Geneesmiddelen, klinisch onderzoek en betaalbaarheid Martin vd Graaff PhD NVVO Avegoor 3 maart 2015
agenda De farmaceutische industrie Klinisch onderzoek Betaalbaarheid De rol van de oncoloog 2
Duurste geneesmiddelen ($/persoon/jaar) Soliris Elaprase Naglazyme Cinryze Kalydeco Myozyme Cerezyme Iclusig Avastin Provenge 600.000 375.000 365.000 350.000 307.000 300.000 200.000 138.000 100.000 93.000 3
Company Logo B$/Y (2013) J&J (inc. devices) 71 Novartis 58 Roche 52 Pfizer 52 Sanofi 45 44-23 4
Top 10 investeerders rapp. 2014 in miljard dollar Volkswagen 13,5 Novartis 9,9 Samsung 13,5 Toyota 9,0 Intel 10,5 J&J (Janssen) 8,2 Microsoft 10,4 Google 8.0 Roche 10,0 Merck (MSD) 7,5 5
6
7
8
10
11
Farmaceutisch ondernemen is riskant Concurrentie (innovatief en generiek) Beeldvorming Productieproblemen/regulatory compliance (Zwalkend) vergoedingsbeleid 12
Innovatie is niet gratis Kosten om een geneesmiddel te ontwikkelen $1,4 $1,2 $1.3B $1,0 $0,8 $800M $0,6 $0,4 $0,2 $0,0 $100M $300M 1979 1991 2000 2005 13 Sources: 1 J. DiMasi and H. Grabowski, "The Cost of Biopharmaceutical R&D: Is Biotech Different?," Managerial and Decision Economics, 2007; J. DiMasi et al., The Price of Innovation: New Estimates of Drug Development Costs, Journal of Health Economics, 2003.
14
Tyrosine kinase inhibitors and taxanes
Concurrentie op concept A B C D E T!!!!! 16
Generieke concurrentie 17
18
De farma-industrie heeft twee gezichten 19
De farma-industrie heeft twee gezichten 20
21
Productieproblemen, cost of regulatory compliance 22
23
24
26
27
Jargon Response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Mature data: minimaal 50 % van de patiënten in de controlegroep is overleden. Hazard ratio Complete/partial response : CR/PR CR+PR=OR(R) Stable/progressive disease : SD/PD Risk of bias Overall /Progression Free Survival : OS/PFS Post Progression Survival : PPS
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Venook et al JCO jan 2015
45
/ 46 http://www.icr-global.org/crfocus/clinical-research-jokes
47
48
49
50
Prijsstelling geneesmiddelen Je vraagt wat de markt kan dragen Vanwege concurrentie moeten bedrijven grenzen opzoeken, ook in reklame Willingness to pay Shareholder value Weinig alternatieven voor privaat ondernemerschap 51
Prijsniveau s historisch gegroeid Concurrentie Taxanen (leidde tot instelling beleidsregels: bijzondere financiering) Weesgeneesmiddelen (leidde eerst tot subsidieregelingen, later beleidsregels) Multiple sclerose 52
Pakketbeheer, wat is dat eigenlijk? Zorginstituut adviseert over de vraag welke (toepassingen van) geneesmiddelen in het basispakket verzekerd moeten zijn. Bedrijven leggen dossier voor aan Zorginstituut Zorginstituut schrijft conceptrapport en legt dat voor aan de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) Daarna consultatie van belanghebbende partijen. Bijv. HOVON, CieBOM, patientenvereniging, verzekeraars Zorginstituut maakt dan uiteindelijk advies voor verzekeraars of minister 53
jaaragenda inbreng partijen ACP Pakketvraag Conceptrapport Zorginstituut Besluit RvB Advies Zorginstituut Scoping vooraf WAR 54
Initiative by industry, ZINL or insurers Notification or direct dossier demand Added value against 1 comparator Equal value against 1 comparator 2,5 mill < 2,5 mill 2,5 mill < 2,5 mill CVZ demands Dossier (4M) No assessment but monitoring Possibly assessment later on via risk based package management 55 Timing depends on agenda setting ZINL
Kernvragen pakketbeheer Hoe presteert een product ten opzichte van de standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling? Itt kernvraag registratie: werkt het product en is het veilig? Hoe zit het met de onderbouwing van de farmacoeconomie, maw welke uitspraak kunnen we doen over welk rendement we krijgen voor ons geld? Incremental cost effectiveness ratio (ICER): hoeveel meer rendement krijgen we tegen hoeveel meerkosten? LYG: life years gained Cost/QALY: wat kost een voor kwaliteit van leven gecorrigeerd extra levensjaar? 56
Complicaties Soms studies onderweg gestopt, waarna cross-over Behandelgeschiedenis patiënten divers Waardering PFS ipv OS is lastig zonder QoL gegevens Soms is het niet ethisch meer om bewijs voor gegroeid gebruik te leveren via RCT Weinig head-to-head studies Bijdrage geneesmiddel aan behandelresultaat? 57
