Over bundels en bogen: recente evoluties in de bestraling van longtumoren

Transcriptie

1 Over bundels en bogen: recente evoluties in de bestraling van longtumoren Dr. Leen Noé Radiotherapeute LOC Jessa Ziekenhuis Consulent St. Trudo en AZ Vesalius Symposium Respiratoire Oncologie

2 Inleiding: Uitdagingen in RT voor longtumoren Tumor: Gevorderde ziekte bij diagnose Therapieresistent Occulte lymfeklieraantasting Groot metastatisch potentieel Patient: Co-morbiditeit en slechte performance status Beperkte longreserve Behandeling: Hoge dosissen nodig voor locale controle Nabijheid kritische structuren (long, myelum, slokdarm, hart) Ademhalingsbeweging Reproducabiliteit en accuraatheid van positionering

3 Overzicht 1. Radiotherapie in medisch inoperabele NSCLC stadium I-II (N0) coin lesions : Longstereotaxie (SBRT SABR) 1. Indicaties 2. Bestralingsschema en dosis 3. Voorbereiding: 4D CT 4. Dosisberekening en - optimalisatie: Rapid Arc 5. Online positionering en verificatie: 1. CBCT 2. RPM 6. Nevenwerkingen/Opvolging 7. Resultaten 2. Radiotherapie in stadium III (T3-4 en/of N2-3) NSCLC

4 1. INDICATIES T1-T2 N0 5cm Perifeer gelegen Letsel minimaal 1cm Medisch inoperabele pt of weigert HK PS 0-3 NSCLC, APO = voorkeur Longfunctie: geen voorwaarden PET positief, elders negatief bij twijfel EBUS/mediastinoscopie

5 1. Indicaties: APO? Niet altijd mogelijk: Transthoracale punctie te riskant of mislukt Bronchoscopisch niet bereikbaar Toch indicatie voor RT indien indien kans op maligniteit > 95% Volgende criteria moeten voldaan zijn: 1. Groeiende laesie of stabiel én criterium 2 en 3 voldaan 2. Laesie heeft CT kenmerken van maligniteit (spiculaire uitlopers) 3. Laesie is FDG-PET positief (geen SUV cutoff)

6 2. Bestralingsschema - dosis BED<100 Gy BED >100 Gy Local recurrence 26% 8% 3 yr OS* 69% 88%

7 2. Bestralingsschema - dosis 54Gy/18Gy/3 fr/6dgn: perifere letsels

8 2. Bestralingsschema - dosis 55Gy/11Gy letsels tegen thoraxwand en < 3cm /4 fr/8 dgn

9 2. Bestralingsschema - dosis 60Gy/7.5Gy centrale tumoren dicht bij mediastinale structuren / 8 fr/ 10 dgn

10 2. Bestralingsschema - dosis

11 3. Voorbereiding: 4D - CT Registratie van ademhalingsbewegingen tijdens de CT scan Waarom? Perifeer gelegen coin lesions Standaardmarges moeilijk te bepalen gezien richting en amplitude van maximale beweging verschillen per tumor Patientengroep met slechte longfunctie

12 3. Voorbereiding: 4D - CT Ant-Post > 1cm Sup-Inf > 5mm

13 3. Voorbereiding: 4D - CT

14 3. Voorbereiding: 4D - CT

15 3. Voorbereiding: 4D - CT Maximale Intensiteits Projectie

16 EXPIRATIE INSPIRATIE MID-VENTILATIE

17 4. Dosisberekening en optimalisatie AAA berekeningsalgoritme: longweefsel! Intensiteits gemoduleerde R/: hoge dosis op doelvolume, max sparen van de gezonde weefsels Rapid Arc: 2 bogen tijdens de omwenteling: continue aanpassing stralingsbundel aan vorm doelvolume aanpassing draaisnelheid aanpassing intensiteit van de straling <20 bestralingstijd

18

19

20 5. On line positionering/verificatie: CBCT 360, 10cm rond isocentrum Fusie met CT-TPS, Automatic bone match: 3 rotatie, herpositionering pt Automatic tumor match (PTV + 1cm) manuele verificatie (tumor en OAR) automatische verschuiving CBCT

21 5. On line positionering: CBCT

22 5. On line positionering/verificatie: RPM

23 6. Nevenwerkingen - Opvolging Acuut Vermoeidheid Hoest Hemoptoë, Thoraxwandpijn, Dysfagie, Erytheem, Dyspnee Vanaf 3 maanden: Radiopneumonie > 50% vd patienten CT-grafische veranderingen Veelal asymptomatisch ( +/- 5% S/) R/ bij S/: corticoïden Laattijdig: Ribfracturen R/ analgetica zo symptomatisch Longfibrose

