Is gelijk aan uw voormalig sofinummer

Gemeente Den Haag Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheidsprojecten Rolstoel woon- en vervoersvoorziening Aanvraag voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 8<HMHTQD=bhaaij In te vullen door Dienst SZW Datum van binnenkomst - - BSN Is gelijk aan uw voormalig sofinummer U dient dit verzoek u dit formulier ingevuld terug te sturen naar: Gemeente Den Haag Dienst SZW Afdeling VG/HV. Antwoordnummer 1630 2502 VB Den Haag (een postzegel is niet nodig). emailbeheer@szw.denhaag.nl Invuladvies: Dit formulier wordt geautomatiseerd verwerkt. Om vertraging in de afhandeling te voorkomen wordt u verzocht dit formulier net zo in te vullen als onderstaand voorbeeld. Blijf zoveel mogelijk binnen de lijntjes: GOED FOUT g g Vul de aankruisvakjes zo in GOED NIET GOED X NIET GOED Schrijf niet in de barcode en vermeld geen andere tekst op het formulier dan nodig. Tekst vermeld op andere plekken dan bij de vragen vertraagt de afhandeling van uw aanvraag. Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een rolstoel woon- en vervoersvoorziening aanvragen. De dienst SZW van de gemeente Den Haag verstrekt voorzieningen op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Bewijsstukken meesturen Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen is het belangrijk dat u alle bewijsstukken meestuurt. Per vraag staat welke bewijsstukken u moet meesturen bijvoorbeeld een origineel bank- of giroafschrift. Als u niet alle bewijsstukken meestuurt kan de gemeente uw aanvraag niet in behandeling nemen. Meer informatie Als u meer informatie wilt lees dan de toelichting per vraag goed door. Op het losse inlegvel bij dit formulier staat wat er verder met uw aanvraag gebeurt. Bewaar dit goed. Als u dan nog vragen heeft kunt u contact opnemen met de afdeling Voorzieningen Gehandicapten/ Huishoudelijke Verzorging: 0900 123 57 46. 1

1. Uw persoonlijke gegevens (Meisjes)naam Voorletters Geboortedatum - - Man Vrouw Adres Postcode en woonplaats In wat voor soort woon- Zelfstandig Verzorgings- of verpleeghuis Anders: ruimte woont u nu? Telefoon Mobiel 0 6 Stuur mee: Een kopie van een geldig identiteitsbewijs BSN-nummer Is gelijk aan uw voormalig sofinummer. Nationaliteit: Nederlandse Niet-Nederlandse namelijk Soort verblijfsdocument Geldig tot - - Toelichting machtiging. Indien u niet in staat bent of wanneer u dit formulier niet zelf wilt invullen kunt u iemand vragen dit formulier voor u in te vullen. Dit heet een machtiging. Indien u iemand wilt machtigen voegt u een brief bij waarin u verklaart dat u akkoord bent dat deze persoon uw zaken behartigt. Van deze persoon vermeldt u de naam het adres en de geboortedatum. U dient deze brief te ondertekenen. Wie ondertekent Uzelf Eén van uw ouders dit formulier? Gemachtigde Stuur mee: Bewijs van machtiging 2

2. Uw gegevens Toelichting contactpersoon. Het kan zijn dat de afdeling VG/ Huishoudelijke Verzorging naar aanleiding van uw aanvraag nog vragen heeft. Geef aan of u een contactpersoon heeft en zo ja wie dat is. a. Heeft u een contact- Nee Ja naam: persoon? Telefoonnummer b. Verblijft u tijdelijk Nee Ja naam instelling/ familie ergens anders dan in uw eigen huis? Straat en huisnummer Postcode en plaats Ingangsdatum - - Vermoedelijke verblijfsduur c. Op welke naam wilt u Meisjesnaam de post ontvangen? Naam echtgenoot Beide namen Waar wilt u de post ontvangen? Woonadres Ander adres Straat en huisnummer Postcode en woonplaats d. Wat is uw burgerlijke Gehuwd Ongehuwd Geregistreerd partner staat? Gescheiden Weduwe/ weduwnaar e. Woont u samen met Nee een partner? Ja naam Geboortedatum - - f. Geef een korte omschrijving van uw ziekte of handicap. 3

