Directie: Major Hazard Control (MHC) Auteur: Simone M. Dekker-Steehouwer, inspecteur directie MHC Datum: 9 mei 2005 Versie: 04. Arnhem.

Arnhem Rotterdam Roermond Directie: Major Hazard Control (MHC) Auteur: Simone M. Dekker-Steehouwer, inspecteur directie MHC Datum: 9 mei 2005 Versie: 04

- 2/20- Samenvatting In bedrijven die onder de werking van het Besluit Risico's Zware Ongevallen '99 (BRZO '99) vallen kunnen incidenten gebeuren waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en die ernstig gevaar voor personen of milieu met zich mee brengen. Ter beheersing van de gevaren en risico's in die bedrijven dienen deze een preventiebeleid zware ongevallen (PBZO) te voeren en een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) in te voeren om te borgen dat er geen zware ongevallen met gevaarlijke stoffen plaatsvinden. Toch hebben in de afgelopen anderhalf jaar 55 incidenten plaatsgevonden met meer of minder ernstig gevolg. De Arbeidsinspectie (directie MHC) onderzoekt deze incidenten en hieruit volgt indien nodig een (strafrechtelijk) handhavingstraject. Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft mede tot doel het signaleren van trends in de oorzaken en effecten van deze incidenten, zodat hierop geanticipeerd kan worden in het inspectie- en handhavingsbeleid van de Arbeidsinspectie. Daarbij heeft dit analyserapport het doel de uitwisseling van incident-informatie tussen BRZO- bedrijven te bevorderen zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. Van de 55 bij de Arbeidsinspectie, directie MHC geregistreerde BRZO incidenten zijn er 40 onderzocht en waren van 36 stuks voldoende gegevens aanwezig om te analyseren voor deze rapportage. De niet geanalyseerde incidenten waren niet onderzoekswaardig volgens de beoordelingsprocedure van de Arbeidsinspectie, directie MHC. De incidenten die plaats hebben gevonden zijn niet allemaal even ernstig. De gevolgen lopen uiteen van het vrijkomen van een kleine hoeveelheid gevaarlijke stof, tot drie dodelijke slachtoffers onder de werknemers. Van de 36 geanalyseerde incidenten hebben er 12 geleid tot het opmaken van een proces-verbaal. De meest zwaarwegende basisoorzaken zijn terug te voeren op: onderhoud, met name onderhoud in of rond onderhouds-stops; het al dan niet hebben of volgen van procedures; fouten of afwijkingen in het ontwerp, en het niet gebruiken of hebben van geschikt materieel of middelen. In deze analyserapportage blijkt opnieuw dat onderhoud bij de bedrijven een activiteit is waarbij veelvuldig incidenten voorkomen. Dit werd ook geconcludeerd in de eerste MHC Incidentenrapportage (lit. 1.1) en in het onderzoeksrapport "MOOIS" van de Arbeidsinspectie, directie MHC (lit. 1.4).

- 3/20- Inhoudsopgave Samenvatting... 2 Inhoudsopgave... 3 1. Inleiding... 3 1.1. Voorgeschiedenis en aanleiding... 3 1.2. Doel van de analyse... 4 1.3. Analyse... 4 1.3.1. Analysemethode en Gegevens... 4 1.3.2. Vragenlijsten... 4 1.3.3. Gegevens Bevoegd Gezag... 5 2. Onderzoek en Analyse... 5 2.1. Incidenten... 5 2.1.1. Incidenten bij bedrijf... 6 2.1.2. Handhaving... 6 2.1.3. Tripod analyse... 6 2.1.4. Oorzaken... 9 2.1.5. Gevolgen van de incidenten... 10 2.1.6. Relatie met het veiligheidsbeheerssyteem... 11 2.1.7. (Dubieuze) Managementbeslissing... 11 3. Conclusies... 12 4. Referentielijsten... 13 4.1. Literatuur... 13 4.2. Electronische Informatiesystemen... 13 4.3. Afkortingenlijst... 13 5. Bijlagen... 14 5.1. Tripod vragenlijst... 14 5.2. Bijlage : Kwaliteitsprocedure PB15E... 16 1. Inleiding 1.1. Voorgeschiedenis en aanleiding Op 21 juli 2003 is door de directie MHC van de Arbeidsinspectie een eerste incidentenrapportage gepubliceerd. De directie MHC houdt zich bezig met het uitvoeren van

- 4/20- inspecties en ongevalsonderzoek bij bedrijven die vallen onder de werkingssfeer van het Besluit Risico's Zware Ongevallen 1999 (BRZO '99; lit. 1.12). De rapportage 2003 bevatte een analyse van 19 van de 37 in de periode 2002 t/m 31 maart 2003 voorgekomen BRZO-incidenten binnen het toenmalig werkgebied Zuidwest van de Arbeidsinspectie. Het is niet mogelijk op basis van deze19 incidenten een conclusie te trekken of zich een nieuwe trend aan het zetten is in het meer voorkomen van ongevallen en incidenten bij BRZO bedrijven. Wel was het aantal van 37 BRZO incidenten een aanzienlijke toename ten opzichte van voorgaande jaren. De Arbeidsinspectie, directie MHC heeft zich ten doel gesteld op regelmatige basis, zo mogelijk jaarlijks, een analyserapport van BRZO-incidenten uit te geven. Met dit rapport wordt hiertoe de aanzet gegeven. Deze nieuwe analyserapportages worden echter uitgebreid tot incidenten voorkomend in het landelijk werkgebied van de Arbeidsinspectie, directie MHC. Waar mogelijk worden de gegevens van de vorige rapportages vergeleken met de gegevens van de nieuwe rapportages om zo eventuele trends te signaleren. Deze rapportage behandelt de periode van 1 april 2003 t/m 30 september 2004. In deze periode zijn 55 incidenten geregistreerd door de Arbeidsinspectie, directie MHC. In deze rapportage wordt een analyse van 36 incidenten bij BRZO '99 bedrijven weergegeven. Landelijk zijn er 327 BRZO 99 bedrijven. 1.2. Doel van de analyse Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft mede tot doel het signaleren van trends in de oorzaken en effecten van deze incidenten, zodat hierop geanticipeerd kan worden in het inspectie en handhavingsbeleid van de Arbeidsinspectie. Daarbij heeft dit analyserapport het doel de uitwisseling van incident-informatie tussen BRZO- bedrijven te bevorderen zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. De uitkomsten uit de analyse zullen door de Arbeidsinspectie, directie MHC onder andere worden gebruikt voor het bijstellen van de inspectieprogramma's bij de onder het BRZO'99 vallende bedrijven. 1.3. Analyse 1.3.1. Analysemethode en Gegevens Er is voor de analyse gebruik gemaakt van eenzelfde vragenlijst als in het eerste analyserapport. De reden om deze schema's te gebruiken is dat deze ook in de vorige analyse geschikt werden bevonden voor het beoogde doel. 1.3.2. Vragenlijsten De gegevens die zijn gebruikt in de analyse rapportage zijn ontvangen van de inspecteurs van de Arbeidsinspectie, directie MHC uit de vier teams Noord-Oost, Zuid, West en Rijnmond. Ook is gebruik gemaakt van de gegevens uit het administratiesysteem van de arbeidsinspectie GISAI en reeds uitgewerkte onderzoeksrapportages. Niet elke vragenlijst is volledig ingevuld geretourneerd. Een oorzaak hiervan is het doel dat de Arbeidsinspectie beoogt met het uitvoeren van incidentenonderzoek. Dit richt zich namelijk op specifieke, strafrechtelijke of bestuursrechtelijke handhaving en niet primair op het vaststellen van (alle) achterliggende oorzaken.

