Toekomstbeeld AWBZ 2013 Hoe ziet de uitvoerig AWBZ door zorgverzekeraars per 1 jauari 2013 eruit? Versie: jauari 2012
Ihoudsopgave Voorwoord 3 1 Ileidig 4 2 Het procesmodel AWBZ 2013 7 2.1 Procesmodel 7 Schema: Het procesmodel va de AWBZ 8 2.2 Doel e resultaat 9 3 Zorgikoop 11 3.1 Algemee beschrijvig 11 Detail procesoverzichte: Zorgikoop 15 3.2 Uitgagspute 16 3.3 Take e veratwoordelijkhede 17 4 Registratie e bemiddelig 18 4.1 Algemee beschrijvig 18 4.2 Uitgagspute 21 Detail procesoverzichte: Registratie e bemiddelig 22 4.3 Take e veratwoordelijkhede 23 5 Declaratie e betalig 25 5.1 Algemee beschrijvig 25 5.2 Uitgagspute 27 Detail procesoverzichte: Declaratie e betalig 28 5.3 Take e veratwoordelijkhede 29 2
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Voorwoord Het regeerakkoord i 2010 bracht duidelijkheid over de toekomstige uitvoerig va de AWBZ. Die blijft als publieke verzekerig bestaa, maar de uitvoerig komt i hade va de zorgverzekeraars. Hiermee houde de zorgkatore op te bestaa. De wet- e regelgevig moet hiervoor og wel worde aagepast. De wettekst ligt op het momet va verschije va dit Toekomstbeeld ter adviserig voor bij de Raad va State. s zij verheugd de AWBZ te kue uitvoere voor hu eige verzekerde. I dit ieuwe systeem krijge è pakke zorgverzekeraars ee belagrijke sturede rol. Door de AWBZ voor eige verzekerde te gaa uitvoere kue zorgverzekeraars meer toegevoegde waarde e maatwerk biede aa cliëte die lagdurig behoefte hebbe aa zorg e odersteuig. s zie kase om de kwaliteit e doelmatigheid va AWBZ-zorg te verbetere te behoeve va hu cliëte, door cotracte te sluite met die zorgverleers die aatoe dat ze kwaliteit levere e iovere. Deze zorgaabieders worde door de zorgverzekeraars belood voor de kwaliteit, omdat op die maier uiteidelijk de koste betaalbaar blijve. Omdat zorgverzekeraars gee wistoogmerk hebbe, wordt het bespaarde geld opieuw geïvesteerd i die kwaliteit. Op deze maier levere zorgverzekeraars ee belagrijke bijdrage aa de kwaliteit e betaalbaarheid va de lagdurige zorg, u e i de toekomst. Niet allee voor de cliëte, maar zeker ook voor de zorgsector e de zorgverzekeraars zelf heeft de structurele herzieig va de AWBZ-zorg grote impact. Same met de zorgverzekeraars heeft ZN ee programma opgezet om deze veraderige i goede bae te leide. Dit Toekomstbeeld 2013 beschrijft hoe de uitvoerig va de AWBZ door zorgverzekeraars er per 1 jauari 2013 gaat uitzie. Hiermee otstaa eeduidige kaders voor de zorgverzekeraars e het zorgveld. Ieder hoofdstuk beschrijft de uitgagspute, take e veratwoordelijkhede bij de verschillede processe waari de uitvoerig uiteevalt: zorgikoop, registratie e bemiddelig e declaratie e betalig. Pieter Hasekamp Algemee directeur s Nederlad 3
1 Ileidig De lagdurige zorg wordt structureel herzie. Mometeel voere zorgkatore de AWBZ (Algemee Wet Bijzodere Ziektekoste) uit voor elke AWBZ-cliët i ee bepaalde regio, ogeacht bij welke verzekeraar zij zorgverzekerig loopt. Vaaf 2013 gaa zorgverzekeraars ee belagrijk deel va de AWBZ voor hu eige verzekerde uitvoere. Verder zulle begeleidig e jeugdzorg worde overgeheveld va de AWBZ aar de WMO (Wet Maatschappelijke Odersteuig) e zulle deze fucties oder de veratwoordelijkheid kome te valle va gemeete. Overheid bepaalt de kaders De AWBZ blijft als volksverzekerig ogewijzigd bestaa. De overheid bepaalt de wettelijke kaders: de aasprake, het budget e de toegag. Bij de uitvoerig va de AWBZ is og wel de vraag i welke mate e oder welke voorwaarde de zorgverzekeraars risicodraged kue zij. Hierover wordt i de huidige kabietsperiode gee besluit geome. Ook het PGB e de vergoedigsregelig valle oder de scope va de overhevelig AWBZ. Te tijde va de otwikkelig va dit Toekomstbeeld was de staatssecretaris deze regelige og aa het vormgeve e borge. Vadaar dat de regelige i deze versie og iet zij odergebracht i het procesmodel. Cliët cetraal s wille aast de Zorgverzekerigswet (Zvw) ook de AWBZ uitvoere, omdat het overgrote deel va de zorg i beide goed verzekerbaar is. Dit past bij de doelstellig va de zorgverzekeraars om de cliët i de uitvoerig meer cetraal te stelle. Door de uitvoerig va de AWBZ ter had eme, komt er ee stevigere bidig tusse cliët e zorgverzekeraar. De uitvoerig wordt beter e simpeler omdat cliëte bij éé loket terecht kue voor al hu verzekerde zorg. Nu moete ze aakloppe bij het (vaak aoieme) zorgkatoor voor de AWBZ e bij de zorgverzekeraar voor de Zorgverzekerigswet (Zvw). Cliëte krijge verder meer ispraak omdat zorgverzekeraars direct aaspreekbaar zij e er bovedie va zorgverzekeraar gewisseld ka worde. Tot slot zie zorgverzekeraars belagrijke mogelijkhede om de kwaliteit e doelmatigheid va AWBZ-zorg te verbetere te behoeve va hu cliëte. Projectregie bij ZN Dit complexe proces vidt voor ee belagrijk deel plaats oder de regie va s Nederlad (ZN). ZN is same met de zorgverzekeraars, partije i het veld e de politiek al 4
