Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Transcriptie

1 Cover Page The handle holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Nieuwenhuijse, Marcus Johannes Title: Percutaneous vertebroplasty for painful long-standing osteoporotic vertebral compression fractures : benefits, risks and optimization Date:

2 In dit proefschrift werd het klinisch resultaat van behandeling van pijnlijke, langbestaande osteoporotische wervelfracturen met percutane vertebroplastiek onderzocht. De studiepopulatie betrof een specifieke en zorgvuldig geselecteerde groep patiënten die uitsluitend pijnlijke, lang-bestaande osteoporotische wervelfracturen hadden. Een pijnlijke, lang-bestaande osteoporotische wervelfractuur was gedefinieerd als een osteoporotische wervelfractuur die 2 maanden of langer ernstige pijnklachten gaf en die niet het gunstige natuurlijke beloop van de osteoporotische inzakkingsfractuur, gekenmerkt door een substantiële afname van pijn gedurende de eerste 2 maanden na ontstaan van de klachten, vertoonde. Naast onvoldoende verbetering tijdens conservatieve behandeling (analgetica, bedrust en brace) gedurende tenminste 2 maanden, dienden de patiënten te voldoen aan de volgende indicatietrias: I) Focale rugpijn in de middellijn met hevige drukpijn tijdens lichamelijk onderzoek die II) overeenkwam met de locatie van een fractuur op röntgenfoto s en III) waarin beenmergoedeem aanwezig was op Magnetic Resonance Imaging (MRI) scans. Patiënten met pijnlijke, lang-bestaande osteoporotische wervelfracturen hadden baat bij vertebroplastiek. In 115 patiënten behandeld met vertebroplastiek voor 216 pijnlijke, lang-bestaande osteoporotische wervelfracturen werd een directe, klinisch relevante en blijvende afname in gemiddelde en ergste rugpijn van 8.0 en 9.0 punten preoperatief naar 5.1 en 6.0 punten 1 week postoperatief en 4.3 en 5.1 punten 12

3 maanden postoperatief gevonden (0 geen pijn, 10 onvoorstelbare pijn). Tevens werd een klinisch relevante toename in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven gemeten met behulp van de SF-36 vragenlijst: Er was een onmiddellijke en blijvende toename in fysiek functioneren van 26.6 punten preoperatief naar 31.9 en 33.5 punten 1 en 12 maanden na behandeling, gecombineerd met een geleidelijke toename in mentaal welbevinden van 40.6 punten preoperatief naar 45.6 punten 12 maanden postoperatief. Patiënten waren tevreden met de behandeling en waardeerden hun uiteindelijke gezondsheidstoestand 20% hoger. Het percentage symptomatische complicaties was laag (2%), hoewel asymptomatische cementlekkage frequent optrad (72%) en nieuwe wervelfracturen in het eerste postoperatieve jaar werden gezien in 30% van de patiënten. Na een introductie over vertebroplastiek als behandelingsmodaliteit van pijnlijke osteoporotische wervelfracturen in hoofdstuk 1, werden in de verdere hoofdstukken van dit proefschrift verschillende aspecten van deze behandeling onderzocht. Behandelingseffect en uitvoerbaarheid in specifieke patiëntengroepen werd bekeken in hoofdstuk 2 en 3, het risico op het optreden van de twee meest voorkomende ongewenste verschijnselen tijdens of na de procedure werd geëvalueerd in hoofdstuk 4 en 5 en mogelijkheden ter optimalisatie van de behandelingseffectiviteit werden onderzocht in hoofdstuk 6, 7 en 8. Percutane vertebroplastiek in patiënten die zich presenteerden met pijnlijke, langbestaande osteoporotische wervelfracturen die waren ingezakt tot meer dan een derde deel van hun oorspronkelijke hoogte bleek uitvoerbaar en effectief in hoofdstuk 2. Hoewel technisch ingewikkelder en met een hoger risico op complicaties als gevolg van deze ernstige inzakking, namelijk de frequentere noodzaak tot plaatsing van een tweede (contralaterale) injectienaald, een hogere incidentie van cementlekkage en grotere lekkagevolumes, werd geconcludeerd dat vertebroplastiek niet moet worden onthouden aan deze (zorgvuldig geselecteerde) patiënten. In hoofdstuk 3 werd gevonden dat patiënten met pijnlijke, lang-bestaande 186

4 osteoporotische wervelfracturen met een intravertebrale cleft, beschouwd als de manifestatie van vertraagde posttraumatische inzakking, avasculaire necrose en (resulterende) intravertebrale pseudoartrose, baat hebben bij behandeling met vertebroplastiek. Echter, vergeleken met patiënten met pijnlijke, lang-bestaande osteoporotische wervelfracturen zonder intravertebrale cleft was de behaalde gezondheidswinst niet groter en kon deze langer op zich laten wachten. Tevens bleek een intravertebrale cleft niet zeldzaam en was deze aanwezig in 42 van de 197 behandelde osteoporotische wervelfracturen (21%). Identificatie van een intravertebrale cleft was niet altijd eenvoudig en er was duidelijke variatie in de vaststelling van de aanwezigheid van een intravertebrale cleft tussen 3 ervaren behandelaars die alle 197 osteoporotische wervelfracturen beoordeelden op de preoperatieve röntgenfoto s, preoperatieve MRI scans en postoperatieve Computed Tomographic (CT) scans. Voor de preoperatieve beoordeling van de aanwezigheid van een intravertebrale cleft wordt MRI met T1- gewogen en STIR sequenties aanbevolen gezien de goede diagnostische eigenschappen. Preoperatieve evaluatie van risicofactoren voor het optreden van cementlekkage maakt anticipatie en vroegtijdige intraoperatieve detectie mogelijk en kan daarmee leiden tot verkleining van de kans op het optreden van (symptomatische) complicaties als gevolg van cementlekkage. Een hoge (semi-kwantitatieve) inzakkingsgraad van de fractuur en een lage cementviscositeit bleken sterke risicofactoren voor het optreden van cementlekkage tijdens vertebroplastiek in pijnlijke osteoporotische wervelfracturen in hoofdstuk 4. Voor het optreden van het subtype corticale cementlekkage, dat in 95% van de gevallen lekkage naar de tussenwervelruimte betreft, werden de aanwezigheid van corticale onderbreking en van een intravertebrale cleft op de preoperatieve MRI scan geïdentificeerd als aanvullende sterke risicofactoren. In hoofdstuk 5 werd het optreden van nieuwe wervelfracturen in het eerste jaar na vertebroplastiek als behandeling van pijnlijke osteoporotische wervelfracturen geanalyseerd met behulp van een Cox proportional hazards frailty model. In dit model kunnen tegelijkertijd patiënt- en wervelspecifieke factoren optimaal worden 187