(Vervolg van vraag 2) Toelichting rekeningnummer. Ontvangt u een uitkering of toeslag van de dienst SZW? Om vertraging in de afhandeling van uw aanvraag te voorkomen moet u hetzelfde bank-/ gironummer opgeven als waarop uw uitkering wordt gestort. De dienst SZW accepteert namelijk maar één bank-/gironummer. g. Op welk bank-/gironummer wilt u de Rekeningnummer Stuur mee: Een origineel bank vergoeding ontvangen? of giroafschrift Ten name van (geen kopie) of een ongeldig gemaakte overschrijvingskaart. h. Wat wilt u aanvragen? Woonvoorziening Vul in: vraag 3 (pagina 4) Vervoersvoorziening Vul in: vraag 4 (pagina 6) Rolstoel Vul in: vraag 6 (pagina 8) 3. Woonvoorziening Alleen invullen als u een woonvoorziening wilt aanvragen. Toelichting woningaanpassing Woonvoorzieningen kunt u alleen aanvragen voor een zelfstandige woning. Dus niet als u in een verzorgings- verpleeg- of gezinsvervangend tehuis woont. In sommige gevallen bent u een eigen bijdrage voor het aanpassen van uw woning verschuldigd. Dit hangt af van de kosten van de woningaanpassing en van uw inkomen (zie voor bedragen de brochure Als het minder makkelijk gaat). Tijdens het intakegesprek zal uw inkomen en de eventuele aftrekposten besproken worden. A. Ik wil een woningaanpassing aanvragen Geef een korte omschrijving van de gewenste woningaanpassing/ losse voorziening. Woont u op dit moment in de aan te passen woning? Ja Nee vul adres van de aan te passen woning in Adres Postcode en woonplaats Wie is de eigenaar van de woning? Uzelf Iemand anders vul in Naam Adres Postcode en woonplaats Bank-/ gironummer Telefoonnummer 4

Toelichting verhuiskosten Het kan zijn dat u om medische redenen moet verhuizen naar een meer geschikte woning. In sommige gevallen kunt u dan een vergoeding krijgen voor de verhuiskosten. U moet uw aanvraag voor verhuiskosten doen voordat u verhuist. De vergoeding geldt niet als u verhuist naar een verpleeg- of verzorgingshuis. En ook niet als u voor het eerst zelfstandig gaat wonen. B. Ik wil een verhuiskostenvergoeding aanvragen. Wat is de reden dat u gaat verhuizen? Gaat u voor het eerst zelf- Nee Ja u heeft geen recht op een vergoeding standig wonen? Is uw nieuwe adres Nee Ja vul in al bekend? Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoonnummer Is de verhuisdatum Nee Ja vul datum in al bekend? - - C. Ik wil een vergoeding voor de kosten van keuring en onderhoud (van bijvoorbeeld een traplift of elektrische deuropener) aanvragen Stuur mee: De factuur van de kosten die u gemaakt heeft D. Ik wil een woningsanering in verband met allergie aanvragen Stuur mee: Een kopie van een recente allergie test. Toelichting voorziening in natura of een persoonsgebonden budget (pgb) Voor de meeste voorzieningen geldt dat u kunt kiezen tussen een voorziening in natura of een persoonsgebonden budget (pgb). Bij een voorziening in natura krijgt u zelf de voorziening geleverd bij een persoonsgebonden budget krijgt u een hoeveelheid geld op uw rekening gestort waarmee u de voorziening kunt inkopen. De voorziening(en) wil ik als volgt ontvangen. Om welke voorziening gaat het? Voorziening 1 Voorziening 2 5

