Chirurgische aspecten bij het colorectaal carcinoom en (on)mogelijkheden bij voortgeschreden ziekte

Chirurgische aspecten bij het colorectaal carcinoom en (on)mogelijkheden bij voortgeschreden ziekte Ernst Jan Spillenaar Bilgen, Gastro-intestinaal chirurg

Ontwikkeling (colo)rectalechirurgie Kwaliteit diagnostiek (endoscopie, CT, MRI, PET) Multidisciplinaire behandeling Differentiatie binnen specialismen Chirurgische technieken Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Normering Prestatie-indicatoren Terugkoppeling resultaten via auditing

Dutch Colorectal Audit (DSCA)

DSCA colorectaal

Behandeling Rectumcarcinoom

Ontwikkeling Rectum Chirurgie X Colon endoscopie + CT scan + MRI + PET scan Monodisciplinaire multidisciplinaire behandeling Postoperatieve RT neoadjuvante behandeling Radiotherapie RT of chemoradiotherapie Algemeen chirurg GE-oncologisch chirurg Chirurgische technieken TME met zenuwpreservatie, laparoscopische technieken, transanale resectie vlgs TEM

Ontwikkeling rectumchirurgie

Ontwikkeling rectumchirurgie

Casus 1 Vrouw 78 jaar; VG: COPD Gold 1 Vermoeidheid, gewicht 2 kg RT: g.a.; slecht te onderzoeken Hb 4,7; CEA 4,8 Coloscopie: 8-14 cm stenoserende tumor

Casus 1 Vrouw 78 jaar; VG: COPD Gold 1 Vermoeidheid, gewicht 2 kg RT: g.a.; slecht te onderzoeken Hb 4,7; CEA 4,8 Coloscopie: 8-14 cm stenoserende tumor

Casus 1 Vrouw 78 jaar; VG: COPD Gold 1 Vermoeidheid, gewicht 2 kg RT: g.a.; slecht te onderzoeken Hb 4,7; CEA 4,8 Coloscopie: 8-14 cm stenoserende tumor PA: adenocarcinoom CT scan: geen meta s MRI:

Teunissen 1329592

Casus 1 Vrouw 78 jaar; VG: COPD Gold 1 Vermoeidheid, gewicht 2 kg RT: g.a.; slecht te onderzoeken Hb 4,7; CEA 4,8 Coloscopie: 8-14 cm stenoserende tumor PA: adenocarcinoom CT scan: geen meta s MRI: T3N1 (drietal pathologische LK n ) MDO: beleid??

Casus 1 Vrouw 78 jaar; VG: COPD Gold 1 Vermoeidheid, gewicht 2 kg RT: g.a.; slecht te onderzoeken Hb 4,7; CEA 4,8 Coloscopie: 8-14 cm stenoserende tumor PA: adenocarcinoom CT scan: geen meta s MRI: T3N1 (drietal pathologische LK n ) MDO: RT 5x5 Gy; low-anterior Rx

Preoperatieve RT/ TME studie 5 jaar locaal recidiefkans 5,6% (+ RT) vs 10,9% (p<0,001) 5 jaar kanker-specifieke overleving 75,4% (+ RT) vs 72,4% (NS) CC Peeters et al Ann Surg 2008; 247

Preoperatieve RT/ TME studie CC Peeters et al Ann Surg 2008; 247

Preoperatieve ( korte ) RT/ TME studie Halvering van locale recidiefkans Geen down-staging Geen verbeterde overleving Compenseert niet voor irradicale Rx/ slechte chirurgie Geen voordeel bij proximale T1-2N0 tumoren Geen voordeel bij distale voortgeschreden tumoren

Casus 1 Vrouw 78 jaar; VG: COPD Gold 1 Vermoeidheid, gewicht 2 kg RT: g.a.; slecht te onderzoeken Hb 4,7; CEA 4,8 Coloscopie: 8-14 cm stenoserende tumor PA: adenocarcinoom CT scan: geen meta s MRI: T3N1 (drietal pathologische LK n ) MDO: RT 5x5 Gy; low-anterior Rx OIN preop: gefixeerdeerd rectum carcinoom Beleid:??

