Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 1 van 12
Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 1. Inleiding... 3 2. Zorgprogramma... 4 3. Werkwijze: stroomdiagram van het stappenplan... 6 4.Werkwijze: Beschrijving van het zorgprogramma... 7 5. Stappenplan voor het opstarten van het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk...10 6. Aandachtspunten bij het zorgprogramma...11 7. Randvoorwaarden en aanbevelingen...12 8. Gebruikte documenten...12 Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 2 van 12
1. Inleiding Doel notitie Vergrijzing, substitutiebeleid en langer thuis blijven wonen hebben grote impact op de zorg en vragen om heroverweging en maatregelen. Doel is een toekomst- en levensloopbestendige ouderenzorg gebaseerd op een bewezen effectieve en doelmatige aanpak. Dit zorgprogramma is ontwikkeld door een expertgroep met geriatrische deskundigen uit de 1 e en 2 e lijn onder leiding van de HZD in afstemming met de Kring Drenthe. Het is een beschrijving van de ideale werkwijze. In de praktijk zal deze niet overal haalbaar zijn. Al naar gelang de lokale situatie kunnen onderdelen worden gebruikt en kan het programma worden aangepast en ingekleurd. Noodzaak van het zorgprogramma Het aantal mensen van 65 jaar en ouder in Nederland neemt toe van 2,5 miljoen nu, tot 4,1 miljoen mensen in 2030: een kwart van de bevolking. Er is sprake van dubbele vergrijzing doordat de levensverwachting ook sterk stijgt. Bevolkingsprognoses voor Drenthe laten zien dat de groei van het aantal 65-plussers hier nog hoger ligt dan het landelijk gemiddelde. In 2012 waren er 40.000 75-plussers in Drenthe, waarvan 13.333 kwetsbare ouderen. De prognose is, dat in 2040 dit aantal is verdubbeld naar 26.666. Uit onderzoek van GGD-Drenthe blijkt dat een derde van de ouderen in Drenthe kwetsbaar is. Uitgangspunt van het zorgprogramma De zorg aan kwetsbare ouderen vraagt om maatwerk en omvat componenten van cure, care en welzijn. De HZD neemt met dit document het initiatief om een goede samenwerking tot stand te brengen tussen de professionals en organisaties die betrokken zijn bij de kwetsbare oudere. De samenwerking tussen huisarts, POH/PVK, SOG en wijkverpleegkundige, het kernteam, vormt de spil. Voor de uitvoering en coördinatie van de (medische) zorg is een grote taak weggelegd voor de POH/PVK/DA en/of wijkverpleegkundige met aandachtsgebied ouderenzorg; andere disciplines werken complementair. De zorgverzekeraar en de overheid/gemeente zijn geen netwerkpartners in de zorg maar bepalen wel de financiering en de uitvoeringsmogelijkheden van de zorg voor de ouderen. Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 3 van 12
2. Zorgprogramma Doelgroep Het zorgprogramma richt zich op kwetsbare ouderen. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP, 2011) definieert kwetsbaarheid als: "Kwetsbaarheid bij ouderen is het proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, vroegtijdig overlijden). Bij het risico op kwetsbaarheid speelt de draagkracht van de oudere een belangrijk rol. Draagkracht is van vele factoren afhankelijk, maar wordt zeker op de proef gesteld als de oudere last krijgt van typische (lichamelijke en psychische) ouderdomsproblemen, zoals cognitieve problemen, psychische problemen, problemen met de mobiliteit, het zien en het gehoor. Risicofactoren op kwetsbaarheid moeten tevens worden gezocht in het sociale netwerk (alleenstaand, ontbreken van mantelzorg en contacten) en de sociaaleconomische status (laag opleidingsniveau, laag inkomen). Doelstelling Kwetsbaarheid is niet altijd te voorkomen, maar door tijdige onderkenning kunnen ouderen geholpen worden om langer de regie over hun eigen leven te houden. Kwetsbaarheid proberen te voorkomen, verminderen of uit te stellen verhoogt de levenskwaliteit en de levensverwachting. Het doel van het zorgprogramma is de kwaliteit van leven en het welzijn en de veerkracht van kwetsbare ouderen te handhaven dan wel te verbeteren op basis van de eigen doelen van de oudere en zijn mantelzorgers. Problemen op het gebied van gezondheid, zorg en welzijn, worden beter en tijdig in beeld gebracht en zo nodig worden, in overleg met de oudere, passende oplossingen geboden. Zo kunnen kwetsbare ouderen zo lang mogelijk in optimale gezondheid in hun voorkeursomgeving blijven wonen. Uitgangspunten: 1. Er wordt proactieve zorg geleverd met een patiëntgerichte aanpak. 