1 Ondervoeding Wanneer is er sprake van ondervoeding? Welke soorten ondervoeding zijn er? En wat is eraan te doen? Voor een antwoord op deze en andere vragen volgt eerst een uiteenzetting van de diverse termen die met ondervoeding verband houden. 1.1 Begrippen Ziektegerelateerde ondervoeding Bij ziektegerelateerde ondervoeding is sprake van een langdurige negatieve verstoring van de balans tussen de inname van energie en voedingsstoffen en de behoefte en/of het verlies aan energie en voedingsstoffen. Dit kan het gevolg zijn van een verminderde voedselinname, een verhoogde energiebehoefte als gevolg van een ziekte of operatie of een abnormaal verlies aan voedingsstoffen. Ziektegerelateerde ondervoeding (klinische depletie) wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, verlies van vetvrije massa, afname van vetmassa of lage eiwitspiegels in het bloed. Maar omdat de symptomen van ondervoeding meestal sluipend ontstaan en secundair zijn aan de ziekte, blijft ondervoeding vaak lang onopgemerkt. 2 Hoe vaak ondervoeding voorkomt in Nederlandse zorginstellingen ziet u in kader 1.1. 8 o n d e r v o e d i n g Opmaak_01.DEF.indd 8 16-10-2007 16:47:30
Voedingstoestand De voedingstoestand wordt gedefinieerd als de conditie van het lichaam als gevolg van enerzijds de inname, absorptie en benutting van voeding en anderzijds de invloed van ziektefactoren. De voedingstoestand wordt bepaald door voedselinname en energieverbruik, maar ook door leeftijd, ziekten en medicijnen. Een goede voedingstoestand is een lichamelijke toestand waarbij sprake is van een goede biologische functie. Een slechte voedingstoestand houdt dus automatisch een verminderde biologische functie in, waarbij de functie van het immuunsysteem afneemt en de morbiditeit en de mortaliteit stijgen. 3 Prevalentie van ondervoeding Eén op de drie patiënten in zorginstellingen loopt risico op ondervoeding en één op de vier patiënten is daadwerkelijk ondervoed. Dit blijkt uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. 4 Dit onderzoek van de Universiteit van Maastricht werd gedaan onder 36.000 patiënten in 364 zorginstellingen, zoals ziekenhuizen, thuiszorginstellingen en verpleeghuizen. Kader 1.1 Prevalentie van ondervoeding 4 25-40% in ziekenhuizen 10-15% op de polikliniek 20-30% in verpleeg- en verzorgingshuizen 25% in revalidatiecentra 15-20% in de psychiatrie 10-15% bij thuiszorgorganisaties o n d e r v o e d i n g 9 Opmaak_01.DEF.indd 9 16-10-2007 16:47:30
Onbedoeld of ongewenst gewichtsverlies Iemand met overgewicht die een dieet volgt, is bewust bezig met afvallen. Maar iemand kan ook door omstandigheden, onbewust of ongewenst gewicht verliezen, bijvoorbeeld vanwege een verhoogde voedingsbehoefte door een ziekte of operatie of een verminderde voedselinname door afname van de eetlust. Anorexie Anorexie is een gebrek aan eetlust. Cachexie Cachexie is een slechte lichamelijke toestand als gevolg van ondervoeding of ziekte. Dit gaat gepaard met verstoringen in de vet-, eiwit-, aminozuuren koolhydraatmetabolismen. De vetaf braak is verhoogd, maar ook de opname van vetten in de weefsels is verstoord, wat leidt tot verhoogde vetspiegels in het bloed (hypertriglyceridemie). Dit laatste heeft weer een negatief effect op de afweer en het immuunsysteem. Het eiwitmetabolisme is dusdanig verstoord dat er een verhoogde af braak van spierweefsel is. Dit leidt tot functieverlies, onder andere van de ademhalingsspieren. De eiwitsynthese van enkele viscerale organen (onder meer lever en milt) is daarentegen verhoogd. Dit hangt samen met een verhoogde activiteit van het immuunsysteem en veranderde metabole processen in lever, nieren en milt. 5 Katabolie Katabolie leidt tot een verhoogd energieverbruik en bovendien kan er sprake zijn van een verminderde voedselinname, een gestoorde opname of benutting van voedingsstoffen, en ook een verhoogd verlies hiervan. Daar komt bij dat zieke mensen meestal bedlegerig zijn en weinig tot geen lichamelijke activiteit ontplooien. Deze effecten van ziekte kunnen bijdragen aan een afname van het lichaamsgewicht, waarbij met name de vetvrije massa afneemt, ook als er geen sprake is van een negatieve energiebalans. 3 10 o n d e r v o e d i n g Opmaak_01.DEF.indd 10 16-10-2007 16:47:30
ziekte complicaties inname behoefte gewicht (vetvrije massa) Figuur 1.1 Neerwaartse spiraal bij ziekte en ongewenst gewichtsverlies. 1 Het doorbreken van de neerwaartse spiraal is mogelijk door: het signaleren van ongewenst gewichtsverlies; screening op ondervoeding; het tijdig starten van een voedingstherapie gericht op het geven van voldoende energie en voedingsstoffen. o n d e r v o e d i n g 11 Opmaak_01.DEF.indd 11 16-10-2007 16:47:31
