3. Samenwerken met huisartsen: voorkeuren van medisch specialisten. Een kwalitatief onderzoek

3. Samenwerken met huisartsen: voorkeuren van medisch specialisten. Een kwalitatief onderzoek Annette J Berendsen 1, Wim HGM Benneker 1, Jan Schuling 1, Nienke Rijkers-Koorn 1, Joris PJ Slaets 2, Betty Meyboom-de Jong 1 1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen 2 Disciplinegroep Interne Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Berendsen AJ, Benneker WHGM, Schuling J, Rijkers-Koorn N, Slaets JPJ, Meyboom-de Jong B. Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists a qualitative study. BMC Health Serv Res 2006; 6:155. 39

Hoofdstuk 3 Samenvatting Inleiding De samenwerking tussen huisartsen en specialisten heeft in de afgelopen tien jaar veel aandacht gekregen in transmurale samenwerkingsprojecten. Helaas is een groot deel van deze projecten voortijdig gesneuveld. Dit roept de vraag op wat specialisten motiveert om een samenwerking met huisartsen aan te gaan en deze door te zetten in nieuwe zorgmodellen. De vraagstelling van dit onderzoek luidt. Wat motiveert specialisten om nieuwe vormen van samenwerking met huisartsen te initiëren en te continueren? Methode Wij voerden semigestructureerde interviews uit met achttien medisch specialisten in de provincie Groningen. Bij het samenstellen van de steekproef is gestreefd naar een spreiding van leeftijd, geslacht, specialisme en type ziekenhuis waarin men werkte. De interviews zijn opgenomen op tape, compleet getranscribeerd en vervolgens geanalyseerd door drie onafhankelijk werkende onderzoekers. De gevonden motieven en voorkeuren zijn in categorieën onderverdeeld. Resultaten Onderwijs geven aan de huisarts (verbetering kwaliteit van de verwijzing) en de toestroom van patiënten vergroten of verkleinen (aantal verwijzingen) kwamen als sterkste motieven naar voren. Bovendien willen specialisten huisartsen leren kennen. Vrijwel alle specialisten hebben het idee dat zij van huisartsen weinig of niets hebben te leren. De belangrijkste bezwaren die specialisten naar voren brachten waren: gebrek aan tijd, gebrek aan steun van collega s en geen financiële compensatie. Veel specialisten vinden richtlijnen te dwingend. Bovendien worden veel projecten als complex en tijdrovend ervaren. Conclusie Specialisten willen vooral samenwerken omdat de huisarts als poortwachter de patiëntenstromen bepaalt. Wat betreft professionele expertise beschouwen specialisten huisartsen niet als gelijkwaardig. Immers zij kunnen huisartsen wat leren, terwijl ze niet het idee hebben dat huisartsen aan hen wat kunnen leren. Specialisten vinden het belangrijk huisartsen te leren kennen. Wel lijkt, als men elkaar eenmaal kent, een informeel netwerk voldoende. De bezwaren die specialisten hebben tegen nieuwe samenwerkingsvormen, lijken de motieven te overschaduwen. 40

Voorkeuren van medisch specialisten Inleiding In een gezondheidszorg waar de huisarts de poortwachter is voor specialistische hulp, heeft de manier waarop specialisten en huisartsen samenwerken belangrijke implicaties. Nieuwe samenwerkingsmodellen tussen specialisten en huisartsen worden verondersteld de kwaliteit en de efficiency van de patiëntenzorg te vergroten en bij te dragen aan kostenbesparing, voornamelijk voor patiënten met een chronische ziekte. 1 Medisch specialisten zijn net als huisartsen professionals. Professionalisme wordt gekenmerkt door een afgebakend werk- en kennisdomein, een eigen opleiding en een eigen toetsing. 2,3 Professionele autonomie, die zich ook uitstrekt over participerend management en medisch leiderschap, is een belangrijke motiverende factor voor professionals. Het is dus belangrijk samenwerkingsmodellen tussen professionals te laten aansluiten bij de belangen en de behoeften van deze professionals. In het afgelopen decennium is zowel in Groot Brittannië als in Nederland ervaring opgedaan in het ontwikkelen en organiseren van nieuwe samenwerkingsmodellen. Beide landen kampen met vrijwel dezelfde problemen als het gaat om samenwerken. 4 Deze problemen bevinden zich op het terrein van structuur, procedures, financiën en regelgeving op systeem en institutioneel niveau en ook op het terrein van eigenbelang op professioneel niveau. De weerstanden van de professionals zijn: tegenstrijdige ideologieën en belangen, professioneel eigenbelang en autonomie, inter-professionele domeinstrijd en tegenstrijdige overtuigingen met betrekking tot de belangen van de patiënt en de rolverdeling. Veranderingen zijn nodig in de manier waarop artsen hun professionele taken uitvoeren en hoe ze hun eigen rol zien op medisch vakgebied. 5,6 De meningen van specialisten over de samenwerking met huisartsen zijn eerder op een kwalitatieve manier onderzocht. 7-9 In dit onderzoek van 8 jaar geleden is veel aandacht besteed aan de relatie specialist huisarts (beeldvorming) en vrijwel geen aandacht aan nieuwe samenwerkingsvormen. Ander kwalitatief onderzoek richtte zich op speciale gebieden zoals het voorschrijven van specialistische medicatie 10, samenwerking ten behoeve van patiënten met reuma 11 en ziekenhuisopnamevervangende zorg. 12 Het beperkte overige onderzoek was kwantitatief van opzet. 13-16 De implementatie van veranderingen hangt voor een belangrijk deel af van de samenwerking tussen professionals. Deze samenwerking is nodig om zowel nieuwe vormen te starten alsook om ze te implementeren in de reguliere zorg. In een andere studie onderzochten wij de meningen en voorkeuren van huisartsen. 17 In deze studie doen wij verslag van ons onderzoek onder specialisten waarbij de vragen waren waarom zij willen samenwerken, welke motieven zij daarvoor hebben en of deze motieven duurzaam zijn. 41