- 5/20-1.3.3. Gegevens Bevoegd Gezag Bedrijven die onder het BRZO '99 vallen hebben met verschillende Bevoegde Gezagen ex. Wet Milieubeheer (de vergunningverlener) te maken. Dit kunnen zowel provincies, gemeenten als in een enkel geval een gemandateerde milieudienst, zoals de DCMR in het Rijnmondgebied, zijn. Indien er een zwaar ongeval bij een BRZO bedrijf gebeurt dient het bedrijf dit te melden aan de Arbeidsinspectie. Als de melding door het bedrijf reeds is gedaan aan het Bevoegd Gezag dient deze de melding door te geven aan de Arbeidsinspectie (artikel 15 RRZO '99; lit. 1.3). Niet altijd is even duidelijk dat een melding van een incident onder de werkingsfeer van het BRZO '99 valt. Hierdoor worden niet alle meldingen direct doorgegeven. Mocht door de Arbeidsinspectie toch via een andere route of door een latere doormelding worden geconstateerd dat er een BRZO-incident heeft plaatsgevonden, dan kan zij alsnog besluiten tot het instellen van een onderzoek (bijlage 5.2). Sinds 1 juni 2004 en 7 februari 2005 zijn er twee spelers op het gebied van Zware Ongevallen met gevaarlijke stoffen bijgekomen. Dit zijn respectievelijk de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (zie ref. 4.2 Electronische Informatiesystemen: 2.22) en de Onderzoeksraad voor Veiligheid (zie ref. 4.2 Electronische Informatiesystemen: 2.33; lit. 1.5). De uiteindelijke invulling van taken, bemoeienis en invloed van deze twee nieuwe organen zal in de toekomst blijken. Op dit moment wordt er over de wijze van samenwerking met deze nieuwe spelers gesproken. 2. Onderzoek en Analyse 2.1. Incidenten In de periode van 1 april 2003 t/m 30 september 2004 zijn er 55 incidenten bij de Arbeidsinspectie, directie MHC geregistreerd. Deze 55 incidenten vonden plaats bij 41 verschillende bedrijven. Van deze 55 geregistreerde incidenten zijn er 40 onderzocht. Het niet door MHC onderzoeken van de overige 15 incidenten komt onder andere doordat er incidenten zijn die volgens de kwaliteits-procesbeschrijving (bijlage 5.2) als niet onderzoekswaardig werden beoordeeld of het bedrijf viel niet onder het BRZO '99. De onderzoeken varieerden van een eerste globaal onderzoek (een zogenoemde verlengde intake) tot uitgebreide incidenten onderzoeken, waardoor niet van elk incident een uitgebreide rapportage is gemaakt. Er is uiteindelijk een selectie van 36 onderzochte incidenten in deze rapportage uitgewerkt. De overige 4 leverden te weinig informatie in de vragenlijsten waardoor deze niet zijn opgenomen. Van deze 36 onderzochte incidenten was er voor 17 incidenten aanleiding tot het inzetten van handhavingsinstrumenten in de vorm van een eis of een (gezamenlijk) proces-verbaal. De resterende 19 zijn afgedaan met een rapportage of een afhandelingsbrief. Van de 36 incidenten hebben er 7 geleid tot een MARS melding aan de Europese unie. MARS staat voor "Major Accident Reporting System", een systeem waarin de aangesloten landen van de Europese Unie gegevens dienen in te voeren over incidenten met gevaarlijke stoffen boven een bepaalde drempelwaarde. Dit systeem wordt door het Major Hazard Accidents Bureau (lit. 4.3) van de Europese Commissie beheerd.

- 6/20-2.1.1. Incidenten bij bedrijf De incidenten welke zijn gebruikt voor de analyse zijn per type bedrijf geïnventariseerd. Het blijkt dat vooral bij de (basis) chemische bedrijven incidenten voorkwamen die onderzoekswaardig bleken. Tabel 1: Incidenten naar type bedrijf Type Bedrijf Sommatie onderzochte incidenten incidenten percentage 0% 6% 8% (Basis) chemie 25 69% 17% Olieraffinaderijen 6 17% Chemische Afvalverwerking 2 6% 69% Niet procesgebonden opslag van vloeibare en gasvormige producten 0 0% Anders 3 8% 36 100% 2.1.2. Handhaving Voor wat betreft de afhandeling van incidenten kan de volgende verdeling worden gemaakt Tabel 2: Afhandeling incidenten Afhandeling incident door Arbeidsinspectie Aantal incidenten (%) Proces-Verbaal 12 (33%) Eis 5 (14%) Rapport 14 (39%) Afhandelingsbrief 5 (14%) Mars rapportages 7 (19%) Slechts in 14% van de gevallen is gekozen om te volstaan met een afhandelingsbrief. Bij deze incidenten was geen causaal verband aan te tonen tussen incident en overtreding. 2.1.3. Tripod analyse Met behulp van een beknopte Tripod-analyse is het mogelijk op een gestructureerde wijze de oorzaken van een ongeval of incident in kaart te brengen. Tripod is ontwikkeld om de directe oorzaken van een ongeval terug te voeren op tekortkomingen in organisaties die verantwoordelijkheid dragen voor het veilig opereren van het betreffende systeem. De filosofie is dat door het verbeteren van de tekortkomingen in de organisaties de veiligheid vergroot wordt.

