Implementeren van een behandelprotocol binnen het gehele behandelaanbod: kan dat? Elske van den Berg Directeur Behandelzaken Novarum November 2015
Implementatie van CBT-E in klinische, dag- klinische & ambulante setting; klinkt eenvoudig maar hoe doe je dat? 2
Opzet van dit verhaal Waarom bestaand zorgaanbod op schop? Hoe zag implementatieplan eruit? Hoe kom je tot implementatie en hoe ga je handhaven? 3
Waarom het gehele zorgaanbod op de schop? 1 Binnen een multidisciplinair team haast per definitie meerstemmigheid Iedere collega ontwikkelt door de tijd heen een eigen methodiek; is CBT nog steeds CBT? Tegenstrijdige, niet compatibele interventies verwateren het behandeleffect 4
Waarom het gehele zorgaanbod op de schop? 2 Door de tijd heen worden er gaandeweg steeds meer interventies aan het behandelaanbod toegevoegd, zonder dat per interventie de evidentie wordt bekeken Behoefte aan uniforme scholing bij nieuwe collega s Probleemgebieden is groepsbehandelingen & CBT Probleemgebied is meerdaagse behandeling naast ambulante en klinische behandeling 5
Implementatie plan Inhoudelijke opzet ontwikkelen; Uitbouw ambulant CBT-E protocol naar gehele zorgaanbod, van ernstig ondergewicht tot morbide obesitas, in een non academische setting Zorg dat je een inhoudelijk goed geschoolde voorhoede hebt die in staat is deze uitbouw vorm te geven Vervolgens stel je scholingsplan & tijdpad op 6
Hoe kun je medewerkers enthousiasmeren? Schoonheid en rijkdom van het protocol Meerwaarde vanuit de inhoud Meerwaarde vanuit de effectiviteit Aandacht en ruimte voor dat wat we nu niet meer doen Wat doe je met werkplezier? 7
Hoe kun je medewerkers enthousiasmeren? 8
Consequenties van je keuze 1 Stoppen met ambulant groepsaanbod Stoppen met deeltijd / meerdaagse behandelingen Terugbrengen duur behandelingen Herinrichten klinisch traject Maak ruimte voor dat wat je niet meer doet 9
Consequenties van je keuze 2 Iedere discipline kan primair CBT E behandelaar worden eerste rij: Sigmund Freud, G. Stanley Hall, Carl Jung achterste rij: Abraham A. Brill, Ernest Jones, Sándor Ferenczi 10
Aanleren van nieuwe methodiek; van principes naar interventies Scholingsbijeenkomsten Tweedaagse workshop Fairburn Certificering middels webtraining CREDO 11
Inhoud: eerst de basisprincipes Je bent transparant Cliënt heeft nadrukkelijk regie Vaste duur, eindigheid geeft gewenste druk Commitment is cruciaal De interventies zijn enkelvoudig Cliënt heeft regie Volledig transparant Principe van Spaarzaamheid Principe van Start Well & End Well 12
Basisprincipe Cliënt heeft regie Client is in control, cliënt weet wat er gebeurt, waarom het gebeurt en is een actieve deelnemer Ook bij aankomen en menu afspraken heeft cliënt de regie; hoe doe je dat? 13
Basisprincipe Volledig transparant Vertel wat je precies gaat doen; Op welk onderzoek is de aanpak gebaseerd? Wat zijn de te verwachten behandeleffecten? Geef je cliënt relevante literatuur of laat dit opzoeken Bemoedig de cliënt om er vragen over te stellen. Waarom CGT en niet spreken over waar het vandaag komt? 14