Hoofdstuk 3 Dit leidde tot de volgende vraagstelling. Welke motieven hebben specialisten om nieuwe samenwerkingsvormen met huisartsen aan te gaan en zijn deze motieven duurzaam? Een dergelijk onderzoek heeft nog niet eerder plaats gevonden. Methode Wij kozen voor explorerend kwalitatief onderzoek, omdat nog weinig bekend is over de voorkeuren van specialisten ten aanzien van nieuwe samenwerkingsvormen. Wij definieerden nieuwe samenwerkingsvormen als vormen van contact over een patiënt anders dan het conventionele contact per brief of telefoon. Persoonlijke motieven spelen bij dit onderwerp een belangrijke rol. Daarom is gekozen voor een individuele benadering door middel van semigestructureerde interviews. Ethische toetsing bleek niet nodig. Onderzoekspopulatie We selecteerden een groep van 19 specialisten om zoveel mogelijk verschillende meningen en ervaringen te verzamelen. Het onderzoek is uitgevoerd in de provincie Groningen. De selectie is gemaakt op basis van geslacht, leeftijd, specialisme en of men werkzaam is in een academisch centrum, een topklinisch ziekenhuis of een perifeer ziekenhuis. Wij kozen zowel medisch specialisten die bij huisartsen bekend staan om hun kritische houding ten opzichte van samenwerken als specialisten van wie bekend is dat zij graag samenwerken. De specialisten zijn verdeeld in drie groepen: twaalf beschouwende (internisten, kinderartsen en psychiaters), vijf snijdende (inclusief gynaecologen) en twee ondersteunende specialisten (radiologen). Een voorwaarde was dat zij allen actief zijn in de patiëntenzorg. Dataverzameling De interviews zijn afgenomen door twee huisartsen, elk getraind en ervaren in het afnemen van interviews en explorerende vraagmethoden. Wij achtten dit gerechtvaardigd omdat in eerder onderzoek gerapporteerd werd dat het voordeel van een collega te zijn, opwoog tegen eventuele nadelen, vanwege een gemakkelijker entree, een beter begrip en de kans om de deelnemers uit te dagen. 7 Voorafgaande aan elk interview werd het doel van het onderzoek uitgelegd en gezegd dat de gegevens anoniem zouden worden verwerkt. Ook werden de specialisten aangemoedigd om tegenover de interviewer (een huisarts) niet te schromen kritiek op huisartsen te uiten. De interviews waren semigestructureerd en gericht op de professionele rol van de specialist. De onderwerpen van gesprek waren: wat zijn positieve en negatieve ervaringen met huisartsen en met nieuwe samenwerkingsvormen; wat zijn persoonlijke bezwaren en voorkeuren in samenwerking. Hierbij werd gevraagd om aan de hand van concrete voorbeelden de ervaringen en meningen te illustreren. De volgorde van 42