- 7/20- De Tripod methode stelt dat bij een ongeval blijkbaar beveiligingsvoorzieningen hebben gefaald of zelfs in het geheel niet aanwezig waren. De barrière kan bedoeld zijn om het gevaar te beheersen of voor schadepreventie. Het falen van de barrières wordt vervolgens teruggevoerd op een falen binnen een organisatie. Binnen Tripod bestaat vervolgens de mogelijkheid om General Failure Types (GFT s), ook wel Basis Risico Factoren (BRF s) genoemd, toe te kennen of een faalboom op te zetten. Dit laatste valt echter buiten de scope van deze analyse. Uit de analyse van de 36 incidenten is naar voren gekomen dat er vooral nadruk gelegd zou moeten worden op het hebben van de juiste procedures, of het volgens procedure uitvoeren van de werkzaamheden. Eén van de opvallende punten was dat er bedrijven waren die procedures gebruikten die niet geschikt waren voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden, waarbij er vervolgens al jaren van de procedures werd afgeweken, zonder deze procedures aan te passen. Tabel 3; Tripod General Failure Types- General Failure Types 1. Materieel en middelen (HW) kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en levensduur van materialen, gereedschappen en componenten van de installatie 2. Ontwerp (DE) Het ontwerp van materieel of installaties kan operaties moeizaam doen verlopen of onjuist gebruik in de hand werken 3. Onderhoudsstrategie (MM) De aanwezigheid en effectiviteit van onderhoudsstrategie en management, mbt planning, beschikbaarheid van mensen en middelen en vormen van onderhoud 4. Procedures (PR) het al dan niet voorhanden zijn van nauwkeurige, relevante en heldere normering (richtlijnen, procedures, instructies en handleidingen) die ook werkelijk bekend zijn en worden toegepast. De wijze waarop regels worden samengesteld, uitgetest, gedocumenteerd en geïmplementeerd 5. Omstandigheden die de kans op het maken van fouten verhogen (EC) De omstandigheden waaronder mensen moeten werken, fysieke, medische, psychische en sociaal bepaalde factoren 6. Orde en netheid (HK) Orde en netheid op en van de werkomgeving; beschikbaarheid en toepassing van faciliteiten voor het op orde houden van de werkomgeving 7. Strijdige doelstellingen (IG) De strijdigheid van verschillende doelstellingen bv ten aanzien van productie, veiligheid, planning en bedrijfseconomische belangen: duidelijke richtlijn mbt de te stellen prioriteiten 8. Communicatie (CO) Juiste overlegstructuren, instructies en voorlichting, communicatie middelen en mogelijkheden 9. Organisatie (OR) Fouten in de organisatiestructuur mbt verantwoordelijkheden en bevoegdheden 10. Training (TR) Het verstrekken van de juiste training aan de juiste personen en het geven van gelegenheid om ervaring op te doen 11. Afscherming tegen operationele verstoringen (DF) Systeemfouten mbt detectie, waarschuwing, herstel, beperking, vluchtmogelijkheden, evacuatie, evenals het gebruik van beschermingsmiddelen en het zijn voorbereid op noodsituaties basisfactoren in incidenten aantal % 13 36% 16 44% 20 56% 19 53% 9 25% 2 6% 4 11% 6 17% 5 14% 3 8% 5 14%

- 8/20- Het totaal van de percentages van de General Failure Types overschrijdt de 100% omdat er per incident meerdere GFT's van invloed kunnen zijn. General Failure Types 20 20 19 18 16 Sommatie naar incidenten 16 14 12 10 8 6 4 13 9 2 4 6 5 3 5 2 0 HW DE MM PR EC HK GFT's IG CO OR TR DF Figuur 1; Tripod -General Failure Types- Er zijn 102 general failure types, vastgesteld over een aantal van 36 incidenten. Dit is gemiddeld 2,8 per incident. Ook in de eerste incidentenrapportage werd er een kleine 3 GFT's per incident vastgesteld. De nadruk ligt bij onderhoud (MM - 56%), ontwerp (DE 44%) en procedures ( PR 53%). Dit is consistent met het eerste rapport (lit. 1.1) waar de nadruk ook lag op voornamelijk onderhoud (MM -74%), ontwerp (DE-37%) en communicatie (CO-32%). Als we kijken naar het type werkzaamheden tijdens het incident dan is er bij deze analyse van de 36 incidenten een oorzakelijk verband met onderhoud. Tabel 4: Incidentsituatie Situatie waaronder incident plaatsvond. Aantal incidenten (36 / %) Normaal productie 14 39% Laden / Lossen of Aan-/Afkoppelen transportmiddel 5 14% Tijdens of als gevolg van Onderhoudswerkzaamheden. Hieronder vallen klein onderhoud door productiepersoneel, Onderhoud door technische dienst, Onderhoud tijdens Shut Down (Turnaround), 20 56% Werkzaamheden tijdens of als gevolg van Wijziging aan installatie 10 28% Anders 0 0% Er kunnen combinaties van situaties optreden, waardoor het totaal-percentage boven de 100% uitkomt.