24 6. Nevenwerkingen - Opvolging

25 ACUUT LAATTIJDIG

26 6. Nevenwerkingen - Opvolging

27 7. Resultaten Lokale controle vergelijkbaar met heelkunde Cijfers lokale controle: tussen 85 en 98% (followup 10 tot 50 maanden) Overview Consensusmeeting IAEA IJROBP 2011

28

29 Overzicht 1. Radiotherapie in medisch inoperabele NSCLC stadium I-II (N0) coin lesions : longstereotaxie (SBRT SABR) 2. Radiotherapie in stadium III (T3-4 en/of N2-3) NSCLC 1. Doelvolume: gebruik van PET - CT 2. Concomitant vs sequentieel 3. Dosisoptimalisatie 1. Hypofractionatie en acceleratie 2. Geïndividualiseerde isotoxische bestraling 3. Hybriede planning 4. On line verificatie

30 1. Bepaling doelvolume: PET-CT Doelvolume beter aflijnen Enkel PET positieve tumor en klieren worden bestraald Zeer laag risico op isolated nodal failure 2% Betere differentiatie tussen atelectase en tumor Hogere dosis met zelfde toxiciteit mogelijk owv kleinere volumes Voorkeur PET CT in bestralingshouding Optimale beeldfusie mogelijk PET voor start chemo bepaalt de volumes De Ruysscher et al, R&O 2005

31

32

33 2. Concomitant vs Sequentieel??

34 Betere overleving met concomitante dan met sequentiële chemotherapie en radiotherapie Auperin et al. J Clin Oncol 2010

35 2/3 of improved local tumour control translates into overall survival benefit Local tumour progression: Concurrent better Distant metastases: No difference Auperin et al. J Clin Oncol 2010

36 2. Concomitant vs Sequentieel Voorkeur concomitant! Betere overleving obv betere locale controle Schema: 66Gy/2Gy/6,5 weken platinum doublet chemotherapie vanaf 1 e -2 e cyclus van de chemotherapie Maar verhoging acute SD toxiciteit, symtomatische R/ belangrijk

37 2. Concomitant vs Sequentieel Minder fitte patienten met veel comorbiditeiten: niet haalbaar sequentiële chemo - radiotherapie dosisoptimalisatie van de bestralingsbehandeling

38 3. Dosisoptimalisatie 1. Hypofractionatie acceleratie schema 2. Geïndividualiseerde Isotoxische Bestraling 3. Hybriede planningstechnieken

39 3. Dosisoptimalisatie: 1. Hypofractionatie - Acceleratie Hypofractionatie: minder maar grotere fracties Acceleratie: verkorten van de totale behandelingstijd Standaardschema: 66Gy in 24 fracties van 2.75Gy, 5 weken

40 3. Dosisoptimalisatie: 1. Hypofractionatie - Acceleratie Voordeel: minder REPOPULATIE / PROLIFERATIE vervanging gedode cellen door versnelde deling cellen die overblijven van belang in gezonde weefsels en in tumoren: oorsprong gefractioneerde radiotherapie bij snelgroeiende tumoren: tijdens de behandeling aangroei van tumor vanuit de overlevende clonogene cellen >> blgr deel effect verloren door versneld herstel tumorcellen tijdens RT vanaf 4 weken op gang

41 3. Dosisoptimalisatie: 1. Hypofractionatie - Acceleratie

42 3. Dosisoptimalisatie: 1. Hypofractionatie - Acceleratie CAVE dosisconstraints op gezonde weefsels ook aanpassen OS stijgt tov klassieke fractionatie

43

44 3. Dosisoptimalisatie: 2. Geïndividualiseerde Isotoxische bestraling Totale dosis aanpassen aan uitbreiding van de ziekte MLD 20Gy is uitgangspunt Indien bij 66Gy MLD < 20Gy extra fracties Indien bij 66Gy MLD > 20Gy dosis verlagen Min 44Gy/2.75Gy Andere gezonde weefsels moeten ook binnen tolerantie blijven

45 44 Gy/ 16 F/ 3.1 wks 66 Gy/ 24 F/ 4.6 wks T3N0M0 pt4pn2m0

46 3. Dosisoptimalisatie: 3. Hybride planning Klassieke bestraling: multipele velden Dosis beperkt door gezonde weefsels Longen, hart, myelum, slokdarm Intensiteits gemoduleerde behandelingen Betere dosisverdeling, betere sparing gezonde weefsels maar bewegende velden <> bewegend doelvolume!! Hybride planning: combinatie van Klassieke velden Rapid Arc: intensiteits gemoduleerde behandeling met minder modulatie van de bundel beperkte dosisopvulling ter optimalisatie van het plan naar de OAR toe

47

48

49

50 4. Online Verificatie: EPIS

51 4. Online Verificatie: EPIS

52 Te onthouden st I II optimale locale controle met minimale toxiciteit door gebruik van SBRT st III betere overleving door hogere locale controle Concomitant CRT Dosisoptimalisatie en individualisatie

53 BEDANKT! VRAGEN?