Hoe bewaak je adherence aan het protocol? Hoe vergroot je je body of knowledge? Tweemaal per week peerintervisie Scholingsplan Video demonstraties Supervisie Dalle Grave, Fairburn 15
Wat vinden patiënten van de nieuwe methodiek? Working Alliance Inventory- Short (Tracey & Kokoviv, 1989) Ned. vertaling Vraag Gemiddelde Sd 1. Een resultaat van deze sessies is dat het voor mij duidelijker is hoe ik zou kunnen veranderen 4,11 0,78 2. Wat ik doe in therapie, geeft mij een nieuwe kijk op mijn problemen 4,22 0,67 3. Ik geloof dat mijn therapeut(e) mij aardig vindt 3,44 1,33 4. Mijn therapeut(e) en ikzelf werken samen bij het bepalen van doelstellingen voor mijn therapie 4,44 0,53 5. Mijn therapeut(e) en ik respecteren elkaar 4,44 0,88 6. Mijn therapeut(e) en ik werken naar de doelstellingen toe die wij beiden goedkeuren 4,33 0,50 7. Ik voel dat mijn therapeut(e) mij apprecieert 3,67 1,66 8. Wij zijn het eens over wat belangrijk is om aan te werken 4,22 0,67 9. Ik voel dat mijn therapeut(e) om mij geeft, zelfs wanneer ik dingen doe die hij/zij niet goedkeurt 3,62 1,51 10. Ik voel dat de dingen die ik in therapie doe mij zullen helpen om de veranderingen die ik wil te bereiken 4,11 0,93 11. We hebben ons een goed begrip gevormd van de soort veranderingen die goed zouden zijn voor mij 3,89 0,93 12. Ik geloof dat de manier waarop we aan mijn probleem werken de juiste is 4,00 0,87 N = 12 klinisch opgenomen cliënten
0 = Heel slecht 1 = Slecht 2 = Neutraal 3= Beter 4 = Veel beter Tabel 1. Vraag Gemiddelde Sd N Hoe waardeer je de veranderde overlegstructuur? 2,70 0,82 10 Hoe waardeer je het geprotocolleerd werken? 3,10 0,74 10 Hoe waardeer je de nieuwe interventies? 3,22 0,44 9 Hoe waardeer je het wegvallen van de oude interventies? 2,56 0,73 9 Hoe waardeer je de scholing? 3,50 0,53 10 Hoe waardeer je de wetenschappelijke evidentie? 3,10 0,74 10 Hoe waardeer je de verkorte behandelduur / afbouwschema 3,00 0,82 10 Hoe waardeer je meer verantwoordelijkheid bij de cliënten leggen? 3,50 0,53 10 Hoe waardeer je jouw werkplezier als gevolg van de verandering? 2,70 0,82 10 Hoe waardeer je jouw vertrouwen in de nieuwe methodiek? 3,20 0,63 10 Hoe waardeer je het nieuwe werken in het algemeen? 3,20 0,79 10 17
Kosten effectiviteit: verkorting DBC duur & goedkopere disciplinemix Duur ambulante behandelingen > 30% verkort Duur klinische behandelingen 20% verkort
Bedankt voor uw aandacht Elske.vanden.berg@novarum.nl
Onderzoek naar de effectiviteit van CBT-E in de (poli-)klinische praktijk E. van den Berg D. Schlochtermeier
Onderzoeksvragen algemeen Is CBT-E effectiever dan onze treatment as usual was (TAU)? Welke proportie van de klinische populatie, gediagnosticeerd met AN, BN of ernstige NAO complementeert de 20 weken durende behandeling zonder aansluitend nog een na-traject nodig te hebben? Haalt Novarum effecten zoals in de originele CBT-E studies van Fairburn en Dalle Grave? 21
Welke vragenlijsten? EDE-Q CIA (Clinical Impairment Assessment), Nederlandse vertaling DASS OQ-45 Demografische gegevens 22