2. Bij ouderen met complexe problematiek wordt geïntegreerde zorg geboden. 3. De regierol ligt bij de huisarts en coördinerend verpleegkundige. 4. Multidisciplinaire expertise ouderenzorg is breed toegankelijk binnen de 1e lijn. 5. Er is een goed toegankelijk digitaal systeem om de zorg te monitoren. 6. Het zorgsysteem is transparant 7. Kennisoverdracht naar de nulde lijn (mantelzorg) is een speerpunt, met als doel zelfredzaamheid van de oudere en zijn omgeving te bevorderen. Kernbegrippen in het zorgprogramma zijn: Vroegtijdig Integraal Samenhangend Gecoördineerd Multidisciplinair Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 4 van 12
Visie In de regio hebben we een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor ouderen die zichzelf (niet langer) kunnen redden en aangewezen zijn op hulp en/of zorg. Onze visie gaat uit van de eigen regie en zelfmanagement van ouderen en van een geïntegreerde aanpak van medische zorg en ondersteuning, welzijn en wonen. Maatwerk op basis van de behoefte van ouderen is het leidend principe. De zorg is daarbij ondersteunend. Huisartsenzorg is continue, generalistische en persoonsgerichte zorg. De zorgvraag van de patiënt staat centraal. De zorg voor ouderen is gelijk aan die voor andere patiënten, zolang de ouderen vitaal zijn. Ouderen presenteren zich vaker met complexe problematiek, waarbij de huisarts aandacht moet besteden aan het combineren van care, cure en welzijn. Bij kwetsbare ouderen is de gangbare reactieve, huisartsenzorg vaak ontoereikend en verdient een proactieve werkwijze de voorkeur. Deze werkwijze bestaat uit: 1. Vroegsignalering De huisarts heeft een proactieve houding bij het voorkomen van medische problemen en bij vroegsignalering van aandoeningen wanneer behandeling en begeleiding zinvol is. De huisarts kan hiervoor gebruik maken van verschillende methodes. In dit programma wordt primair de methode casefinding aanbevolen; de huisarts kijkt niet alleen naar de, door de patiënt, gepresenteerde problemen of zorgvragen, maar ook naar kwalen die de patiënt niet zelf meldt. Het gaat om het in kaart brengen van veel voorkomende aandoeningen en beperkingen. 2. Gestructureerde probleemanalyse Indien na casefinding hiertoe aanleiding bestaat, wordt het functioneren van de patiënt systematisch in kaart gebracht op het somatische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve domein (SFMPC). 3. Gestructureerde zorg bij complexe problematiek Bij multimorbiditeit en functionele beperkingen worden er meerdere zorgverleners bij de kwetsbare oudere betrokken. Dat vraagt om samenhang in de zorg, waarbij goede regie en samenwerking noodzakelijk zijn. Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 5 van 12
3. Werkwijze: stroomdiagram van het stappenplan s Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 6 van 12
4.Werkwijze: Beschrijving van het zorgprogramma 1. De selectie van ouderen start in de huisartsenpraktijk. De huisarts weegt de onderstaande risicofactoren op kwetsbaarheid: Somatisch: bekend met een of meerdere chronische ziekte(n) (SCP, 2011) Zorggebruik: toegenomen consultfrequentie, acute opnames, gemiste afspraken Niet pluis gevoel Bezorgde mantelzorgers/zelf mantelzorger zijn (Vilans, 2008) Eenzaamheid Lage SES (Vilans, 2008) Meegemaakte life-events (zoals bv. overlijden partner) (Vilans, 2008) Behandeling door meerdere zorgverleners in 1e en 2e lijn Medicatie: polyfarmacie (chronisch gebruik van > 5 geneesmiddelen) (SCP, 2011) Allochtone