De laatste wensen van:

De laatste wensen van:......... Op deze formulieren staan de wensen voor mijn uitvaart. Ik vertrouw erop dat deze zoveel mogelijk gerealiseerd kunnen worden. Vragen die ik niet heb ingevuld, kunnen mijn nabestaanden in goed overleg met elkaar bespreken. Na mijn overlijden gelieve contact op te nemen met uitvaartbegeleider Vital van Looveren. Datum van laatste invulling: - - Handtekening :... Blad 1 van 19

Ingevuld door :... - Als u dit vragenformulier met potlood invult, kunt u gemakkelijk een keuze veranderen. - = uw keuze aankruisen. Soms kunt u een specifi catie aangeven. - Zit uw keuze er niet bij, dan kunt u op de stippellijntjes uw eigen voorkeur invullen. - Is een vraag of bladzijde niet van toepassing, zet dan een groot kruis er over heen. - Soms staat achter een antwoord met welke vraag u kunt vervolgen. - Alles wat niet ingevuld is, mogen de nabestaanden zelf beslissen. Welk familielid of vriend(in) mag van u de uitvaart regelen : Voor en achternaam :... Adres :... Postcode : Woonplaats :... Telefoon : mobiel : E-mailadres :... Geboren op : - - te :... Relatie met u :... UW PERSOONS GEGEVENS Dhr / mevr Achternaam :... Voornamen (allemaal voluit) :... Postcode : Woonplaats :... Telefoon : mobiel : E-mailadres :... Geboren op : - - te :... Beroep :... Titel :... Onderscheidingen :... Gehuwd / samenwonend met :... Gehuwd geweest met :... Voor- en achternaam vader :... Voor- en achternaam moeder :... Blad 2 van 19

Namen kinderen (van oud naar jong) : 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... MIJN WENSEN 1 Levensovertuiging of religie :... 2 Indien getrouwd, heef u een trouwboekje? Ja, waar ligt het :... 3 Heeft u een donorcodicil (orgaan donatie)? waar ligt dit donorcodicil?... 4 Heeft u een pacemaker? Ja. Wanneer is deze aangebracht? Dag Maand Jaar Indien de pacemaker ouder is dan 10 jaar, dan moet deze voor een crematie verwijderd worden. 5 Gebruikt u medicijnen? Ja, te weten :... 6 Wilt u uw lichaam ter beschikking stellen aan de wetenschap? zoja aan welk ziekenhuis?... Brief van acceptatie van dat ziekenhuis bijvoegen. Indien het ziekenhuis het lichaam accepteert, vindt er geen begrafenis of crematie plaats. Er kan wel een afscheidsbijeenkomst georganiseerd worden. 7 Heeft u zelf een laatste wens in een codicil, laatste wilbeschikking of testament aangegeven? ; de nabestaanden zijn vrij in hun keuze. staat deze laatste wil ook op papier? ander... Blad 3 van 19, mondeling te kennen geven aan :... Ja, ligt in / bij :... 8 AANGIFTE doen, moet in de plaats van overlijden. Dat hoeft dus NIET de woonplaats te zijn. Voor de aangifte is een trouwboekje een goed hulpmiddel. Wie doet aangifte van overlijden? Uitvaartbegeleider Vital van Looveren