Toekomstbeeld AWBZ 2013 geruime tijd bezig om deze veraderige i samehag vorm te geve e i goede bae te leide. Daartoe is het project Uitvoerig AWBZ door s (project UAZ) opgezet. Het project ket ee meerjarig karakter met meerdere plateaus. Per plateau worde de doelstellige bepaald. Eid 2011 werd de voorbereidede fase afgerod. Per 1 jauari 2012 is fase 2 va start gegaa: de trasitiefase. Deze duurt tot 31 december 2012. Per 1 jauari 2013 start fase 3: de daadwerkelijke uitvoerig. I dat jaar verdwije de zorgkatore e gaa zorgverzekeraars daadwerkelijk de AWBZ voor hu eige verzekerde uitvoere. Doel va het project is het voor de zorgverzekeraars mogelijk te make om de AWBZ vaaf 2013 zoder risico uit te voere voor hu eige verzekerde, waarbij: Zorg probleemloos doorgag vidt voor de cliët; relevate cliëtgegeves tusse zorgverzekeraars zij overgedrage; iformatie voor zorgservice e bemiddelig voor zorgverzekeraars beschikbaar is; met cliëte e zorgaabieders voldoede e correct is gecommuiceerd; over de uitvoerig uiforme afsprake zij gemaakt; ketepartije (iclusief overheid, beleidsmakers e toezichthouders) de oodzakelijke radvoorwaarde hebbe gerealiseerd, waaroder wet- e regelgevig; fiaciële beheersig is igeregeld; zorg door zorgverzekeraars is igekocht; gemeeschappelijke (ICT-)voorzieige zij gerealiseerd (idie odig); admiistratieve processe door zorgverzekeraars zij igericht; zorgaabieders op declaratiebasis worde betaald. Same met het zorgveld De overhevelig va de AWBZ aar de zorgverzekeraars is ee omvagrijk e complex gebeure waar vrijwel het hele zorgveld bij betrokke is. De zorgverzekeraars hebbe het adrukkelijke doel dit proces met itesieve betrokkeheid va het zorgveld vorm te geve. Dit Toekomstbeeld is da ook voor het gehele zorgveld geschreve: de zorgbraches, de zorgaabieders, de zorgverzekeraars e huidige zorgkatore. Dit Toekomstbeeld 2013 beschrijft hoe de uitvoerig va de AWBZ door zorgverzekeraars er per 1 jauari 2013 uit gaat zie, vooropgesteld dat de Tweede e Eerste Kamer er hu goedkeurig aa geve. Het documet vormt de verdere detailivullig va voorwerk op hoofdlije dat i goede samespraak met het miisterie va VWS is verricht. Hiermee otstaa eeduidige kaders voor de zorgverzekeraars e het zorgveld. Dit documet moet worde gezie als ee tussestatio. Fietuig erva i samespraak met de veldpartije is odig, e ZN zal daari het voortouw eme. Het documet wordt voorjaar 2012 aagepast aa de laatste stad va zake. Versie: jauari 2012 5
6
Toekomstbeeld AWBZ 2013 2 Het procesmodel AWBZ 2013 Het procesmodel va de AWBZ is opgezet aar aalogie va de Zorgverzekerigswet. Er zij vier primaire processe oderscheide: zorgikoop, registratie e bemiddelig, declaratie e betalig zorg e marketig e productotwikkelig. Ieder proces wordt uitgebreid beschreve i ee apart hoofdstuk. Daarbij kome de volgede oderdele aa bod: Algemee beschrijvig; Uitgagspute; Take e veratwoordelijkhede. Het procesblok marketig e productotwikkelig valt buite de scope va de procesbeschrijvig omdat deze activiteit idividueel door de zorgverzekeraars wordt igevuld. De odersteuede processe worde eveees buite de beschrijvig va deze versie va het Toekomstbeeld 2013 gelate, maar zulle wel deel uitmake va de volgede versie. I dit hoofdstuk wordt eerst het procesmodel besproke, waarbij voor ieder oderdeel het doel e resultaat i algemee terme wordt beschreve. 2.1 Procesmodel Het procesmodel va de AWBZ is opgezet i avolgig va de Zorgverzekerigswet. Er zij vier processe te oderscheide: 1. Zorgikoop 2. Registratie e bemiddelig 3. Declaratie e betalig 4. Marketig e productotwikkelig Het procesmodel is chroologisch opgebouwd. Na afrodig va het proces marketig e productotwikkelig begit de cyclus weer vooraa bij ikoop. Het procesblok marketig e productotwikkelig wordt idividueel door de zorgverzekeraars igevuld e daarom hier iet verder beschreve. De odersteuede processe worde biekort aagevuld. 7
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Het procesmodel va de AWBZ Primair proces Zorgikoop Registratie e bemiddelig Declaratie e betalig Marketig Defiiëre ikoopbeleid Cotractere zorg Ischrijve verzekerde Iformere verzekerde Bemiddele zorg Behadele declaraties Beheerse budget Moitore kwaliteit PGB Marketig e productotwikkelig Odersteuede processe Materieel cotrolere Oderzoeke fraude Veratwoorde: Statistisch e weteschappelijk oderzoek Geschille Overige odersteuede processe: Klachte e bezware, Buitelad, Fiacië, Plaig e cotrole 8
2.2 Doel e resultaat Hieroder staa de doele e resultate per procesblok verder uitgeschreve. Zorgikoop Het proces va zorgikoop is de eerste stap i het proces e heeft betrekkig op het bepale va het zorgikoopbeleid va de zorgverzekeraar e het cotractere va zorg bij zorgaabieders. Voor 2013 wordt op basis va represetatie igekocht. Doel Het vaststelle va het regioale ikoopbeleid bie de ladelijke kaders, coform de wettelijke eise va de ikoopprocedure (trasparatie, objectiviteit e o-discrimiatie). Het ikope va doelmatige zorg (i kwaliteit e prijs) voor verzekerde i de regio, teeide de regioale beschikbaarheid e cotiuïteit va zorg te waarborge, waarbij de zorg bie de cotracteerruimte (het regiobudget) moet zij igekocht. Resultaat Voor iedere regio ee, met de represetate afgestemd, ikoopdocumet