Immunonutritie op IZ K A R E N S C H O O N H E Y D T V V K V M 2 0 1 1 Immunonutritie op IZ: inhoud 1. antioxidanten -het begrip oxidatieve stress -AOX vitaminen -AOX oligoelementen -huidige stavaza 2. Glutamine -glutamine in ons lichaam -Glu in EN -Glu in TPN 3. visolie Antioxidanten : classificatie (Espen 2005) Free electron scavengers - exogene : vit A C en E -endogene : glutathione Enzymatic systems - superoxide dismutase - catalase - glutathione peroxydase 1
Lipid peroxidation Lipiden peroxidatie leidt tot celdood. Het begrip oxidatieve stress Komt voor in trauma en sepsis Gekenmerkt door onevenwicht tss ROS (bv O 2.- en OH. )en RNS (bv ONOO - )productie enerzijds en AOX bescherming anderzijds. Productie van ROS vooral in macrofagen en neutrofielen (NAD(P)Hoxidase) en in mitochondria. Het leidt tot inflammatie en MOF 2
Vitaminen als AOX Vitamine C (ascorbic acid, L-ascorbate) : in vers fruit en groenten Vitamine E (RRR-α-tocoferol) : in bladgroenten, noten en plantaardige olie Vitamin A (carotenoiden, retinol) : in oranje en rode groenten, in vet van dieren Aox vitaminen : dierstudies vit C Tyml K, CCM 2008; Theilla M, Clin Nutr 2007 Veel diersepsismodellen : NADH oxidase Cap bloodflow Inhibitie via enos Vit C Aox vitaminen : dierstudies vit E Altavilla D, Cardiovasc Research 2002 3
Vitamine A : dierstudies Mehta, J Leucocyte Biol 1994 Aox vitaminen : klinische studies Meestal bestudeerd samen met andere Aox. Tegenstrijdige resultaten Studies meestal niet erg groot en erg moeilijk om te vergelijken. 85 patienten in iedere groep. precabg : 2g vit C 3u voor pomp; na CABG 2x/d 500mg vit C IV gedurende 5 dagen. Incidentie van VKF duidelijk verminderd. Eslami M Tex Heart Instit J 2007: vit C + preventieve βblokker βblokker alleen : 4% VKF 26% VKF Vit C : Klinische studie Papoulidis P, Interact Cardiovas Thoracic Surgery 2010 4
AOX als cofactoren bij enzymes Superoxide dismutase heeft Cu, Zn en Mn nodig Glutathione peroxidase heeft Se nodig Catalase heeft Fe nodig Zink : klinische studies Heyland D, JPEN 2008 Alle patiënten geventileerd Craniocerebrale traumata N=68; Brandwonden TBSA>30% N=20; Trauma en chirurgische patienten N=31; Brandwonden TBSA>20% N=21 Zink : klinische studies Heyland D, JPEN 2008 12mg zink IV + TPN zink 22mg po IV Zink 26.5mg + Cu 40.4 µmol + Se 2.0 µmol + EN IV zink 13mg + Se 500 µmol + α-tocoferol150mg + EN IV Zink 37.5mg + Se 48 µmol + Cu 59 µmol + EN 5
Seleniumstatus in kritiek zieken Barbosa, Journ Brun Care and Research 2009 Kinderen met brandwonden Selenium status in kritiek zieken Barbosa, Journ Brun Care and Research 2009 Kinderen met brandwonden : relatie tss infecties en seleniumdepletie Selenium : klinische studies Angstwurm A, CCM 2007 N = 249 Sepsis en septische shock RCT, placebocontrolled. Groep 1 : bolus 1000µg Se IV + 1000µg continu infuus gedurende 14d Groep 2 : controle groep 6
Selenium, zink, vit C, Vit B1, vit E Berger M, CC 2008 RCT met N = 200 : 113 complexe hartchirurgie, 66 trauma, 21 SAB SAPS II gemiddeld 37,5 Selenium, zink, vit C, Vit B1, vit E Berger M, CC 2008 7
Vit C, Vit E en selenium in trauma Collier B, JPEN 2008 Retrospectieve cohortstudie Vit C 1g 3x/d IV + α- tocoferol1000 IU 3x/d IV + selenium 200 µg IV 1x/d AOX en vitamines in brandwonden Berger M, Am J Clin Nutr 2007 N = 21 TBSA 45% 59µmol Cu + 4.8µmol Se + 574 µmol Zn /d IV placebo Minder pulm infecties (9) Minder regrafting en grafting index 94 18 pneumonie en grafting index 144 AOX en vitamines in brandwonden Berger M, Am J Clin Nutr 20 Grafting index 144 vs 94 8
