Onverwachte rugpijn bij de oudere bechterewpatiënt

Klinische les Onverwachte rugpijn bij de oudere bechterewpatiënt Wiebe C. Verra, André W.A.M. van Rijthoven en F. Cumhur Oner Dames en Heren, De ziekte van Bechterew, of spondylitis ankylopoetica (SA), is een chronische inflammatoire aandoening die vooral het axiale skelet treft en die in de loop der tijd, als de ziekte onbehandeld blijft, resulteert in een min of meer complete verstijving van de wervelkolom. 1 In de criteria van de Assessment of spondyloarthritis international society staat vermeld dat patiënten in de vroegste stadia van de ziekte voornamelijk inflammatoire pijnklachten hebben, onder andere aan de rug. 2 Het gaat daarbij om nachtelijke pijn, ochtendstijfheid en pijn die afneemt met bewegen. Op den duur vindt geleidelijke ankylosering van de wervelkolom plaats. Oudere patiënten, bij wie de ankylose reeds is opgetreden, klagen zelden nog over rugpijn. 3 Wanneer deze patiënten toch pijnklachten in de rug hebben, dient de behandelend arts altijd te denken aan al dan niet occulte wervelfracturen, zelfs als er anamnestisch geen sprake is van een evident trauma. In de praktijk wordt nogal eens over de diag nose wervelfractuur heen gekeken. Wij illustreren dit in deze klinische les met 3 ziektegeschiedenissen. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Orthopaedie, Leiden. Drs. W.C. Verra, arts-onderzoeker. Universitair Medisch Centrum Utrecht Afd. Reumatologie: dr. A.W.A.M. van Rijthoven, reumatoloog. Afd. Orthopaedie: prof.dr. F.C. Oner, orthopedisch chirurg. Contactpersoon: drs. W.C. Verra (w.c.verra@lumc.nl). Patiënt A is een 63-jarige man die al 30 jaar de ziekte van Bechterew heeft. 10 weken voor hij bij ons op de afdeling kwam, was patiënt s nachts in huis gestruikeld toen hij op weg was naar de wc. Hij had direct veel, scherpe pijn, hoog-thoracaal. De pijnklachten verergerden bij staan en zitten. Zonder verwijzing ging hij die ochtend met deze klachten naar de afdeling Spoedeisende Hulp van een lokaal ziekenhuis. Op de daar gemaakte röntgenfoto s werden geen afwijkingen gezien. Met de diagnose contusie werd de patiënt naar huis gestuurd; er werd een afspraak gemaakt voor controle na 6 weken. Omdat de pijnklachten na 6 weken nog persisteerden, werd er toen een MRI verricht. Hierop was een fractuur van wervelcorpus Tiii te zien met aanzienlijke kyfosering. Patiënt werd doorverwezen naar onze afdeling. Zo n 10 weken na de val kreeg hij een dorsale spondylodese van de niveaus Cvii-Tvi. Hij was daarmee van zijn pijnklachten in de rug af en werd zonder complicaties ontslagen naar huis. Patiënt B, eveneens een 63-jarige man met de ziekte van Bechterew al meer dan 25 jaar meldde zich op de Eerste Hulp met rug- en buikklachten. De verwijzende huisarts dacht aan een mechanische ileus. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2734 1

Uit de anamnese bleek patiënt 10 dagen voor zijn komst naar het ziekenhuis met zijn rug op de rand van het bed te zijn gevallen. Sindsdien had hij stekende pijn laag thoracaal in zijn rug en buik. Bij lichamelijk onderzoek was er laag thoracaal sprake van drukpijn. Neurologisch waren er geen bijzonderheden. Aan het abdomen werden ook geen bijzonderheden gevonden. Er werd aanvullend röntgenonderzoek gedaan, waaronder onderzoek van de wervelkolom. Op de röntgenfoto van de wervelkolom werd een fractuur van wervel Tx gezien (figuur 1). Patiënt werd naar onze kliniek verwezen en er werd een chirurgische fixatie verricht van Tvii- Li met percutane pedikelschroeven en staven. Hierbij wordt het fixatiemateriaal ingebracht via kleine steekincisies, zonder de paraspinale musculatuur los te maken. Na een week kon patiënt in goede gezondheid naar huis worden ontslagen. Zijn buikpijn was meteen na de chirurgische fixatie van zijn wervelkolom verdwenen.0 Patiënt C is een 83-jarige man met sinds zijn jeugd de ziekte van Bechterew. 