Voorkeuren van medisch specialisten de te behandelen onderwerpen werd losjes gehanteerd zodat er ruimte ontstond voor vrije associaties. Daardoor werden sommige onderwerpen in depth besproken. Analyse Elk interview is opgenomen op band en vervolgens verbatim getranscribeerd. Drie onderzoekers (twee huisartsen en een medisch student) hebben onafhankelijk van elkaar de belangrijkste uitspraken van een label voorzien in deze complete transcripten. Hierbij is gelet op zowel impliciete als expliciete uitspraken. Vervolgens werd door de onderzoekers gediscussieerd over mogelijke discrepanties, totdat consensus werd bereikt. De transcripten zijn tevens door een senior onderzoeker gecontroleerd op korte, open en neutrale vragen. De analyse is verlopen volgens de regels van kwalitatief onderzoek en de framework method op basis van elementen uit de grounded theory. 18,19 De vijf belangrijkste stappen waren: bekend raken, een thematisch raamwerk identificeren, indexering maken, in kaart brengen en interpreteren. Het afnemen van de interviews en de analyse verliepen voornamelijk simultaan, zodat controle op verzadiging kon plaatsvinden. Bij het verwerken van de gegevens is gebruik gemaakt van een computerprogramma (Kwalitan 5.0). Dit maakte de identificatie van relevante thema s mogelijk. De geïdentificeerde motieven zijn gerangschikt. Resultaten Van de 19 specialisten die zijn benaderd, waren 18 bereid deel te nemen aan het onderzoek (12 beschouwend, 4 snijdend en 2 ondersteunend). Eén specialist uit een perifeer ziekenhuis wilde niet meedoen wegens gebrek aan tijd. De man-vrouw verhouding was 14:4 en de leeftijdspreiding was 36 tot 57 jaar. Van de specialisten werken tien in een academische kliniek, zes in een topklinisch ziekenhuis en twee in een perifere kliniek. De interviews duurden meestal een uur en vonden over het algemeen plaats in het ziekenhuis. De interviews zijn afgenomen van april 2004 tot januari 2005. Rangschikken van de thema s vond plaats na vier interviews en nog een keer na 15. Vanaf het 16 e interview bleken er geen nieuwe gezichtspunten naar voren te komen; er was sprake van verzadiging. Alle 18 interviews zijn afgemaakt vanwege de spreiding. In figuur 1 zijn de belangrijkste motieven om samen te werken schematisch weergegeven met hun onderlinge samenhang. 43

Hoofdstuk 3 Figuur 1: De belangrijkste motieven voor specialisten om samen te werken Patiëntenstromen vergroten of verkleinen Toename kennis huisartsen Kennisoverdracht Verkorting wachtlijsten Inzicht in werkwijze Belang patiënt Enthousiasme voor vakgebied overbrengen Samenwerken gemakkelijker Bereikbaarheid eenvoudiger Elkaar kennen Wederzijdse inspiratie Belang patiënt Alle specialisten vinden dat samenwerken het belang van de patiënt als doel heeft. Een aantal specialisten zei dat door een samenwerking aan te gaan men een betere zorg kan leveren en zo de kwaliteit van leven van een patiënt kan verbeteren. Een aantal respondenten ziet meer in een optimale vorm van incidentele samenwerking, dan in een gestructureerde samenwerking. Anderen zien juist meer in multidisciplinaire poliklinieken met verschillende specialisten, omdat deze in het belang van de patiënt zijn. Men vindt wel dat deze poliklinieken moeten worden bemand door een goed team, met mogelijk de huisarts in een centrale functie. Hiervoor moet wel iedereen op één lijn zitten en dat zien sommigen als een probleem. Als voorbeelden van multidisciplinaire poliklinieken werden genoemd: zorg voor de geriatrische patiënt, palliatieve poli, oncologische poli, dermatologisch verpleegcentrum voor chronische wonden en dagdiagnostiek. Bij een oncologische patiënt zou de huisarts met zijn kennis van de patiënt en diens context kunnen bijdragen aan de inschatting van mogelijke complicaties bij de behandeling. Sommigen zien het voordeel van gezamenlijke richtlijnen. Hierbij wordt uitsluitend gedacht aan afspraken hoe de verwijzing vorm zou moeten krijgen, zoals voor dagdiagnostiek, waarbij de problemen van een patiënt in één dag in kaart worden gebracht. Dat is voor de patiënt plezierig. Protocollair werk zouden bijvoorbeeld nurse practitioners kunnen doen. Enkele specialisten voelen wel voor het starten van een gezamenlijk spreekuur, maar zeiden direct de tijdsinvestering te groot te vinden. Bovendien heeft men momenteel genoeg werk. 44