CIA, Nederlandse versie Gedurende de afgelopen 28 dagen, in hoeverre hebben uw eetgewoontes bewegingspatroon of uw gevoel over uw eetgedrag, figuur of gewicht. Helemaal niet Een beetje Tamelijk veel Heel veel het moeilijk gemaakt om u te concentreren? geleid tot kritische gedachten over uzelf? u ervan weerhouden om met anderen op pad te gaan? uw werkprestaties beïnvloed (indien van toepassing)? u vergeetachtig gemaakt? uw vermogen om alledaagse beslissingen te maken aangetast? maaltijden met vrienden of familie beïnvloed? u naar doen voelen? geleid tot schaamte over u zelf? het moeilijk gemaakt met anderen uit eten te gaan? u schuldig doen voelen? invloed gehad op activiteiten die u voorheen prettig vond? u verstrooid gemaakt? u het gevoel gegeven dat u een mislukking bent? invloed gehad op u relaties met anderen? geleid tot zorgen? 23
Meetmomenten T0 T1 T2 T3 T4 Tijdens intake BMI Start behandeling BMI Tussenevaluati e BMI Einde behandeling 20 weken Follow up BMI BMI EDE-Q EDE-Q EDE-Q EDE-Q EDE-Q DASS DASS DASS DASS DASS OQ-45 OQ-45 OQ-45 OQ-45 OQ-45 CIA CIA CIA CIA CIA
Wat weten we reeds? Treatment as usual Klinische en poliklinische populatie periode 2013 en 2014 in kaart gebracht EDE-Q en DASS Gewicht & BMI Meetmomenten ROM cyclus, vanaf intake elke 12 weken 25
Klinische populatie 2013-2014 N (%) N Vrouwen 51 100% 51 Leeftijd 51 < 34 jaar 44 87% 35 44 jaar 5 10% 45 54 jaar 2 4% > 54 jaar 0 0% Burgerlijke staat 51 Gehuwd 2 4% Ongehuwd 31 61% Gescheiden 1 2% Onbekend 17 33% Inkomstenbron 51 Loon/zelfstandig 9 18% Uitkering 5 10% AOW/Pensioen 0 0% Geen eigen inkomen 4 8% Overige inkomsten 5 10% Onbekend 28 55% Opleidingsniveau 51 Laag 2 4% Gemiddeld 15 30% Hoog 17 33% Onbekend 28 33% Diagnose 51 AN 34 67% BN 5 10% NAO 8 16% Totale behandelduur Arkin 51 < 1 jaar 30 59% 1 2 jaar 14 28% 2 5 jaar 6 12% > 5 jaar 1 2%
Poliklinische populatie 2013-2014 N (%) N Geslacht 326 Vrouwen 290 89% Mannen 36 11% Leeftijd 326 < 34 jaar 184 56.% 35 44 jaar 67 21% 45 54 jaar 48 15% > 54 jaar 27 8% Burgerlijke staat 326 Gehuwd 26 8% Ongehuwd 78 24% Gescheiden 10 3% Onbekend 212 65% Inkomstenbron 326 Loon/zelfstandig 67 21% Uitkering 19 6% AOW/Pensioen 1 0,3% Geen eigen inkomen 6 2% Overige inkomsten 14 4% Onbekend 219 62% Opleidingsniveau 326 Laag 8 3% Gemiddeld 41 13% Hoog 83 3% Onbekend 194 60% Diagnose AN 17 5% BN 36 11% NAO 256 79% Totale behandelduur Arkin 326 < 1 jaar 258 79% 1 2 jaar 61 19% 2 5 jaar 6 2% > 5 jaar 1 0,3% 27
Resultaten kliniek 2013-2014 Meetmoment Start Na behandeling behandeling Gemidd Sd Gemiddeld Sd N p elde e Gewicht (kg) 51.16 9.75 55.37 9.23 64 0,000 BMI 18.29 4.1 19.84 4.18 64 0.000 DASS Angst 16.43 9.11 12.59 9.07 51 0.001 Depressie 22.82 10.18 17.65 11.65 51 0.002 Stress 23.80 9.26 19.49 8.95 51 0.003 Totaal 63.06 24.90 49.73 26.51 51 P<0.001 EDE-Q Lijnen 4.16 1.51 2.51 1.87 49 P<0.001 Piekeren over eten 3.52 1.92 2.5 1.55 49 P<0.001 Piekeren over lichaamsvormen 4.89 1.07 4.07 1.68 49 P<0.001 Piekeren over gewicht 4.75 1.1 3.57 1.86 49 P<0.001 Totaal 4.33 1.04 3.16 1.58 49 P<0.001 28
