Het spondylartritisconcept. Prof. dr. H. Mielants

Transcriptie

1 Het spondylartritisconcept Prof. dr. H. Mielants 1

2 Wat is spondylartritis (SpA)? Cervicaal Thoracaal Een groep van reumatologische aandoeningen die de wervelkolom kunnen aantasten Gekenmerkt door de ontsteking van specifieke weefsels Synoviale gewrichten Entheses aanhechtingsplaatsen van ligamenten aan het bot Lumbaal Synoviaal gewricht Enthesis Bekken van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:

3 Spondylartritis: kenmerken 1. Afwezigheid van reumatoïde factor en subcutane reumatoïde nodules 2. Inflammatoire perifere artritis: Pauciarticulair, asymmetrisch Vooral grote gewrichten van de onderste ledematen 3. Enthesiopathie: achillespees, plantaire fascia, Sacroiliitis ±spondylitis 5. Klinische overlapping tussen verschillende aandoeningen in het spondylartritisconcept 6. Familiale aggregatie 7. Verband met HLA B27 3

4 Spondylartritis Leeftijd: 6 70 jaar Piek begin aandoening : jaar Geslachtsverschillen: Verhouding man/vrouw: 3/1 Subklinische betrokkenheid : > Vrouwen? Klinisch beeld: Vroeg begin: vooral artritis Laat begin: vooral axiale ziekte 4

5 Het spondylartritisconcept Axiale SpA Spondylartritis (SpA) Perifere SpA Psoriasis artritis Spondylitis ankylosans (SA) OSpA Artritis met inflammatoire darmziekte (IDZ) Reactieve artritis (syndroom van Reiter) OSpA, ongedifferentieerde spondylartritis Mielants H, Van den Bosch F. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:S

6 Wat is spondylitis ankylosans (SA)? Chronische progressieve artritis van het axiale skelet Vooral de wervelkolom en de sacro iliacale gewrichten 1 Maar ook: 1 perifere gewrichten entheses Ontsteking is een kenmerkende eigenschap van SA 2 1 Brophy S, et al. J Rheumatol 2004;31: van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:

7 SA is een systemische ontstekingsziekte SA ontsteking Articulair Spondylitis Spondylodiscitis Spondylartritis Sacroiliitis Extra articulair Oog (uveaal) Huid Darm Pezen Ankylose Comorbiditeiten Slechte houding van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:

8 Verschijnselen en symptomen ASAS criteria voor inflammatoire rugpijn opgesteld door experten (chronische rugpijn; n=648) Begint op een leeftijd voor 40 jaar Geleidelijk begin Verbetert bij beweging Geen verbetering bij rust Nachtelijke pijn (wordt beter wanneer men opstaat) Gevoeligheid: 79,6%; specificiteit: 72,4% Diagnose van inflammatoire rugpijn indien de patiënt voldoet aan minstens vier van de vijf parameters. Sieper et Al. ARD 2009; 68:

9 De patiënten lijden aan rugpijn en stijfheid Het meest voorkomende symptoom van SA is lage rugpijn met stijfheid 1 Gekenmerkt door ochtendstijfheid ( 30 min) De symptomen verergeren 's nachts of na inactiviteit Dit kan toe te schrijven zijn aan ontsteking van de wervelkolom, structurele schade of beide 2 Chronische lage rugpijn 5 % SpA Inflammatoire lage rugpijn 20 % SpA + B27 33 % SpA 1 van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10: Wanders A, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:

10 Spondylitis ankylosans 10

11 11

12 SA leidt tot versmelting van de rugwervels Normale wervelkolom Ankyloserende wervelkolom (ontsteking) Ontsteking Ontsteking in spinaal gewricht Wervel Tussenwervelschijf De ontsteking begint waar de tussenwervels chijf het wervellichaam raakt Normale wervelkolom (met ligamenten zichtbaar) Geankyloseerde wervelkolom (vergroeid) Ligamenten Spinaal gewricht Vergroeide ligamenten Vergroeide spinale gewrichten Over wervelschijf vergroeid ligament Overgenomen van Spondylitis Association of America. Beschikbaar op (de laatste maal bezocht op 24 juli 2009) 12

13 Typische radiografische veranderingen van de wervelkolom bij SA Röntgenfoto van typische veranderingen van de wervelkolom bij een SA patiënt Merkbare eigenschappen zijn: Squaring De wervels verliezen hun holronde structuur (vierkant) Syndesmofyten Botaangroei die uitgaat van de ligamenten Romanus laesies Erosies op wervelhoeken Peh WCG. emed Radiology (beschikbaar op overview ) 13

14 Klinische symptomen van gevorderde SA De wervelkolom verstijft en ankyloseert Wordt soms ook bamboo spine genoemd Vorming van grote syndesmofyten Fusie van facetgewrichten Verkalking paraspinale ligamenten Fusie van het sacro iliacale gewricht (ernstige sacroiliitis) Cervicale wervelkolom bij gevorderde ziekte Altman RD. Seronegative spondyloarthropathies in Merck Manuals Online Medical Library Afbeelding met toestemming van de uitgever. Uit: Asim Khan M: Atlas of Rheumatology 3rd Ed. Edited by G Hunder.Current Medicine, Beschikbaar op 14