5 meegenomen. Deze analyse resulteerde in valide en nauwkeurige schattingen van de overlevingskansen van individuele wervels (d.w.z. de kans dat deze bepaalde wervel niet gefractureerd is op een gespecificeerd tijdstip na vertebroplastiek). Daarnaast heeft deze methode het voordeel dat één gezamenlijke (gecombineerde) overlevingskans van meerdere wervels berekend kan worden op basis van de (onderling gecorreleerde) overlevingskansen van de afzonderlijke wervels binnen één patiënt, waardoor de fractuur-vrije overlevingkans van een patiënt met een specifieke combinatie van (patiënt en wervel-specifieke) risicofactoren kon worden ingeschat. Sterke en fysische plausibele doch klinisch eenvoudig te evalueren risicofactoren voor het optreden van nieuwe wervelfracturen werden gevonden. Patiëntspecifieke risicofactoren waren een lage botdichtheidsscore, een hoge vertebrale deformiteitsscore en een korte tijd tussen het optreden van de fractuur en behandeling met vertebroplastiek. Wervelspecifieke risicofactoren waren een lokalisatie in de thoracolumbale regio, een lokalisatie in de nabijheid van een behandelde fractuur en de aanwezigheid van cementlekkage in de tussenwervelruimte. Deze laatste risicofactor was de enige risicofactor die inherent gerelateerd is aan (een complicatie van) vertebroplastiek. Tevens werd een volumetrisch effect van deze risicofactor gevonden: grotere lekkagevolumes in de tussenwervelruimte waren geassocieerd met een hogere kans op inzakking van de wervel aangrenzend aan de behandelde fractuur. Hoewel geassocieerd met het optreden van cementlekkage, bleek de viscositeit van het toegepaste polymethylmethacrylaat botcement de klinische uitkomst na vertebroplastiek als behandeling van pijnlijke, lang-bestaande osteoporotische wervelfracturen niet te beïnvloeden. In hoofdstuk 6 werd noch een verschil in pijnvermindering of toename in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, noch in het volume geïnjecteerd cement, de mate van interdigitatie van het cement met het trabeculaire bot, de proportie bipediculaire procedures, de incidentie van nieuwe wervelfracturen of de incidentie van symptomatische complicaties gevonden tussen vertebroplastiek met botcement van lage of gemiddelde viscositeit. Er werd geconcludeerd dat 188

6 vertebroplastiek met botcement van gemiddelde viscositeit de voorkeur verdient boven vertebroplastiek met botcement van lage viscositeit voor de behandeling van pijnlijke osteoporotische wervelfracturen. In hoofdstuk 7 werd aangetoond dat vertebroplastiek veilig kan worden toegepast als effectieve behandeling van een pijnlijke, lang-bestaande osteoporotische wervelfractuur op een geschikt moment in het eerste jaar na het ontstaan van (pijn)klachten c.q. de inzakkingsfractuur. Een onmiddellijke, relevante en duurzame verbetering in pijn en gezondsheidsgerelateerde kwaliteit van leven werd gevonden na vertebroplastiek, die onafhankelijk was van een tijdsduur van symptomatologie tussen de 2 en 12 maanden. Tevens was de duur van de klachten niet geassocieerd met een slechtere preoperatieve uitgangstoestand, met een ernstigere inzakking van de fractuur of met de aanwezigheid van een intravertebrale cleft. Concluderend werd gesteld dat de tijdsduur tussen het ontstaan van de (pijn)klachten en behandeling met vertebroplastiek de effectiviteit van de behandeling niet compromitteert en dat dit niet leidt tot een hoger risico op relevante complicaties. Een relatie tussen het bereiken van relevante pijnvermindering door middel van vertebroplastiek en het gecementeerde deel van het ingezakte wervellichaam werd gevonden in hoofdstuk 8. Een fractie van 24% werd geïdentificeerd als de optimale, te cementeren wervellichaamsfractie, d.w.z. de gecementeerde fractie met de grootste kans op het verkrijgen van relevante pijnvermindering door middel van vertebroplastiek zonder daarbij te leiden tot het optreden van complicaties gerelateerd aan het geïnjecteerde cementvolume (cement lekkage en nieuwe wervelfracturen). Als leidraad voor de operateur werden, gebaseerd op de bepalende variabelen patiëntgeslacht, fractuurlokatie en -inzakkingsgraad, na te streven intravertebrale cementvolumes gepresenteerd. Afsluitend werden in hoofdstuk 9 de bevindingen van dit proefschrift besproken in relatie tot de huidige stand van zaken in de wetenschap omtrent de behandeling van pijnlijke osteoporotische wervelfracturen met percutane vertebroplastiek. 189

7