3 weken voor hij zich bij het ziekenhuis meldde, was hij vanuit stand op zijn rug gevallen; sindsdien had hij pijn, die erger werd bij inspanning en afnam bij rust. Ruim een jaar eerder had hij een wervelfractuur van Cvi en Cvii opgelopen na een val van een trap, waarvoor hij een spondylodese kreeg van Civ-Tii. Bij lichamelijk onderzoek had patiënt kloppijn op het traject Tviii-Tx. Aanvullende röntgenfoto s lieten zien dat het spondylodesemateriaal ter hoogte van Civ-Tii intact was. De wervelkolom was kalkarm en vertoonde uitgebreide ankylosering. Op de röntgenfoto s van de thoracale wervelkolom was geen evidente fractuur te zien. Vanwege de sterke verdenking op een fractuur werd aanvullend een CT-scan verricht. Daarop werd op niveau Tx een fractuur gevonden van het wervellichaam tot aan de pedikels (figuur 2a). We verrichtten een percutane pedikelschroeffixatie van Tvii Li, waarna patiënt 6 dagen na opname ontslagen kon worden zonder complicaties (figuur ). Beschouwing Epidemiologie Spondylitis ankylopoetica (SA), of de ziekte van Bechterew, begint meestal op een leeftijd van 20-30 jaar. De aandoening komt 3 maal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. De prevalentie in de algemene populatie varieert van 0,1-1,4% en is onder andere afhankelijk van etnische afkomst. 4 Op oudere leeftijd is vooral de thoracolumbale wervelkolom grotendeels geankyloseerd. Zelfs minimale trauma s zijn dan een reëel gevaar voor het ontstaan van traumatische fracturen. In de literatuur komen fractuur in TX FIGUUR 1 Zijwaartse röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom van patiënt B. Bovenin is de breuklijn door wervel TX te zien, met anterieure verplaatsing. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2734

osteofyten a fractuur in TX b FIGUUR 2 (a) Sagittale CT-reconstructie van de wervelkolom van patiënt C. Ter hoogte van wervel TX is een fractuur zichtbaar van het wervellichaam tot aan de pedikels. Deze breuk was niet zichtbaar op conventionele röntgenfoto s. (b) Zijwaartse röntgenfoto van patiënt C, na chirurgische fixatie van TVII-LI met percutaan ingebrachte pedikelschroeven en staven. getallen voor over het voorkomen van wervelfracturen bij SA-patiënten tot 17%. 1,5 De meeste wervelfracturen ontstaan in de cervico-thoracale overgang omdat de biomechanische krachten hier het ongunstigst zijn. 4 Pathofysiologie van wervelfracturen bij SA Bij SA treedt geleidelijk ankylose op. In het geval van de wervelkolom leidt dit tot verbening van paraspinale ligamenten en vastgroeien van facetgewrichten. Na verloop van tijd ontstaat een zeer rigide wervelkolom. Deze radiologisch waarneembare bamboerug, ofwel bamboo spine, is pathognomonisch voor gevorderde SA. De rigiditeit van de wervelkolom is een belangrijke oorzaak voor de relatieve gevoeligheid voor het ontstaan van wervelfracturen in deze groep patiënten. Een andere factor die daar aan bijdraagt, is secundaire osteoporose van de wervellichamen. Dit is mede het gevolg van verminderde belasting door de ankylose en is een bekend probleem bij SA. 6 Reeds vroeg in het ziektebeloop van SA is er verlies van botmineraaldichtheid die is geassocieerd met ontsteking en verhoogde botresorptie. De pathogenese is onduidelijk. Typische inzakkingsfracturen door osteoporose zijn echter zeldzaam bij deze groep patiënten vanwege het beschermende effect van de verbeende ligamenten en ankylotische gewrichten. 7 De osteoporose bevindt zich voornamelijk in het axiale skelet. Er zijn aanwijzingen dat deze voorkeurslocatie te maken heeft met lokale afgifte van cytokinen en andere ontstekingsmediatoren. 8 Een paradox is dat er bij SA enerzijds sprake is van botnieuwvorming op plaatsen van ontsteking en anderzijds van botmassareductie met een verhoogd risico op fracturen. Door de combinatie van deze osteoproliferatie en osteoporose kan er een fractuur in de wervelkolom optreden bij zeer minimaal trauma. De behandeling en preventie van osteoporose bij SA is gelijk aan die van primaire osteoporose en bestaat uit oefentherapie, valpreventie, calcium- en vitamine D-suppletie en bisfosfonaten. Het effect bij SA is echter niet onderzocht. Behandeling met biologicals heeft een bijkomend voordeel dat de botdichtheid toeneemt. De biologicals infliximab, etanercept, adalimumab en golimumab zijn antitumornecrosisfactor(tnf)α-eiwitten die parenteraal worden toegediend. TNFα is een cytokine dat een centrale rol speelt in de inflammatie, met name bij reumati- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2734 3