Uitgestelde resectie na korte voorbestraling Downstaging >10 dagen na 5x5 Gy preop RT Graf, Radiother Oncol 1997 Retrospectief: R0 resectie 85-90% Hatfield, Radiother Oncol 2009; Radu Radiother Oncol 2008 Interval < 7 wkn vs > 7 wkn na Chemo RT pcr 17% vs 35% Betere ziekte vrije overleving (p=0,05) Tulchinsky, Ann Surg Oncol 2008

Casus 1 Vrouw 78 jaar; VG: COPD Gold 1 Vermoeidheid, gewicht 2 kg RT: g.a.; slecht te onderzoeken Hb 4,7; CEA 4,8 Coloscopie: 8-14 cm stenoserende tumor PA: adenocarcinoom CT scan: geen meta s MRI: T3N1 (drietal pathologische LK n ) MDO: RT 5x5 Gy; low-anterior Rx OIN preop: gefixeerdeerd rectum carcinoom Na 8 weken alsnog radicale resectie

Casus 2 Man 56 jaar, VG HT, verder blanco Veranderd defecatie patroon; 4 kg gewicht L.O. g.a. RT: n.p. CEA: 1,7 Coloscopie: stenoserende tumor 12 cm niet te passeren PA: adenocarcinoom, deels zegelringceltype CT scan: geen meta s MRI: radiologieverslag:t3n2 rectumcarcinoom

Vd Vlist 1291344

Casus 2 Man 56 jaar, VG HT, verder blanco Veranderd defecatie patroon; 4 kg gewicht L.O. g.a. RT: n.p. CEA: 1,7 Coloscopie: stenoserende tumor 12 cm niet te passeren PA: adenocarcinoom, deels zegelringceltype CT scan: geen meta s MRI: revisie verslag: T3N2 T4N2 rectum carcinoom

Casus 2 Man 56 jaar, VG HT, verder blanco Veranderd defecatie patroon; 4 kg gewicht MRI zelf te beoordelen/mri samen L.O. g.a. RT: n.p. met de radioloog bespreken CEA: 1,7 Bespreek iedere patiënt in een MDO Coloscopie: stenoserende tumor 12 cm niet te passeren PA: adenocarcinoom, deels zegelringceltype CT scan: geen meta s MRI: revisie verslag: T4N2 rectum carcinoom

Casus 2 Man 56 jaar, VG HT, verder blanco Veranderd defecatie patroon; 4 kg gewicht L.O. g.a. RT: n.p. CEA: 1,7 Coloscopie: stenoserende tumor 12 cm niet te passeren PA: adenocarcinoom, deels zegelringceltype CT scan: geen meta s MRI: revisie verslag: T4N2 rectum carcinoom MDO: beleid??

Casus 2 Man 56 jaar, VG HT, verder blanco Veranderd defecatie patroon; 4 kg gewicht L.O. g.a. RT: n.p. CEA: 1,7 Coloscopie: stenoserende tumor 12 cm niet te passeren PA: adenocarcinoom, deels zegelringceltype CT scan: geen meta s MRI: revisie verslag: T4N1 rectum carcinoom MDO: laparoscopisch aanleg ileostoma Chemoradiotherapie Controle MRI 5 weken na RT Low-anterior Rx met IORT met in situ laten van tijdelijk ileostoma

Preoperatieve chemoradiotherapie Toevoeging van chemotherapie aan preoperatieve RT geeft bij gevorderde rectumcarcinomen een verbeterde locale controle Bosset: T3-T4 tumoren n=1011 Locale recidieven: 8,7% vs 17,1%. Geen overlevingsvoordeel Gérard: T3-T4 tumoren n=733 Locaal recidief: 8,1% vs 16,5%. Geen overlevingsvoordeel Brændengen: T4 niet resectabel/recidief Locale controle na 5 jaar 82% vs 67%