Toelichting verzamelinkomen. Geef aan wat het verzamelinkomen van u en uw eventuele partner is. Het gaat om het verzamelinkomen van 2 jaar geleden (bijvoorbeeld in 2008 is dit het verzamelinkomen in 2006). Het verzamelinkomen is het inkomen dat de Belastingdienst vaststelt op basis van inkomen uit bijvoorbeeld werk pensioen AOW of een uitkering. Weet u niet wat uw verzamelinkomen 2 jaar geleden was en wilt u dat wel weten? Uw verzamelinkomen staat vermeld op uw definitieve belastingaanslag. U kunt ook contact met de belastingdienst opnemen via het gratis telefoonnummer van de BelastingTelefoon: 0800-0543. Of u kijkt op de website van de belastingdienst: www.belastingdienst.nl voor meer informatie. Mijn verzamelinkomen bedraagt: 4. Vervoersvoorziening Alleen invullen als u een vervoersvoorziening wilt aanvragen Ik wil aanvragen Taxibus Vul in: uw bruto-inkomen op pagina 7 Vul in: De machtiging op het inlegvel Vergoeding gebruikskosten eigen auto Vul in: uw bruto-inkomen op pagina 7 Stuur mee: een kopie van kentekenbewijs deel I en II Vergoeding gebruik taxi Vul in: uw bruto-inkomen op pagina 7 Begeleidingskosten Scootmobiel Aanpassing aan eigen vervoermiddel Driewielfiets Aangepaste fiets Vul in: uw bruto inkomen op pagina 7 Vul in: uw bruto inkomen op pagina 7 Vergoeding invalidenparkeervoorziening Stuur mee: De rekening of bewijs van betaling Anders namelijk Vul in: uw bruto inkomen op pagina 7 De voorziening(en) wil ik als volgt ontvangen. Om welke voorziening gaat het? Voorziening 1 Voorziening 2 6

(Vervolg van vraag 4) Toelichting vergoeding gebruikskosten eigen auto of vergoeding gebruik taxi Indien u vergoeding gebruikskosten eigen auto of vergoeding gebruik taxi aanvraagt wordt u gevraagd de reden te geven waarom u geen gebruik kunt maken van de Taxibus. Reden Toelichting inkomensgrens. Voor bijna alle vervoersvoorzieningen geldt een inkomensgrens. Als u samenwoont telt ook het inkomen van uw partner mee. Vergeet dus niet uw bruto-inkomen op pagina 7 in te vullen. De bedragen vindt u in de brochure Als het minder makkelijk gaat. Deze brochure kunt u ook opvragen bij de Afdeling Voorzieningen Gehandicapten/ Huishoudelijke Verzorging bel met 0900-123 57 46. 5. Uw bruto-inkomen Alleen invullen als u een bepaalde vervoersvoorziening wilt aanvragen. Geef aan wat de bruto inkomsten van u en uw eventuele partner zijn. Geef ook aan of dit per week 4 weken maand kwartaal of jaar is. Bent u jonger dan 18 jaar dan moet u het bruto-inkomen van uw ouders invullen. Alleen invullen wat van toepassing is. Soort inkomsten Bedrag van u zelf Bedrag van uw partner Uitkering of pensioen Per week 4 weken maand kwartaal of jaar Loon uit werk Per week 4 weken maand kwartaal of jaar Alimentatie Per week 4 weken maand kwartaal of jaar Lijfrente en/of studie- financiering Per week 4 weken maand kwartaal of jaar Andere inkomsten Per week 4 weken maand kwartaal of jaar Ontvangen rente en dividend Geen Geen (het gaat om het bedrag van het afgelopen kalenderjaar) Minder dan 45400 Minder dan 45400 Meer dan 45400 Meer dan 45400 Stuur mee: Laatst ontvangen uitkeringsstrook Stuur mee: Laatst ontvangen loonstrook Stuur mee: Ontvangstbewijs (bank-/ giroafschrift) Stuur mee: Loonstrook of uitkeringsspecificatie over de afgelopen maand. Stuur mee: Ontvangstbewijs (bank-/ giroafschrift) Stuur mee: Ontvangstbewijs (bank-/ giroafschrift) Vul hier het totale bedrag aan ontvangen rente en dividend in wanneer dit meer is dan 45400 7