waarmee afsprake met zorgaabieders kue worde gemaakt over prijs, kwaliteit e volume va de te cotractere zorg. Ee geformaliseerde productieafspraak per zorgaabieder (NZa-beschikkig omzetplafod) die vawege het represetatiemodel voor alle zorgverzekeraars va toepassig is. Registratie e bemiddelig Vervolges start het proces va registratie e bemiddelig. Dit procesblok heeft betrekkig op het ischrijve e iformere va verzekerde e het bemiddele bij zorgvrage va deze verzekerde. Doel Het ischrijve va de verzekerde i de admiistratie va de rechtspersoo opgericht voor de fiacieel-ecoomische afhadelig va de AWBZ-uitvoerder, zodat verzekerde aaspraak kue make op AWBZ-zorg. Het beschikke over actuele AWBZ-gegeves va de verzekerde, zodat de ieuwe zorgverzekeraar zorg ka drage voor cotiuerig va geleverde zorg of ivulle va de zorgvraag. Het iformere va de verzekerde zodat hij ee juiste beslissig ka make of hij bij de betreffede verzekeraar igeschreve wil staa. Het iformere va de verzekerde zodat hij ee juiste keuze voor zorgaabieders ka make. Het odersteue va de verzekerde om bie de geweste tijdspae de gevraagde e geïdiceerde zorg door zorgaabieders geleverd te krijge. 9
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Resultaat Igeschreve verzekerde met, idie aawezig, actuele AWBZ-gegeves die aaleidig kue geve tot actie om zorgbemiddelig op te starte. Verzekerde die geïformeerd zij over het door de verzekeraar gecotracteerde zorgaabod e over algemee aspecte waaroder wachttijde. Tevrede verzekerde, omdat zij door de zorgverzekeraar goed zij geholpe bij het verkrijge va de zorg. Declaratie e betalig Het proces va declaratie e betalig bestaat uit het behadele va de declaraties, het beheerse va het budget e het moitore va de kwaliteit va zorg. Doel Verwerke (otvage, cotrolere, uitbetale) va de declaraties va de zorgaabieder opdat de zorgaabieder voor de daadwerkelijk geleverde zorg, bie de greze va de idicatie, betaald krijgt. Het beheerse va het totale budget va de istellig e de regio opdat deze respectievelijk bie het istelligsbudget (omzetplafod) e het regiobudget blijft. Het moitore va de kwaliteit va de istellig, waaroder het moitore of de istellig de gemaakte afsprake akomt met betrekkig tot leverig va zorg e verbetertrajecte. Resultaat De declaratie va de zorgaabieder is gecotroleerd, goed bevode, retourbericht verzode e de declaratie is uitbetaald. De uitgave va de istellig passe bie het istelligsbudget (omzetplafod) of de istellig krijgt va de NZa op basis va het herschikkigsvoorstel va het zorgkatoor ee bijstellig va het istelligsbudget. Izicht i de otwikkelige i de kwaliteit va de istellig e evetuele maatregele zoals het bijstelle va het tarief voor hetzelfde of volgede kalederjaar. I de volgede hoofdstukke wordt meer gedetailleerd igegaa op de afzoderlijke procesblokke: zorgikoop, registratie e bemiddelig e declaratie e betalig. 10
3. Zorgikoop Het proces va zorgikoop is de eerste stap i het proces e heeft betrekkig op het bepale va het zorgikoopbeleid va de zorgverzekeraar e het cotractere va zorg bij zorgaabieders. I dit hoofdstuk wordt de specifieke ivullig va het proces zorgikoop voor 2013 uitgewerkt, waarbij ee aatal oderwerpe expliciet wordt toegelicht. De adere detaillerig va zorgikoop voor 2013 leidt tot ee aatal uitgagspute, welke i paragraaf 3.3 worde beschreve. Teslotte staa i paragraaf 3.4 de verdelig va de take e de veratwoordelijkhede va de betrokke partije beschreve. Zorgikoop Defiiëre ikoopbeleid Cotractere zorg 3.1 Algemee beschrijvig 3.1.1 Represetatie s kope zorg i voor 2013 via represetatie. Dit beteket dat twee of drie verzekeraars gezamelijk de zorgikoop verzorge ames alle verzekeraars. Hiervoor wordt het coveat Represetatiemodel o-cocurretiële deelmarkte AWBZ door de zorgverzekeraars opgesteld. Het represetatiemodel wordt toegepast voor zowel huidige als ieuwe zorgaabieders. Het gebruik is tijdelijk. De zorgverzekeraars wille zo sel mogelijk het represetatiemodel vervage door ikoop door idividuele zorgverzekeraars voor eige verzekerde. De selheid va het vervage ka per sector verschille. Er wordt gewerkt met ee regio-idelig. De volgede represetate worde aageweze: het huidige zorgkatoor wordt de 1ste represetat, de marktleider va de zorgkatoorregio (of 2de marktleider als 1ste marktleider het zorgkatoor is) wordt de 2de represetat. Hierbij wordt het marktleiderschap bepaald op basis va het aatal verzekerde i deze regio (iclusief volmachte), de 3de represetat is op istelligsiveau, e allee als de zorgverzekeraar hier behoefte aa heeft. 11
12 Toekomstbeeld AWBZ 2013
