Artikel KWALON; september 2002 Chris Loth is verpleegkundige en verplegingswetenschapper. Zij werkt als onderzoeker bij TACTUS instelling voor verslavingszorg. E-mail; loth@cistron.nl Het onderzoek wordt gesubsidieerd door ZON-MW en begeleid door Prof. dr. G. Schippers, Prof. dr. H. t Hart en dr. G. van de Wijngaart. Het verpleegkundig handelen vanuit een methadonpost, een verslag van de eerste fase van een actie onderzoek naar het vergroten van de autonomie van een professie Deze bijdrage aan de rubriek Handelingsonderzoek poogt een vervolg te zijn op de al eerder gestarte discussie over de geldigheid van empowerment en wederzijdse adequaatheid in handelingsonderzoek (Boog, 2001; Wester, 2002). Inleiding Nederland heeft 16,1 miljoen inwoners en er zijn in ons land ca. 24.000 heroïneverslaafden waarvan 17.000 enige vorm van behandeling krijgen (Hendriks e.a., 2000). Van deze 17.000 verslaafden zijn 12.500 cliënten via een methadon-onderhoudsprogramma in begeleiding. Op deze methadonposten worden door verpleegkundigen de dagelijkse contacten onderhouden met de verslaafden via de verstrekking van dosis methadon. Minjon (1994) beschrijft de doelstellingen van de methadonverstrekking voor de cliënt als volgt: het opbouwen en onderhouden van contacten tussen druggebruiker en hulpverlening het verminderen van onthoudingsverschijnselen het verminderen en voorkomen van de achteruitgang van de fysieke en/of de psychosociale conditie van de druggebruiker het opbouwen van een geregeld leven. de vermindering van criminaliteit en overlast voor de samenleving. Uit deze doelstellingen blijkt een dubbelheid. De hulpverleners zijn vanuit de hulpverlening begeleiders van de verslaafden en vanuit het maatschappelijke oogpunt zijn de verpleegkundigen bewakers van de verslaafden geworden, of wel de bestrijders van de overlast. Deze dubbelfunctie heeft vervelende gevolgen. Het takenpakket is beperkt gebleven tot wat wel de verlengde arm van de arts wordt genoemd (Loth en Van de Wijngaart, 1997) en de financiering is alleen op de openingstijden van de post berekend. Hetgeen het verlenen van zorg bijna onmogelijk maakt vanwege de grote hoeveelheden cliënten die in zeer korte tijd geholpen moeten worden door een klein team verpleegkundigen. Probleemstelling In 2000-2001 werd bij een grote regionale instelling voor verslavingszorg onderzocht waarom op de methadonposten zowel bij aldaar werkende verpleegkundigen als bij de cliënten ontevredenheid bestond over de geleverde zorg. Tijdens deze fase bleek dat de verpleegkundigen hun identiteit voornamelijk ontleenden aan het verstrekken van het middel methadon en niet aan hun zorgfunctie. Veel problemen die op de werkvloer speelden konden worden herleid naar het verlies van een autonome professionele positie. Na een eerste verkennende fase, die uit drie stappen bestond, werd een vervolgonderzoek opgezet dat als centrale invalshoek de ondersteuning bij het hervinden van de eigen identiteit had, zodat de handelingsruimte van de discipline zou vergroten. 1
Design: actieonderzoek Er werd gekozen voor een emancipatoir actie-onderzoek omdat dit soort onderzoek een verbinding legt tussen de individuele participant en de niet/wel faciliterende organisatie waarin men leeft/werkt (Reason en Bradbury, 2001). Het uitgangspunt is dat niet alleen de participant moet veranderen maar ook het systeem. Voor het onderzoek betekende dit dat zowel voor de instelling veranderingen werden geformuleerd als voor de verpleegkundige discipline. Het belangrijkste doel van dit soort actieonderzoek is de emancipatie van de onderzochten door het vergroten van de handelingsruimte, in het geval van het beschreven onderzoek is dit het vergroten van de autonomie van een professie. Emancipatie en bewustwording hebben als uitgangspunt dat men gaat streven naar gelijkwaardigheid (Coenen, 1989; Heron, 1998; Boog, 2000, 2001 en 2002). Boog noemt dit joint action en joint reflection, waarmee hij tevens aangeeft dat dit al gaat spelen bij de relatie onderzochten-onderzoeker. Zij zijn gelijkwaardige partners en verkeren beiden in een lerende situatie. In het lopende onderzoek kenmerkte zich dit laatste doordat de onderzoeker tevens als verpleegkundige meewerkte en in haar rol als verpleegkundige met verstand van onderzoek telkens eigen ervaringen en observaties inbracht om de reflectie op het eigen werk, op de omstandigheden waaronder men werkt en op de bejegening van de verslaafde cliënten op gang te brengen. Gegevensverzameling tot nu toe Eerste stap in fase 1: probleemanalyse De doelen in de eerste fase van het onderzoek waren geconcentreerd rondom het vaststellen van de knelpunten in de huidige zorgverlening vanuit het hulpverlenerperspectief en vanuit