1.2 Vormen van ondervoeding Afhankelijk van de ziekte kan ondervoeding worden ingedeeld in: een chronische vorm; een acute vorm; een mengvorm van acute en chronische ondervoeding. Chronisch De chronische vorm van ondervoeding treedt op ten gevolge van een chronische ziekte. De patiënt heeft langdurig, enkele maanden tot jaren, een tekort aan met name energie en eiwit. Deze vorm is het gevolg van een licht katabole toestand bij chronische ziekte of een te geringe voedselinname in verhouding tot de voedingsbehoefte of beide. Acuut De acute vorm van ondervoeding ontwikkelt zich vaak in een korte periode, van enkele dagen tot weken. Deze vorm kan ontstaan als gevolg van een katabole toestand veroorzaakt door een acute ziekte of grote operatie, waarbij lichaamseiwit in grote hoeveelheden wordt afgebroken. Mengvorm De mengvorm van acute en chronische ondervoeding is vaak het gevolg van een onbehandelde chronische ondervoeding, waarbij eveneens de ernstige katabole toestand ten gevolge van een acute ziekte of grote operatie optreedt. In deze situatie is de inname van energie en eiwit via de voeding laag en worden tevens kostbare lichaamseiwitten afgebroken. De patiënt hoeft niet vermagerd te zijn en heeft vaak oedemen. Dit type ondervoeding komt het vaakst voor in de klinische setting en is moeilijk te herkennen. 6 12 o n d e r v o e d i n g Opmaak_01.DEF.indd 12 16-10-2007 16:47:31
ernstig ondervoeding (acute vorm) ondervoeding (chronische vorm) matig ernstig katabool licht katabool mild ernst van de ondervoeding dagen weken maanden jaren tijdsverloop katabool = verhoogde af braak (af braak overheerst opbouw) Figuur 1.2 Tijdsverloop van het ontstaan van de chronische en acute vorm van ondervoeding. 6 o n d e r v o e d i n g 13 Opmaak_01.DEF.indd 13 16-10-2007 16:47:31
Overgewicht kan ondervoeding maskeren Niet iedere ondervoede patiënt heeft ondergewicht. Iemand kan na onvrijwillig gewichtsverlies nog steeds overgewicht hebben. 2 Overgewicht betekent dus niet automatisch dat een persoon goed gevoed is. Veel mensen met overgewicht vinden het wel prettig dat ze zijn afgevallen, maar goede educatie hierover is noodzakelijk. Omdat behandelend artsen vaak niet goed bekend zijn met het fenomeen ondervoeding en zich in eerste instantie richten op de diagnostiek en behandeling van de primaire ziekte, wordt de nevendiagnose (dreigende) ondervoeding bij personen met overgewicht vaak pas laat gesteld. 1.3 Oorzaken van ondervoeding Ondervoeding kan verschillende oorzaken hebben. De energiebehoefte kan verhoogd zijn als gevolg van een ziekte of operatie. De voedselinname kan afnemen door een verminderde eetlust of door kauw- en slikproblemen en er kunnen abnormale verliezen optreden (bijvoorbeeld bij diarree of decubitus). 1.4 Gevolgen van ondervoeding De gevolgen van aan ziekte gerelateerde ondervoeding zijn: 3 verlies van lichaamsgewicht en spiermassa; daling van de weerstand; verhoogde kans op complicaties, zoals infecties en decubitus en een vertraagde wondgenezing. Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal leiden, zoals: een langere opnameduur; verhoogd medicijngebruik; toename van de zorgcomplexiteit; afname van de kwaliteit van leven; een verhoogde kans op overlijden. Situaties waarbij patiënten een verhoogd risico op (dreigende) ondervoeding, ziet u in kader 1.2. 14 o n d e r v o e d i n g Opmaak_01.DEF.indd 14 16-10-2007 16:47:31
Kader 1.2 Risicogroepen voor een verhoogd risico op (het ontstaan van) ondervoeding 3 Ziekten/omstandigheden Maag-darmaandoeningen inflammatoire darmziekten short bowel syndroom fistels in maag-darmkanaal ulcus pepticum cystic fibrosis hyperthyreoïdie chronische leverziekten nierziekten pancreatitis Psychische problematiek alcoholisme anorexia nervosa dementie depressie eenzaamheid verstandelijke handicap Neurologische, spier- of bewegingsproblemen ziekte van Parkinson reumatische aandoeningen spierziekten Hart- en longaandoeningen chronische hartziekten longziekten gewichtsverlies en/of BMI < 18 ouderdom (> 75 jaar) trauma Therapieën Chirurgisch grote operatie (tractus digestivus of thorax) transplantatie Radiotherapie hoofd-hals-slokdarmgebied buikgebied Medicamenteus cytostatica immunosuppressie immunotherapie antibiotica Nierfunctievervangende therapie hemodialyse peritoneaaldialyse overig beademing Overig aids brandwonden kanker infectieziekten o n d e r v o e d i n g 15 Opmaak_01.DEF.indd 15 16-10-2007 16:47:32