Analgesie bij Trauma Philippe Vets Spoedgevallen Intensieve Zorgen ZNA Middelheim Boodschap WHO ladder als basis Product-kennis Modificeer in functie van: Ernst pijn Acute karakter Plaats van toediening (op straat, spoed, afdeling) plaats van effect (straat, spoed, afdeling, thuis) Inleiding Klassieke producten WHO pijnladder Atypische (ketalar lachgas) Loco-regionale technieken 1
Inleiding Paracetamol Paracetamol Cox 2 inhibitor Beperkte inhibitor van prostaglandine Analgetisch en anti-pyretisch Minimaal anti-inflammatoir 2
Paracetamol PO/IV Snel werkend 15-30min 4-6u Veilig product (binnen de dosisrange!) Verhoogde toxiciteit bij leverlijden Niet bij G6PD deficientie of Phenylketonuria Aspirine (weinig gebruikt bij trauma) Diclofenac, ibuprofen, ketorolac, piroxecam,.. Cox 1 + cox 2 inhibitor x beter/slechter dan y bij trauma? 3
x beter/slechter dan y bij trauma? Beperkte evidentie voor Beter x of y.. dan geen NSAID Juiste dosering Ken een beperkt aantal producten en gebruik deze Ibuprofen Diclofenac Ketolorac Vanaf geboorte (sluit wel ductus arteriosus-botalli) Poeder/siroop/capsules 3x10mg/kg kind Volwassenen max 2800mg Niet IV:IM PO +/- 30min effect Ibuprofen Diclofenac Ketolorac Goed bij kleine trauma s (als adjuvants) Ontbreken van iv:im verhindert acuut gebruik op spoed 4
Ibuprofen Diclofenac Ketolorac IV/IM/PO beschikbaar Goedgekeurd vanaf 14j (tenzij bij juveniele arthritis >1j) Max 3mg/kg/d kind Volwassenen: 150mg Ibuprofen Diclofenac Ketolorac Taradyl IV postoperatieve pijn 30mg (= 3ampullen) tot 4x/d 0,5mg/kg 4x/d kind Maximaal 5 dagen : veiligheid bij majeur trauma? 5
: veiligheid bij majeur trauma? Effect op bloedplaatjes? Maagulcera bij stress? Nierfunctie bij hypovolemie? Effect bij neuro-/spinaal trauma? : veiligheid bij majeur trauma? Effect op bloedplaatjes? Maagulcera bij stress? Nierfunctie bij hypovolemie? Effect bij neuro-/spinaal trauma?? Paracetamol Welk het best bij muskuloskeletale pijn? 6
Paracetamol Randomized Double-Blind Trial Comparing Oral Paracetamol andoral Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs fortreating PainAfterMusculoskeletal Injury. (Annalsof Emergency Medicine, October 2005) Paracetamol Randomized Double-Blind Trial Comparing Oral Paracetamol andoral Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs fortreating PainAfterMusculoskeletal Injury. (Annalsof Emergency Medicine, October 2005) relieving pain after blunt limb injury in an emergency department(ed) Nonsteroidal antiinflammatory drugs, paracetamol, and diclofenac-paracetamol combinations appeared equally safe in the management of musculoskeletal pain Pethidine (Dolantine) Piritramide(Dipidolor) Tramadol(Contramal) Codeine(geen IV vorm) 7
Pethidine (Dolantine) 1 amp= 100mg IV/IM/SC Werkt snel 3-5u 25-100mg IV (getitreerd), max 500mg/d 1,5mg/kg tot 5x/d Pethidine (Dolantine) 1 amp= 100mg IV/IM/SC Werkt snel 3-5u 25-100mg IV (getitreerd), max 500mg/d 1,5mg/kg tot 5x/d Voordeel: Krachtig (>tramadol) Anti-shivering Antispasmotisch???(nooit klinisch voordeel bewezen) Pethidine (Dolantine) Nadeel: Norpethidine: toxisch metaboliet CZS agitatie, epilepsie, tremor, myoclonus Meer verslavend door snelle onset? Niet bij MAO-I Lichte class III anti-ayrthmogene eigenschappen? 8
Piritramide(Dipidolor) 1 amp= 20mg IV/IM/SC 50-100 micrg/kg kind 5-20mg volwassenen Meestal 4x/d, via continue toediening kan ook Zwak opioied Piritramide(Dipidolor) Voordeel: (t.o.v equipotente dosis morfine) Minder nausea, constipatie, braken Minder AH-depressie Minder HD weerslag Veiliger dan pethidine? Piritramide(Dipidolor) Voordeel: (t.o.v equipotente dosis morfine) Minder nausea, constipatie, braken Minder AH-depressie Minder HD weerslag Veiliger dan pethidine?? 9
Piritramide(Dipidolor) Nadeel: Licht negatief inotroop tov morfine MAO-I Tramadol(Contramal) 1 amp= 100mg IV/IM/SC PO (ook als smelt-tablet) 50-100mg 4x/d 1-2mg/kg 4x/d 400-600mg continu IV Zwakke agonist opioied receptor (CZS, spinaal) Remt de heropname van noradrenaline en serotonine (potentieel voor neuropatische pijn?) Tramadol(Contramal) Voordelen: Minder AH depressie? Neuropatische pijn Van jong tot oud goedgekeurd Ervaring (geen goedkeuring) bij borstvoeding Smelt-tablet: snelle werking, weinig nausea Slow release vormen 10