Vauit de zorgverzekeraars worde bij zorgikoop maximaal drie represetate betrokke, waarbij de 1ste represetat het primaire aaspreekput voor de zorgaabieder is. Bij de afschaffig va het represetatiemodel wordt cotiuïteit va zorg aa verzekerde ee belagrijk aadachtsput voor zorgverzekeraars. 3.1.2 Regio s e budgette De NZa is veratwoordelijk voor de verdelig va het macrobudget va VWS aar regio. Op basis va de regioale cotracteerruimte make de represeterede zorgverzekeraars afsprake met zorgaabieders per regio e diee productieafsprake i bij de NZa. Deze ka bij overschrijdig va de regioale cotracteerruimte ee geerieke kortig toepasse. De NZa stelt op basis va de productieafspraak ee omzetplafod voor de zorgaabieder vast. Overschrijdt ee zorgaabieder het omzetplafod met betaalde declaraties, da vordert de NZa op basis va de aagepaste Wet Marktordeig Gezodheidszorg (WMG) het te veel betaalde bedrag op istelligsiveau terug. De huidige kelputeprocedure blijft bestaa. De regioale cotracteerruimte e vaststellig va omzetplafods door de NZa is ee tijdelijke oplossig. Op termij wordt de regioale cotracteerruimte vervage door ee cotracteerruimte per verzekeraar. Om ee betrouwbaar cotracteerruimte per verzekeraar vast te stelle, is behoefte aa izicht va zorgkoste op cliëtiveau. Op basis hierva e i combiatie met idicatiegegeves ka de NZa vervolges ee verzekeraarsbudget opstelle. Zorgkoste worde echter pas sids 2010 via de extere itegratiestadaard gestructureerd verzameld, waardoor ee beperkte historie beschikbaar is. De cotracteerruimte per verzekeraar is daarom i eerste istatie allee bedoeld voor het opdoe va ervarige, zodat op termij ee betrouwbare cotracteerruimte per verzekeraar ka worde opgesteld. 3.1.3 Ikoopbeleid Ladelijk worde kaders vastgesteld voor het tijdspad, algemee voorwaarde, hoofdlije va kwaliteitsbeleid, ladelijke speerpute (de huidige ikoopgids). De eerste represetat stelt i overleg met de overige represetate bie deze kaders het ikoopbeleid op voor alle zorgaabieders i de regio. Hierbij wordt zelfstadig ivullig gegeve aa het hatere va kavels, ikoopcriteria e de prijs va geleverde prestaties. Het vastgestelde regioale ikoopbeleid geldt voor alle zorgverzekeraars i de regio. Er moet altijd ee prijs per prestatie op cliëtiveau worde vastgesteld om te declarere. Uitzoderig zij de kapitaallaste. Zorgaabieders otvage de gegaradeerde kapitaallaste via ee beschikbaarheidsbijdrage. De NZa heeft ee overgagsregelig va zes jaar opgesteld voor de overgag aar volledig itegrale tarieve. 13
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Tariefsaapassige gedurede het kalederjaar worde beperkt. Om admiistratieve laste voor alle partije te voorkome leide wijzigige va prijs- e volumeafsprake ooit tot herzieig va declaratieregels. Aapassige ligge altijd i de toekomst. Ee zorgverzekeraar ka bij ee zorgaabieder wel ee volumewijzigig met terugwerkede kracht doorvoere (verhogig of verlagig va het totale jaarvolume), op basis va het ikoopbeleid. De represetate kue gee eige prestaties defiiëre, met uitzoderig va de mogelijkhede va de beleidsregel Iovatie. De formele herschikkig blijft jaarlijks op 1 ovember. I overleg met de NZa moet worde bepaald of tariefsaapassig i acalculatie mogelijk is. Voor overbruggigszorg wordt het Voorschrift Zorgtoewijzig opgesteld. Hiermee wordt ee ladelijk proces gerealiseerd, waarbij ruimte is voor ee specifieke ivullig per verzekeraar. De zorgverzekeraar iformeert de eerste represetat als de specifieke oplossig grote budgettaire effecte heeft. Voor ZZP-ers moete beleidsmatig ladelijke kaders e uitgagspute voor ikoop worde opgesteld. Daaraast is bepalig va de impact op het cotractere va ZZP-ers op de uitvoerig oodzakelijk. 3.1.4 Ikoopcotracte Voor vastlegge va ikoopafsprake met zorgaabieders gebruike zorgverzekeraars de WMG-overeekomst. De overeekomst bestaat uit ee algemee, regioaal e ee istelligsgebode deel. I het algemee deel zij ladelijke afsprake vastgelegd. Bijvoorbeeld de eise die worde gesteld aa leverig va zorg, iformatievoorzieig aa verzekerde, AZR berichteverkeer, declarere, fiacierig e sacties. Het regioale deel beschrijft afsprake voortkomed uit het regioale ikoopbeleid. I het istelligsgebode deel worde idividuele afsprake opgeome. Het gaat hierbij om specifieke afsprake zoals verbetertrajecte, extra kwaliteitsafsprake, badbreedte of afsprake die voortkome uit materiële cotroles. De bijlage bij de WMG overeekomst bevat oder adere het declaratieprotocol 2013, het door de NZa goedgekeurde budgetformulier e het AGB-formulier (welke AGB-codes worde gebruikt). I represetatie is uitwisselig va de gecotracteerde zorg (prestaties e tarieve) oodzakelijk. s levere deze iformatie aa Vektis, zodat per AGB gecotracteerde prestaties e tarieve (per tijdseeheid) voor alle zorgverzekeraars beschikbaar zij (TOG). 14
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Detail procesoverzichte: Zorgikoop Defiiëre ikoopbeleid Cotractere zorg Gezamelijke zorgverzekeraars Represetat NZa NZa NZa Represetat Represetat Represetat Represetat Vaststelle ladelijke kaders e ikoopgids Verzamele data ikoop Opstelle macrobudget Verdele macrobudget over represetate (regiobudget) Verdele macrobudget over verzekeraars (verz. budget) Bepale ikoopstrategie e visie Afstemme 1 met 2e, 3e represetat Bepale ikoopbeleid Publicere ikoopbeleid Defiiëre ikoopbeleid Cotractere zorg Zorgaabieder Represetat Represetat Represetat Represetat Represetat NZa Vektis Idiee offertes Voorselectere zorgaabieders Cotractere zorgaabieder Oderhadele met zorgaabieder Afstemme 1 met 2e, 3e represetat Idiee productieafspraak (ovt-1) Toetse productieafspraak e vastelle rekestaat 2 Beschikbaar stelle cotractafsprake 1 Wijze va afstemme wordt ader uitgewerkt. 2 Vastgestelde rekestaat is het omzetplafod. 15
