Alle narigheid in een lezing, Maligne Neuroleptica en Serotonine Syndroom, en ernstige tardieve dyskinesie Prof dr. Peter N van Harten
Medicatie geïnduceerde bewegingsstoornis Acuut Tardief Serotonine syndroom Maligne Neuroleptica Syndroom Afdeling nr.
Maligne neuroleptica syndroom Historie Veroorzakende middelen Pathofysiologie Symptomatologie Diagnostische criteria Beloop Complicaties Differentiaal diagnose Behandeling Afdeling nr.
Historie 1960 beschreven door Delay e.a. 1968 Syndrome Malin 1980 Caroff: review 60 cases (vnl.franse patiënten) Ann Med Psychol 1960: 145-142 Handbook of Clinical Neurology, Eds Vinken e.a. 1968:258-9 Neuroleptic Malignant Syndrome J Clin Psychiatry 1980:79-82 Afdeling nr.
Veroorzakende middelen Alle antipsychotica Tetrabenazine Dopaminerge medicatie (plotseling staken bij M Parkinson)
Epidemiologie Incidentie grote variatie van 0,02->3% Schatting: 0,1-0,2% Clozapine: Twee prospectieve studies N=1250 (0,2%) en N=9000 (0,1%) Een vergelijkende studie: Eerste generatie antipsychotica (N=2897) versus clozapine (N=866): 0,59% versus 0% Afdeling Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus nr.
Epidemiologie Risicofactoren met meer evidence Katatonie Psychomotore agitatie Dehydratie Eerder doorgemaakte NMS Snelheid van opbouwen dosering Parenterale toediening Afdeling Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus nr.
Prodromale symptomen MNS Niet-specifieke verschijnselen Veranderingen in mental state Ontstaan of verergering katatonie Autonome dysregulatie Temperatuurverhoging Extrapiramidale verschijnselen Onverklaarde stijging in CPK Prodromale symptomen bij >80% neurologische verschijnselen (vooral rigiditeit) veranderingen in mental state Afdeling nr.
Pathogenese Rol dopamine in thermoregulatie blokkade in hypothalamus warmte wordt slecht afgevoerd blokkade in striatum spierrigiditeit temperatuurstijging Overmatige warmteproductie gecombineerd verstoorde warmteafgifte Afdeling nr.
Diagnostische criteria Behandeling met antipsychotica Hyperthermie (>38 C) Rigiditeit Exclusie andere drug induced, systemische, en neuropsychiatrische ziekten 5 van de 10 1. verandering mentale status 2. tachycardie 3. hyper of hypotensie 4. tachypnoea of hypoxie 5. diaforese of speekselvloed 6. tremor 7. incontinentie 8. CPK verhoogd of myoglobinurie 9. leucocytose 10.metabole acidose Caroff et al Neuroleptic Malignant Syndrome: diagnostic issues. Psychiatric Annals, 1991: 130-147
Guerra et al.an international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry. 2011; 1222-8 Grandiek, e.a. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2014: 114-117
Laboratorium afwijkingen bij MNS CPK (>200 IU/l tot duizenden) (bij 50-100%) Leucocytose (bij 50-75%) Aldolase, alkaline fosfatase, LDH, SGOT, SGPT Hypocalcaemie (bij 50%) Hypomagnesemia ((bij 60%) Hypoferrimia Proteinuria Myoglobinuria Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Beeldvormend onderzoek Geen afwijkingen bij CT scan PET scans Cerebrospinal fluid evaluation EEG: soms diffuse slowing (metabole encefalopathy) Afdeling nr.
Beloop MNS Onset Beloop op korte termijn Complicaties Long term sequelae Outcome Duur Vaak in eerste dagen na starten antipsychotica (kan ook later) Piek naar ernstig beeld in korte tijd (uren tot dagen) 40%, vooral respiratoir Meestal niet, meerdere long term sequelae beschreven Afhankelijk van ernst: Lichte vormen snel herstel Zeer ernstige vormen, overlijden 11-30% 1 à 2 weken, gemiddeld 9 dagen
Respiratoir Complicaties MNS Tachypnoe hypoventilatie, Aspiratie pneumonie, Pulmonaire embolie, Pulmonair oedeem Cardiovasculair Aritmieën, myocard infarct, cardiovasculaire collaps, hartstilstand Renaal Neurologisch Prerenale azotemia door dehydratie, nierfalen door rhabdomyolyse en myoglobinurie, Parkinsonisme Persisterende dystonie en dyskinesie Perifere neuropathy Cerebellaire degeneratie (aanhoudende koorts) Ernstige geheugenstoornissen (anoxie) Orthopedisch Contracturen, compartimenten syndroom
Differentiaal diagnose Stoornissen centrale zenuwstelsel Systemische stoornissen Infecties Viral encefalitis, HIV, postinfectieuze encefalomyelitis Structureel Tumoren CVA Trauma Seizures Maligne katatonie Extrapiramidale bijwerkingen met koorts Hormonale stoornissen Thyreotoxicose Feochromocytoom Metabole stoornissen Autoimmuun ziekten (SLE) Heat stroke Toxinen (CO intoxicatie, fenolen, tetanus, strychnine) Andere medicatie en drugs Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Basis Monitoren Cave Cave rhabdomyolyse Specifieke behandeling (op basis van ervaring) Behandeling NMS Reduceren risicofactoren, Vroege herkenning, Staken antipsychotica (anticholinerge middelen, antidepressiva, lithium) Intensieve behandeling gericht op: voldoende vocht, dalen temperatuur, ontstolling Bewaken en eventueel behandelen cardiale, respiratoire en renale functies. Complicaties, vooral cardiorespiratoir falen, aspiratie pneumonie, thrombo-emboliën, en nierfalen Dopamine agonisten (Amantadine en L-Dopa) niet direct stoppen Hypermetabolisme spieren, rigiditeit, hoge temperatuur, hypovolaemie, ischemie, kan spierafbraak geven. Check CPK Benzodiazepinen Dopamine agonisten Dantroleen (Anticholionergica) ECT Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann et al