6. Rolstoel Toelichting rolstoel: - Als u een rolstoel aanvaagt maakt het niet uit hoe hoog uw inkomen is. Bij de Wmo kunt u een rolstoel aanvagen als u die langer dan 6 maanden nodig heeft. - Komt u in aanmerking voor een rolstoelvoorziening dan kunt u kiezen tussen een voorziening in natura of een persoonsgebonden budget. Dit geldt niet voor een sportrolstoel voor een sportrolstoel krijgt u een vergoeding waarmee u zelf deze rolstoel kunt aanschaffen. - Onderhoud en reparaties zijn gratis als u voor een natura-voorziening kiest. In het persoonsgebonden budget wordt rekening gehouden met de kosten van onderhoud en reparaties. Alleen invullen als u een rolstoel of een aanpassing aan uw rolstoel wilt aanvragen. Ik wil aanvragen Een rolstoel Waar gaat u de rolstoel Binnen Binnen en buiten gebruiken? Buiten Sport Een aanpassing aan mijn rolstoel Iets anders namelijk De voorziening(en) wil ik als volgt ontvangen. Om welke voorziening gaat het? Voorziening 1 Voorziening 2 8

7. Verklaring in verband met het controleren en opvragen van gegevens Ik geef de dienst SZW toestemming om alle door de mij in dit formulier vermelde gegevens te controleren bij derden zoals de werkgever uitvoeringsinstantie Belastingdienst Vreemdelingendienst en het Bevolkingsregister. Ik geef de dienst SZW toestemming om (medische) gegevens in relatie met deze aanvraag op te vragen bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) zorgaanbieder etc. Ik geef toestemming aan mijn huisarts of andere behandelaar om in verband met deze aanvraag medische gegevens te verstrekken aan de dienst SZW. Ik geef toestemming aan personen of instellingen die mij zorg verlenen om in verband met deze aanvraag gegevens te verstrekken. Ik heb de gegevens in het aanvraagformulier naar waarheid ingevuld. Datum - - Handtekening De dienst SZW verwerkt uw persoonsgegevens voor de uitvoering van de aan haar opgedragen publieke taken. De dienst SZW respecteert de persoonlijke levenssfeer van betrokkenen. Uw persoonsgegevens worden met de grootst mogelijke zorgvuldigheid behandeld en beveiligd. De dienst SZW houdt zich in alle gevallen aan de eisen die de Wet bescherming persoonsgegevens stelt. VOOR AANVRAAG FORMULIER TAXIBUS: ZIE BIJLAGE 9