3.2 Uitgagspute Samevatted leidt bovestaade beschrijvig tot de volgede uitgagspute: s gebruike het represetatiemodel voor de zorgikoop voor alle AWBZzorg. Het gebruik va dit model is va tijdelijke aard gedurede de overgagsperiode. Istelligsbudgette blijve met het oog op fiaciële beheersbaarheid bestaa i de overgagsperiode vaaf 2013. De overgagsperiode vaaf 2013 wordt beut voor het vulle va ee betrouwbaar verzekeraarsbudget per zorgverzekeraar. Vaaf 1 jauari 2013 zij itegrale tarieve voor de AWBZ-zorg beschikbaar. Idie gee itegrale tarieve voorhade zij, worde afsprake gemaakt over de wijze va betale va deze zorg. Het istelligsbudget is het omzetplafod dat door de NZa op basis va het budgetformulier (per regio) wordt vastgesteld. Het istelligsbudget is ee optellig va alle afgesproke, itegrale tarieve (iclusief Normatieve HuisvestigsCompoet = NHC) vermeigvuldigd met de afgesproke volumes. Bij het make va de ikoopafsprake zij het prijsmodel (P) e het volumemodel (Q) toegestaa. De represetat is verplicht om het ladelijk vastgestelde Cotractsjabloo AWBZ ( de WMG-overeekomst ) te gebruike. I deel 1 (istelligsgebode deel) va deze overeekomst kue specifieke aavullede afsprake worde opgeome, mits ze iet strijdig zij met ladelijke afsprake rodom uiforme processe (declaraties, zorgtoewijzig e iformatieverstrekkig). De verzekerde (actieve AWBZ-klat) blijft bij de overgag aar uitvoerig voor eige verzekerde dezelfde zorg otvage als voor het momet va overgag aar uitvoerig AWBZ voor eige verzekerde. De verzekerde mag gee hider odervide va de overgag. Voor het crisisprotocol wordt ladelijk ee aatal miimumeise opgesteld waaraa het crisisprotocol diet te voldoe. Dit protocol wordt regioaal opgesteld, maar cetraal beschikbaar gesteld. De ivullig va de crisisopvag vidt regioaal plaats. s werke coform het Voorschrift Zorgtoewijzig, waari ladelijk uiforme procesafsprake worde gemaakt voor overbruggigszorg. Voorkomede casuïstiek ka de zorgverzekeraar zelf ivulle. Maar als dit sigificate budgettaire effecte heeft, is de zorgverzekeraar verplicht hierover de represetat te iformere. I geval va overbruggigszorg treedt de zorgaabieder i overleg met de zorgverzekeraar va de verzekerde om de specifieke overbruggigszorg i te vulle. De zorgverzekeraar stuurt voor de overeegekome zorg ee zorgtoewijzig uit. 16
Toekomstbeeld AWBZ 2013 s make voor sector/istelligsvreemde idicaties/zorgtoewijzige ladelijke uiforme procesafsprake. Voor het coördiatiemodel gemeete geldt dat de samewerkig i 2013 gelijk is aa de huidige werkwijze. Het is de ambitie de relatie te itesivere. Als ee zorgkatoor met ee grote zorggroep (die i meerdere regio s zorg levert) voor zij regio ikoopafsprake maakt, da wordt deze werkwijze gecotiueerd. 3.3 Take e veratwoordelijkhede Represetate Represetate zij gezamelijk veratwoordelijk voor de zorgikoop i de regio ames alle zorgverzekeraars. Voordat het regioale ikoopbeleid wordt opgesteld, vidt op iitiatief va de eerste represetat afstemmig plaats tusse alle represetate i de regio. I dit represetatiegesprek kome de volgede oderwerpe aa de orde: Gezamelijke uitgagspute bepale voor het ikoopbeleid. Afsprake over hoe represetatie wordt vormgegeve e de mate va betrokkeheid. De eerste represetat legt de afsprake zoals gemaakt i het represetatieoverleg vast e alle represetate hadele hieraar. Alle represetate va de istellig zette hu hadtekeig op de WMG-overeekomst, budget-, herschikkig- e acalculatieformulier. De eerste represetat is aaspreekput/cotactadres e veratwoordelijk voor het verzede va iformatie aar de overige represetate e idie odig de overige zorgverzekeraars. Overige zorgverzekeraars De zorgverzekeraar is zelf veratwoordelijk voor cotrole of de zorgaabieder op verzekerdeiveau voldoet aa prestatievereiste. De zorgverzekeraar moet de represetat iformere als de specifieke oplossig va overbruggigszorg grote budgettaire effecte heeft. NZa De NZa is veratwoordelijk voor het: Goedkeure va afsprake tusse zorgaabieder e zorgverzekeraar. Terugvordere va teveel betaalde opbregste. 17
4 Registratie e bemiddelig Het algemee proces va registratie e bemiddelig heeft betrekkig op het ischrijve e iformere va verzekerde e het bemiddele bij zorgvrage va deze verzekerde. Dit hoofdstuk beschrijft de wijze waarop ivullig wordt gegeve aa deze admiistratieve, iformerede e bemiddelede processe voor de AWBZ i de situatie dat de zorgverzekeraar deze uitvoert. Registratie e bemiddelig Ischrijve verzekerde Iformere verzekerde Bemiddele zorg I paragraaf 5.2 wordt beschreve op welke wijze de zorgverzekeraar deze processe gaat uitvoere. De uitwerkig leidt tot ee aatal uitgagspute, welke i paragraaf 5.3 worde behadeld. Teslotte staat i paragraaf 5.4 de verdelig va de take e veratwoordelijkhede va de betrokke partije beschreve. 4.1 Algemee beschrijvig 4.1.1 Ischrijve verzekerde De zorgverzekeraar meldt de verzekerde voor ischrijvig aa bij de AWBZ-uitvoerder. Artikel 9 lid 1 va de cocept wettekst bepaalt dat ischrijvig plaatsvidt bij ee aparte rechtspersoo (de AWBZ-uitvoerder), die behoort tot dezelfde groep als bedoeld i artikel 24b va Boek 2 BW. Dit leidt ertoe dat Zvw-verzekerig e ischrijvig voor de AWBZ bij dezelfde verzekerigsgroep zitte. Na ischrijvig otvagt de verzekerde gee polis va de zorgverzekeraar voor het product AWBZ, maar AWBZ mag wel vermeld worde op de Zvw-polis. 18