OPBAREN, CONDOLÉANCE 9 Wilt u na uw overlijden worden opgebaard? (Dan kan iedereen persoonlijk afscheid nemen.) (vervolgen met vraag 12). Thuis; adres :... Op bed. In een kist. Op een draagbaar in een lijkwade. In een rouwcentrum met VRIJE bezoektijden bij het Vondelpark, Zandpad 3. In een rouwcentrum met VASTE bezoektijden; Buitenveldert; Fred Roeskestraat 91. Slotervaart; W. Roelofsstraat 5. Osdorp; Ookmeerweg 273 (bij begraafplaats Westgaarde). Noord; De Banne, Bezaanjachtplein 51 (bij ziekenhuis het IJ). Oost; verzorgingshuis St. Jacob, Plantage Muidergracht 97. Buitenveldert; Europaboulevard 30. Oud-West; De Poort, Hugo de Grootkade 18-28. Watergraafsmeer; Zaaiersweg 2 (begraafplaats de Nieuwe Ooster). Anders :... 10 Condoléance (meerdere vormen zijn mogelijk) Schriftelijk. We maken zelf een condoléanceboek. We maken gebruik van een bestaand condoléanceboek. We maken gebruik van de condoléancekaartjes van Vital van Looveren. Persoonlijke condoléance, waar? Bij begrafenis op begraafplaats. Bij crematie in crematorium. In koffi ekamer rouwcentrum. Elders :... 11 Verwacht aantal bezoekers bij het rouwbezoek (in verband met de tijd) ±... personen. Wilt u dat de degenen die afscheid komen nemen iets kunnen drinken tijdens het rouwbezoek? Ja ; drank; koffi e / thee / fris / bier / wijn / sterke drank / anders :... Blad 4 van 19

BIJEENKOMST, KIST 12 Wilt u een bijeenkomst ergens anders dan in de aula van de begraafplaats of het crematorium? Ja, wat voor bijeenkomst? Afscheidsbijeenkomst (verdere gedetailleerde invulling vanaf vraag 19). Een kerkelijke dienst (verdere gedetailleerde invulling vanaf vraag 32). Anders :... 13 Hoe wilt u naar uw laatste rustplaats gebracht worden? In een kist : standaard; zie kistenboek. Bijzondere kist; zie boek bijzondere kisten. Op een draagbaar en in een lijkwade. Anders :... 14 Wilt u iets meekrijgen in uw kist of lijkwade? Ja :... 15 Wilt u dat de kist of draagbaar door nabestaanden binnengedragen en uitgedragen wordt?, inhuren van dragers. namen dragers : Drager 1 :... Drager 2 :... Drager 3 :... Drager 4 :... Drager 5 :... Drager 6 :... Drager 7 :... Drager 8 :... 16 Van waar vertrekt de rouwstoet naar de plaats van afscheid? Woonhuis. Uitvaartcentrum :... Mortuarium in ziekenhuis :... Elders :... 17 Wilt u op weg naar de plaats van afscheid nog langs een dierbare plek rijden? Ja ;... Blad 5 van 19

VERZORGEN VAN DE OVERLEDENE 18 a Door wie wilt u zich na uw overlijden laten wassen en kleden? (Bij thuis opbaren is het ook mogelijk de overledene in een uitvaartcentrum te verzorgen.) Thuis verzorgen door :... In uitvaartcentrum door :... Door uitvaartbegeleider Vital van Looveren 18 b Indien u een man bent; wilt u na uw overlijden geschoren worden? Ja. 18 c Heeft u een gebitsprothese? Ja. 18 d Wilt u opgemaakt worden na uw overlijden? Ja (kleurenfoto meegeven als voorbeeld); Lippenstift rouge oogschaduw wimpers anders :... 18 e Wilt u uw sieraden aanhouden of aankrijgen? bril horloge oorbellen ketting hanger armband broche haarband Anders :... 18 f Welke kleding wilt u aan? De kleding die ik tijdens mijn overlijden aanheb. Andere kleding :... 18 g Wilt u dat uw kleding, die u bij het overlijden aan had, teruggaat naar de nabestaanden? Ja ;... Bijzonderheden :... Blad 6 van 19

AFSCHEIDSBIJEENKOMST 19 Naam locatie afscheidsbijeenkomst :... Naam contactpersoon :... Adres :... Postcode : Woonplaats :... Telefoon : mobiel : E-mailadres :... 20 Afscheid nemen van de overledene; overledene opbaren : In lijkwade op draagbaar (vervolg met vraag 22). In een geheel open kist. In een half open kist. Zonder glazen deksel. Met glazen deksel. 21 Sluiten van de kist : Voorafgaand aan de bijeenkomst. Tijdens de bijeenkomst. Aan het eind van de bijeenkomst. 22 Afscheidsritueel :... 23 Namen sprekers : 1 :... Telefoon : 0... mobiel : 06 -... 2 :... Telefoon : 0... mobiel : 06 -... 3 :... Telefoon : 0... mobiel : 06 -... 4 :... Telefoon : 0... mobiel : 06 -... Blad 7 van 19