Leerpunten Als een oudere patiënt met de ziekte van Bechterew klaagt over rugpijn, moet men er van uitgaan dat er sprake is van een wervelfractuur, tot het tegendeel is bewezen. Op thoracale röntgenfoto s van bechterewpatiënten zijn wervelfracturen vaak moeilijk te onderscheiden door verbeningen en veranderingen aan de wervelkolom door de ziekte zelf; CT, MRI of skeletscintigrafie zijn dan aangewezen. Wervelfracturen bij bechterewpatiënten zijn vaak instabiel; chirurgische fixatie kan neurologische complicaties voorkomen. sche ziekten. Door de krachtige remming van de inflammatie bij SA en het verminderen van de deterioratie hebben ze een positief effect op de osteoporose en de turn-overmarkers van het bot. 9 Klinisch beeld Het natuurlijke beloop van SA wordt gekenmerkt door inflammatoire pijn in de beginperiode. Typerend voor dit beeld zijn nachtelijke pijn, ochtendstijfheid en een afname van pijn met bewegen. In de latere fases van de ziekte neemt deze inflammatoire pijn geleidelijk af en uiteindelijk verdwijnt deze als de ankylose heeft plaatsgevonden. Exacerbatie van de ziekte veroorzaakt vaak weer symptomen van inflammatoire rugpijn zoals hierboven beschreven. Een patiënt met een wervelfractuur en SA klaagt daarentegen over scherpe, stekende pijn, die wordt gevoeld in de rug of de nek. 10 Bovendien neemt de pijn dan toe bij belasting en af in rust, wijzend op een mechanische oorzaak. 3 Het is belangrijk dit verschil te herkennen: deze uiting van een fractuur bij SA verschilt immers wezenlijk van die van een exacerbatie van de ziekte van Bechterew, een diagnose die regelmatig gesteld wordt bij bechterewpatiënten met pijnklachten in de rug. 7,10 Diagnostiek De diagnose wervelfractuur is lastig te stellen omdat er bij de anamnese vaak geen aanwijzing is voor een relevant doorgemaakt trauma. Bij lichamelijk onderzoek is een eventuele verandering van de stand van de wervelkolom moeilijk te objectiveren omdat deze bij bechterewpatiënten vaak al gedeformeerd is. Op aanvullende röntgenfoto s is een fractuur vaak moeilijk te onderscheiden door verbeningen en veranderingen aan de wervelkolom door de SA zelf. 11 Vooral ter hoogte van de cervicothoracale overgang zijn afwijkingen moeilijk te zien op conventionele röntgenopnamen. Patiënt A en C hadden beide een fractuur die niet was te zien op de conventionele röntgenopnamen. Meer geavanceerde beeldvormende technieken als CT, MRI en skeletscintigrafie zijn aangewezen bij deze groep patiënten om een fractuur aan te tonen dan wel uit te sluiten. 11 Iedere oudere patiënt met SA die zich tot een arts wendt met mechanische pijn in de rug moet beschouwd worden als een patiënt met een wervelfractuur totdat het tegendeel is bewezen. Therapie Wanneer er na uitgebreide diagnostiek sprake blijkt te zijn van een wervelfractuur kan worden overwogen de patiënt al dan niet chirurgisch te behandelen. Stabiele fracturen zonder neurologische afwijkingen kunnen conservatief behandeld worden. 4 Uit een recente review van de literatuur blijkt evenwel dat chirurgische behandeling wellicht grotere neurologische verbeteringen, minder complicaties en vermindering van mortaliteit met zich mee brengt. 