19 Toekomstbeeld AWBZ 2013
Als ee verzekerde overstapt aar ee adere zorgverzekeraar, is va belag dat actuele AWBZ-gegeves worde overgedrage aa de ieuwe zorgverzekeraar. Deze moet teslotte op de hoogte zij va de status va de zorg die de verzekerde otvagt. Voor registratie va wabetalers, gemoedsbezwaarde e overzekerde geldt dat admiistratieve verwerkig verder uitgewerkt moet worde, ook i relatie tot de rol va het CVZ. Om te bepale waar ee idicatiebericht aartoe gestuurd moete worde, is het odig dat het CIZ gebruik gaat make va VECOZO Cotrole Op Verzekerig (COV). Hiermee wordt aageslote op gegeves uit de verzekerdeadmiistraties va de zorgverzekeraars. Het CIZ vult vervolges ee idicatiebericht (i AZR) met relevate cliëtgegeves. 4.1.2 Iformere verzekerde De zorgverzekeraar wil verzekerde goed iformere over AWBZ-zorg. Voor sommige iformatie is dit zelfs ee verplichtig. De iformatieverstrekkig heeft betrekkig op: aasprake op AWBZ-zorg, iclusief het verkrijge erva e alteratieve ZIN/PGB; gecotracteerde zorgaabieders; relatie met gemeete (Wmo) e Zvw. De iformatieverstrekkig gaat zowel over zorg i atura (ZIN) als het PGB. De zorgverzekeraar is verplicht om verzekerde te iformere over het gecotracteerde zorgaabod, zodat hij ee goede afwegig ka make over de zorgverzekeraar (AWBZ-uitvoerder) waarbij hij igeschreve wil zij. De overheid heeft (og) gee specificaties opgesteld met betrekkig tot de iformatievoorzieig. De zorgverzekeraars wille ee volledig beeld va zorgaabieders presetere, waar ook algemee iformatie e kwaliteitsiformatie bij hoort. De beleidsregels schrijve i ieder geval voor dat zorgverzekeraars hu verzekerde moete iformere over de wachttijde bij zorgaabieders. s hebbe gekoze de huidige iformatieverstrekkig ziektekosteverzekeraars e volmachte 2011 ook va toepassig te verklare op de AWBZ. Dit verplicht de zorgverzekeraar iformatie-elemete op de website va de zorgverzekeraar over het gecotracteerd zorgaabod te publicere. 4.1.3 Bemiddele zorg De zorgverzekeraar is verplicht de verzekerde te odersteue bij het aaspraak make op zorg. Dit ka proactief of reactief. Bij proactief bemiddele eemt de zorgverzekeraar aar aaleidig va berichte of sigale uit de kete zelf actie richtig ee verzekerde. Bij reactief bemiddele wijst de zorgverzekeraar automatisch toe aa de voorkeursaabieder e odereemt pas verdere actie op verzoek va ee verzekerde. 20
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Voor zorgbemiddelig door de zorgverzekeraar heeft de verzekerde ee idicatie va het CIZ odig. Tijdes de idicatiestellig kiest de verzekerde ee voorkeurszorgaabieder. Deze is verplicht de verzekerde va de toegeweze zorg te voorzie, mits de zorgaabieder gecotracteerd is. De voorkeurszorgaabieder hoeft overiges iet specifiek voor de betreffede zorg gecotracteerd te zij idie hij i overeestemmig met de klat veratwoord passede zorg ka levere. I het voorschrift Zorgtoewijzig wordt dit verder gespecificeerd. De zorgtoewijzig moet volges de met de klat overeegekome passede zorg worde aagepast i AZR. Om te bemiddele heeft de zorgverzekeraar izicht odig i alle ladelijk gecotracteerde zorgaabieders, de algemee iformatie e de bijbehorede wachttijde. Als er sprake is va bemiddelig bij crisiszorg verwijst de zorgverzekeraar door op basis va regioale afsprake met zorgaabieders, waarbij de zorgverzekeraar proactief het proces volgt. 4.2 Uitgagspute Samevatted leidt bovestaade beschrijvig tot de volgede uitgagspute: Ee oafhakelijke idicatiesteller is veratwoordelijk voor de i voor de vaststellig va de idicatie. Dit is altijd ee adere partij da de zorgverzekeraar. Het idicatiebesluit geeft het wettelijk recht op zorg weer va de cliët. Het idicatiebesluit va het CIZ wordt door de zorgverzekeraar aa de zorgaabieder doorgestuurd als zorgtoewijzig, waarmee de zorgaabieder dossierhouder wordt. Het adressere va het idicatiebesluit is de veratwoordelijkheid va het CIZ. Het AWBZ-berichteverkeer wordt zo eevoudig mogelijk igericht, op basis va ladelijke vastgestelde stadaarde. Vektis verzamelt alle zorgregistratie- e schadegegeves cetraal, waarbij rekeig wordt gehoude met mogelijk toekomstige risicodragede uitvoerig. Iedere zorgverzekeraar is veratwoordelijk voor het beschikbaar stelle va iformatie over het gecotracteerde zorgaabod e wachttijde aa cliëte. Het PGB blijft bestaa als mogelijkheid voor de cliët om zelf zorg i te kope. De ieuwe zorgverzekeraar schrijft de aspirat verzekerde uit bij de vorige zorgverzekeraar voor Zvw e AWBZ. Het is voor de ieuwe zorgverzekeraar verplicht om hierbij gebruik te make va de overstapservice va VECOZO. De ieuwe zorgverzekeraar is verplicht de ischrijfgegeves over de AWBZ beschikbaar te stelle voor de Cotrole Op Verzekerig (COV) bij VECOZO, iclusief vermeldig va de rechtspersoo. 21