- 9/20- Er zijn 20 (56%) incidenten gebeurd tijdens, direct na of als gevolg van onderhoudswerkzaamheden of een shut down. Deze oorzaken zijn als volgt onder te verdelen. Tabel 5: Relatie met onderhoud Oorzakelijke relatie met onderhoud Onderhoudsincidenten Ontbreken of falen van onderhoudsmanagement of strategie. Hieronder vallen ook onvoldoende toezicht en naleving of geven van instructie tbv onderhoud 10 50% Onveilige uitvoering onderhoudswerkzaamheden 6 30% Foutief onderhoud 4 20% 20 100% Het lijkt niet altijd even duidelijk te zijn of het onderhoud nu een basis oorzaak is van het incident of dat het incident slechts 'toevallig' plaatsvond tijdens onderhoudswerkzaamheden. Het General Failure Type "MM" of Onderhoudsmanagement richt zich met name op planning en effectieve onderhoudsstrategie. Wel is uit het groot aantal incidenten waarbij onderhoud een rol speelt af te leiden dat onderhoud een nog grotere aandacht verdient dan de normale bedrijfsvoering als het gaat om veiligheid. 2.1.4. Oorzaken Bij elk incident is er een barrière die in laatste instantie het incident had kunnen voorkomen of de gevolgen had kunnen beperken. Deze laatste barrières zijn direct gerelateerd aan de General Failure Types. Er is hiervoor een grove verdeling gemaakt. Tabel 6; Doorbroken Barrière Omschrijving Barrière Aantal (% van het totaal) Onjuiste Werkwijze 21 58 % Geen/onvoldoende Inspectie/Testen/Onderhoud 8 22 % Onvoldoende (operationele) procesbeheersing 7 20 % Bij 31 incidenten was aan te geven welke substandaardactiviteit, of 'Trigger' kort voorafgaand aan het incident (de onveilige handeling) had plaatsgevonden waardoor de uiteindelijk laatste barrière was doorbroken. Tabel 7: Trigger van het Incident Trigger Aantal (% van totaal) Negeren alarmeringen 2 6% Onvoldoende zeker stellen voorafgaande aan een kritische 7 19% operatie Operator/Medewerker-fout 11 31% Geen of onvoldoende PBM's 3 8% Gebruik onveilige of ongeschikte middelen 8 22% Anders 5 14% Totaal 36 100%

- 10/20-2.1.5. Gevolgen van de incidenten De gevolgen die uit de geanalyseerde 36 incidenten naar voren kwamen kunnen als volgt worden onderscheiden. Tabel 8: Gevolgen Incident Aard gevolgen incident Aantal Voorkomen in aantal incidenten Vrijkomen gevaarlijke stof(fen) met ernstig risico voor personen (stoffen die zijn ontstoken zijn niet meegerekend) Brand / explosie (ook drukexplosie mits scherfwerking) (%) van aantal incidenten 24 24 67% 12 12 33% 36 36 100% Tabel 9: Gevolgen Incident - Slachtoffers Aard gevolgen incident Aantal Voorkomen in aantal incidenten (%) van aantal incidenten Dodelijk slachtoffer 3 1 3% Persoonlijk letsel binnen de inrichting met eigen personeel Persoonlijk letsel binnen de inrichting met contractorpersoneel of inleenkracht 13 7 19% 11 6 17% subtotaal slachtoffers binnen inrichting 27 14 39% Persoonlijk letsel / klachten buiten de inrichting 8 2 6% (buurbedrijf) Totaal aantal slachtoffers 35 16 44% Van het totaal van 36 incidenten zijn er in 16 (44%) incidenten werknemers in meer of minder ernstige mate gewond geraakt. Deze slachtoffers vielen onder de werknemers van het eigen bedrijf, in 6 gevallen bij de ingehuurde contractor, in twee incidenten (6%) werden werknemers van het buurbedrijf slachtoffer van een ontsnapping van een gevaarlijke stof. In de vorige rapportage was er in 21% sprake van letsel binnen de inrichting en 26% sprake van letsel/klachten buiten de inrichting. Naast het persoonlijk letsel wat bij de incidenten voorkwam is er in 31% ook schade of risico voor het milieu en/of de externe veiligheid vastgesteld. In alle gevallen echter gaat het om het werknemersrisico waarop de incidenten zijn onderzocht. Tabel 10: Gevolgen Incident -Milieu Aard gevolgen incident Aantal Voorkomen in aantal incidenten Ernstige schade of risico voor milieu (binnen inrichting) en/of externe veiligheid (%) van aantal incidenten 11 11 31% Materiële schade binnen de inrichting 29 29 81%

- 11/20-2.1.6. Relatie met het veiligheidsbeheerssyteem. De incidenten vonden plaats bij bedrijven die vallen onder de werkingssfeer van het BRZO 99. Dit betekent dat deze bedrijven verplicht zijn een geïmplementeerd VBS te hebben. Dit VBS moet regelen dat alle technische en organisatorische voorzieningen ter voorkoming van zware ongevallen zijn en worden genomen. In onderstaande tabel zijn de oorzakelijke relaties opgenomen van het niet of onvoldoende functioneren van één of meerdere elementen van het VBS (lit. 1.2). Er kunnen meerdere VBS elementen van toepassing zijn in verband met een incident. Tabel 11: Functioneren VBS Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) Aantal (%) in het totaal aantal incidenten (36) VBS# 1: Organisatie en Personeel 2 6% VBS# 2: Identificatie van gevaren en beoordeling van risico's van zware ongevallen 16 44% VBS# 3: Beheersing van de uitvoering (Operational control); vaststelling en 25 69% toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering. VBS# 4: Handelen bij wijzigingen (Management of Change) 9 25% VBS# 5: Planning voor noodsituaties (noodplan) 0 0% VBS# 6: Toezicht op de prestaties; vaststelling en toepassing van de procedures voor de permanente beoordeling van de uitvoering van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen. VBS# 7: Audits en beoordeling; systematische periodieke evaluatie van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen. 9 25% 1 3% 2.1.7. (Dubieuze) Managementbeslissing Met (dubieuze) managementbeslissingen wordt bedoeld die beslissingen die zijn genomen of verzuimd zijn te nemen, waarvan het negatieve effect duidelijk wordt. Meestal gaat het hierom een situatie die in de loop der tijd is ontstaan en waarover men de controle verliest over wat er werkelijk in de organisatie gebeurt. Er wordt op deze situaties geen actief management toegepast. Slechts in een 7-tal gevallen is er door de onderzoekende inspecteur een opmerking gemaakt over een specifieke rol van het management als basisoorzaak van het incident. Deze bemerkingen zijn in de hieronder staande tabel opgenomen. Managementbeslissing Aantal incidenten (36/%) Acceptatie van een onveilige werkwijze of situatie onder 4 11% tijdsdruk of productiebelangen Toestaan dat werkwijzen en procedures niet goed worden 2 6% vastgelegd of niet worden gevolgd Onvoldoende actief managen van de opzet en/of 1 3% instandhouding van een veiligheidsbeheerssysteem. Totaal 7 20%