afkomst (Vilans, 2008). De huisarts meldt een patiënt binnen het kernteam (HA, POH/PVK en wijkverpleegkundige) aan als kwetsbare oudere of als mogelijk kwetsbare oudere en labelt deze als zodanig in het HIS (ruiter/icpc). De gesignaleerde risico s worden geregistreerd in het HIS en zijn hier dus terug te vinden. Daarnaast komen deze zaken ook terug tijdens MDO's, multidisciplinaire overleggen. Alle betrokken professionals, zoals bijvoorbeeld thuiszorg, welzijn, woningcorporaties en huisartsenpraktijken hebben een belangrijke rol in het signaleren aan elkaar van kwetsbare situaties. Ook iemand in de directe omgeving kan een goede signaalfunctie hebben, zoals een partner, kind of huishoudelijke hulp. 2. Afnemen GFI bij mogelijk kwetsbare ouderen Bij de patiënten die de huisarts heeft betiteld als mogelijk kwetsbare oudere, omdat onvoldoende gegevens bij de huisarts bekend zijn om een mate van kwetsbaarheid te kunnen vaststellen, maar waarbij wel een niet-pluis gevoel speelt, wordt een Groningen Frailty Indicator (GFI) afgenomen. Hierbij wordt het afkappunt 4 gehanteerd. Indien de score 4 uitkomt, wordt de oudere kwetsbaar bevonden en zal de vervolgstap het uitvoeren van een probleeminventarisatie via huisbezoek zijn. Is de score < 4, dan wordt de mogelijk kwetsbare oudere op dat moment niet als kwetsbaar bevonden en zal geen probleeminventarisatie worden uitgevoerd. 3. Uitvoer probleeminventarisatie De kwetsbare oudere krijgt een huisbezoek van de praktijkondersteuner of verpleegkundig specialist, indien een huisartsenpraktijk de beschikking heeft over een verpleegkundig specialist, verder te noemen POH. Het is in bepaalde situaties ook mogelijk dat de wijkverpleegkundige dit huisbezoek aflegt. Met de patiënt wordt telefonisch een afspraak gemaakt door de POH. Ter voorbereiding op het huisbezoek maakt de POH een medicatieuitdraai uit het HIS met de probleemlijst/ziektegeschiedenis. De oudere vertelt tijdens het huisbezoek aan de hand van de probleeminventarisatie hoe zij/hij lichamelijk, psychisch en sociaal functioneert. Voor het structureren van de probleeminventarisatie kan gebruik worden gemaakt van een screeningsinstrument zoals TRAZAG of Easycare. Aan de oudere wordt specifiek gevraagd welke doelen/mogelijkheden hij/zij zelf heeft voor verbetering/handhaving van de eigen gezondheid. Er is respect voor eigen perceptie van kwaliteit van leven. Daarnaast worden ouderen zoveel mogelijk in eigen kracht gezet door hen na te laten denken over welke doelen zij zelf hebben. Bijvoorbeeld een trap oplopen als er in een gebouw geen lift is. Of waarmee zij anderen van dienst zouden kunnen zijn; bijvoorbeeld meekoken voor de buurvrouw die zelf niet meer kan koken. Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 7 van 12
Zo worden doelen voor patiënten vaak ook veel helderder en dit vergroot hun zelfredzaamheid. De leefsituatie van de oudere en mogelijke problemen worden door de POH nader verkend. Er wordt bovendien een overzicht gemaakt van de zorgverleners die op dat moment bij de ouderen betrokken zijn. De POH dient geschoold te zijn in het afleggen van huisbezoeken, en voldoende kennis te hebben van gesprekstechnieken en van ouderenzorg. Na het huisbezoek voert de POH alle gegevens in het HIS in; ICPC gecodeerd via de SFMPC/FRADIE-methodiek. 4. Nabespreken huisbezoek De opgehaalde gegevens worden vervolgens besproken tussen POH en huisarts om een eerste indruk te krijgen van zeer acute hulpvragen en de mate van complexiteit. De probleeminventarisatie helpt bij het ordenen van diagnoses en omzetten van diagnoses naar functiegerichte problemen. De huisarts beslist uiteindelijk of de oudere fragiel bevonden wordt en verder geïncludeerd wordt. Indien men binnen de huisartsenpraktijk verneemt dat de situatie van een oudere is veranderd, moet de huisarts stap 1 opnieuw volgen. Een belangrijke rol heeft de wijkverpleegkundige die vanuit verschillende kanalen binnen een wijknetwerk signalen kan opvangen over veranderingen van situaties van ouderen. 