12 De prognose van een wervelfractuur bij SA is slechter dan bij gewone breuken vanwege de ongunstige mechanische verhoudingen ten gevolge van de stijve wervelkolom. Alle 3 de beschreven patiënten werden chirurgisch behandeld, patiënt B en C middels een moderne, minder invasieve techniek. Complicaties Het niet of niet tijdig onderkennen van een wervelfractuur bij patiënten met SA kan leiden tot ernstige complicaties, met name neurologische. Studies wijzen uit dat 29-91% van de wervelfracturen ernstige neurologische complicaties geeft. 1,11 Eén van de redenen van deze hoge aantallen neurologische complicaties is dat de fractuur vaak door zowel de anterieure als posterieure kolom van de wervelkolom gaat, vanwege de verstijving van de wervelkolom. Dit geeft een zeer instabiele fractuur, die snel kan leiden tot myelumcompressie. 4 Onbehandeld kunnen deze fracturen ook leiden tot pseudartrosen, die op röntgenfoto s te zien zijn als ophelderingen in het bot, zogenaamde andersonlaesies. Bij de 3 gepresenteerde patiënten traden geen neurologische complicaties op,maar dat had bij hen alle 3 zeker wel kunnen gebeuren, gezien de aanzienlijke vertraging tussen het moment van het ontstaan van de breuk en het moment van stabiliseren en de ernst van de fracturen. Dames en Heren, aan de hand van de ziektegeschiedenissen en de daaropvolgende beschouwing hebben wij geprobeerd inzichtelijk te maken dat een ieder die te maken krijgt met patiënten met lang bestaande spondylitis ankylopoetica en mechanische, niet-inflammatoire rugpijn, er van uit moet gaan dat deze patiënten een wervelfractuur hebben totdat het tegendeel bewezen is. Als de diagnostiek afgerond is dient men te overwegen de patiënt door te sturen naar een expertisecentrum waar chirurgische behandeling kan plaatsvinden. Hiermee kunnen ernstige complicaties worden voorkomen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 10 oktober 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2734 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2734

Literatuur 1 Vosse D, Landewe R. van der HD, van der LS, van Staa TP, Geusens P. Ankylosing spondylitis and the risk of fracture: results from a large primary care-based nested casecontrol study. Ann Rheum Dis. 2009;68:1839-42. 2 Sieper J, van der Heijde D, Landewé R, Brandt J, Burgos-Vagas R, Collantes-Estevez E et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009;68:784-8. 3 Hunter T, Forster B, Dvorak M. Ankylosed spines are prone to fracture. Can Fam Physician. 1995;41:1213-6. 4 Whang PG, Goldberg G, Lawrence JP, et al. The management of spinal injuries in patients with ankylosing spondylitis or diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: a comparison of treatment methods and clinical outcomes. J Spinal Disord Tech. 2009;22:77-85. 5 Feldtkeller E, Vosse D, Geusens P. van der Linden S. Prevalence and annual incidence of vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2006;26:234-9. 6 Ghozlani I, Ghazi M, Nouijai A, et al. Prevalence and risk factors of osteoporosis and vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis. Bone. 2009;44:772-6. 7 Ralston SH, Urquhart GD, Brzeski M, Sturrock RD. Prevalence of vertebral compression fractures due to osteoporosis in ankylosing spondylitis. BMJ. 1990;300:563-5. 8 Sarikaya S, Basaran A, Tekin Y, Ozdolap S, Ortancil O. Is osteoporosis generalized or localized to central skeleton in ankylosing spondylitis? J Clin Rheumatol 2007; 13:20-4. 9 Barnabe C, Hanley DA. Effect of TNF-α inhibition on bone density and turnover markers in patients with rheumatoid arthritis and spondylarthroplasty. Semin Arthritis Rheum 2009;39:116-22 10 Dunn N, Preston B, Jones KL. Unexplained acute backache in longstanding ankylosing spondylitis. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291:1632-4. 11 Graham B, Van Peteghem PK. Fractures of the spine in ankylosing spondylitis. Diagnosis, treatment, and complications. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14:803-7. 12 Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur Spine J. 2009;18:145-56. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2734 5