- 12/20-3. Conclusies 1. De in de database van de Arbeidsinspectie geregistreerde incidenten zijn niet alle onderzoekswaardige incidenten die in de betreffende periode hebben plaatsgevonden. Dit heeft onder andere als oorzaak het niet doormelden door het bevoegd gezag aan de Arbeidsinspectie doordat een incident onvoldoende wordt onderkend als een BRZO gerelateerd incident. 2. Er zijn 7 incidenten die hebben geleid tot een melding aan de Europese Unie (MARSplichtig) op basis van of het aantal doden of de overschrijding van de hoeveelheden vrijkomende gevaarlijke stof(fen) en in één geval op basis van het schadebedrag. 3. In 17 (47%) van de 36 gevallen was er aanleiding tot het inzetten van handhavingsinstrumenten zoals eisen en (gezamenlijk) proces-verbaal. In 14 gevallen zijn er incidentenrapportages opgesteld. Deze rapportages worden verder weer inhoudelijk aan de orde gesteld tijdens de periodieke BRZO inspecties. 4. Uit het grote aantal incidenten waarbij onderhoud een rol speelt is af te leiden dat onderhoud een nog grotere aandacht verdient dan de normale bedrijfsvoering als het gaat om veiligheid en het voorkomen van incidenten. 5. De General Failure Types geven aan dat de hoofdoorzaken liggen bij onderhoud (MM - 56%), ontwerp (DE 44%) en procedures ( PR 53%). 6. De voornaamste triggers zijn operator fouten (31%), gebruik van onveilige of ongeschikte middelen (22%) of het onvoldoende zeker stellen (19%). 7. De gevolgen van de incidenten zijn in 67% van de gevallen het vrijkomen van gevaarlijke stoffen met ernstig risico voor personen. 8. Onderdelen van het veiligheidsbeheerssysteem die onvoldoende hebben gefunctioneerd betreffen voornamelijk element 3 (beheersing van de uitvoering; 69%) en element 2 (identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico's; 44%).

- 13/20- Referentielijsten 4. Referentielijsten 4.1. Literatuur 1.1. AI/directie MHC, Beknopte analyse van incidenten in BRZO-plichtige bedrijven in de regio Rijnmond/Zeeland over de periode januari 2002 tot maart 2003; 21 juli 2003, ing. W.M. van der Poel. 1.2. Besluit Risico's Zware Ongevallen '99 Staatsblad 27-05-1999, 234 1.3. Regeling Risico's Zware Ongevallen 99 2 juli 1999/MJZ 99189854, staatscourant 1999, nr.133 1.4. AI/directie MHC, Projectrapport MOOIS; MHC Onderzoek Onderhouds & Inspectie Systemen bij BRZO bedrijven; januari 2004, mw.ing. A.Dees, mw.ir. A. Verlinde, mw. ing. W. van Gils. 1.5. Rijkswet van 2 december 2004, houdende instelling van een onderzoeksraad voor veiligheid (Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid), Staatsblad 677 4.2. Electronische Informatiesystemen 2.1. GISAI; Geïntegreerd Informatiesysteem Arbeidsinspectie 2.2. www.adviesraadgevaarlijkestoffen.nl 2.3. www.onderzoeksraad.nl 4.3. Afkortingenlijst AI Arbeidsinspectie www.arbeidsinspectie.nl BRF Basis Risico Factor BRZO 99 Besluit Risico s Zware Ongevallen 1999 DCMR Dienst Centraal Milieubeheer Rijnmond GFT General Failure Type LOC Loss of containment LOD Line of defense MHAB Major Accident Hazards Bureau http://mahbsrv.jrc.it/home.html MARS Major Accident Reporting System MHC Major Hazard Control MOOIS MHC Onderzoek Onderhouds- en Inspectiesystemen bij BRZO bedrijven PBM Persoonlijk Beschermingsmiddel PBZO Preventiebeleid Zware Ongevallen VBS Veiligheidsbeheerssysteem VR Veiligheidsrapport

- 14/20- Bijlagen 5. Bijlagen 5.1. Tripod vragenlijst Vragen t.b.v. een (globale) Tripod-analyse selectie van Zware Ongevallen Arbeidsinspectie directie MHC 1. Identificatie incident: Bedrijf/inrichting Plaats/locatie Datum Zaaknummer 2. Afhandeling door AI: AI-rapport AI- PV AI-handhavingsbrief Rapportage bedrijf Anders 3. Informatiebron t.b.v. beantwoording vragen: AI-rapportage/PV Rapportage andere overheidsdienst Rapportage bedrijf (geverifieerd door AI) Interview inspecteur 4. Beknopte incidentomschrijving Omschrijf op welk moment er een situatie is ontstaan, die afwijkt van de normale gang van zaken 5. Gevolgen van het incident: -Persoonlijk letsel (aard en aantal personen) -Vrijkomen gevaarlijke stof (LOC) met ernstig gevaar voor werknemers -Ernstige milieuschade -Materiele schade 6. Meldingsplicht aan Europese Unie? 7. Falende/doorbroken barrières/lod s: Geef aan wat in laatste instantie het incident had kunnen voorkomen of de gevolgen had kunnen beperken 8. De onveilige (substandaard) handeling/activiteit ( de trigger ) Het afwijken van normen, regels, procedures, afspraken, waardoor barrières faalden. Worden gedefinieerd in termen van menselijke activiteiten die een directe relatie hebben met het incident 9. Omstandigheden (preconditions) Geven toestand aan van de operationele situatie en de rol van de betrokkenen daarin. Is het antwoord op meetbare vragen als: Voldoende toezicht? Duidelijke instructies? Sprake van tijdsdruk? Voldoende ervaring/opleiding betrokkenen? Juiste materialen en middelen beschikbaar? 10. De verborgen gebreken De verborgen gebreken worden geïdentificeerd door bij elke vastgestelde precondition de WAAROM? vraag te stellen. 11. Categoriseren verborgen gebreken in General FailureTypes (GFT s) 1. Materieel en middelen (HW) 2. Ontwerp (DE) 3. Onderhoudsstrategie (MM) 4. Procedures 5. Omstandigheden die de kans op het De geïdentificeerde GFT s worden verwerkt in een zogenaamd GFT-profiel. Voor meerdere incidenten worden deze bij elkaar opgeteld en weergegeven in een zogenaamd multiple incident profile : maakt probleemgebieden zichtbaar in verband met structurele oplossingen