Multimodale behandeling met IORT bij het voortgeschreden rectum carcinoom IORT: Intra-Operatieve RadioTherapie

Multimodale behandeling met IORT bij het voortgeschreden rectum carcinoom Kusters et al Radiother Oncol 2009; 92: 221 Primair voortgeschreden rectum carcinoom Multimodale behandeling (neoadjuvante (chemo)rt, uitgebreide resectie, IORT) n = 290; 5-jaar kanker specifieke overleving 67% ; 5-jaar locaal recidief 13,2%

Casus 3 Vrouw 76 jaar, blanco VG, zeer vitaal Rectaal bloedverlies proctologiespreekuur Rectaal toucher: tumor ventrale rectumwand doorlopend tot in de sfincter en anale kanaal en doorgroei in septum rectovaginale Liezen LK n n.p. MRI: CT scan:

Staudt 5246036

Casus 3 Vrouw 76 jaar, blanco VG, zeer vitaal Rectaal bloedverlies proctologiespreekuur Rectaal toucher: tumor ventrale rectumwand doorlopend tot in de sfincter en anale kanaal en doorgroei in septum rectovaginale Liezen LK n n.p. MRI: distaal rectumca met doorgroei in sfincter en verdachte locale LK n CT scan: 3-tal levermeta s (w.o segment 1) OIN: conform; biopten PA: adenocarcinoom

Casus 3 Vrouw 76 jaar, blanco VG, zeer vitaal Rectaal bloedverlies proctologiespreekuur Rectaal toucher: tumor ventrale rectumwand doorlopend tot in de sfincter en anale kanaal en doorgroei in septum rectovaginale Liezen LK n n.p. MRI: distaal rectumca met doorgroei in sfincter en verdachte locale LK n CT scan: 3-tal levermeta s (w.o segment 1) OIN: conform; biopten PA: adenocarcinoom Plan:???

Casus 3 Vrouw 76 jaar, blanco VG, zeer vitaal Rectaal bloedverlies proctologiespreekuur Rectaal toucher: tumor ventrale rectumwand doorlopend tot in de sfincter en anale kanaal en doorgroei in septum rectovaginale Liezen LK n n.p. MRI: distaal rectumca met doorgroei in sfincter en verdachte locale LK n CT scan: 3-tal levermeta s (w.o segment 1) OIN: conform; biopten PA: adenocarcinoom Plan: PET-scan; 4-fasen CT-scan

Palliatieve behandeling bij gemetastaseerd primair irresectabel rectum carcinoom Comfort Locale controle Levensverlenging

Palliatieve behandeling bij gemetastaseerd primair irresectabel rectum carcinoom Comfort Locale controle Levensverlenging Casus: Laparoscopisch colostoma

Laparoscopisch stoma aanleg

Palliatieve behandeling bij gemetastaseerd primair irresectabel rectum carcinoom Comfort Locale controle Levensverlenging Casus: Laparoscopisch colostoma Palliatieve chemotherapie Beoordeling reactie na 3 kuren Bij progressie anale/perineale klachten: RT

Casus 4, vrouw 58 jr Analyse veranderd defecatie patroon Coloscopie: Sigmoidtumor 25 cm, niet te passeren PA: adenocarcinoom

Casus 4, vrouw 58 jr Analyse veranderd defecatie patroon Coloscopie: Sigmoidtumor 25 cm, niet te passeren PA: adenocarcinoom CT colografie: Sigmoidtumor Tweetal levermeta s

Casus 4, vrouw 58 jr Analyse veranderd defecatie patroon Coloscopie: Sigmoidtumor 25 cm, niet te passeren PA: adenocarcinoom CT colografie: Sigmoidtumor Tweetal levermeta s Beleid:?

Casus 4, vrouw 58 jr Analyse veranderd defecatie patroon Coloscopie: Sigmoidtumor 25 cm CT colografie: Tweetal levermeta s PET scan:

Casus 4, vrouw 58 jr Analyse veranderd defecatie patroon Coloscopie: Sigmoidtumor 25 cm CT colografie: Tweetal levermeta s PET scan: Beleid:?