24 Sprekers aankondigen door :... Draaiboek maken, zodat de sprekers weten wanneer zij kunnen beginnen? Wie maakt het programma / draaiboek van deze bijeenkomst : Uzelf :... De uitvaartbegeleider Vital van Looveren... Anderen :... 25 De aanwezigen voorafgaand aan de bijeenkomst vragen of er nog iemand wil spreken die niet op de lijst staat? Ja, door :... MUZIEK 26 Musici Naam :... Telefoon : mobiel : 27 Zanger(es) Naam :... Telefoon : mobiel : 28 Muziek (nummers van een langspeelplaat zelf overzetten op een nieuw en lege CD. Tussen elk nummer een korte pauze) : 1 Titel :... cd nummer :... 2 Titel :... cd nummer :... 3 Titel :... cd nummer :... 4 Titel :... cd nummer :... 29 Samenzang (tekst zo mogelijk met muzieknoten aan iedereen uitdelen) : 1 Titel :... 2 Titel :... 3 Titel :... 30 Dankwoord door :... 31 Condoleren : Persoonlijk. Schriftelijk in condoléanceboek (zie ook vraag 14 blad 3). Bijzonderheden : Blad 8 van 19

KERKELIJKE DIENST 32 Kerkgenootschap :... Kerk :... Adres :... Telefoon : FAX : mobiel : E-mailadres :... Naam pastor / kapelaan / dominee / voorganger /... Naam koster :... Voorkeur voor een aanvangstijd van de dienst : Ja, tijdstip : uur minuten. 33 Standaard uitvaartdienst : Ja (vervolg met vraag 36)., wie maakt de liturgie : Degene die de dienst leidt. Uzelf. (programma bijvoegen) Uitvaartbegeleider Vital van Looveren Anderen :... 34 Katholieke dienst : Gebedsdienst Heilige Mis Latijnse mis Mis in het Nederlands 35 Wie zorgt voor kopieën van de zelf samengestelde liturgie? Aantal... stuks. Uitvaartbegeleider Vital van Looveren Anderen :... 36 Met koor? Ja ; Het koor van de kerk. Vrouwenkoor : welk koor :... Mannenkoor : welk koor :... Gemengd koor : welk koor :... 37 Wanneer de kist de kerk indragen? Vóórdat de dienst begint. Bij het begin van de dienst. 38 Klokken laten luiden? Tijdens het ingaan van de kerk. Tijdens het verlaten van de kerk. (Beide opties zijn mogelijk). Blad 9 van 19

39 a Wie draagt de bloemen in de kerk, als de kist bij het begin van de dienst naar binnen komt? Op de kist. De familie neemt de bloemstukken mee. Anders :... 39 b Wie draagt de bloemen uit de kerk? Op de kist. De familie neemt de bloemstukken mee. De gevers nemen ieder hun eigen bloemstuk zelf mee. De dragers. Anders :... 40 Orgel bespelen? Ja, wanneer? (Alle drie de opties zijn mogelijk). Totdat de dienst begint. Tijdens het ingaan van de kerk. Tijdens het verlaten van de kerk. 41 a Wilt u dat er een wake plaatsvindt? Ja, in dezelfde kerk., in :... Datum wake : - - Tijd : uur minuten. 41 b Condoléance na afl oop van de wake? Ja, in hetzelfde gebouw. Ja, elders :... Bijzonderheden : (Vraag naar wat gebruikelijk is in de desbetreffende kerk). Blad 10 van 19