- 15/20- Bijlagen maken van fouten verhogen (EC) 6. Orde en netheid (HK) 7. Strijdige doelstellingen (IG) 8. Communicatie (CO) 9. Organisatie (OR) 10. Training (TR) 11. Afscherming tegen operationele verstoringen (DF) 12. Dubieuze (management-)beslissingen (Management-)beslissingen die mogelijk lang geleden zijn genomen, maar waarvan het negatieve effect of bijwerking duidelijk wordt ná het incident. Het zijn meestel passieve beslissingen: men laat een situatie ontstaan,waarin langzamerhand de controle over wat er werkelijk in de organisatie gebeurt verliest: er is geen sprake meer van actief managen. Het zijn vaak beslissingen die op zich juist leken/waren, echter door onvoldoende in te spelen op veranderde situaties krijgen de dubieuze neveneffecten de kans om de organisatie binnen te sluitpen. Ze worden generiek geformuleerd in termen van Toestaan dat gewerkt wordt Onderzoeken van overheden (bestuurlijk en/of strafrechtelijk) zijn overigens zelden ingericht voor het achterhalen van de hier bedoelde dubieuze beslissingen (of nalaten) 13. VBS-thema s (BRZO-verplichtingen) Geef aan welk falend VBS-element(en) cruciaal was voor het ontstaan van het incident en de omvang van de gevolgen 14. (Eventuele) relatie van het incident met onderhoud Categoriseer het incident in één of meer van de volgende items: 1. (hoofdzakelijk) het gevolg van het ontbreken of onvoldoende functioneren van een onderhoudssysteem/strategie; 2. (hoofdzakelijk) te wijten aan de (onveilige) uitvoering van onderhoudswerkzaamheden; 3. (hoofdzakelijk) te wijten aan foutief onderhoud.

- 16/20- Bijlagen 5.2. Bijlage : Kwaliteitsprocedure PB15E PROCESBESCHRIJVING ONDERZOEK ZWARE ONGEVALLEN 15 E ONDERDEEL HOOFDSTUK PROCEDUREHANDBOEK PRIMAIRE WERKPROCESSEN Directie Major Hazard Control Akkoord Directeur MHC: AKKOORD PROCESEIGENAAR: GERARD OOSTVEEN (MANAGER ECTIE) BLAD: PAGINA 16 VAN 20 VERSIE EN STATUS 2.0 (DEFNITIEF) DATUM VASTGESTELD: 26-08-04 IR. R.A. IN T VELD 1. Onderzoek zware ongevallen 1.1. Doel Het doel van dit proces is; 1. opsporingsonderzoek; handhaving op overtredingen van wet en regelgeving 2. erop toezien dat er preventieve en repressieve maatregelen (volgens artikel 15 RRZO) genomen worden. 3. analyse van de technische, organisatorische en beheersaspecten van het zware ongeval en indien hiertoe geen gegevens worden verstrekt een eis stellen 4. voldoen aan de meldingsplicht aan de Europese Commissie. 1.2. Toepassingsgebied Dit proces heeft betrekking op onderzoek naar gebeurtenissen als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen in een inrichting, die valt onder het werkingsgebied van het Besluit risico zware ongevallen 1999, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van tenminste één werknemer ontstaat en waarbij één of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken. 1.3. Instrumenten/documenten GISAI Bedrijfsdossier Database MHC-bedrijven Intrawebpagina Directie MHC Teamplan Inspectieprogramma Nota Handhavingsbeleid BRZO 99 en bijbehorende standaard handhavingsbrieven (Y-reeks) Ongevalrapport Veiligheidsrapport (VR) Kwaliteitsverklaring t.b.v. kwaliteitsmanagementsysteem directie MHC Besluit risico s zware ongevallen 1999 (BRZO 99) Regeling risico s zware ongevallen 1999 (RRZO 99) Standaardocument: Ministerstafbericht Procedure uitbesteding diensten Standaardbrief: melding onderzoek zware ongevallen aan BRZO-inspectiepartners (15E02) MARS (Major Accidents Reporting System) PB 4 Ongevalonderzoek Standaarddocument: Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E03) Standaarddocument: Registratieformulier casuïstiek (15E04) Standaarddocument: Checklist vooronderzoek zware ongevallen (15E01) Standaarddocument: Kwaliteitsregistratie output primaire processen MHC (K15)