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Detail procesoverzichte: Registratie e bemiddelig Ischrijve verzekerde Iformere verzekerde Bemiddele zorg Cliët Ischrijve zorgverzekerig Cotrolere verzekerde Ischrijve verzekerde Uitschrijve verzekerde bij adere zorgverzekeraar Opvrage AWBZ dosier Overdrage AWBZ dosier Beoordele opstarte bemiddele zorg Ischrijve verzekerde Iformere verzekerde Bemiddele zorg Zorgaabieder Overheid & ketepartije Verzekerde Etalere eige iformatie Etalere ladelijke iformatie Iformere over zorg - aabieder e diestverleig zorgverzekeraar Iformatie verzamele e ordee Ischrijve verzekerde Iformere verzekerde Bemiddele zorg -proactief- Bemiddele Verzekerde Idicatie orgaa Verzekerde Toewijze Zorgaabieder tusse ZIN zorg verzekerdezorgaabod Vrage hulp Verheldere hulpvraag Beoordele hulpvraag -reactief- Bemiddele tusse verzekerdezorgaabod Kieze: Leverigsvorm Zorgaabieder PGB Uitvoere PGB Verlee zorg 22
De zorgaabieder ka door middel va de COV bij VECOZO zie of ee verzekerde aaspraak ka make op de AWBZ. Voor overzekerde geldt dat de cliët eerst igeschreve moet worde voor de Zvw tot ischrijvig voor de AWBZ ka worde overgegaa. Uit het bestaade artikel 35 va de AWBZ vloeit de verplichtig voort om de uitvoerig va de AWBZ gescheide te admiistrere. Er mag gee admiistratieve vermegig plaatsvide va fiaciële middele die zorgverzekeraars gebruike bij de uitvoerig va Zvw e fiaciële middele die zij gebruike bij de uitvoerig va de AWBZ. Het berichteverkeer va AZR 3.0 blijft gehadhaafd. s wille de processe heririchte zodat deze meer aasluite op de processe va de Zvw. Waar mogelijk vidt vermiderig va het aatal berichtsoorte plaats. Gezie de hoeveelheid veraderprocesse bie de AWBZ is ervoor gekoze om richtig 1 jauari 2013 AZR voorlopig iet te herzie. De zorgaabieder is verplicht om de zorgverzekeraar te iformere als de geïdiceerde zorg iet geleverd wordt of ka worde. De zorgverzekeraar is verplicht om ee ieuwe zorgtoewijzig te verstrekke aa de zorgaabieder als deze adere zorg levert da de oorsprokelijk toegeweze zorg, of (tijdelijk) ee adere zorgaabieder hiervoor ischakelt. Deze zorg moet passe bie de door de represetat bij zorgaabieder (alsog) gecotracteerde prestaties. Dit proces wordt igericht coform het Voorschrift Zorgtoewijzig. De zorgverzekeraar ka met behulp va TOG cotrolere of de zorgaabieder de betreffede zorg mag levere. 4.3 Take e veratwoordelijkhede Iedere zorgverzekeraar is veratwoordelijk voor het beschikbaar stelle va iformatie over het gecotracteerde zorgaabod aa cliëte. De zorgverzekeraar is verplicht tot odersteuig va de bij he igeschreve verzekerde bij het aaspraak make op zorg. De zorgverzekeraar is verplicht om ee ieuwe zorgtoewijzig te verstrekke aa de zorgaabieder als deze adere zorg levert da oorsprokelijk toegeweze, mits deze aagepaste toewijzig past bie het idicatiebesluit e de door de represetat bij zorgaabieder gecotracteerde prestaties. De zorgverzekeraar is zelf veratwoordelijk voor het presetere va bovegeoemde iformatie aa haar verzekerde. 23
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Iedere zorgverzekeraar is veratwoordelijkheid voor de iformatieverstrekkig over crisiszorg aa adere zorgverzekeraars. De zorgverzekeraar is verplicht tot overdrage va ee actueel cliëtdossier bij wijzigig va zorgverzekeraar door cliët. Zorgaabieder De zorgaabieder is verplicht om de zorgverzekeraar te iformere als de geïdiceerde zorg iet geleverd wordt of ka worde, alsook de i zorg ame va ee klat. Vektis Het verzamele va alle zorgregistratie- e schadegegeves cetraal, waarbij rekeig moet worde gehoude met mogelijk toekomstige risicodragede uitvoerig. CIZ Het adressere va het idicatiebesluit is de veratwoordelijkheid va het CIZ. 24
5 Declaratie e betalig Het algemee proces voor declaratie e betalig bestaat uit het behadele va de declaraties, het beheerse va het budgetbeheersig e het moitore va de kwaliteit va zorg. I paragraaf 5.2 wordt beschreve op welke wijze de zorgverzekeraar deze processe gaat uitvoere. De uitwerkig leidt tot ee aatal uitgagspute, welke i paragraaf 5.3 worde behadeld. Teslotte staat i paragraaf 5.4 de verdelig va de take e veratwoordelijkhede va de betrokke partije beschreve. Declaratie e betalig Behadele declaraties PGB Beheerse budget Moitore kwaliteit 5.1 Algemee beschrijvig 5.1.1 Behadele declaraties De zorgaabieder stuurt de declaratie va geleverde AWBZ-zorg aa de AWBZ-uitvoerder waar de cliët voor verzekerd is. De zorgaabieders cotrolere vooraf via VECOZO of de cliët staat igeschreve bij de AWBZ-uitvoerder waar de declaratie aartoe wordt gestuurd. De zorgaabieder cotroleert of voor de declaratie ee geldige zorgtoewijzig e ee cotract /productieafspraak is. s betale goedgekeurde declaraties. Er vidt gee bevoorschottig plaats, tezij de AWBZ-uitvoerder iet aa de overeegekome betaaltermij ka voldoe. Voor deze bevoorschottig worde ladelijk afsprake opgesteld. De declaratie is opgesteld volges de EI-stadaard va Vektis. Voor het betale op declaratiebasis otvagt de zorgverzekeraar middele va het CVZ. Voor de productiemaade jauari e februari 2013 moet aar ee oplossig worde gezocht voor het liquiditeitsprobleem. De declaratie bevat allee zorg die op cliëtiveau ka worde 25