Voor en na dantroleen http://ccforum.com/content/11/3/415 19
Groep Inhibitie van serotonine reuptake Serotonine syndroom Voorbeelden Amitryptiline, Bromocriptine, Citalopram, Fluoxetine, Paroxetine, Venlafaxine Inhibitie van serotonine catabolisme Versterking serotonine release Serotonine agonisten Versterking serotonine synthese Moclobemide, Selegiline, Tranylcypromine, Amfetamines, cocaine, MDMA, Buspirone, Lithium, Sumatriptan, Trazodone L-Tryptophan Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Serotonine syndroom Gebruik van stoffen die serotonerge neurotransmissie in CNS beïnvloeden Autonome instabiliteit Bewustzijnsstoornis Neuromusculaire symptomen hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, rigiditeit, trismus (kaakkramp), hyperreflexie, ataxie Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb - 2006
Criteria serotonine syndroom Ten minste drie van de volgende symptomen 1. Mental status changes (verwarring, hypomanie) 2. Agitatie 3. Myoclonie, Tremor, Rigiditeit 4. Hyperreflexie 5. Hyperthermie, diaforese, rillen 6. Coördinatiestoornissen 7. Autonome dysfuncties (nervous system) Andere oorzaken uitgesloten Niet zojuist gestart met antipsychotica of dosis verhoogd Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus 22
Onderscheidende symptomen serotonine syndroom en MNS Serotonine syndroom Myoclonie Maligne Neuroleptica syndroom Rigiditeit Hyperreflexie Rillen Gastrointestinale klachten Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Behandeling Serotonine syndroom Lichte vorm Staken veroorzakend middel. Afwachten, zelf limiterend Ernstige vorm Evt: intensive- care afdeling Bewaking cardiovasculair en respiratoir Sedatie Externe koeling Hydratie en/of spierverslapping Benzodiazepines Niet- specifieke serotoninereceptor- antagonisten, cyproheptadine, methysergide en propranolol
Burke s criteria Tardieve dystonie Aanwezigheid persisterende dystonie en tenminste drie maanden antipsychotica gebruik Uitsluiten M Wilson en andere oorzaken Geen familiaire belasting Epidemiologie Prevalentie Incidentie Beloop Behandeling Afdeling nr.
Tardieve dystonie Epidemiologie Prevalentie in patiënten met langdurig gebruik antipsychotica 1-25% Moderate to severe 2-4% Meest voorkomende vormen: Blefarospasmen, torticollis en hand dystonie Risicofactoren Start dystonie: mannen gemiddeld 10 jaar jonger dan vrouwen Aanwezigheid van tardieve dyskinesie Aanwezigheid akathisie Negatieve associatie met parkinsonisme Ontstaat vaak in eerste jaren behandeling met dopamine blokkers Van Harten et. al Incidence of tardive dyskinesia and tardive dystonia in African Caribbean patients on long- term antipsychotic treatment: the Curaçao extrapyramidal syndromes study V. J Clin Psychiatry. 2006;67:1920-7. 26
27
Beloop tardieve dystonie Case series 10 tot 20% remissie (Burke et al., 1982; Wojcik et al., 1991; Kiriakakis et al., 1998; Kang et al., 1986) Population: Curacao Extrapyramidal Syndrome study 9 jaar follow up 26 pt met tardieve dystonie bij baseline Remissie 64%, Persistent, 20%, Intermittent 16% 27 incident cases Remissie 80%, Persistent 12%, Intermittent 8% Risicofactor: Ernst dystonie (slechts 1 van 5 herstelde) 28 Van Harten PN, Matroos GE, van Os J. The course of tardive dystonia in Afro Caribbean patients, a populationbased study. The Curacao Extrapyramidal Syndromes Study: VII Schizophrenia Research; 2008; 98:79-83
Behandeling tardieve dystonie Veroorzakende middel afbouwen Indien niet mogelijk overgaan op clozapine Evaluatie na 3-6 maanden Geen of onvoldoende verbetering Focale dystonie botulinumtoxine >=Segmentale dystonie Tetrabenazine Anticholinergica (Trihexiphenidyl gemiddeld 20mg) Bij persisterende ernstige tardieve dystonie waar patient ernstig onder lijdt Deep Brain Stimulation 29 Mentzel et. al. EfRicacy and safety of deep brain stimulation in patients with medication- induced tardive dyskinesia and/or dystonia: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2012:1434-8
Movement disorder emergency in tardive dystonia Tardieve dystonie heftige pijn Hoog (stijgend) serum CPK Behandeling met antidopaminerge middelen 30
Conclusies Maligne Neuroleptica Syndroom Zeldzaam, herkenning van groot belang Vergt intensieve behandeling Serotonine syndroom Lichte vormen > geen behandeling Ernstige vormen > Intensieve behandeling Acute dystonie Herkenning essentieel Behandeling eenvoudig Tardieve dystonie Ontstaat in eerste 5 a 10 jaar van de behandeling, sluit M Wilson uit, ernstige vormen persisteren, behandelalgoritme enige evidentie Bij ernstige pijn of hoog CPK overweeg antipsychotica 31