BEGRAFENIS 42 Welke begraafplaats in Amsterdam en omgeving : St. Barbara (Rooms Katholiek) Spaarndammerdijk 312, Spaarndammerbuurt. Buitenveldert (Rooms Katholiek) Fred Roeskestraat 103, Buitenveldert. De Nieuwe Ooster, Kruislaan 126, Watergraafsmeer. Noorderbegraafplaats, Buikslotermeerkade 83, Noord. Vredenhof, Haarlemmerweg 367, Westerpark. Westgaarde, Ookmeerweg 275, Osdorp. Zorgvlied, Amstelkade 273, Zuid. Zaandam, de Vijfhoek, Wibautstraat 282. Driehuis, Westerveld, Duin en Kruidbergerweg 6. Begraafplaats... te... Adres :...Telefoon : Aangezien elke begraafplaats zijn eigen regels heeft, zijn de mogelijkheden en keuzes per begraafplaats verschillend. Zie hiervoor het aanmeldingsformulier van de desbetreffende begraafplaats. Hieronder volgen algemene vragen die voor elke begraafplaats gelden. 43 Soort graf A Bestaand familiegraf op deze begraafplaats? welk nummer? :... Machtigingsformulier invullen om toestemming familiegraf te openen en ondertekenen door persoon op wiens naam het graf staat. B Nieuw familiegraf. U kiest zelf een plek op de begraafplaats die vrij is. U bepaalt verder wie er in het graf mag komen te liggen. Huurtijd (minimaal) 20 jaar, deze is altijd te verlengen. Regels voor grafmonument en beplanting zijn veel ruimer dan voor een algemeen graf. Gaat u zelf een plek zoeken, indien u zelf een keuze mag maken? (meestal meerdere maten mogelijk, zie formulier begraafplaats). Ja (uitvaartbegeleider maakt afspraak met de begraafplaats). ; wie maakt dan een keuze : De begraafplaats. De uitvaartbegeleider Vital van Looveren Anderen :... C Algemeen graf. Meestal 3 personen per graf, deze personen kennen elkaar niet. De begraafplaats bepaalt meestal de plek en bepaalt ook wie daar verder in het graf komen te liggen. Huurtijd is 10 jaar, zelden is deze te verlengen. Regels voor grafmonument (vaak maximaal 50 x 50 cm) en beplanting zijn zeer strikt. Blad 11 van 19

44 Wilt u voorafgaand aan de begrafenis dat de nabestaanden nog bijeenkomen in de aula of de kapel : (vervolg met vraag 46). hoelang? : ½ uur 1 uur 1½ uur langer :... uur. Wilt u een afscheidsbijeenkomst, dan blad 6 en 7 invullen. Wilt u een religieuze dienst, dan blad 8 en 9 invullen. 45 Wilt u, indien dat mogelijk is, dat de nabestaanden voorafgaand aan de bijeenkomst in de familiekamer plaatsnemen? Dus apart van de genodigden. Ja. 46 Wie neemt de bloemen mee naar het graf? Op de kist draagbaar kar. De familie neemt de bloemstukken mee. De gevers nemen ieder hun eigen bloemstuk zelf mee naar het graf. De dragers (indien aanwezig). Anders :... 47 Wanneer wilt u dat de bloemen neergelegd worden bij het graf? Vóór het dalen van de kist. Nadat de kist gedaald is. 48 Indien het zand naast het graf blijft liggen, wilt u dan het zand onttrekken aan het zicht? Groen laken eroverheen. Groene takken eroverheen. Door de bloemstukken er op te leggen. 49 De grafopening aan het zicht onttrekken door dennentakken over het graf te leggen? Ja. 50 Kist laten dalen in het graf? (vervolg met vraag 52) Half, tot het deksel gelijk komt met de grond. Geheel. 51 De kist laten dalen met een lift of met touwen? Lift. Touwen : Wie laat de kist met touwen in het graf dalen? De familie. Ingehuurde dragers. Blad 12 van 19

52 Mogen de aanwezigen een beetje grond scheppen op de kist? (kan alleen als de kist volledig gedaald is) Alleen door de familie. Door degenen die dat willen. 53 Wilt u dat de familie zelf het graf helemaal met zand vult? Direct na de begrafenis. Na afl oop van de condoléance. 54 Mogen de nabestaanden aanwezig zijn bij het dichtgooien van het graf? Direct na de begrafenis. Na afl oop van de condoléance. 55 Condoléance na afl oop van de begrafenis? In een ontvangstruimte van de begraafplaats? Ja., elders;... Koffi e, thee etc. frisdranken. laag alcoholische dranken (wijn, bier). sterke drank :... Anders :... Bijzonderheden : Blad 13 van 19