het cliëntenperspectief. De gegevens werden op verschillende manieren verzameld: literatuuren documentonderzoek, interviews met verpleegkundigen, artsen en cliënten en door participerende observaties gedurende het werk. De analyses van deze uitkomsten werden teruggegeven aan de verpleegkundigen en de arts in een groepsinterview met als doel een consensus hierover te bereiken. De resultaten werden in een beleidsnotitie vastgelegd voor de gemeente die het geval van deze instelling verantwoordelijk is voor de financiering van de ambulante verslavingszorg. Tweede stap in fase 1: verdere verdieping probleemanalyse Vervolgens ging de onderzoeker gedurende drie maanden in de functie verpleegkundige werken op een van de methadonposten. Het accent heeft deze drie maanden gelegen op het werken in de dagelijkse praktijk. Het doel is geweest om meer inzicht te verkrijgen in de dagelijkse manier van werken en om contacten te leggen met de cliënten vanuit de rol van verpleegkundige. Als men de dagelijkse zorg heeft voor cliënten en in de rol van collega de zorg moet coördineren is het doen van dagelijkse observaties bijna onmogelijk, maar men maakt alle problemen direct mee en ervaart deze tot op het bot waardoor terugkoppeling in de vorm van reflectie met collega s gemakkelijker verloopt. Deze terugkoppeling heeft veelal op ad-hoc momenten plaats gehad vanwege de hectiek van alledag. In deze fase startte het bedenken van de oplossingen voor de problemen. Derde stap in fase 1: opstellen van een actieplan In de derde fase van het onderzoek werden de bedachte oplossingen geanalyseerd in de rol van onderzoeker (wat is mogelijk, welke context variabelen kunnen het onderzoek beïnvloeden, etc.). Daarna werd samen met de verpleegkundigen een actieplan opgesteld dat het conceptuele onderzoeksmodel bevatte en de operationalisaties voor alle veranderingen met daarbij de methoden van gegevensverzameling en evaluatiemomenten. Hiervoor zijn een achttal groepsinterviews met alle verpleegkundigen gehouden. Alle interviews werden op tape gezet en zo letterlijk mogelijk uitgetypt. De eerste analyse werd door de onderzoeker gedaan in samenwerking met een tweede analist om zo de betrouwbaarheid van de uitkomsten te 2
garanderen (peer review: Maso, 1989; Wester, 1995). De terugkoppeling en een tweede analyse vonden plaats in een volgend groepsinterview samen met de verpleegkundigen. Het centrale thema van deze bijeenkomsten is telkens de autonome positie van de discipline geweest, die door de analyses uiteindelijk drie onlosmakelijke onderdelen kende. Namelijk de autonomie over de inhoud en de organisatie van het eigen werk, de autonomie als professie en de autonomie van het team t.o.v. de cliënten. In dit reflectieproces moesten de onderzoeker en de verpleegkundigen het over veel zaken eens worden; de onderzoeksvragen, hypothesen, de methode van exploreren en de methodes die gebruikt moesten gaan worden om de data te verzamelen. Een van de eerste keuzes die werd gemaakt was het vast stellen welke resultaten en doelen gewenst waren. Wil men informatieve (beschrijvende uitkomsten) of transformatieve (veranderingsgerichte uitkomsten) resultaten binnen het onderzoek (Heron, 1998). In de verschillende discussies en overlegvormen bleek al snel dat beide uitkomsten zeer gewenst waren. Het verpleegkundig team wilde een beschrijving van het veranderingsproces, vergroting van de autonomie van de discipline met daarin de rol van henzelf en de rol van de instelling (een procesverslag). Daarnaast wilde het team een beschrijving van de verpleegkundige zorg die wordt gegeven aan de verschillende cliënten. Deze zorg wordt zowel verleend aan het methadonloket als daarbuiten en is tot nu toe vrijwel onbekend gebleven (productverslag). Een andere belangrijke beslissing die werd genomen was de keuze voor een bepaalde wijze van reflecteren. Er zijn twee elkaar aanvullende methoden. Allereerst de, wat Heron noemt, apollonian wijze van reflecteren. De rationele, lineaire en systematische manier die gecontroleerd en expliciet de cyclus van reflectie volgt: reflectie, planning, actie, observeren, reflectie en opnieuw planning. Of de narratieve methode (dionysian wijze) van reflecteren waarbij het verhalende karakter van reflecteren de overhand heeft en men juist niet zo n strakke structuur hanteert. Het reflecteren in de dagelijkse praktijk heeft in deze fase van het onderzoek de verhalende invalshoek gehad. Dit heeft te maken gehad met de cultuur van de instelling, men praat heel veel om tot een conclusie te komen. En daarnaast met de tot nu toe nog onvoldoende reflectieve vaardigheden van het team. Een te veel gestandaardiseerde reflectie zou in deze fase juist tegen gaan werken. In hun eigen