5. Opstellen concept zorgbehandelplan (ZB) Voor de fragiele ouderen wordt een multidisciplinair ZB opgesteld in concept met input van het kernteam; HA, POH, SOG en wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige wordt vanaf het begin meegenomen in het opstellen van zorgbehandelplannen, zodat voldoende kennis ingebracht kan worden die beschikbaar is vanuit een wijknetwerk. Er kan een format worden gebruikt dat is opgesteld door de NHG en Laego. Bij multimorbiditeit schiet een ziektegerichte benadering tekort. Het is zinvoller om de patiënt centraal te stellen met aandacht voor behoud of herstel van functioneren, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven. De NHG-Laego-kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens het SFMPC-systematiek. Te nemen stappen voor proactieve zorg bij ouderen met complexe problematiek hanteert het kernteam volgens FRADIE: Functioneren inventariseren (huisbezoek volgens SFMPC), Risico's inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen en uitvoeren en Evalueren. Deze uitwerking is bewerkelijk en nog niet uniform en zelfs nog onmogelijk in het HIS. Het verdient de voorkeur de gehanteerde methodiek af te stemmen met de thuiszorg en andere zorgpartners. 6. MDO opzetten, afstemmen benodigd vervolgonderzoek Om de multidisciplinaire samenwerking te garanderen wordt er middels de coördinerend verpleegkundige aandacht besteed aan het opzetten van een wijknetwerk. In de meeste situaties is het logisch dat de wijkverpleegkundige deze rol op zich neemt, maar het is ook mogelijk dat de verpleegkundig specialist uit de huisartspraktijk dit doet. Indien er al bestaande initiatieven of samenwerkingsvormen bestaan in de wijk of regio, dan wordt hierbij aansluiting gezocht. Deze couleur locale maakt dat geïntegreerde ouderenzorg beter geborgd kan worden. Bij een multidisciplinair overleg is in het algemeen het voltallige kernteam aanwezig; HA, POH, SOG, wijkverpleegkundige. Afhankelijk van de te bespreken casus worden gericht andere zorgverleners uitgenodigd, zoals: thuiszorgmedewerker, GGZ-medewerker, ouderenadviseur, maatschappelijk werker, WMO-consulent, paramedici; fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en apotheker. Tijdens een MDO wordt het zorgbehandelplan besproken en worden werkafspraken gemaakt met alle betrokken hulpverleners. Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 8 van 12
Het zorgbehandelplan wordt vervolgens in een consult of visite besproken met de betreffende oudere en eventueel de mantelzorger door de POH. Besproken wordt welke doelen de oudere zelf heeft genoemd tijdens het huisbezoek, welke problemen aangepakt gaan worden en op welke wijze en hoe daarmee de zelfredzaamheid vergroot kan worden. De patiënt wordt gestimuleerd eigen beslissingen te nemen en waar mogelijk ondersteuning te zoeken in de nulde lijn. 7. Opstarten en bewaken van de benodigde interventies De uitvoering van het zorgbehandelplan wordt in gang gezet. De coördinerend verpleegkundige ziet erop toe dat alle hulpverleners doen wat er is afgesproken en spreekt professionals aan op hun inbreng op het moment dat hier niet aan wordt voldaan. Bij tussentijdse escalaties of belangrijke wijzigingen in het zorgbehandelplan van een individuele patiënt, wordt door de coördinerend verpleegkundige afstemming gezocht met de benodigde disciplines. Afhankelijk van de aard van de problematiek wordt bilateraal overleg gevoerd, dan wel een MDO georganiseerd. 8. Jaarlijkse medicatiereview De huisarts houdt 1 keer per jaar een medicatiereview met de apotheker en specialist ouderengeneeskunde voor alle geïncludeerde patiënten die 5 of meer geneesmiddelen gebruiken. De POH bereidt deze bespreking zo ver mogelijk voor aan de hand van een gebruikersanalyse van de bij de patiënt aanwezige en voorgeschreven medicatie. 9. Einde van het zorgprogramma Het zorgprogramma eindigt als: een oudere overlijdt de oudere naar een verpleeghuis gaat er geen sprake meer is van complexe problematiek, waarvoor een multidisciplinair zorgbehandelplan nodig is. Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 9 van 12