Voorkeuren van medisch specialisten Ja, hoe zieker, hoe belangrijker het is om, die mensen hebben niet zoveel tijd. Je moet heel efficiënt met hun tijd omgaan. Toestroom patiënten verkleinen of vergroten Vrijwel alle specialisten vinden dat problemen die in de eerstelijn kunnen worden opgelost, consulten uitsparen (bijvoorbeeld bij rugklachten, nekklachten, schouderklachten, duizeligheid, hoofdpijn). Dit ontlast de toegangstijden en de wachtlijsten en dat is weer in het belang van de patiënt. Men zei dat dit moet worden bevorderd, want de specialist heeft genoeg werk. De drukte in de tweedelijn kan verminderen als huisartsen sommige controles zouden doen. Veel zorg kan worden overgedragen aan huisartsen en dat moet goed op elkaar worden afgestemd. Projecten worden gestart, niet omdat huisartsen dat zo leuk vinden, maar het wordt bij ons gewoon te druk. Ja, er zijn natuurlijk veel collega s in de periferie, die zullen mij dit hoogst kwalijk nemen, als ik dit zeg, die zeggen dat is onze core business, maar ik denk dat dat voor een groot deel efficiënter en goedkoper in en rondom de huisartsenpraktijk gedaan zou kunnen worden. Goede samenwerking ontlast de tweedelijn en dat willen wij. Het is goed voor de patiënt en dus ook goed voor s lands economie, omdat je een aantal problemen in de eerstelijn kunt oplossen. Kennisoverdracht Toename kennis huisartsen Bijna alle specialisten vinden het een nuttige activiteit om zich bezig te houden met kennisoverdracht. Ze vinden het leuk om aan huisartsen iets te leren en ze enthousiast te maken voor hun vak. Men wil huisartsen handvatten aanleveren, zodat zij bepaalde problemen kunnen hanteren en een patiënt beter onderbouwd kunnen insturen. Een bijkomend voordeel is dat specialisten dan beter kunnen inschatten wat bepaalde huisartsen weten. En daar waar een huisarts op basis van fysische diagnostiek of anamnese de mist in gaat, kijk dat is ontzettend aardig om, wijsneuzerig als ik ben, om daar te wijzen op de kneepjes. De geïnterviewde specialisten denken dat het bijdragen aan de medische kennis van huisartsen een continu proces is. Dit noemden zij een duurzaam argument voor een nieuwe samenwerkingsvorm. Men zei dat huisartsen ook op de hoogte moesten worden gehouden van de nieuwe ontwikkelingen op hun vakgebied. Een enkele specialist vermeldde dat een dergelijke intensieve bijscholing vooral nuttig is voor een huisarts die zich op een bepaald gebied wil specialiseren (differentiëren). Deze gedifferentieerde huisarts zou weer de scholing van een grote groep huisartsen kunnen 45

Hoofdstuk 3 vormgeven. Daarnaast zou deze gedifferentieerde huisarts een brugfunctie kunnen vervullen in de samenwerking. Toename kennis specialisten Vrijwel geen enkele specialist denkt iets van huisartsen te kunnen leren. Een enkele respondent denkt te kunnen leren hoe een huisarts omgaat met grotere onzekerheden dan een specialist zou durven accepteren. Sommigen spraken wel met respect over de huisartsgeneeskunde. Men vindt het een moeilijk vak. Deze specialisten zeiden oog te hebben voor de primaire positie van de huisarts en diens poortwachterfunctie. Men zei het daarom belangrijk te vinden hoe de huisarts patiënten sorteert. Elkaar kennen Samenwerken gemakkelijker: elkaar persoonlijk kennen Veel specialisten vinden het belangrijk huisartsen ook persoonlijk te kennen. Men vindt dat het werken daardoor gemakkelijker en leuker wordt. Als men elkaar kent, zei men, wordt de bereikbaarheid eenvoudiger en hiermee is de patiënt gebaat. Het telefonisch overleg zelf verbetert ook en men krijgt een idee hoe een huisarts werkt. Ik denk dat echt samenwerken over de inhoud niet goed mogelijk is zonder elkaar toch beter te kennen, persoonlijk te kennen. Dat kan niet zomaar via vormveranderingen. Als ik nu een huisarts aan de lijn krijg die ik daar gesproken heb, dat ik dan denk, oh ja, dat is die huisarts. Dan, ja, dat maakt het contact gewoon ook makkelijker. Inzicht in werkwijze Als men een huisarts niet kent, zeiden de specialisten, is het moeilijk in te schatten welke kennis die huisarts heeft. Men zei wel dat men in de loop van de tijd een beeld krijgt van iemands manier van werken. Alle specialisten signaleren een verschil in interesse en kwaliteit bij huisartsen. Men vindt sommigen enthousiast, die snel het roer overnemen. Andere huisartsen worden als heel moeizaam ervaren. Ik ken de namen. Ik zie bij een patiënt een groot probleem ontstaan en dan kijk ik op het naampasje en dan denk ik: oh, het zit wel snor. Als er iemand, een huisarts X, Wolf roept dan weet ik dat er iets aan de hand is, en als huisarts Y Wolf roept dan denk ik noueee dat kan wel eens een beetje meevallen. En zo gaat dat. Dat sommige huisartsen met een grote zweep soms hun hele praktijk leeg ranselen en alle kanten op. En dat geeft bij ons ook weer een bepaald beeld. Dat zijn ook nooit de mensen die zullen opbellen. 46

