VGZ Beleid 2014 Zorg voor kwetsbare ouderen D0088-201310
Zorg voor kwetsbare ouderen De Nederlandse bevolking wordt steeds ouder en het aandeel ouderen in de populatie neemt toe. Zo groeit het aandeel 75+ in de populatie van 7% in 2010 naar 8,5% in 2020. Het voorkomen van vele chronische ziekten, zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus, reumatoïde artritis en hart- en vaatziekten, neemt duidelijk toe met de leeftijd en draagt bij aan de sterke toename van de zorgvraag in de nabije toekomst. De relatieve afname van de beroepsbevolking en de toenemende zorgvraag door de vergrijzing maakt dat het zorgaanbod in Nederland zich hierop zal moeten voorbereiden met gevolgen voor zowel de inhoud van zorg als de organisatie ervan. Sinds een aantal jaren ligt de focus op het ontwikkelen en optimaliseren van de zorg van chronische ziekten in de vorm van ketens. Hoewel dit binnen de keten zeker tot optimalisatie van de zorg kan leiden, blijft bij multimorbiditeit aandacht nodig voor het ketenoverstijgende integrale karakter. Juist bij ouderen zal dit gezien het hoge voorkomen van multimorbiditeit essentieel zijn. Wij streven ernaar om voor kwetsbare1 ouderen (75+) een integraal zorgconcept in de eerste lijn (zowel intraals extramuraal) mogelijk te maken om zowel organisatorisch als zorginhoudelijk de zorg en het welzijn voor ouderen te verbeteren. Organisatie van het integraal zorgconcept voor de kwetsbare ouderen Op basis van bovenstaande heeft Zorgverzekeraar Coöperatie VGZ (verder VGZ) de gewenste situatie omschreven ten aanzien van de optimale organisatie van zorg rondom de kwetsbare oudere met complexe problematiek, nl. regionaal organiseren en kleinschalig uitvoeren op wijkniveau in wijknetwerken. Zie www.vgz.nl. VGZ wil deze zorg uiteindelijk gaan bekostigen via integrale keten DBC s. Momenteel zijn er 4 pilotgebieden (te weten Maastricht, Venlo, Eindhoven en Alkmaar) waar vanaf 2013 geëxperimenteerd wordt met een geïntegreerde keten DBC. Middels een pro-actieve integrale ketenaanpak is het doel om kwetsbare ouderen zo lang mogelijk in optimale gezondheid in hun voorkeursomgeving te laten wonen en hen te helpen om de regie over de eigen gezondheid (zelfmanagement) te verstevigen. Daarnaast wordt beoogd de vraag naar hoger complexe zorg te verminderen en de overgang naar institutionalisering in zorginstellingen uit te stellen. Zo kunnen de zorgkosten in deze levensfase aanzienlijk worden beperkt. Vooruitlopend op het ontstaan van dit soort DBC s schept VGZ de mogelijkheid voor huisartsen om de zorg aan de kwetsbare ouderen op wijkniveau vorm te geven middels het formeren van kernteams met daaromheen georganiseerd de overige disciplines en om deze bekostigd te krijgen via de M&I module Zorg voor kwetsbare ouderen. De criteria die zijn opgesteld om de organisatie op wijkniveau invulling te geven zorgen ervoor dat de organisatie op kleinschalig wijkniveau naadloos kan opgaan in uiteindelijk het regionale organisatiemodel. De module Zorg voor kwetsbare ouderen kent derhalve een looptijd tot aan de start van een integraal ketenzorgproduct in de regio. Doelgroep Ouderen (75+) in de eerstelijn zowel intra- als extramuraal (thuis, verzorgingshuis e.d.). Doel Door middel van de module wil de Zorgverzekeraar ondersteunen dat er een samenhangend zorgaanbod voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek wordt gevormd met als doel: - vergroten zelfredzaamheid; - langer verblijf in de thuissituatie; 1 - functies behouden en optimaliseren; - uitstellen van ziektes en voorkomen van erger (secundaire preventie); - ontlasten mantelzorg; - efficiënter inzetten van mensen en middelen. 1 De term kwetsbaar staat voor gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk. Bij meer chronische aandoeningen neemt de kans op een depressie en daarmee kwetsbaarheid aanzienlijk toe. Maar kwetsbaarheid ontstaat ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financiële middelen en een sociaal netwerk. 2