5. Stappenplan voor het opstarten van het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk 1. Beschrijven van de zorgvisie ten aanzien van ouderenzorg in de eigen praktijk, waarbij vooral wordt afgesproken wie deze zorg gaat leveren en hoeveel tijd daar structureel voor wordt gepland. 2. Afspreken wie voor de ouderenzorg in de huisartsenpraktijk het aanspreekpunt is. 3. Scholing huisartsen en praktijkmedewerkers met betrekking tot ouderenzorg. 4. Regelmatig bespreken van de visie, gebruikte/nieuwe/veranderde werkafspraken, indicatoren, ruiters, ICPC-coderingen in bijvoorbeeld een praktijkoverleg. 5. Starten met het in kaart brengen van kwetsbare patiënten. Zie paragraaf 4.1. Speciale aandacht voor zorgmijders is hierbij aanbevolen. 6. Markeren van patiënten die kwetsbaar zijn, minder zelfredzaam, in het HIS, en ook hen die niet-kwetsbaar zijn, kan zich goed redden onder diverse omstandigheden. Van groot belang is om in het HIS de contactpersonen van de kwetsbare oudere structureel vast te leggen. 7. Alle praktijkmedewerkers hebben een signalerende functie en kunnen bij het vermoeden van kwetsbaarheid vragenlijst afnemen, bijvoorbeeld de GFI. 8. Zorgen voor een sociale kaart met verwijsmogelijkheden die ouderen kunnen ondersteunen om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te wonen, denk aan: welzijnswerkers, seniorenvoorlichters, tafeltje-dek-je of links naar websites. 9. Wekelijks tijd inruimen voor overleg met de POH over de begeleiding en zorg voor de (kwetsbare) ouderen. 10. Afspraken maken met een vaste apotheker om regelmatig polyfarmacie te bespreken. Bij alle ouderen wordt regelmatig gescreend op over-/onderbehandeling met bepaalde medicamenten, bisfosfonaten, antihistaminica, slaapmiddelen, vitamine D en maagbescherming. Patiënten met een nierfunctiestoornis worden adequaat gemarkeerd in het dossier middels ruiter/icpc. 11. Afspraken maken met wijkverpleegkundige over patiëntenoverleg. 12. Proberen met een vaste vertegenwoordiger van de Gemeentelijke Dienst Welzijn afspraken te maken over bereikbaarheid, overleg en advies bij ouderenproblematiek voor patiënten van de eigen huisartsenpraktijk. Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 10 van 12
6. Aandachtspunten bij het zorgprogramma Samenhang in de zorg In de zorgverlening aan kwetsbare ouderen zijn, zeker in geval van complexe problematiek, meerdere zorgverleners en organisaties betrokken. Overzichtelijkheid en samenhang in de zorg zijn dan noodzakelijk. Van belang zijn: regie, organisatie van de zorg, zorgcoördinatie, gespecialiseerde consultatie en samenwerking. Regie bij de huisarts Voor de regie in de zorg aan thuiswonende ouderen is de huisartsenpraktijk de meest aangewezen instantie. De huisarts heeft vanuit zijn overzicht de regierol binnen het zorgnetwerk en is gericht op afstemming van het beleid van betrokken artsen en hulpverleners. De mantelzorger/poh en/of een wijkverpleegkundige kan een belangrijke rol spelen in de coördinatie van de zorg en kan een aantal taken (ook de regierol) van de huisarts overnemen. De regierol kan ook worden gedelegeerd aan een artsmedebehandelaar. Organisatie van de zorg rond de oudere De huisarts is er mede verantwoordelijk voor dat de samenhangende zorg is georganiseerd in een team. Voor de organisatie hiervan zijn verschillende varianten mogelijk: -kernteam of hometeam: klein team met vaste kern (huisarts, POH, SOG, wijkverpleegkundige) dat incidenteel andere deelnemers kan uitnodigen en verbindingen heeft met geriatrische expertise. -(groot)multidisciplinair overleg: periodiek overleg met alle disciplines die betrokken zijn bij de behandeling waarin met een afgesproken frequentie de patiënten