15 15

16 Gewricht Pauciarticulair Asymmetrisch Onderste ledematen Dactylitis (worstvingers en tenen) 16

17 Articulair: dactylitis Spondylartritis dactylitis, ook worstvingers of tenen genoemd, is een diffuse, pijnlijke zwelling van de vingers en de tenen SD verschilt van andere aandoeningen die ook de term dactylitis dragen 1 Synoviale peesscheden en buigpezen gaan ontsteken 1 Dit is zeer specifiek voor SpA (96,4%) 2 1 Oliveri I, et al. Scand J Rheumatol 2006;35: Dougados M, et al. Arthritis Rheum 1991;34:

18 18

19 Meten van de mobiliteit Cervicale rotatie Uitzetting borstkas Afstand van tragus tot de muur Laterale flexie wervelkolom Lumbale flexie Abductie heupen Geprefereerd alternatief: op de rug liggende patiënt Afbeeldingen met dank aan Maxime Dougados 19

20 Extra articulair: acute anterieure uveïtis bij spondylathropathie Acuut begin Unilateraal Anterieur Spontane remissie Recidiverend Gerelateerd aan HLA B27 20

21 Extra articulair: psoriasis Psoriasis is een vaak voorkomende, chronische, systemische ontstekingsziekte 1 Psoriasis vulgaris is de meest voorkomende vorm. Kenmerkend zijn de verheven, erythemateuze, pijnlijke, soms jeukende letsels 2 1 Papp KA. Arch Derm Res. 2006;298: Lebwohl M. Lancet. 2003;361:

22 Extra articulair: Inflammatoire Darmziekte (IDZ) SA is ook geassocieerd met IDZ 1 Komt subklinisch voor bij 20 60% van de patiënten met SpA 1 en klinisch bij 6 10% IDZ komt minder vaak voor bij SA: bij ongeveer 4 10% 1,2 De belangrijkste risicofactor voor IDZ bij SA patiënten is de afwezigheid van HLA B Mielants H et al. Baillieres Clin Rheumatol 1996;10:147 2 Meuwissen SG, et al. Ann Rheum Dis 1978;37: Adebayo D, et al. Nat Clin Prac Gastroenterol Hepatol 2007;4: Afbeelding overgenomen met de toestemming van Macmillan Publishers Ltd: Nat Clin Prac Gastroenterol Hepatol, copyright

23 Frequentieverdeling: leeftijd begin en leeftijd diagnose Aandeel patiënten Begin Diagnose Leeftijd (j) Calin et al. Lancet 1999: 354:

24 SA vermindert de levenskwaliteit Impact op sociale relaties Afhankelijkheid van vrienden en familie Angst SA Pijn en stijfheid Slaapstoornissen Gewijzigde houding Verminderde levenskwaliteit Meer kosten voor de patiënt Inkomensverlies door absenteïsme Bijkomende medische uitgaven MediFocus Guidebook, Ankylosing spondylitis, Beschikbaar op 24

25 Waargenomen en verwachte overlevingscurven bij 56 SA patiënten Inschatting % overlevenden Waargenomen Verwacht 89 P = 0, P = 0, Jaren follow-up Kaplan-Meiermethode* *De curven zijn afgeronder gemaakt door de punten op de curve met een vloeiende lijn en niet in stappen met elkaar te verbinden. Khan et al. J Rheumatol 1981;8:

26 Gewijzigde New York criteria voor spondylitis ankylopoetica (1984) 1. Klinische criteria: a. Lagerugpijn en stijfheid gedurende meer dan 3 maanden die verbeteren met lichaamsbeweging, maar niet verlichten met rust b. Bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom in de sagittaal en frontaal vlak. c. Beperking van de borstkasuitzetting bij in en uitademen tegenover de normale waarden voor leeftijd en geslacht. 2. Radiologisch criterium a. Sacroiliitis graad 2 bilateraal of graad 3 4 unilateraal Duidelijke spondylitis ankylosans indien het radiologische criterium gepaard gaat met minstens 1 klinisch criterium. van der Linden S. et al. Arthritis Rheum 1984;27:361 26

27 Axiale spondylartritis Niet radiografisch stadium Radiografisch stadium Gewijzigde New York criteria 1964 Rugpijn Sacroiliitis op MRI Rugpijn Radiografische sacroiliitis Rugpijn Syndesmophyten Tijd (jaren) Rudwaleit M. et al. Arthritis Rheum 2005; 52: (met toestemming) 27

28 ASAS /EULAR aanbevelingen voor de behandeling van SA Educatie lichaamsbeweging, fysiotherapie, revalidatie, patiëntenverenigingen, zelfhulpgroepen Axiale ziekte NSAID's Perifere ziekte Sulfasalazine Locale corticosteroïden TNF-remmers A n a l g e t i c a O p e r a t i e Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:

29 Fysiotherapie is essentieel bij de behandeling van SA Eerstelijnstherapie Heilzame effecten Beweging van de wervelkolom behouden/verbeteren Conditie verbeteren Pijn verminderen Regelmatige lichaamsbeweging (individueel of met begeleiding) verbetert doeltreffender de beweging van de wervelkolom dan geen therapie Er zijn verschillende behandelingsprotocollen zonder duidelijk onderscheid of superioriteit Dagfinrud H, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD

30 Patiënteneducatie is een essentieel onderdeel van de behandeling Volledige uitleg over de ziekte, het verloop, de complicaties, prognose en hulpmiddelen Zelfhulpgroepen verstrekken ook belangrijke informatie en sociale steun Patiëntenverenigingen bieden vaak toegang tot hydrotherapie en fysiotherapie in groep van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:

31 De doeltreffendheid van NSAID's NSAID's zijn de hoeksteen van de behandeling bij SA 1 Patiënten met goede klinische respons (%)* SA (n=69) Mechanische rugpijn (n=768) Patiënten met goede respons (%)** Etoricoxib 90/120 mg (n=195) Placebo (n=93) *Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5. **van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005;52: Dougados M, van der Heijde D. Fast Facts Ankylosing Spondylitis, Fig.5 31

32 EFFECT VAN NSAID S OP RADIOLOGISCHE PROGRESSIE (mod.sasss) continous=dagelijkse inname; on demand=alleen inname bij pijn Wanders A, et al. Arthritis Rheum 2005;52:

33 DMARD's zijn niet doeltreffend bij SA 8 Sulfasalazine 1 2 g/dag 8 Leflunomide 2 20 mg/dag 8 Methotrexaat 3 20 mg/week SC BASDAI (gemiddeld) 6 6 Placebo (n=60) Sulfasalazine (n=60) P = 0,03 BASDAI (gemiddeld) Alle patiënten (n=20) Perifere artritis (n=10) Non artritis (n=10) Week Week BASDAI (gemiddeld) Baseline Week 16 (N=20) 1 Braun J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65: Haibel H, et al. Ann Rheum Dis 2005;64: Haibel H, et al. Ann Rheum Dis 2007;66:

34 TNF-α is betrokken bij vele chronische ontstekingsziekten Spondylitis ankylosans Ziekte van Crohn Reumatoïde artritis Psoriasis Uveïtis TNF-α Artritis psoriatica Colitis ulcerosa 34

35 Anti TNF therapie is doeltreffend bij actieve SA Infliximab Placebo Etanercept Placebo Adalimumab Placebo Golimumab Placebo 1. Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52: Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64: Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54: Inman D. Arthritis Rheum 2008;58(11): *Different studies, no head to head comparison 35 35

36 Responders (%) Anti TNF therapie is doeltreffend op lange termijn (2j) bij actieve SA Infliximab (ASSERT) 1 Adalimumab Etanercept 2 (ATLAS) 3 Golimumab 4 Weeks N = N = number of patients on therapy 1. Braun J. et al. Arthritis Rheum 2008;59: Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64: Van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009;68: Braun J. et al. Arthritis Rheum 2009;60:1256 *Different studies, no head to head comparison 36

37 Anti TNF therapie is doeltreffend bij actieve SA Anti TNF therapie blijkt zeer doeltreffend te zijn bij actieve RA 1 RA verschilt pathogenetisch van SA Uit gecontroleerde studies blijkt dat TNF remmers de verschijnselen en symptomen van SA veilig en doeltreffend verminderen 2 4 Een anti TNF therapie toonde een significante verbetering van de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit bij SApatiënten 2,5,6 1 Moreland LW, et al. Ann Intern Med 1999;130: Braun J, et al. Arthritis Rheum 2003;48: van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum 2006;54: Gorman JD, et al. N Engl J Med 2002;346: Boonen A, et al. J Rheumatol 2008;35: van der Heijde DM, et al. Arthritis Res Ther 2009;11:R124 37

38 Patiënten met vroege diagnose SA reageren waarschijnlijker op een anti TNF therapie Patiënten (%) die BASDAI 50 bereiken <10 jaar (n=37) jaar (n=33) >20 jaar (n=29) Ziekteduur (jaren) Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:

39 Vroege diagnose SA-populatie bij de reumatoloog Totale SA-populatie Reumatologen Reumatologen zien zien slechts slechts het het topje topje van van de de ijsberg. ijsberg. De De volgende volgende dia's dia's tonen tonen hoe hoe het het topje topje van van de de ijsberg ijsberg eruit eruit ziet. ziet. 39

40 Belang van een vroege diagnose Bij SA treedt het functieverlies vooral de eerste 10 jaar van de ziekte op 1 Een vroege diagnose is essentieel aangezien de kans op significante verbeteringen met therapie hoger was bij patiënten met een kortere ziekteduur 1 Braun J, Pincus T. Clin Exp Rheumatol. Nov Dec 2002;20(6 Suppl 28):S Rudawaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:

41 41