CREMATIE 56 Welk crematorium? Amsterdam, Watergraafsmeer, De Nieuwe Ooster, Kruislaan 126. Amsterdam, Osdorp, Westgaarde, Ookmeerweg 275. Zaandam, De Vijfhoek, Wibautstraat 282. Driehuis, Westerveld, Duin en Kruidbergerweg 6. Haarlem, Vergierdeweg 271, Haarlem-noord. Purmerend, Purmerweg 92. Almere, Kruidenweg 3. Crematorium... te... Adres :...Telefoon : De uitvaartbegeleider belt het crematorium voor het maken van een afspraak! Aangezien elk crematorium zijn eigen regels heeft, zijn de mogelijkheden en keuzes per crematorium verschillend. Zie hiervoor het aanmeldingsformulier. Hieronder volgen algemene vragen die voor elk crematorium gelden. In een crematorium is het meestal niet mogelijk om de kist zelf naar de aula te dragen. 57 Wilt u een afscheidsbijeenkomst in de aula? (vervolg met vraag 60). hoelang duurt de plechtigheid in de aula? ½ uur 1 uur 1½ uur langer :... uur. Wilt u een religieuze dienst, dan vanaf vraag 32 invullen. Wilt u een afscheidsbijeenkomst, dan vanaf vraag 19 invullen. 58 Blijft de kist na afl oop van de bijeenkomst staan of daalt deze (indien dat mogelijk is)? Kist blijft staan. Kist daalt; wanneer... 59 Wilt u dat de nabestaanden de kist zelf naar de oven dragen (indien dat mogelijk is)? Ja.... 60 Wilt u dat de nabestaanden de bloemen na afl oop van de bijeenkomst meenemen? Het crematorium mag een bestemming uitkiezen. Ja ASBESTEMMING De familie legt de bloemen zelf ergens neer bij een monument of familiegraf. De nabestaanden nemen de bloemen mee naar huis. 61 Heeft u al een voorkeur voor de bestemming van uw as? Ik laat de keuze aan de nabestaanden over. Na 30 dagen komen de nabestaanden de asbus ophalen en nemen die mee naar huis. In een urn bewaren op het crematoriumterrein (zie de mogelijkheden crematorium). De asbus bijzetten in het graf van... Anders :... Bijzonderheden : Blad 14 van 19

OVERLIJDENSBERICHT 62 Wilt u dat er na uw overlijden een rouwbrief wordt verstuurd? (vervolg zie vraag 64). aantal :... stuks. Heeft u een idee voor een rouwkaart? Ja (voorbeeld bijvoegen). ; Een ontwerp (laten) maken en mooi papier uitzoeken. De nabestaanden maken een keuze maken uit bestaande rouwkaarten. Heeft u al een tekst voor op de rouwkaart? (Tekst op een apart vel schrijven.) Heeft u de adressen van degenen die u een kaart wilt sturen, al bij elkaar gezocht? Ja, waar liggen die?... 63 Heeft u wensen ten aanzien van kleding en / of bloemen van degenen die afscheid komen nemen en wilt u dit vermelden op de rouwkaart? kleding :... Bloemen :... 64 a Wilt u een rouwadvertentie laten plaatsen? Dezelfde tekst als de rouwbrief. Andere tekst. (Tekst op een apart vel schrijven.) LET OP : De advertentie pas plaatsen op de dag nadat de rouwbrieven ontvangen zijn! Dag 1 : overlijden. Dag 2 : brieven versturen. Dag 3 : post ontvangst. Dag 4 : Advertentie plaatsen. 64 b In welke dagbladen wilt u deze rouwadvertentie plaatsen? Het Parool. De Volkskrant. Trouw. NRC-Handelsblad. Algemeen Dagblad. De Telegraaf. Anders :... Blad 15 van 19