Voorkeuren van medisch specialisten Wederzijdse inspiratie Een aantal specialisten zei dat ze er plezier aan beleven om met huisartsen samen te werken. Men vindt het leuk om samen te kijken of er oplossingen te vinden zijn voor gesignaleerde problemen Als ik, met huisartsen, een ingewikkeld probleem kan oplossen, daaraan bij kan dragen waarbij ik het gevoel heb dat mijn expertise en mijn ervaring nodig was om dat te doen, dan, dan geeft mij dat een kick, dat geeft mij een heel goed gevoel. En dat is een kick die, die je in het patiëntencontact, zonder dat contact met collega s niet op die manier hebt. Andere aspecten van samenwerking Status De meeste specialisten zeiden geen statusverschil te ervaren, omdat ze er niet gevoelig voor zijn. Wel zei menigeen dat zij bij hun collega s vaak wel een arrogante houding ten opzichte van huisartsen ervaren. Een paar respondenten meldde dat er een kleiner statusverschil is dan vroeger, mede omdat de specialistenopleiding steeds meer gericht is op groepsgebonden werken. Een aantal specialisten zei soms uit de benadering van huisartsen te merken dat die huisartsen de specialist een hogere status toekennen. Dit maakte men op uit de aanspreekwijze van die huisartsen en hun defensief gedrag. Men zei dat als vervelend te ervaren. Nou ik heb altijd het idee, dat gedacht wordt dat een specialist hoger staat dan een huisarts, dat ie meer status zou hebben. Maar zo zie ik dat niet. Ik voel het wel maar ik hecht er niet aan, natuurlijk, het streelt je als je status wordt toegedicht, aan de andere kant, het is niet waar ik op uit ben. er is niks ergers dan een potentieel gunstige samenwerking te verknallen door een verkeerde houding.., maar je hoort wel eens dat dat lastig is, dat sommige specialisten zich toch op een wat, nou ja, voetstuk plaatsen. De huisarts stuurt zijn praktijk aan, wij sturen in feite toch een héle kliniek aan. Sommige specialisten meldden een statusverschil tussen specialisten onderling; zo kennen sommige respondenten aan dermatologen en psychiaters een lagere status toe. Sommige van deze specialisten geven op hun beurt aan dat zij er inderdaad meer voor moeten doen om serieus te worden genomen. Een aantal specialisten vindt dat het voor het dagelijks functioneren nodig is om enige status te hebben tegenover de patiënt. Patiënten hoeven immers niet over je 47

Hoofdstuk 3 heen te lopen, vindt men. Specialisten hebben het idee dat patiënten hen over het algemeen wel een hogere status toekennen dan de huisarts; de huisarts is gewoner voor de patiënt. Psychiater: Over ons gaat het bekende grapje, die weten niets, die kunnen niets. Ik kom uit Afrika terug, één van mijn oudtantes, die ziet me op een feestje, loopt naar me toe en die zegt: oh wat hoor ik nou, je zou toch chirurg worden en nu word je radioloog. Wat ERG. Nou dat was eigenlijk typisch. Gelach. Ik hoef niet op een voetstuk te staan, maar arts zijn is een serieus vak en mensen/patiënten moeten zich hiervan bewust zijn. Relatie huisarts specialist in deze tijd Sommige specialisten vinden dat de verhouding tussen huisarts en patiënt afstandelijker wordt. Men zei dat dit mogelijk door een zwaardere belasting van de huisarts komt. Veel specialisten vinden ook dat het karakter van de eerstelijnszorg verandert. De betrokkenheid van sommige huisartsen zou minder worden, doordat huisartsen vaker in deeltijd werken en zich houden aan stipte werktijden. De vertrouwde persoon aan huis lijkt minder zichtbaar. Daarom vinden sommige specialisten het moeilijker om een netwerk met de huisarts te vormen rond een bepaald probleemgezin. Deze ontwikkeling staat een nauwere samenwerking in de weg, zei men. Als ik gebeld word door een waarnemer, die zegt, ja sorry, ik zit hier bij een patiënt in de waarneming en ik weet niet wat er, wat de voorgeschiedenis is, wat de patiënt exact heeft, of wat voor medicatie die patiënt krijgt, dan word ik een beetje ibbelig. Dat is de deeltijdwerker, dat is de huisarts die om vier uur zijn praktijk op slot doet en ook echt niet geneigd is om na vier uur nog even dat extra bezoekje af te leggen. Er is een nieuwe generatie dokters opgestaan. En de oude generatie lijkt daar ook toch een beetje aan mee te doen. Vooral de nieuwe generatie heeft de neiging, dat zijn niet meer de van 8 tot 5 dokters, ik noem dat de 9 tot 4 en half dokters, die werken en wonen in de stad en gaan pijlsnel terug als het klaar is. En ja, buiten kantooruren heb je al helemaal niets meer aan ze. Sommigen meldden dat er ook bij de specialisten ontwikkelingen zijn die de samenwerking negatief beïnvloeden. Er komen steeds meer subspecialismen met kleinere deelgebieden. Dit vraagt om een betere afstemming met huisartsen en ook tussen medisch specialisten onderling. Cardioloog: Straks heb je iemand voor de linker ventrikel en iemand voor de rechter ventrikel 48