tempo op eigen wijze informatie mogen verstrekken en hierop kritische beschouwingen kunnen geven in een veilige omgeving werkte het beste. Voor de onderzoeker betekende dit dat zij mee moest bewegen met de sterke kant van het team. De bijeenkomsten zijn meningsvormend en inzichtgevend geweest. En hebben de verpleegkundigen de mogelijkheid geboden om keuzes te maken die onderbouwd waren. In de volgende fase van het onderzoek, de actiefase, zal het reflecteren strakker worden begeleid door een extern deskundige zodat het team uiteindelijk uitkomt op een reflectieve dialoog waaruit een eigen stem en mening spreekt (Johns, 1999). Wetenschappelijkheid In actieonderzoek worden de wederkerige adequaatheid (overeenstemming door dialoog) en empowerment (vergrote handelingsruimte) genoemd als regulerende principes voor de wetenschappelijkheid (Giddens, 1984; Coenen, 1989; Boog, 2002). Wester (2002) bekritiseert deze processen vanwege de empirische onzuiverheid die kan optreden. En dan met name de wijze waarop deze is bereikt. Men zou handelingscapaciteiten vast moeten stellen op basis waarvan men kan aangeven dat empowerment heeft plaats gevonden (Wester, 2002, blz 30). In het hierboven beschreven onderzoek is gepoogd om empowerment van tevoren door groepsinterviews te definiëren, dat wil zeggen een beginsituatie te beschrijven met daarnaast een gewenste situatie. Empowerment werd gedefinieerd als het vergroten van de autonome positie van het team. Om vervolgens met de 3
groep verpleegkundigen vast te stellen uit welke indicatoren deze gewenste autonomie bestond. Namelijk een professionele attitude met b.v. het voeren van een methodische communicatie met elkaar als team, een actief aandeel hebben in de multidisciplinaire cliënten bespreking en het lezen en uitdragen van vakliteratuur. De autonomie over de inhoud en de organisatie van het eigen werk, met b.v als onderdeel het naar eigen inzicht en met een visie verruimen van de openingstijden. En als laatste de verpleegkundige autonomie in de interacties met cliënten en dan met name de bejegening waarbij het aansluiten bij het perspectief van de cliënt een belangrijke indicator was. De volgende stap in dit analyse proces was met behulp van een literatuurstudie en discussie vast te stellen hoe de vooruitgang gemeten kan gaan worden. Tijdens de terugkoppeling van de gegevens in de volgende fase van het actieonderzoek, de actiefase, zullen de onderzoeker en de verpleegkundigen telkens stilstaan bij de uitkomsten van de meetinstrumenten/methodes om vast te kunnen stellen of de uitkomsten herkenbaar zijn of dat de acties bijgesteld moeten gaan worden. De mate waarin de autonomie is vergroot is in de huidige fase van het onderzoek nog niet te bepalen. Literatuur Boog, B., Van der Meer, D., Polstra, L. Handelingsonderzoek: hoe doe je dat? In: Wester, F., Smaling, A., Mulder, L. Praktijkgericht kwalitatief onderzoek. Coutinho, Bussum, 2000. Boog, B. Handelingsonderzoek (Action Research) is ook kwalitatief onderzoek. KWALON, Tijdschrift voor Kwalitatief Onderzoek in Nederland, 2001, Vol.6, Nr. 3, 10-14. Boog, B. In antwoord op Wester. KWALON, Tijdschrift voor Kwalitatief Onderzoek in Nederland, 2002, Vol.7, Nr. 1, 32. Coenen, H. (1989) Handelingsonderzoek als exemplarisch leren. Jan van Arkel, Utrecht. Giddens, A. The Construction of Society. Polity Press, Cambridge, 1984. Hendriks, V., van den Brink, W., Blanken, P., van Ree, J. Heroine op medisch voorschrift. Achtergrond en opzet van het Nederlandse onderzoek naar de effectiviteit van behandeling met heroine bij chronische, therapieresistente methadonpatienten. In Handboek Verslaving, B4 220, 1-22, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Heron, J. Co-Operative Inquiry. Research into the Human Condition. Sage Publications, London, 1998. Johns, C. Reflection as Empowerment. Nursing Inquiry, 1999, Vol 6, Nr. 4, 241-249. Loth, C.A., Van de Wijngaart, G. Verpleegkundige zorg op methadonposten, een vergelijkende literatuurstudie tussen Nederland en Amerika. 1997, Verpleegkunde, Nederlands-Vlaams Wetenschappelijk Tijdschrift voor Verpleegkundigen, Vol. 12, Nr. 3, 150-159. Maso, I. Kwalitatief onderzoek. Boom, Amsterdam, 1989. Minjon, B. Methadon, toepassingen in de drugshulpverlening. Handboek Verslaving, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1994. 4
Reason, P., Bradbury, H. Handbook of Action Research. Participative Inquiry & Practice. Sage, London, 2001. Wester, F. Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Coutinho, Bussum, 1995. Wester, F. (recensie van: B. Boog, H. Coenen en Keunig, L. Action research: Empowerment and Reflection) in KWALON, Tijdschrift voor Kwalitatief Onderzoek in Nederland, 2002, Vol. 7, Nr. 1, 28-31. 5