Colorectale Levermetastasen Resectie Radiofrequentie Ablatie (RFA) Chemo-embolisatie Sterotactische bestraling

Colorectale Levermetastasen Resectie Radiofrequentie Ablatie (RFA) Chemo-embolisatie Sterotactische bestraling Synchrone metastase Behandeling in één tempo Behandeling sequentieel

Colorectale Levermetastasen Hepatogeen gemetastaseerde ziekte: 2/3 extrahepatische ziekte Locaal niet resectabel Niet operabel (leeftijd, conditie etc)

Colorectale Levermetastasen Hepatogeen gemetastaseerde ziekte: 2/3 extrahepatische ziekte Locaal niet resectabel Niet operabel (leeftijd, conditie etc) ±10-20% komt in aanmerking voor chirurgische therapie

Colorectale Levermetastasen Hepatogeen gemetastaseerde ziekte: 2/3 extrahepatische ziekte Locaal niet resectabel Niet operabel (leeftijd, conditie etc) 10-20% komt in aanmerking voor chirurgische therapie Na inductie chemotherapie: 5-10% extra in aanmerking voor resectie

Colorectale Levermetastasen Risicofactoren voor slechtere overleving na resectie: Rectum carcinoom als primaire tumor > 3 hepatogene laesies Lever Li en Re aangedaan Diameter > 10 cm CEA/ Ca 19-9

Colorectale Levermetastasen

Colorectale Levermetastasen

Colorectale Levermetastasen Resectie Radiofrequentie Ablatie (RFA) Minder Chemo-embolisatie invasief (open of echogeleid) Kan herhaald Sterotactische worden bestraling 5 jaaroverleving bij primair irresectabele metastasen 15-55% Geen prospectief gerandomiseerde studies Beperking in max diameter en locatie

Colorectale Levermetastasen Resectie Radiofrequentie Ablatie (RFA) Minder Chemo-embolisatie invasief (open of echogeleid) Kan herhaald Sterotactische worden bestraling 5 jaaroverleving bij primair irresectabele metastasen 15-55% Geen prospectief gerandomiseerde studies Beperking in max diameter en locatie Resectie heeft voorkeur boven RFA

Casus 4, vrouw 58 jr Analyse veranderd defecatie patroon Coloscopie: Sigmoidtumor 25 cm CT colografie: Tweetal levermeta s PET scan: Geen extrahepatische meta s Beleid: verwijzing Ede Leverchirurgie (metastasectomie 2x) Laparosc. sigmoidresectie

Casus 5, man, 73 jaar September 2011 laparosc hemicolectomie rechts PA: pt3n0, laagrisico geen adj chemo

Casus 5 September 2011 laparosc hemicolectomie rechts PA: pt3n0, laagrisico geen adj chemo Dec 2012 CEA toegenomen

Casus 5 September 2011 laparosc hemicolectomie rechts PA: pt3n0, laagrisico geen adj chemo Dec 2012 CEA toegenomen Beleid:?

Casus 5 September 2011 laparosc hemicolectomie rechts PA: pt3n0, laagrisico geen adj chemo Dec 2012 CEA toegenomen Beleid: opties: Aanzien (bijv. contr CEA 6-12 wkn) Coloscopie Echo/ X Thorax CT scan PET scan

Casus 5 PET scan: verdenking naadrecidief, geen verdere afwijkingen

Casus 5 PET scan: verdenking naadrecidief, geen verdere afwijkingen Coloscopie: verdenking naadrecidief

Casus 5 PET scan: verdenking naadrecidief, geen verdere afwijkingen Coloscopie: verdenking naadrecidief PA: dysplasie CAVE maligniteit

Casus 5 PET scan: verdenking naadrecidief, geen verdere afwijkingen Coloscopie: verdenking naadrecidief PA: dysplasie CAVE maligniteit Proeflaparotomie: Naadrecidief, tevens verdenking peritoneale metastase retroperitoneum Ingreep beëindigd

Casus 5 PET scan: verdenking naadrecidief, geen verdere afwijkingen Coloscopie: verdenking naadrecidief PA: dysplasie CAVE maligniteit Proeflaparotomie: Naadrecidief, tevens verdenking peritoneale metastase retroperitoneum Ingreep beëindigd Beleid:?