AOX en vitaminen in brandwonden Berger M, Am J Clin Nutr 2007 Pulmonary (n=27) 18 9 ESPEN guidelines 2006 graad A Conclusies AOX Er is zeker een plaats voor hoog gedoseerde AOX in brandwonden en traumapatienten en waarschijnlijk ook in sepsispatienten. CVVH aanbevelingen : Selenium IV 100µg/d + vit C 250mg/d IV + vit B1 100mg/d (Preiser JC) owv hoog verlies via CVVH. Glutamine Preiser JC en Wernerman J, CCM 2003 Proteinesynthese C/N transporter Gluconeogenese ammoniogenese Replicatie van immuuncellen Thelpercel functie Synthese van IgA metabool immunologisch Darm protectie antioxidant Replicatie van enterocyten Onderhoud van lymfoidwfs in darm Glutathion synthese Precursor van taurine 9
Glutamine in TPN-gevoede kritiek zieken ESPENguidelines on PN, Clin Nutr 2009 Glutamine parenteraal SIGNETrial, Andrews P, BMJ 2011 Korte duur van glutamine en/of Se toediening. Toegediende hoeveelheid N = 12.5g/d Enteraal toegediende Glu en AOX 10
Enteraal toegediende Glu en AOX Soguel L, Nutr 2008 Intestamin : Glu 30g + vit E 500mg + C 1.5g + βcarotène 10mg + Zn 20mg + Se 300µg IMD in EN op intensieve zorgen Marik P, Zaloga G, ICM 2008 Conclusies Glutamine Geen overtuigend bewijs voor enteraal toevoegen van glutamine. Glutamine in een dosis van 0.2 0.4g/kg/d (of in geval van L-alanylglutamaat 0.3-0.6g/kg/d) bij parenteraal gevoede patienten is nog steeds geïndiceerd. 11
visolie Visolie linolzuur linoleen zuur = EPA DHA Visolie via enterale weg CCM 2006; CCM 2006; CCM 2006; CCM 1999 12
Visolie : de studies control EPA FiO2 baseline 0.5 0.52 D7 0.48 0.45 peep baseline 7.5 7.8 D7 7.6 5.8 PaO2 baseline 85 81 D7 74 89 MV baseline 8.9 10.6 D7 9.1 8.4 Ventilat dagen 13.2 9.6 LOS ICU 14.8 11 N = 146 98 voor analyse RCT, dubbelblind, multicenter Isocalorische en ison controlegroep Beide groepen behaalden minimum 75% van hun calorische behoefte. Primair eindpunt = aantal d beademd, LOS ICU, aantal d met zuurstoftoediening Visolie EN : de studies Mortaliteit 67.3% 47.9% N = 165 severe sepsis, septische shock pat. RCT, dubbelblind, singlecenter. Isocalorische en ison controlegroep. Beide groepen behaalden minimum 75% van hun calorische behoefte. Primair eindpunt = mortaliteit ESPEN guidelines on EN 2006 13
Visolie parenteraal Visolie parenteraal Heller A, CCM 2006 Nood aan AB mortaliteit LOS HOS / ICU Visolie parenteraal Heller A, CCM 2006 Conclusie van auteur : omega-3 FA kan mortaliteit, AB gebruik en hospitaal- LOS reduceren vooral vanaf dosissen van 0.1g/kg/d. Vooral de groep van abdominale sepsis zou verder moeten bestudeerd worden. 14
Visolie parenteraal Barbosa V, CC 2010 Visolie parenteraal Friesecke, ICM 2008 Geen verschil in ICU-LOS, duur beademing, aantal infecties N=166, SAPS II 50, gemengde ICUpopulatie Visolie parenteraal ESPEN guidelines on PN 2009 Aanbeveling gebaseerd op studies in ICU en majeure electieve heelkunde en op een review die eveneens een studie includeert met 8 patienten in elke arm. 15
Conclusie visolie Er is overtuigend bewijs om visolie langs enterale weg te geven in een ideale verhouding ω6/ω3 van 2.5/1 in geval van septische shock en in mindere mate ARDS. Nog te weinig bewijs voor visolie langs parenterale weg. Conclusies Bepaalde patientengroepen kunnen baat hebben bij immuunmodulerende therapie/voeding. Vooral brandwonden, trauma en sepsispatienten. Het succes dat geboekt kan worden met immuunmodulerende therapie, hangt echter in hoge mate af van de juiste toepassing van de IMD en van het voldoende toedienen van de basisbestanddelen van nutritie. IMD in enteraal gevoede patienten op IZ Marik P, Zaloga G, ICM 2008 Meta-analyse obv RCT die zeer uiteenlopende immuunmodulerende bestanddelen onderzoeken : Glutamine, Arginine, visolie (FO), ook combinaties : FO + Glu, FO + Arg. Geen effect op mortaliteit. Klein effect op infecties en LOS Maar bij weglaten van de SV obv FO, verdween het effect op infecties en LOS. 16