BJU international, 2012 Horde 1 Eerdere studies mbt stereotactie: Local control Qian et al (2003) 93% - Toxiciteit Beitler et al (2004) 100% 33% graad 1-2 Wersall et al (2005) 100% 20% graad 1-2, 19% graad 3 Gilson et al (2006) 94% - Svedman et al (2006) 80% 89% graad 1-2, 4% graad 3 Teh et al (2007) 100% - Svedman et al (2008) 86% 58% graad 1-2 Nomiya et al (2008) 100% 10% graad 4 Kaplan et al (2009) 84% Geen toxiciteit

Horde 1 Eerdere studies mbt stereotactie: Kleine aantallen en beperkte follow-up Grote diversiteit in fractioneringsschema s Hoge lokale controle na 1-2 jaar: 80-100% Beperkte toxiciteit (zelden graad 3 toxiciteit) Vermoeidheid Misselijkheid Radiatiedermatitis Radiatie geinduceerde darmklachten Fractioneringsschema ARREST studie o.b.v.: Radiobiologie artikel DeMeerleer et al Ervaring Sunnybrook Hospital Toronto sinds 2013 (hoge lokale controle, beperkte toxiciteit met 5x7Gy) Siva et al, BJU international, 2012, De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014, Chang et al 2016

Horde 2 Beweging van de nieren Korset van gips Buikademhaling borstademhaling MRI Voor het intekenen van het GTV CineMRI die de beweging van de tumor/nier in kaart brengt Plannings-CT 4D-CT CT en MRI worden gefuseerd

Horde 2 Intekeningen Intekenen op basis van MRI gematched met de CT Geen ITV maar midpositie Tumor beweegt korte tijd buiten het PTV Deze onderdosering wordt gecompenseerd door de hoge dosis centraal Het doelgebied is kleiner t.o.v. ITV concept Intekenen op 20% fase 0% 100% 50%

Horde 2 Planning: VMAT (korte afstraaltijd), 2x partial-arc (0 tot -180 / 0 tot +180) Heterogeen plan Stijle dosisgradiënt zowel binnen als buiten het PTV GTV heeft hogere dosis, tot max. 150%

Horde 2 Stijle dosisgradient buiten het PTV Ringstructuur Actief sturen om dosis compact te houden! 80% isodose blijft conformaal 50% isodose blijft binnen deze ring

Horde 2 OAR sparing Nieren zo laag mogelijk Ook contra laterale nier zo goed mogelijk sparen

Horde 2 dosis schudden CineMRI wordt gebruikt voor de simulatie

Horde 2 dosis schudden De ademhaling cycli wordt opgedeeld in 100 punten Het plan wordt per punt herberekend. Alle plannen optellen en delen door 100

Horde 2 dosis schudden De dosis in het GTV wordt vervolgens geanalyseerd Bij een te lage dosis in het GTV wordt de marge vergroot

Horde 3 Nieren zijn nauwelijks zichtbaar op CBCT

Horde 3 Nieren zijn moeilijk zichtbaar op CBCT 3 fiducial markers worden geplaatst in de nier Matchen m.b.v. mask rond de markers 3x CBCT Na positionering een 4D-CBCT CBCT draait langzamer waardoor ook beweging in kaart wordt gebracht Na correctie (alleen translatie) een 3D-CBCT T.b.v. controle correctie Na behandeling een 3D-CBCT T.b.v. evaluatie intra fractie beweging

Samenvatting Radiotherapie en niercel ca, een aantal hordes: 1. RCC is niet radioresistent 2. Nieren bewegen, maar bestraald volume kan beperkt worden Korset 4D MRI, 4D-CT en 4D-CBCT Bestralen in midpositie Conformale planning en korte afstraaltijd (VMAT) Online positieverificatie en correctie 3. Nieren nauwelijks zichtbaar op CBCT Fiducial markers

Vragen en/of opmerkingen