Tramadol(Contramal) Nadelen: Nausea/braken? Weinig bij ouderen en kinderen Vooral als snelle stijging plasmaspiegels Minder bij PO/IM Profylactisch anti-emetica is niet bewezen MAO-I Bemerkingen Evidence based klinisch relevante verschillen? Neveneffecten beter t.o.v.equipotente dosis morfine? Bemerkingen Evidence based klinisch relevante verschillen? Neveneffecten beter t.o.v.equipotente dosis morfine? Tramadol: verschillende PO vormen zijn interessant Dipidolor (iets krachtiger) en Tramadol IV Dolantine? 11
Noodzakelijk? Matige pijn: 1 ste + 2 de trap Hevige pijn: (1 ste ) + 3 de trap Efficiënter naar snelheid bereiken comfort Geen plafondeffect Morfine en afgeleiden/analogen Morfine onset +/-5-10 min IV/SC/IM Piekeffect soms >20min 100µg/kg 0.01-0.04 mg/kg/u IV infusion 12
Morfine: Voordelen: De gouden standaard Goedkoop Vele vormen beschikbaar Langwerkend dus beperkte toedieningen Morfine: Nadelen: Langwerkend bij overdosage Trager piekeffect moeilijker titreerbaar bij acute hevige pijn! Morfine: Nadelen: Langwerkend bij overdosage Trager piekeffect moeilijker titreerbaar bij acute hevige pijn! Alternatieven in 3 de trap: Alfentanil Sufentanil Fentanyl 13
Alfentanil Sufentanil Fentanyl Alfentanil Rapifen (amp = 0,5mg/ml, 2 of 10ml) onset +/-1-2 min duur: 15-20min(1x bolus) 15-30 µg/kg Sufentanil Sufenta (1 amp = 2ml = 10microg) onset +/- 2-3min duur: 30-45min (1x bolus) 0,1-0,2 µg/kg 14
Fentanyl Fentanyl (50microg/ml; 2 en 10ml) onset +/- 1-3min duur: 20-40min (1x bolus) accumulatie bij continue toediening 1-2 µg/kg Fentanyl alfentanil - Sufentanil Acuut trauma op spoed: geen klinisch relevante verschillen Fentanyl en sufenta het goedkoopste Kortere werkingsduur alfentanil is zelden relevant Atpische analgetica Ketamine Hypnoticum + analgeticum IV/IO/IM/SC/PO/.. Onset: 30-60 s IV (3-5min IM) Duur: 5-10min IV (30-60min IM) 0,1-0,6mg/kg voor analgesie (inductiedosis: 1-2,5mg/kg IV) 15
Atpische analgetica Ketamine A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia Can J Anaesth. 2011 Oct improved qualityof paincontrol in addition todecreased opioid consumption. Hallucinations andnightmares weremore common withketamine but sedationwas not. When ketamine was efficacious for pain, postoperative nausea and vomiting was less frequent in the ketamine group Atpische analgetica Ketamine Bij hevige pijn waarbij hoge dosissen morfine nodig zouden zijn waardoor teveel sedatie/braken/ah depressie lagere dosis morfinomimeticum + lage dosis ketamine Atpische analgetica Lachgas: Kalinox: 50% N2O + 50% O2 Onset: < 3min, maximaal < 10min Duur: < 10min 1 MAC N2O = 105% Beperkt van kracht, eerder voor pijnlijke manipulaties 16
Loco-regionale technieken Voorbeelden: - ring-anesthesie - femoralis blok(knie of distale femur) - interscalenusblok(schouder/arm) -enkelblok -epidurale Loco-regionale technieken Voordelen: - goede pijnbestrijding - continue techniek dikwijls mogelijk - meestal weinig significante HD of respiratoire weerslag Loco-regionale technieken Nadelen: - erg ervaringsafhankelijk - vraag tijd(en niet deligeerbaar) -echo geleidepunctieswordenstate of the art -geen100% succes - moeizaam zo geen coöperatieve patiënt 17
Loco-regionale technieken Nadelen: -operatiekamersetting voorelectieveingreepis niet hetzelfde als chaotische spoed - zenuwletsels - vaatletsels Loco-regionale technieken Toxiciteit lokaal anesthetica: -ken de maximaledosis! - lidocaïne: 4,5mg/kg (kind: 3mg/kg!!) Loco-regionale technieken Toxiciteit lokaal anesthetica: -ken de maximaledosis! - lidocaïne: 4,5mg/kg (kind: 3mg/kg!!) kind van 10 kg, lokaleanesthesie: 3 ml linisol1% 18
Boodschap WHO ladder als basis Product-kennis Modificeer in functie van: Ernst pijn Acute karakter Plaats van toediening (op straat, spoed, afdeling) plaats van effect (straat, spoed, afdeling, thuis) Analgesie Anesthesie bij Trauma Philippe Vets Spoedgevallen Intensieve Zorgen ZNA Middelheim 19