Casus 5 PET scan: verdenking naadrecidief, geen verdere afwijkingen Coloscopie: verdenking naadrecidief PA: dysplasie CAVE maligniteit Proeflaparotomie: Naadrecidief, tevens verdenking peritoneale metastase retroperitoneum Ingreep beëindigd Beleid: verwijzing HIPEC (tertiair centrum)

Carcinomatosis Peritonei

Cytoreductie met HIPEC (Hypertherme IntraPEritoneale Chemotherapie) Cytoreductie Opwarmen tot 41 o Intraperitoneale chemotherapie (i.h.a. mitomycine) Postop adj chemo (8 kuren)

HIPEC (Hypertherme IntraPEritoneale Chemotherapie) Cytoreductie Opwarmen tot 41 o Intraperitoneale chemotherapie (i.h.a. mitomycine) Postop adj chemo (8 kuren) In NDL ± 200/jaar

HIPEC prognostische factoren Prognostisch: PCI (uitgebreidheid peritoneale metastasering) Localisatie metastasering Mogelijkheid tot C 0 /C 1 cytoreductie Differentiatiegraad tumor Zegelringcellen Appendix/ colorectaal Conditie patiënt Verwaal, Ann Surg Oncol 2008

HIPEC prognostische factoren Elias, J Clin Oncol 2010

HIPEC Selectie: 5 jaarsoverleving ~40% Elias, J Clin Oncol 2010

Casus 5 Catharina ZH, Eindhoven: Cytoreductie (resectie naadrecidief, peritoneale resectie HIPEC PA: naadrecidief, retroperitoneale meta en meta blaasperitoneum (C 0 ) Rijnstate ZH, Arnhem Complicatie (lekkage blinde lis dunne darm) Adjuvante chemotherapie

Conclusies (1) colorectale tumoren Multidisciplinaire aanpak Verbeterde technieken Specialisatie/ normering Centralisatie hoogcomplexe-laagvolume chirurgie Auditing/ terugkoppeling resultaten

Conclusies (2) rectumcarcinoom Rectum carcinoom voorbehandeling Geen (proximale kleinere tumoren) 5x5 Gy RT (week preop) 5x5 Gy RT met 8 weken wachten ChemoRT Perop gefixeerde tumor Conditioneel matige patiënt i.p.v. chemort T3 met bedreigde CRM T4 tumor N2 (> 4 locale klieren)

Conclusies (3) levermetastasen Metastasectomie altijd overwegen Eventueel voorbehandelen met chemotherapie > 4 meta s; locaal irresectabele meta s Selectie patiënten lever metastasectomie: 5-jaarsoverleving ~40% Resectie levermetastasen heeft voorkeur boven RFA Herhaling resectie of RFA overwegen

Conclusies (4) cytoreductie + HIPEC Cytoreductie en HIPEC in geselecteerde patiënten met peritoneale metastasen Resectie primaire tumor/recidief en HIPEC bij voorkeur in één tempo In geselecteerde groep 5-jaarsoverleving ~40% Adjuvante behandeling ±200 patiënten per jaar in NDL

Conclusies (5) palliatieve behandeling Palliatieve behandeling Comfort Locale controle Levensverlenging Multidisciplinair Internist oncoloog MDL arts Chirurg Radiotherapeut Palliatief team

Conclusies (5) palliatieve behandeling Palliatieve behandeling Comfort Locale controle Levensverlenging Multidisciplinair Huisarts Palliatief team Internist oncoloog MDL arts Chirurg Radiotherapeut

Multimodale behandeling met IORT bij het voortgeschreden rectum carcinoom Ferenschild et al Dis Colon Rectum 2006; 49: 1257 Value of intraoperative radiotherapy in locally advanced rectal cancer