26 Toekomstbeeld AWBZ 2013
gedeclareerd (volges de NZa-beleidsregels). De declaratie e retouriformatie wordt verzode via het Elektroisch Declaratie Portaal va VECOZO. Voor uitvoerigsaspecte is ee ladelijk Declaratieprotocol va toepassig. 5.1.2 Beheerse budget De eerste represetat heeft ee cetrale rol i het beheerse va het budget va de zorgaabieder. De wijze va uitvoerig vraagt adere uitwerkig. Voor ee goede uitvoerig va deze take moet de eerste represetat beschikke over de totale productierealisatie va de zorgaabieder. Uitvoerig va acalculatie e wijze va terugvorderig wordt verder uitgewerkt. 5.1.3 Moitore kwaliteit Aa het moitore va de kwaliteit va zorg is og gee ivullig gegeve. 5.2 Uitgagspute s wille buite de uitvoerig va opleggig e iig va eige bijdrage blijve. Ze wille ook iet beschikke over ikomesgegeves va hu verzekerde. Deze taak blijft bij het CAK. s make uiforme afsprake over procesirichtig e stadaarde om uiformiteit voor het zorgveld te bereike. Ze zij veratwoordelijk voor het rechtstreeks betale va gedeclareerde AWBZ-zorg aa zorgaabieders. Het AWBZ-berichteverkeer tusse ketepartije e zorgverzekeraars loopt via het portaal va VECOZO. De declaratie bevat allee zorg op cliëtiveau, volges de NZa-beleidsregels. De declaratie va de zorgaabieder e de retouriformatie va de zorgverzekeraar zij beide coform de EI-stadaard va Vektis e worde via het Elektroisch Declaratie Portaal va VECOZO verzode. Zorgaabieders cotrolere vooraf of de cliët staat igeschreve bij de AWBZ-uitvoerder (via VECOZO). s cotrolere declaraties va zorgaabieders op gecotracteerde prestaties e tarieve, het bestaa va ee overeekomstige e geldige zorgtoewijzig, of de zorg daadwerkelijk is geleverd e op de vraag of de cliët bij de betreffede AWBZ-uitvoerder staat igeschreve. s betale goedgekeurde declaraties. Voor betalig hierva stelle VWS, NZa e CVZ liquiditeit beschikbaar. 27
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Detail procesoverzichte: Declaratie e betalig Uitvoere PGB Behadele declaraties Beheerse budget Moitore kwaliteit zorg Ie premie / eige bijdrage Zorgaabieder VECOZO VECOZO Zorgaabieder Zorgaabieder Declarere geleverde zorg Routere Declaratie Verwerke Declaratie Aamake retourbericht e betaalopdracht Routere retourbericht Verwerke retourbericht Iitiëre correcties Uitvoere PGB Behadele declaraties Beheerse budget Moitore kwaliteit zorg Ie premie / eige bijdrage Zorgaabieder Zorgver. Represetat NZa Zorgver. Represetat & Zorgaabieder Zorgver. Represetat NZa NZa Verzamele productie iformatie Moitore productie per zorgaabieder Aapasse cotracteer - ruimte mei Idiee herschikkig bij NZa (ov t) Vastelle defiitief omzetplafod rekestaat Herschikke productieafspraak Opbregstverrekkig omzetplafods va zorgaabieder Moitore kwaliteit EWS Zorgver. Represetat Zorgver. Represetat 28
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Voor de uitvoerig is ee ladelijk vastgesteld e toegepast Declaratieprotocol va toepassig. s werke i 2013 met ee uiforme cotroleset, zodat zorgaabieders gee hider odervide va de wijze waarop zorgverzekeraars hu declaraties cotrolere. 5.3 Take e veratwoordelijkhede Represetat De otwikkelig va de budgetbestedig va zorgaabieder volge. Beheersig va het budget bie de kaders va de regio. Volge of zorgaabieders i hu regio de gemaakte afsprake akome, zowel kwalitatief als kwatitatief. Productie of tarieve via herschikkig bijsture om bie de regiobudgette te blijve e om zo optimaal mogelijk i zorgvraag va de klat te voorzie. Periodiek volge va gedeclareerde productie va ee betreffede zorgaabieder. Volge va de sigale vauit verschillede broe zoals vauit zorgbemiddelig (wachtlijste), IGZ-sigale e gesprekke met zorgaabieders. s Cotrolere (volges de uiforme cotroleset) e betale va declaraties va zorgaabieders. Zorgaabieders Aalevere va declaraties voor geleverde zorg aa zorgverzekeraars. Uitvoere va cotrole op verzekerigsrecht (COV) va cliëte voordat tot idiee va declaraties aa zorgverzekeraars wordt overgegaa. Zelfstadig verzorge va de aaleverig aa het CAK voor iig va eige bijdrage voor itramurale zorg. Dit wordt iet lager door de zorgverzekeraar uitgevoerd. NZA Bepale va overschrijdig va het omzetplafod e terugvordere va overschrijdig va het omzetplafod. CVZ Beschikbaar stelle va liquiditeit voor betale va declaraties va zorgaabieders. 29
Toekomstbeeld AWBZ 2013 Tekst: Martij Mallie Redactie: Sae Baudoi Joha Boostra Martij Mallie Frak va Wijck (Eva Tekstproducties) Vormgevig: www.studiosh.l Utrecht Fotografie: Dreamstime Dit is ee uitgave va: s Nederlad Afdelig Commuicatie Sparreheuvel 16 Postbus 520 3700 AM Zeist T 030-6988225 E commuicatie@z.l I www.z.l @ ZNieuws@z.l Versie: jauari 2012 30