1.4. Procesbeschrijving - 17/20- Bijlagen Activiteit (processtap) Actor (Rol) Beschrijving Registratie Ontvangst melding ongeval Meldingen kunnen dag en nacht binnenkomen en kunnen afkomstig zijn van: de inrichting; het bevoegd gezag; of, inspecteurs MHC (bijvoorbeeld tijdens een inspectie ontdekt); overigen. Meldingen worden in eerste instantie door een intaker, meldkamermedewerker of de geconsigneerde medewerker conform landelijke afspraak aangenomen.(gisai) 1.Ontvangst en registratie melding TO De melding wordt ingeboekt in GISAI (dit kan eventueel ook op een later tijdstip plaatsvinden). GISAI (registreer datum melding, melder en korte 2. Beoordelen zwaar ongeval 3. Doorgeven informatie over account 4. Informeren medetoezicht-houders 5. Vooronderzoek uitvoeren (start onderzoek) TL MI SEN De TL beoordeelt of het een zwaar ongeval betreft (aan de hand van de criteria in Bijlage 1.) Indien geen zwaar ongeval: beoordelen of de melding alsnog onderzocht moet worden door een MHCinspecteur(s) of teruggegeven moet worden aan de intaker. Indien de melding in onderzoek wordt genomen door MHC zal de TL de onderzoekstaak toewijzen. Wanneer de inrichting onder een account valt, worden de gegevens tevens doorgegeven aan de SEN van het betreffende account. De TL informeert tevens de MI. Zonodig stelt de MI een Ministerstafbericht op. De SEN aan wie het account is toebedeeld, gaat na of over het account informatie beschikbaar is die relevant is voor het onderzoek. Die SEN geeft de informatie door aan de. De informeert medetoezichthouders over de melding, indien schriftelijk gebruikmakend van de standaardbrief melding onderzoek zware ongevallen aan BRZO-inspectiepartners (15E02). De voert een vooronderzoek uit aan de hand van checklist vooronderzoek zware ongevallen (15E01); en verzamelt informatie om na te kunnen gaan of vervolgonderzoek nodig is. toedracht) GISAI Ministerstafbericht GISAI (registreer evt. opmerkingen SEN in opmerkingenveld) Melding onderzoek zware ongevallen aan BRZOinspectiepartners (15E02) Checklist vooronderzoek Zware Ongevallen BRZO (15E01). 6. Opstellen rapport vooronderzoek en eventuele Ongevallen maatregelenbrief 7. Nagaan uniformiteit account 8. Verwerken accountinformatie 9.Terugkoppeling vooronderzoek, toetsen aan SEN TL Op basis van de uitgevoerde inspectie stelt de een Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E03) op. De bepaalt of er in dit stadium, mede op basis van de verplichtingen in artikel 15, lid 3, RRZO, maatregelen nodig zijn. Indien nodig; legt hij/zij deze vast in een ongevallen maatregelenbrief BRZO (Y25). Als de organisatie onder een account valt stuurt de het Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E01) en eventueel de Ongevallen maatregelenbrief ter informatie door naar de betreffende SEN. De SEN dient binnen 5 werkdagen te reageren. Indien het bedrijf niet onder een accountschap valt: vervolg met stap 9. Op basis van het Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E03) en de eventuele Ongevallen maatregelenbrief gaat de betrokken SEN na of uniform gehandeld is. Als dit niet het geval is neemt hij/zij contact op met de. Tevens gaat de SEN na of het rapport en of de brief aspecten bevat(ten) die voor de overige organisaties van het account van toepassing zijn. Indien nodig worden wijzigingsvoorstellen voor de inspectieprogramma s opgesteld (conform procesbeschrijving 15G.) De verwerkt de opmerkingen van de SEN in het Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E03) en eventueel in de Ongevallen maatregelenbrief. De en TL bespreken de bevindingen van het vooronderzoek en besluiten of een vervolgonderzoek noodzakelijk is. De TL beoordeelt of er bedrijfsopvang nodig is en regelt zonodig afspraak. De TL toetst Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E03) Ongevallen maatregelenbrief BRZO (Y25) Registreer bij doorsturen datum en naam SEN in postzaken.) GISAI: (registreert opmerkingen van SEN in opmerkingenveld). Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E03),Y25 GISAI Kwaliteitsregistratie output primaire

- 18/20- Bijlagen Kwaliteitscriteria 10. Beoordelen melding EC 11. Vaststellen Rapport vooronderzoek en eventuele Ongevallenmaatregelenbrief 12. Uitvoeren vervolgonderzoek 13. Conclusies trekken en vastleggen TL TL TO het rapport en eventueel de Ongevallen maatregelenbrief aan de vastgestelde criteria in de Kwaliteitsverklaring t.b.v. het KMS directie MHC. Voldoet het niet aan de criteria dan bepaalt de TL corrigerende maatregelen. De toetsresultaten legt de TL vast in de Kwaliteitsregistratie output primaire processen MHC (K15) De past het rapport en eventueel de Ongevallen maatregelenbrief op basis van de vastgestelde corrigerende acties, aan. De beoordeelt, aan de hand van de in bijlage 6 van de Seveso II richtlijn vastgestelde criteria, óf er een melding m.b.v. Major Accident Reporting System (MARS) aan de EC gedaan moet worden (short report). Indien dit het geval is, stelt de z.s.m. een short-report op, aan de hand van de daarvoor vastgestelde methodiek. TL: controleren short-report en vrijgeven voor verzending aan SZW/A&G/W&O. Een short report dient altijd opgevolgd te worden door een Fullreport (na een vervolgonderzoek). De maakt het rapport en de eventuele Ongevallenmaatregelenbrief definitief en stelt het vast en legt dit ter accordering aan de TL voor. Na accordering wordt het door de aan de TO overgedragen en verstuurd. Indien er geen vervolgonderzoek noodzakelijk is: onderzoek afhandelen. De TO sluit af in GISAI. De keuze om het onderzoek niet voort te zetten dient te worden gemotiveerd in het Rapport vooronderzoek. (15E03) Het doel is hierbij het opsporen van overtredingen die een causaal verband hebben met het ongeval en ervoor zorgen dat de juiste maatregelen worden genomen om in de toekomst een dergelijk ongeval te voorkomen en de eventuele gevolgen te beperken. (artikel 15 lid 3, RRZO 99) Tevens worden, indien van toepassing, de organisatorische, technische en beheersaspecten van het zware ongeval geanalyseerd. Overige aandachtspunten zijn: - toetsen a.d.h.v. het VBS, - er kan alsnog een ongevallen maatregelenbrief BRZO verzonden moeten worden (Y25), - eventueel de informatie verzamelen voor een full-report MARS. Er dient tussentijds te worden teruggekoppeld aan de TL. Indien nodig wordt externe expertise ingehuurd (procedure uitbesteding diensten) Op basis van bevindingen een conclusie trekken betreffende de oorzaak van het zware ongeval. - Indien het een vermoedelijke overtreding betreft wordt een procesverbaal opgesteld conform het MHC-handhavingsbeleid processen MHC (K15) Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E03),Y25 MARS Short-report. GISAI (afsluiten) Rapport vooronderzoek zware ongevallen (15E03) Ongevallen maatregelenbrief BRZO (Y25) Ongevalsrapport (Y26) Proces-verbaal (Y11) - Indien dit niet het geval is wordt er een ongevalrapport opgemaakt (Y26) 14. Nagaan uniformiteit account 15. Verwerken accountinformatie 16. Toetsen aan kwaliteitscriteria SEN TL Als de organisatie onder een account valt stuurt de het Ongevalsrapport (Y26) of het proces-verbaal ter informatie door naar de betreffende SEN. De SEN dient binnen 5 werkdagen te reageren. Indien het bedrijf niet onder een accountschap valt: vervolg met stap 15. Op basis van het ontvangen rapport of het proces-verbaal gaat de betrokken SEN na of uniform gehandeld is. Als dit niet het geval is neemt hij/zij contact op met de. Tevens gaat de SEN na of de conclusie aspecten bevat die voor de overige organisaties van het account van toepassing zijn. Indien nodig worden wijzigingsvoorstellen voor de inspectieprogramma s opgesteld (conform procesbeschrijving 15G.) De verwerkt de opmerkingen van de SEN in het Ongevalsrapport of het proces-verbaal De TL toetst het concept rapport of het proces- verbaal aan de vastgestelde criteria in de Kwaliteitsverklaring t.b.v. het KMS directie MHC. Voldoet het niet aan de criteria dan bepaalt de TL corrigerende maatregelen. De toetsresultaten laat de TL vastleggen in de Kwaliteitsregistratie output primaire processen MHC (K15). De GISAI: (registreert opmerkingen van SEN in opmerkingenveld). Ongevalsrapport (Y26) Proces-verbaal (Y11) GISAI Kwaliteitsregistratie output primaire processen MHC (K15)