Voorkeuren van medisch specialisten Tabel 1: Weerstanden van specialisten tegen nieuwe samenwerkingsvormen Persoonlijk Draagvlak Honorering Gezamenlijke richtlijnen Geen motivatie Geen tijd te veel overleg te veel papierwerk te ingewikkeld project Men staat alleen geen steun van collega s collega s zijn niet geïnteresseerd niemand wil het later overnemen Onvoldoende interesse bij huisartsen Geen honorering voor de tijdsinvestering Geen geld voor continuering van een project Te dwingend Controle nodig op betrokken artsen Weerstand tegen veranderen Bijna alle specialisten zien veel, vaak onoverkomelijke bezwaren om de samenwerking met huisartsen te veranderen of uit te breiden. Tabel 1 geeft de belangrijkste bezwaren weer. Persoonlijke inzet, tijd en energie Een groot aantal specialisten meent dat projecten uitsluitend succesvol zijn als er sprake is van persoonlijke inzet van toegewijde mensen en hieraan ontbreekt het. Men moet weten wat men aan elkaar heeft, men moet afspraken nakomen, het volhouden, durven beginnen en vooral niet te veel vergaderen. Men zei dat men beter kleinschalig kan beginnen, met zo min mogelijk tussenlagen en later al doende bijsturen. De huisarts zou direct met de specialist zaken moeten doen. Men vindt het beter zich te beperken tot een aantal simpele interventies. Men heeft geen zin in projecten met te veel papierwerk en heeft het daar te druk voor. Projecten vindt men vaak te complex en dit leidt tot weerstand. Daar was ook al twee jaar projectgeld ingestopt. Daar was alleen nog maar geouwehoer, zo n dik rapport wat er allemaal moest gebeuren, er was nog niks gebeurd en ja, er zitten heel veel beleidsmakers bij, heleboel bla bla, als je die rapporten ook ziet, dat hangt aan elkaar van evaluatie, implementatie, project, traject, het is één groot blabla jargon. Dat is een heel eigen circuitje. 49

Hoofdstuk 3 Veel respondenten vroegen zich af hoeveel energie in een project moet worden gestoken en wat het rendement dan is. Zij zijn terughoudend uit angst dat nieuwe initiatieven veel tijd gaan kosten. Men vindt dat je samenwerken er niet zomaar even bij kunt doen. Omdat als we niet oppassen dan is onze staf de hele dag met iedereen multidisciplinair. Draagvlak Veel specialisten voelen zich bij veranderingen niet gesteund door hun collega specialisten. Men zei dat een project strandt, wanneer men zich niet houdt aan afspraken. Dit leidt weer tot toenemende irritatie en afstel. Bovendien vinden sommigen het moeilijk om zelf initiatief te nemen, omdat men bang is de kar te moeten blijven trekken. Sommige specialisten willen prioriteit geven aan hun onderlinge samenwerking, voordat men zich op huisartsen wil richten. Een aantal specialisten zei dat zij van huisartsen het idee krijgen dat die geen behoefte aan samenwerking hebben. Dit komt doordat huisartsen weinig patiënten van die specialist zien of omdat, zoals bijvoorbeeld in de palliatieve zorg, de huidige zorg goed is georganiseerd. Als ik weg ben, moet het vooral de rest niet schaden. Dus ik moet het erbij doen, het wordt gedoogd. Want ik zie, als je iets begint dan kom je er niet meer vanaf, snap je Honorering Veel specialisten zeggen dat nieuwe samenwerkingsvormen niet mogelijk zijn omdat ze de specialist niets opleveren. Spreekuren leveren meer verdiensten op dan samenwerkingsprojecten ook al is men in loondienst. In een academische setting kan men als men meer patiënten ziet ook meer onderzoek doen. Meer onderzoek betekent meer proefschriften, meer artikelen, meer academische output en indirect geld. Maar een van mijn zorgen is, als dat soort dingen meer moeten, hoe gaan we dat met formatie doen en wat voor formatie? Men vindt wel dat een nieuw initiatief goed moet worden gestructureerd en georganiseerd. Men moet faciliteiten, menskracht en apparatuur krijgen. Bij het starten van een project, zei men, is er meestal financiële ondersteuning, want zorgverzekeraars vinden het ook belangrijk. Maar als iets is gestart en het loopt goed, dan komt er geen nieuwe financiering. 50