BEDANKKAARTJE / BLOEMEN 65 Wilt u een bidprentje bedankkaartje foto van u? aantal :... stuks. We maken deze zelf. We maken een keuze uit het aanbod. 66 a Wilt u bloemen laten bestellen? De nabestaanden bestellen zelf. U geeft hieronder een bestelling op. VORM : krans grafbloemstuk kruis hart boeket voor in een vaas losse bloemen om door alle aanwezigen bijvoorbeeld op de kist te laten leggen strooibloemen. Soort bloemen :... Kleur(en) :... 66 b Wilt u een lint bij de bloemen? : Standaard lint (zie voorbeeldboek). Linnen lint met zijde geborduurd (zie brochure). Tekst op lint :...... 66 b Waar wilt u de bloemen laten bezorgen? Thuis. Waar ik na mijn overlijden lig opgebaard. In de kerk. Op de begraafplaats. In het crematorium. Anders :... 67 Wie laat u bepalen welke bloemstukken waar komen te staan bij het opbaren, in de kerk, in het crematorium of de begraafplaats? Dat doet :... De uitvaartleider Vital van Looveren Blad 16 van 19

VERVOER FAMILIE en UITVAARTVERZEKERINGSPOLIS 68 a Wilt u vervoer van uw familie per volgwagen naar de plaats waar de afscheidsbijeenkomst plaatsvindt? voor... personen (aantal invullen). Luxe personenauto s (plaats voor 3 à 4 personen). Verlengde limousines (plaats voor 5 à 7 personen). Kleur volgwagens : Zwart. Zilvergrijs. Wit. Aubergine kleurig. Anders :... 68 b Wilt u vervoer voor het gehele gezelschap? voor... personen (aantal invullen). Volgwagens of taxi s.... Per bus. Per rondvaartboot. Anders :... 69 Wilt u een geluids- of video-opname of fotoreportage laten maken van de uitvaart? Ja (meerdere keuzes mogelijk); Geluidsopname. Fotoreportage. Video. 70 Zijn er polissen afgesloten om de kosten van de uitvaart te dekken? bij maatschappij :... polisnummer bedrag nr.... euro... nr.... euro... nr.... euro... Bijzonderheden : Blad 17 van 19

OVERZICHT KOSTEN UITVAART BEDRAG BETREFT... Vergoeding arts / lijkschouwer.... Verzorgen van overledene.... Artikelen :...... Chirurgische of medische ingrepen.... Balsemen.... Honorarium uitvaartbegeleider.... Aangifte van overlijden + akte en eventueel uitstel.... Vervoer van overledene.... Thuisopbaring; huur koeling.... Opbaring in uitvaartcentrum.... Condoléance / bezoek uitvaartcentrum.... Consumpties (schatting).... Kist / wade.... Dragers.... Kerkdienst.... Orgel / koor / klokluiden.... Wake.... Tekst dienst.... Afscheidsbijeenkomst.... Zaalhuur.... Sprekers.... Musici.... Begrafenis... Huur graf.... Graf bedekken met groen.... Monument verwijderen van bestaand familiegraf.... Grafonderhoud.... Vergunning voor grafmonument.... Crematie.... Dienst in kapel of aula.... Geluidsopname.... Condoléance. Blad 18 van 19

vervolg OVERZICHT KOSTEN UITVAART BEDRAG BETREFT... Consumpties (schatting).... Rouwbrief, enveloppen, postzegels.... Advertentie.... Bidprentje.... Bedankbrief, enveloppen, postzegels.... Bloemen.... Vervoer van nabestaanden.... Vervoer uitvaartverzorger.... Vervoer uitvaartassistenten.... Fooien. + -------------------... TOTALE RAMING VAN DE KOSTEN Heeft de (huis)-arts of (indien de persoon in een ziekenhuis is overleden) de behandelende arts een overlijdensverklaring getekend? Deze is nodig om aangifte te doen van overlijden bij het stadhuis., dan de (huis)-arts vragen een overlijdensverklaring te tekenen. Ja. Naam arts :... Adres :... Postcode : Woonplaats :... Telefoon : Fax : E-mailadres :... Naam overledene :... Plaats van overlijden :... Datum van overlijden : - - Tijdstip : uur minuten. Blad 19 van 19