- 19/20- Bijlagen past het rapport of het proces-verbaal op basis van de vastgestelde corrigerende acties aan. 17. Vaststellen ongevalsrapport of proces-verbaal TL De maakt het ongevalsrapport of proces-verbaal en bijbehorende aanbiedingsbrieven aan het OM, de werkgever, eventueel het medezeggenschapsorgaan, het slachtoffer, de advocaat/verzekering/derden (resp..y10, Y19, Y18, Y20 en Y21) definitief, stelt het vast en legt dit ter accordering aan de TL voor. Na accordering wordt de correspondentie door de aan de TO overgedragen. De TO verstuurt de correspondentie aan de diverse partijen. 18. Casuïstiek Invullen van het standaard registratieformulier casuïstiek (15E04). Versturen naar de strategie afdeling. 19. Melding EC Indien er een short-report is gemeld aan de Europese Commissie dient dit z.s.m. gevolgd te worden door het opstellen van een fullreport MARS. TL: controleren full-report en vrijgeven voor verzending aan SZW/A&G/W&O. Afsluiten zaak. Rapportage en relevante stukken dienen conform afspraak te worden gearchiveerd. Ongevalsrapport (Y26) Proces-verbaal (Y11) Y10, Y18, Y19, Y20, Y21 GISAI (registreer in opmerkingenveld MARS Full-report 1.5. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden (..) 1.6. Procesbeheersing en sturing (..) Bijlage 1: Criteria voor ongevalsonderzoek In het BRZO 99 staat dat een zwaar ongeval een gebeurtenis is als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in de inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken. Daarnaast stelt artikel 15 van het RRZO dat zorg gedragen moet worden voor analyse van de technische, organisatorische en beheersaspecten van alle zware ongevallen en moeten de daartoe benodigde gegevens worden verzameld en zo nodig een eis worden gesteld. Ook zal bij een (verwijtbare) overtreding strafrechtelijk gehandhaafd moeten worden. Dit betekent dat zo goed als elk incident, waarbij gevaarlijke stoffen vrijkomen, onder de definitie van een zwaar ongeval valt. Immers in bijna alle gevallen is er sprake van gevaar voor de mens. Omdat het gevaarlijke stoffen betreft is het gevaar ook snel aan te duiden als ernstig. Om het aantal te onderzoeken zware ongevallen te beperken en het capaciteitsbeslag in de hand te houden zijn onderstaand criteria gegeven die bepalen wanneer een ongevalonderzoek moet worden uitgevoerd. Criteria voor onderzoek (stap 2) Als één van de onderstaande criteria aan de orde is moet binnen 24 uur een ongevalonderzoek worden gestart 1 : Meldingsplichtige ongevallen op basis van artikel 9 van de Arbowet binnen een BRZO"99 bedrijf, waarbij gevaarlijke stoffen 1 ) betrokken zijn. Alle explosies in BRZO 99 bedrijven. Politiekgevoelige ongevallen. Ongevallen of bijna ongevallen waar naar het oordeel van de inspecteur bijzondere technische en organisatorische aspecten een rol hebben gespeeld en die voor de preventie van zware ongevallen en voor de beperking van die gevolgen daarvan, belangrijk kunnen zijn, kunnen na overleg tussen de teamleider en de inspecteur worden onderzocht. Bijvoorbeeld; ongevallen of bijna ongevallen besloten ruimte problematiek ongevallen bij bedrijven met een slecht functionerend VBS. 1 door een MHC-inspecteur of het (voor)onderzoek wordt zo snel mogelijk overgenomen van een eerder ingeschakelde geconsigneerde inspecteur (Arbo-).

- 20/20- Bijlagen 1 ) Incidenten waarbij de hieronder staande hoeveelheden zijn overschreden of waarvan vermoed wordt dat deze hoeveelheden zijn overschreden, zijn onderzoekswaardig voor MHC. Het wettelijk criteria ernstig gevaar wordt op deze wijze vertaald in een hoeveelheid. zeer toxisch = 50 kg toxisch = 500 kg oxiderend = 500 kg heftig reactief met water = 100 kg brandbaar K0 of een K1 met T p.> T vl = 100 kg brandbaar K1 of een K2 met T p.> T vl. = 1000 kg brandbaar K2 of een K3 met T p.> T vl. = 50000 kg Bijtend, met lage dampspanning *) = 5000 kg `De waarden in de rechterkolom zijn gedeeltelijk afgeleid van Deel 2 bijlage 1 BRZO 99 (1 % waarde). Met T p wordt de temperatuur bedoeld waarbij de stof vrijkomt. T vl is het vlampunt