Deel 1 van de module: Vorming van een wijknetwerk ten behoeve van de zorg aan de kwetsbare ouderen met complexe problematiek Van groot belang is dat de kwetsbare ouderen in hun zorgproces zoveel als mogelijk eigen regie kunnen blijven voeren en dat er alleen zorg wordt geboden waar dat nodig is. De oplossing ligt eerst in de eigen kracht en vervolgens in de eigen omgeving/het sociaal netwerk. De betrokkenheid van de mantelzorgers, de samenleving en de inzet van mensen in de wijk is hierbij essentieel. Het vraagt steeds om een goede analyse van de vraag van de kwetsbare oudere: betreft het een zorgvraag of is een andersoortige vraag (bijvoorbeeld welzijnsvraag)? Pas op het moment dat de kwetsbare oudere en zijn sociale omgeving er niet uitkomen wordt teruggevallen op de eerstelijnszorg en algemene voorzieningen of indien noodzakelijk specialistische- of expertise zorg of individuele voorzieningen. Thema s die in dit kader van belang zijn, zijn: regie voeren, participatie, zelfmanagement, mantelzorg en preventie. Om dit vorm te geven en de bovengenoemde doelstellingen te behalen moet de zorg en begeleiding in de eigen omgeving van de kwetsbare oudere substantieel versterkt worden, via de vorming van een wijknetwerk. Vorming wijknetwerk In de ogen van VGZ is een wijknetwerk een sociaal netwerk en een zorgnetwerk die op basis van demografische kenmerken van een bepaalde wijk 2 is vormgegeven. Een wijknetwerk is een middel en geen doel. Het richt zich, in het geval van een wijk waarin veel ouderen wonen op de behoeften van die oudere in relatie tot zorg, welzijn en wonen. Deze wijknetwerken kennen een actief kernteam ofwel een wijkteam. Een multidisciplinair team vanuit zorg, welzijn en wonen. Het gaat hier niet primair om een organisatievorm maar om een verbinding tussen de verschillende dienstverleners, zoals bijvoorbeeld huisartsen/poh-ers, wijkverpleegkundigen, WMO-adviseurs en ouderenadviseurs. Het vormt daarmee de schakel tussen het sociale en zorgnetwerk. WIJKNETWERK Vrijwilliger Wijkteam Zieken huis Wijkagent Welzijns Organisa tie huisarts AWBZ verblijfzorg Sociaal Netwerk Zorg Netwerk Mantel zorg Dag begeleidin g Burger Wijkverple egkundige GGZ Familie, vrienden, collega s Overige 1 e lijnszorg Binnen deze module geeft de huisarts als volgt invulling aan het wijknetwerk: het samenbrengen en verbinden van de nu versnipperde zorg tot één samenhangend pakket/keten/programma; verbinden van zorg, welzijn en preventie op het niveau van de buurt/wijk; omdat wonen, welzijn 3 en zorg direct de kwetsbare oudere raken is het belangrijk dat deze domeinen op kleinschalig wijkniveau in samenhang worden georganiseerd (40% van de problemen bij kwetsbare ouderen is GEEN zorgprobleem); vorming van een multidisciplinair wijknetwerk op basis van de ingeschatte zorgbehoefte, ingebed in de regionale structuur. Indien er al bestaande initiatieven of samenwerkingsvormen bestaan in de wijk/regio dan zoekt men daarbij aansluiting; 2 Een wijk is een door de gemeente vastgestelde buurt. 3 Het is van belang om de verbinding te zoeken met de voorzieningen die georganiseerd worden door de gemeente. 3
het wijknetwerk ontwikkelt beleid ten aanzien van wonen, welzijn en zorg voor het collectief van de kwetsbare oudere in die wijk en biedt daarmee de benodigde randvoorwaarden voor de zorg aan deze groep ouderen. Het netwerk inventariseert de huidige situatie, beschrijft de ideale situatie en maakt een plan om voor de kwetsbare oudere tot de meest ideale situatie op het gebied van wonen, welzijn en zorg in de wijk te komen 4. Het heeft daarbij oog voor het oplossen van fundamentele problemen die in hoge frequentie bij deze doelgroep bestaan zoals eenzaamheid en een ontbrekende dagstructuur; in