Om te bewaren Uw aanvraag in stappen U heeft uw aanvraagformulier voor een rolstoel woon- of vervoersvoorziening ingevuld. En u heeft alle bewijsstukken meegestuurd. En dan? Hieronder leest u stap voor stap wat er met uw aanvraag gebeurt. 1. Als uw aanvraag door de afdeling Voorziening Gehandicapten/ Huishoudelijke Verzorging (VG/HV) is ontvangen krijgt u binnen enkele dagen een ontvangstbevestiging. Deze afdeling beoordeelt wat de volgende stap is. Soms kan een huisbezoek door een medewerker van de VG/HV nodig zijn. Of soms kan een medische keuring noodzakelijk zijn. 2. Tijdens een huisbezoek kijkt een medewerker van de afdeling VG/HV onder andere naar uw lichamelijke conditie en eventueel uw woning. Uit dit gesprek wordt duidelijk of u in aanmerking komt voor voorzieningen en eventuele andere hulpmiddelen. 3. Soms kan een medische keuring nodig zijn om de noodzaak voor de voorzieningen vast te stellen. Als dit het geval is ontvangt u een schriftelijke uitnodiging voor een keuring door een arts. 4. Nadat de medische noodzaak is vastgesteld vindt een selectieonderzoek plaats. Tijdens dit onderzoek gaat het erom het juiste hulpmiddel te kiezen. Uiteraard bent u hierbij ook aanwezig. 5. Bij een woningaanpassing kan het noodzakelijk zijn dat de eigenaar van de woning offertes aanvraagt. De afdeling VG/HV neemt hierover contact op. 6. U ontvangt een brief of u wel of niet in aanmerking komt voor de voorziening. Deze schriftelijke bevestiging van de beslissing heet een beschikking 7. Na de beschikking kan de voorziening gerealiseerd worden. Bij een voorziening in natura hoeft u de voorziening niet zelf aan te schaffen. Bij een persoonsgebonden budget wordt er een hoeveelheid geld op uw bank-/ girorekening gestort waarmee u zelf de voorziening kunt kopen. Als het gaat om een woningaanpassing meldt de afdeling VG/HV aan u (en als u in een huurhuis woont aan uw woningeigenaar ) dat er toestemming is. En wat de aanpassing mag kosten. De eigenaar laat aan de afdeling VG/HV weten wanneer de voorziening klaar is. Na controle van de aanpassingen ontvangt u of de eigenaar van de woning de bijdrage. 8. Bij rolstoelen scootmobielen en losse woonvoorzieningen krijgt de leverancier de opdracht om het middel te leveren. De rolstoel of voorziening wordt bij u thuis afgeleverd. U tekent dan een bruikleenovereenkomst. In de bruikleenovereenkomst staat wat u moet doen als het middel kapot gaat of gestolen wordt. In sommige gevallen wordt u eigenaar van het middel. U tekent dan voor ontvangst. 9. Voor de Taxibus geldt dat u binnen twee weken na de beschikking het pasje ontvangt. Met dit pasje kunt u gebruik maken van de Taxibus. Let op: stuur bij uw aanvraag een pasfoto mee en teken de machtiging De dienst SZW neemt binnen 8 weken een beslissing op uw aanvraag. Dit betekent niet dat de voorziening op dat moment al is gerealiseerd. In verband met de betrokkenheid van derden kan dit langer duren. Voor vragen kunt u bellen met de afdeling Voorzieningen Gehandicapten/ Huishoudelijke verzorging: 0900 123 57 46. 10

Gemeente Den Haag Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheidsprojecten Aanvraag taxibus 8<HMHTQD=bhaajg> U dient dit formulier ingevuld terug te sturen naar: Gemeente Den Haag Dienst SZW Afdeling Voorzieningen Gehandicapten. Antwoordnummer 1630 2502 VB Den Haag (een postzegel is niet nodig). emailbeheer@szw.denhaag.nl Pasfoto Op de pas voor de Taxibus komt uw pasfoto. Plak op dit aanvraagformulier een pasfoto (niet ouder dan 1 jaar). Graag uw naam op de achterkant van de pasfoto schrijven. U kunt uw pasfoto hiernaast opplakken na het verwijderen van de beschermstrip. Machtiging Voor het gebruik van de Taxibus bent u een vaste jaarlijkse eigen bijdrage verschuldigd. De hoogte van dat bedrag vindt u in de brochure "Alles over de Taxibus" of op www.denhaag.nl/taxibus. De eigen bijdrage wordt eenmaal per jaar via een automatische incasso van uw (post-)bankrekening afgeschreven. U moet hiervoor de onderstaande machtiging invullen en ondertekenen. De brochure is verkrijgbaar bij afdeling taxibus: 070-389 2000 Plak hier uw pasfoto Administratienummer SZW (indien bekend) BSN-nummer Meisjesnaam M/V Geboortedatum - - Straat Postcode/woonplaats Telefoon Mobiel 0 6 Ik machtig de gemeente Den Haag om jaarlijks de eigen bijdrage van onderstaande rekening af te schrijven. Bank- / girorekening Ten name van Ik verleen de machtiging zolang ik recht heb op de gevraagde voorziening. Ik zal zorgen voor voldoende saldo op de opgegeven betaalrekening. Handtekening Datum - - Wie ondertekent dit formulier? Uzelf Eén van uw ouders- of verzorgers Gemachtigde Vul uw brutoinkomen op pagina 7 in.