worden besproken aan de hand van een gezamenlijk gebruikt format van het zorgbehandelplan. Zorgcoördinator/zorgbegeleider De inzet van een zorgcoördinator of trajectbegeleider is waardevol bij complexe zorg. Deze functie is op vele manieren in te vullen en kan geboden worden door bijvoorbeeld een mantelzorger, een wijkverpleegkundige, POH/PVK, SPV-er, geriatrisch verpleegkundige, maatschappelijk werker, ouderenadviseur of de huisarts zelf. Per patiënt moet worden afgesproken wie de zorgcoördinator is. Specialistische advisering en consultatie Soms is uitbreiding van diagnostiek en behandeladvies nodig. De huisarts ontwikkelt en maakt samenwerkingsafspraken met de kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater en/of de GGZ-ouderenzorg. De samenwerking kan variëren van een eenmalige consultatie en tot zeer intensieve behandeling. Het geriatrisch netwerk bestaat uit de volgende professionals: kaderarts ouderenzorg, specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater, GGZ Ouderen en gespecialiseerde verpleegkundige. Dit geriatrisch netwerk is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat zeer complexe problematiek op een specialistisch niveau besproken wordt, geïntegreerde ouderenzorg geborgd kan worden, dat nieuwe medewerkers op de hoogte worden gebracht en blijven van de noodzakelijke werkwijze, dat men op de hoogte blijft van nieuwe protocollen en dat vraagstukken met elkaar besproken worden, opdat alle betrokken organisaties met elkaar kunnen blijven samenwerken op efficiënte(re) de wijze. Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 11 van 12
Samenwerking in de wijk Zorg voor de kwetsbare oudere is een combinatie van verpleging, verzorging, begeleiding, de paramedische zorg en mantelzorg, maar ook welzijn en wonen. Dit vraagt wijkgericht werken en overleg met deze disciplines en organisaties samen in een wijknetwerk of een eigen netwerk ouderenzorg. Wijknetwerken dienen grotendeels nog gevormd te worden. Doordat een wijknetwerk dicht bij de leefomgeving van mensen opereert heeft het eerder zicht op knelpunten en mogelijkheden. Een wijknetwerk heeft dan ook een belangrijke rol in de signalering van kwetsbare situaties. 7. Randvoorwaarden en aanbevelingen Ga uit van de wensen en behoeftes van de oudere patiënt en zijn mantelzorger op het gebied van de cure, care en het welzijn. Zorg voor een adequate scholing. Alle hulpverleners betrokken bij de zorg voor ouderen moeten bereid zijn om over de grenzen van bestaande domeinen en disciplines heen te denken en bestaande taakverdelingen ter discussie te stellen. Ondersteun beleid gericht op wijkgerichte zorg. Zorg voor een toegankelijk en helder overzicht van de mogelijkheden tot aanmelding en doorverwijzen naar de opvang en begeleiding van kwetsbare groepen en mantelzorgondersteuning. Wanneer extra zorg nodig is, zorg voor zo veel mogelijk dezelfde verplegenden en verzorgenden van thuiszorgorganisaties. Maak het voor alle betrokken hulpverleners mogelijk om vanaf de eigen werkplek via koppeling vanuit het eigen een elektronisch systeem een individueel zorgbehandelplan in te zien en zo mogelijk aanpassingen te maken. Stel richtlijnen op voor kwetsbare ouderen die het hulpverleningscircuit mijden. 8. Gebruikte documenten Zakboekje Ouderenzorg in de Huisartsenpraktijk (GA Luten-van Overbeeke-2014) Overeenkomst NZA van Coöperatie Cohesie U.A. (2012) Kwetsbare ouderen in de praktijk (Sociaal en Cultureel Planbureau-2011) Standpunt: Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (KNMG-2010) Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis, Handreiking samenhangende zorg in de eerstelijn (LHV- 2009) Ouderdom komt met gebreken, Geneeskunde en zorg bij ouderen met multimorbiditeit (Gezondheidsraad-2008) Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen (NHG-2007) Onderzoeksrapport GGD Ouderen in Drenthe februari 2014 Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe 12 van 12