de kern van het wijknetwerk functioneert een wijkteam waaraan uit het zorgnetwerk minimaal deelnemen: huisartsgeneeskundige zorg (incl. praktijkondersteuners) 5 en wijkverpleegkundigen. Verpleegkundige expertise binnen het wijknetwerk De verpleegkundige expertise valt uiteen in 3 functies, nl.: - de zorgverlenende rol in de thuisomgeving; - de verpleegkundige ondersteuning van de huisarts in de huisartsenpraktijk; - de zorg- en welzijnscoördinatie rondom de kwetsbare oudere. Voor het vervullen van de coördinatie- en signaleringsrol functioneert de verpleegkundige direct om de medische as, waarbij de huisarts verantwoordelijk is voor het medisch beleid in de eerste lijn en de poortwachtersrol vervult. VGZ vindt het essentieel dat naast de inzet van de verpleegkundige deskundigheid binnen de huisartspraktijk in de vorm van de praktijkondersteuner, een nauwe en geïntegreerde samenwerking is met de wijkverpleegkundigen vanuit de thuiszorg (AWBZ). De verpleegkundige functionaliteit noodzakelijk voor de zorg- en welzijnscoördinatie dient, bij voorkeur, door de wijkverpleegkundige ingevuld worden. De precieze uitwerking moet binnen de wijk en afhankelijk van de problematiek per individuele kwetsbare oudere worden bepaald. De professional die deze rol op zich neemt, moet in ieder geval: het competentieniveau 4 of 5 hebben, een onafhankelijke positie kunnen innemen en jaarlijks bij- en/of nageschoold worden. Per aanvraag voor de ouderenmodule zal onderzocht worden hoe de verpleegkundige coördinatie vorm gegeven wordt. Binnen de VGZ-organisatie is geborgd dat het inkoopbeleid voor huisartsenzorg (ZVW) en thuiszorg (AWBZ) op dit onderdeel is afgestemd. Die borging zal vooralsnog vooral tot uiting komen in de gebieden waar VGZ de rol van marktleider ZVW combineert met die van het zorgkantoor. Deel 2 van de module: Vormgeven van de zorg aan de kwetsbare ouderen met complexe problematiek Signaleren van kwetsbaarheid bij ouderen 75 jaar 1. Selectie De huisarts/praktijkondersteuner maakt een selectie uit het HIS van alle patiënten van 75 jaar en ouder. De geselecteerde oudere kan in 4 categorieën worden ingedeeld: a. de oudere is bekend en er is geen reden om nader onderzoek te doen b. de oudere is niet bekend. Er wordt een korte vragenlijst afgenomen (Trazag, GFI, ISAR) c. Scoort men negatief in de korte screening, dan vindt geen vervolg plaats. Scoort men positief dan vindt nader onderzoek plaats. d. de oudere is geïncludeerd in een diabetes, COPD en/of CVR keten. Er vindt direct een nader onderzoek plaats (zie punt 3). e. De oudere is bekend en wordt door huisarts als fragiel beoordeeld. Er vindt direct nader onderzoek plaats. 4 N.B. Het uitvoeren van het MDO in het onderdeel zorgverlening is gericht op de individuele zorgvrager, het wijknetwerk is er voor het collectief belang van de kwetsbare oudere in de wijk. 5 Ten aanzien van het samenwerkingsverband van huisartsen rekent de zorgverzekeraar op een populatieomvang van ongeveer 10.000 mensen. Enige flexibiliteit is mogelijk als aangetoond kan worden dat aard van populatie en omgeving het wenselijk maakt een samenwerkingsverband voor een kleinere groep te maken. 4
2. Casefinding o.b.v.signalen mantelzorgers, zorgverleners, gemeente e.d. Uitgangspunt is dat als een van de betrokken zorgverleners kwetsbaarheid signaleert dit een verhoogd risico inhoudt op daadwerkelijke kwetsbaarheid en een valide aanleiding is voor nader onderzoek. 3. Nader onderzoek door wijkteam De selectie en casefinding kan aanleiding geven tot nader onderzoek, bijv. door middel van huisbezoeken. De zorgvraag van de oudere wordt integraal in kaart gebracht door het wijkteam. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een instrument om de kwetsbaarheid te meten, zoals GFL, Trazag, (G)oud, Easy Care, RAI. Opstellen van een individueel zorg-/leefplan door zorgteam De oudere patiënt met complexe problematiek heeft meerdere tekorten op lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. Deze min of meer objectief vast te stellen tekorten worden vertaald in hulpvragen/zorgbehoeften. Dit wordt systematisch geïnventariseerd middels het Laego-format probleeminventarisatie volgens het SFMPC-model. Aan te pakken problemen worden vastgelegd in een individueel zorg-/leefplan middels de NHG/Laego-kaart. Polyfarmacie is een onderdeel van de inventarisatie. Multidisciplinair overleg (MDO) organiseren a. MDO is duidelijk vormgegeven met gebruik van het individuele zorg/leefplan (NHG/Laego-kaart per patiënt, waarbij de zorg als een cyclisch proces (pro-actief) is uitgewerkt). De rollen en functies van diverse disciplines zijn beschreven. b. MDO vindt minimaal 2x per jaar plaats tussen de bij het zorgbehandelplan betrokken disciplines aan de hand van de twee bovengenoemde documenten. Het zorg-/leefplan wordt geëvalueerd en bijgesteld. Het kernteam maakt altijd deel uit van het MDO. De betrokken disciplines hoeven niet noodzakelijkerwijs fysiek bijeen te komen. c. 1x per jaar wordt in het MDO een kritische evaluatie polyfarmacie gehouden met de apotheker en/of een specialist ouderengeneeskunde voor alle geïncludeerde patiënten die 4 of meer geneesmiddelen tegelijkertijd gebruiken. De taak polyfarmacie moet tenminste in de volgende aspecten voorzien: 1. het completeren van het overzicht van de gebruikte geneesmiddelen inclusief de zelfzorgmedicatie; 2. het inventariseren van de ervaringen van de oudere met de gebruikte geneesmiddelen; 3. het beoordelen in hoeverre de onder 1. genoemde medicatie nog aangewezen is dan wel gewijzigd moet worden; 4. eventuele voorstellen voor wijziging bespreken met de relevante behandelaars en met de patiënt; 5. het op een toegankelijke en gestructureerde manier vastleggen van de conclusies van deze beoordeling; 6. het na verloop van een halfjaar evalueren in hoeverre deze werkwijze geresulteerd heeft in het reduceren van risicovolle situaties met betrekking tot het geneesmiddelengebruik door de geïncludeerde oudere. d. Elke patiënt wordt minimaal 1x per jaar geëvalueerd met de specialist of kaderarts ouderengeneeskunde. Gezien de praktische haalbaarheid hoeft dit niet noodzakelijkerwijs tijdens het MDO plaats te vinden. e. Bij tussentijdse escalaties of belangrijke wijzigingen in het zorg-/leefplan van een individuele patiënt, wordt door het kernteam afstemming gezocht met de benodigde disciplines. Uitvoeren van de zorg/behandelplan Nadat de zorg/behandelplannen zijn opgesteld kan de zorgverlening en behandeling van de geplande zorg uitgevoerd worden. Bijlage: Tijdsbesteding poh en huisarts per patiënt 5
Bijlage Tijdsbesteding poh en huisarts per patiënt 1e jaar minuten per patiënt Praktijk niveau Huisartsgeneeskundige zorg verpleegkundige zorg Proactief benaderen ouderen 2 minuten 7 minuten Uitgebreid huisbezoek 60 minuten Opstellen zorgplan Bespreken zorgplan met patiënt 10 minuten 10 minuten Follow up 50 minuten Overleg ha-poh 6 minuten 6 minuten Administratie Lokaal netwerk niveau Huisartsgeneeskundige zorg verpleegkundige zorg MDO 22,5 minuten x 2 = 45 minuten 22,5 minuten x 2 = 45 minuten Verslaglegging 5 minuten x 2 = 10 minuten Casuïstiekbespreking 3 minuten x 2 = 6 minuten 3 minuten x 2 = 6 minuten 2+3 jaar minuten per patiënt Praktijk niveau Huisartsgeneeskundige zorg verpleegkundige zorg Uitgebreid huisbezoek 60 minuten Opstellen zorgplan Bespreken zorgplan met patiënt 10 minuten 10 minuten Follow up 50 minuten Overleg ha-poh 6 minuten 6 minuten Administratie Lokaal netwerk niveau Huisartsgeneeskundige zorg verpleegkundige zorg MDO 22,5 minuten x 2 = 45 minuten 22,5 minuten x 2 = 45 minuten Verslaglegging 5 minuten x 2 = 10 minuten Casuïstiekbespreking 3 minuten x 2 = 6 minuten 3 minuten x 2 = 6 minuten 6