Voorkeuren van medisch specialisten Gezamenlijke richtlijnen Sommige specialisten vinden dat ze een vak hebben dat je niet kunt vastleggen en vinden richtlijnen te dwingend. Anderen vinden dat gezamenlijke richtlijnen goed zijn maar vinden ook dat er dan een soort longitudinale casemanager nodig is om de deelnemers bij de les te houden. Men vindt het een nadeel dat er dan wel steeds meer mensen nodig zijn, die ook weer in de gaten moeten worden gehouden Beschouwing Belangrijkste resultaten Als nieuwe samenwerkingsvormen worden gestart tussen professionals dan moeten deze aansluiten bij de behoeften en belangen die professionals hebben. Als motief bij specialisten om samen te werken komt het verkleinen of vergroten van patiëntenstromen sterk naar voren. Men wil de huidige druk op de poliklinieken verkleinen, want dat is in het belang van de patiënt. Bovendien willen specialisten meewerken aan het verbeteren van de kwaliteit van de verwijzing. Mede daarom wil men energie steken in het bijscholen van huisartsen. Vrijwel alle specialisten hebben het idee dat huisartsen aan hen weinig of niets te leren hebben. Ook willen specialisten huisartsen leren kennen, omdat ze vinden dat samenwerken leidt tot meer plezier in het werk. Hoewel wij verwachtten dat men het minder belangrijk zou vinden om elkaar te kennen, in deze tijd van parttime werken en subspecialisaties, komt deze behoefte bij specialisten duidelijk naar voren. De belangrijkste bezwaren die specialisten naar voren brachten zijn gebrek aan tijd, gebrek aan steun van collega s en geen financiële compensatie. Veel specialisten vinden richtlijnen te dwingend. Bovendien worden veel projecten als te complex en te tijdrovend ervaren. Sterkte en zwakte van het onderzoek Het was opvallend dat alle specialisten het interview positief waardeerden; men zei dat men de gedachten over dit onderwerp eens op een rij kon zetten. Uit de transcripten bleek dat de specialisten zich vrijuit uitten. Dit gebeurde wel steeds in nette bewoordingen. De studie is uitgevoerd in een provincie en onze bevindingen zijn mogelijk niet representatief voor andere regio s. De provincie Groningen heeft wel regio s met contrasterende demografie. De huisartsonderzoekers waren zich gedurende het onderzoek voortdurend bewust van het risico op bias. Geen mogelijkheid werd onbenut gelaten om dit risico op de interviews en de interpretatie daarvan te herkennen, te minimaliseren en/of teniet te doen. De resultaten zijn daarom met een groot aantal mensen doorgenomen. Wij hebben ook ervaren, net als in een eerdere studie dat de voordelen van een collega die interviewt, ruimschoots ruim opwogen tegen eventuele nadelen. 7 51

Hoofdstuk 3 De sterkte van het onderzoek is de kwalitatieve methode waardoor de motieven duidelijk werden en het is de eerste in zijn soort op dit gebied. Vergelijking met bestaande literatuur Samenwerken is in het belang van de patiënt. Zo blijkt uit onderzoek dat controle van patiënten met hartfalen door huisarts en specialist samen leidt tot significant betere zorg. 20 Hoewel het verkleinen of vergroten van patiëntenstromen niet bekend is als motief om samen te werken, blijkt uit eerder onderzoek dat de houding ten opzichte van de coördinerende rol van de huisarts wordt beïnvloed door het financieel belang van de specialist. 16 Ook is bekend dat specialisten veel controles liever in het ziekenhuis laten plaatsvinden als dat geld oplevert. 10 Specialisten zijn niet altijd tevreden over het onderzoek of de behandeling van de huisarts voorafgaand aan een verwijzing. 13 Dit sluit aan bij de bevinding dat specialisten wel willen meewerken aan gezamenlijke richtlijnen voor de verwijzing. Uit eerder onderzoek blijkt dat specialisten het idee hebben dat ze veel kunnen leren aan huisartsen, maar niet veel van hen kunnen leren 9 en dat specialisten zich graag richten op recente ontwikkelingen in hun vakgebied. 8 Dit brachten de specialisten in ons onderzoek ook duidelijk naar voren. De wens om een persoonlijke relatie op te bouwen blijkt onverminderd aanwezig. 7,11 Het is bekend dat er weerstand is onder specialisten tegen richtlijnen. Zij zijn minder geneigd die te accepteren 14 en bang voor verlies van autonomie. 21 Bovendien vinden specialisten dat richtlijnen een hoge werkbelasting met zich mee brengen, dat er geen adequate financiële compensatie tegenover staat en er een tekort is aan noodzakelijk personeel. 22 Conclusie Specialisten willen vooral samenwerken omdat de huisarts, als poortwachter, aan het roer zit van de patiëntenstromen. Het argument om samen te werken om de wachttijden te verkorten en de druk op de poliklinieken te verkleinen lijkt dan ook het krachtigste argument om de samenwerking te veranderen. Specialisten zien kennisoverdracht aan huisartsen als een continu proces. Huisartsen echter willen mogelijk op een bepaald moment liever wat leren van een ander specialisme. Specialisten kunnen huisartsen wat leren, terwijl ze niet het idee hebben dat huisartsen hen wat kunnen leren. Wat betreft professionele expertise beschouwen specialisten huisartsen daarom niet als gelijkwaardig. Dit zou niet alleen op basis van een verschil in expertise kunnen zijn, maar ook kunnen wijzen op een onderliggend verschil in status. Een dergelijke hiërarchie leidt tot asymmetrie tussen huisartsen en specialisten en zou een belangrijke belemmering kunnen zijn voor de samenwerking. Specialisten vinden het belangrijk huisartsen te leren kennen. Initiatieven die hier- 52