De waarde van stapsgewijze innovatie overlevingscijfers van vergevorderde dikke darmkanker' Beste Verpleegkundige zorg 4-6 Bolus 5-FU/LV Infusional 5-FU/LV capecitabine Irinotecan + bolus 5-FU/LV 11.3 12.1 13.2 14.8 Irinotecan + infusional 5-FU/LV Bolus 5-FU/LV + oxaliplatin or irinotecan 17.4 17.6 Oxaliplatin + infusional 5-FU/LV (N9741) 19.5 Irinotecan + bolus 5-FU/LV + bevacizumab Irinotecan (FOLFIRI)/oxaliplatin (FOLFOX) sequencing 20.3 21.5 Irinotecan + bolus 5-FU/LV + bevacizumab oxaliplatin 25.1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Totale overleving (maanden) 58
Example: colorectal cancer Until 2000: risk of recurrent disease after surgery 30-40 %; 5-year survival also 30-40% Improvement through pre-operative radiotherapy Pathologist finding: local recurrence caused by rupture of membranes during surgery New surgical technique led to decrease of recurrence to 5% 10 february 2010 Clingendael European Health Forum 59 59 Dr. Harm.J. Rutten oncologisch chirurg, Catharina Ziekenhuis Eindhoven
60 60
Valuation of cost-effectiveness 80000 Liver transplantation as result of alcoholism IKER 40000 heart transplantation treatment onchyomycosis 61 viagra 0 0.1 0.5 1 Severity of disease (loss in QALY s) Source: RVZ 2006
Prijsstelling geneesmiddelen Je vraagt wat de markt kan dragen Vanwege concurrentie moeten bedrijven grenzen opzoeken, ook in reklame Willingness to pay Shareholder value Weinig alternatieven voor privaat ondernemerschap 62
Prijsniveau s historisch gegroeid Concurrentie Taxanen (leidde tot instelling beleidsregels: bijzondere financiering) Weesgeneesmiddelen (leidde eerst tot subsidieregelingen, later beleidsregels) Multiple sclerose 63
Onderhandelen over prijs Nieuw onderdeel van VWS (RIVM) Succesvol gedaan bij o.a. NOACs, Pompe & fabry en enkele anderen Nog veel in te halen bij buitenland Probleem: monopolisten, intramurale producten 64
65
ICER = Incremental cost effectiveness ratio Cost new minus Cost comp. = Incremental Cost Effects new minus Effect Comp. = Incremental total Effects Voorbeeld Incrementele kosten = 100.000,- Incrementele effecten = 5 life years gained (LYG) Stel QoL=0,5 Incrementele utiliteiten = 2,5 quality adjusted life years (QALY) gained 66 ICER = 20.000/LYG en 40.000/QALY
Metastasized cancer QoL: 0,7 during PFS, 0,4 during PPS PFS (m) OS (m) Cost /p/y LYG QALY Cost /QALY BSC 0 5 0 A 5 8 50.000 B 8 10 80.000 C 9 12 120.00 0 Ps assume continued treatment post-progression
Combination therapy dilemma Assume department budget is 4 million Average treatment cost/year/ patient = 0,1 million: you treat 40 patients New therapy to be added to existing gives extension of 5 months PFS Added cost per patient/year: 0,1 million Are you going to introduce this? Then you can treat 20 patients
Oncologists are not health economists Health Affairs april 2012 survey ~900 oncologists Treatment should cost $50.000-100.000 per life year saved, say half of respondents But they loosen up as soon as an individual case is presented. 70
Never give in : what makes a prescriber continue? Meeting volume requirements may save a department s existence May be necessary for the doctor personally: if I have to tot up at least 300 operations annually, I operate on anyone who is not yet dead Cost of treatment is not a consideration Lung cancer chemotherapy is worth 1358 in department income, plus drug costs. Watchful waiting is worth only 958 (Koster, 2012) 71
Wat kunnen oncologen bijdragen aan zinvol investeren? Meedoen aan uitkomstenonderzoek (via registries) Kwaliteit van leven QoL meten Start- en stopcriteria formuleren en toepassen Treatment beyond progression zorvuldig afwegen Stapelen therapie overdenken Onderbouwing leveren voor cost/qaly Gesprek aangaan over end-of-life opties 72
Conclusions Hoe bewuster behandelaars keuzes maken, hoe meer overheid afstand kan houden Hoge prijzen zijn deels onvermijdelijk Uitgaven deels beheersbaar door onderhandeling en inkoop Alle partijen hebben elkaar nodig voor het beste resultaat 73