Resultaten poli 2013-2014 Meetmoment Start behandeling Na behandeling Gemiddelde Sd Gemiddelde Sd N p Gewicht (in kg) 63.85 17.36 64.9 17.7 167 0.001 BMI 22.35 5.94 22.71 5.92 161 0.001 DASS Angst 10.37 8.49 8.17 8.28 326 0.001 Depressie 15.52 10.91 11.45 10.45 326 0.002 Stress 17.37 9.78 14.39 9.92 326 0.003 Totaal 43.26 25.31 34.01 25.70 326 P<0.001 EDE-Q Lijnen 2.7 1.62 1.95 1.55 332 P<0.001 Piekeren over eten 3.15 1.4 1.99 1.51 332 P<0.001 Piekeren over lichaamsvormen 4.34 1.45 3.34 1.83 332 P<0.001 Piekeren over gewicht 4.1 1.4 3.0 1.7 332 P<0.001 Totaal 3.56 1.19 2.6 1.5 332 P<0.001 29
Behandelsucces klinische behandeling 2013-2014 Novarum Originele CBT-E studies 32.7% 48.6% (Dalle Grave et al.) Behandelsucces gedefinieerd als <1 SD boven normale populatie m.b.t. EDE-Q Totaal score 30
Behandelsucces poliklinische behandelingen 2013-2014 Novarum Originele CBT-E studies 56.9% 66.4% (Fairburn et al.) Behandelsucces gedefinieerd als <1 SD boven normale populatie m.b.t. EDE-Q Totaal score 31
Enkele bevindingen pilotstudie CBT-Ef Poliklinische, reeds afgeronde behandelingen Tweedaagse workshop van Fairburn gehad Webtraining ondersteunt behandelingen Twee maal per week peer intervisie 32
Populatie pilotstudie 2015 Gemiddelde (SD) N Gewicht 68,12 (11,45) 16 BMI 23,09 (3,75) 16 Leeftijd 28,79 (8,00) 19 Percentage N Vrouwen 100% 19 Diagnose 100% 19 AN 5% 1 BN 16% 3 NAO 79% 15 33
Statements van cliënten uit afgeronde pilotstudie De structuur van zittingen is erg fijn. Uitleg over de verschillende fases van de behandeling geeft veel duidelijkheid hoe behandeling eruit gaat zien. Ik heb erg veel inzicht in mijn eetstoornis gekregen. Hoewel ik al zo'n 12 jaar met een eetstoornis rondliep heb ik sinds de laatste sessie, nu enkele maanden geleden, bijzonder genoeg helemaal nergens meer last van en zit ik een heel stuk beter in mijn vel. Er was een goede balans tussen protocol en eigen inbreng. 15
Populatietabel huidig lopend onderzoek poli CBT-Ef N (%) N totaal Vrouwen 54 100% 54 Burgerlijke staat 54 Relatie 27 50% Geen relatie 21 39% Onbekend 6 11% Werksituatie 54 Werkloos 6 11% Student 22 41% Vrijwilligerswerk 1 2% Baan 19 35% Onbekend 6 11% Opleidingsniveau 54 VMBO 2 4% HAVO 2 4% VWO 7 13% MBO 4 7% HBO 12 22% WO 17 32% Anders 3 6% Diagnose 54 AN 6 11% BN 17 32% NAO 31 57% M SD N BMI Begin 23,52 5,23 52 Gewicht Begin 68,12 15,45 52 Leeftijd 28,06 9,47 54 35
Populatietabel huidig lopend onderzoek klinische behandeling N (%) N totaal Vrouwen 12 100% 12 Burgerlijke staat 12 Relatie 2 17% Geen relatie 10 83% Onbekend 0 0% Werksituatie 12 Werkloos 2 17% Student 4 33% Vrijwilligerswerk 0 0% Baan 2 17% Onbekend 4 33% Opleidingsniveau 12 VMBO 0 0% HAVO 1 8% VWO 4 33% MBO 1 8% HBO 4 33% WO 2 17% Anders 0 0% Diagnose 12 AN 8 67% BN 2 17% NAO 2 17% M SD N BMI Begin 17,86 2,98 12 Gewicht Begin 49,96 5,80 12 Leeftijd 24,42 6,29 12 36
Nieuwsgierig naar de toekomst 37
Bedankt voor uw aandacht