Voorkeuren van medisch specialisten toe leiden, moeten worden gestimuleerd. Wel lijkt, als men elkaar eenmaal kent, een informeel netwerk voldoende. Deze motieven lijken niet duurzaam, tenzij de overbelasting van de poliklinieken blijft bestaan. Vrijwel alle geïnterviewde specialisten brachten veel bezwaren tegen nieuwe samenwerkingsvormen naar voren. Dat is waarschijnlijk de reden dat men kiest voor een weinig complexe oplossing. Hiermee moet rekening worden gehouden bij de ontwikkeling van nieuwe initiatieven. Uit deze studie concluderen wij dat als een nieuwe samenwerkingsvorm wordt gestart de baten / lasten verhouding moet worden verbeterd, want de bezwaren die specialisten zien, overheersen de motieven. Noot In een andere studie onderzochten we de meningen en voorkeuren van huisartsen. 17 Weinig specialisten deden voorstellen voor nieuwe samenwerkingsvormen in tegenstelling tot de huisartsen. Als specialisten het wel deden, brachten zij direct bezwaren naar voren. Daarom wordt er in dit artikel geen aandacht besteed aan mogelijke nieuwe samenwerkingsvormen en extra aandacht aan de weerstanden van de specialisten. 53

Hoofdstuk 3 Literatuur 1 Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000; 320:569-572. 2 Wynia MK, Latham SR, Kao AC, Berg JW, Emanuel LL. Medical professionalism in society. N Engl J Med 1999; 341:1612-1616. 3 Medical professionalism in the new millennium: a physicians charter. Lancet 2002; 359:520-522. 4 Hardy B, Mur-Veemanu I, Steenbergen M, Wistow G. Inter-agency services in England and The Netherlands - A comparative study of integrated care development and delivery. Health Policy 1999; 48:87-105. 5 Kvamme OJ, Olesen F, Samuelsson M. Improving the interface between primary and secondary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP). Qual Health Care 2001; 10:33-39. 6 Donohoe MT. Comparing generalist and specialty care - Discrepancies, deficiencies, and excesses. Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608. 7 Marshall MN. How well do general practitioners and hospital consultants work together? A qualitative study of cooperation and conflict within the medical profession. Br J Gen Pract 1998; 48:1379-1382. 8 Marshall MN. Qualitative study of educational interaction between general practitioners and specialists. BMJ 1998; 316:442-445. 9 Marshall MN, Phillips DR. A qualitative study of the professional relationship between family physicians and hospital specialists. Prof Geogr 1999; 51:274-282. 10 Horne R, Mailey E, Frost S, Lea R. Shared care: a qualitative study of GPs and hospital doctors views on prescribing specialist medicines. Br J Gen Pract 2001; 51:187-193. 11 Pollemans MC, Gorter SL, Rethans JJ, van der Linden S, Grol R. [Various opinions of family physicians and rheumatologists about the management of patients with rheumatoid arthritis]. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140:2040-2044. 12 O Cathain A, Musson G, Munro J. Shifting services from secondary to primary care: stakeholders views of the barriers. J Health Serv Res Policy 1999; 4:154-160. 13 Bowling A, Redfern J. The process of outpatient referral and care: the experiences and views of patients, their general practitioners, and specialists. Br J Gen Pract 2000; 50:116-120. 14 Kasje WN, Denig P, de Graeff PA, Haaijer-Ruskamp FM. Physicians views on joint treatment guidelines for primary and secondary care. Int J Qual Health Care 2004; 16:229-236. 15 Marshall MN. How well do GPs and hospital consultants work together? A survey of the professional relationship. Fam Pract 1999; 16:33-38. 16 Pena-Dolhun E, Grumbach K, Vranizan K, Osmond D, Bindman AB. Unlocking specialists attitudes toward primary care gatekeepers. J Fam Pract 2001; 50:1032-1037. 17 Berendsen AJ, Benneker WHGM, Schuling J, Rijkers-Koorn N, Slaets JPJ, Meyboom-de Jong B. Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists a qualitative study. BMC Health Serv Res 2006; 6:155. 54

Voorkeuren van medisch specialisten 18 Ritchie J, Spencer L. Qualitative data analysis in applied policy research. In: Bryman A, Burgess R. Analyzing Qualitative Data. London: Routledge, 1994. 19 Pope C, van Royen P, Baker R. Qualitative methods in research on healthcare quality. Qual Saf Health Care 2002; 11:148-152. 20 Ezekowitz JA, van Walraven C, McAlister FA, Armstrong PW, Kaul P. Impact of specialist follow-up in outpatients with congestive heart failure. CMAJ 2005; 172:189-194. 21 Mol PG, Rutten WJ, Gans RO, Degener JE, Haaijer-Ruskamp FM. Adherence barriers to antimicrobial treatment guidelines in teaching hospital, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2004; 10:522-525. 22 Dijkstra RF, Braspenning JC, Uiters E, van Ballegooie E, Grol RT. Perceived barriers to the implementation of diabetes guidelines in hospitals in The Netherlands. Neth J Med 2000; 56:80-85. 55

Hoofdstuk 3 56