Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over deze regeling en het inleveradres van uw aanvraag 1. Persoonsgegevens Voorletter(s) en achternaam : Burgerservicenummer : Adres : Postcode en Woonplaats : (mobiele) telefoon : 2. Voor wie aanvragen Mijzelf Nee Ja Mijn partner Nee Ja Kinderen (jonger dan 18 jaar) Naam kind 1: Naam kind 2: Naam kind 3: Naam kind 4: Nee Ja (dan gegevens hieronder invullen) 3. Polisgegevens Bent u al verzekerd bij Zorg en Zekerheid? Nee Ja, polisnummer: Mijn partner N.v.t. Nee Ja, polisnummer: U komt alleen in aanmerking voor de collectieve aanvullende zorgverzekering bij Zorg en Zekerheid als u ook voor de basisverzekering bij Zorg en Zekerheid verzekerd bent. 4. Welke collectieve aanvullende zorgverzekering Voor mijzelf Voor mijn partner AV-Gemeente-Standaard AV-Gemeente_Top N.v.t. AV-Gemeente-Standaard AV-Gemeente-Top 5. Ik heb / wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de WWB Ik heb /wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de WWB: Nee Ja Als u vraag 5 met Ja hebt beantwoord, hoeft u vraag 6 t/m 9 niet in te vullen. Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering versie 1 november 2014 1
6. Samenstelling gezin Ik woon alleen Ik woon alleen met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, zonder kinderen Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Hebt u een partner? Of woont er op uw adres één of meer meerderjarige (pleeg)kinderen? Dan moet ieder persoon zelf de gegevens bij vraag 8 en 9 invullen. 7. Wonen en woonlasten Ik betaal huur, hypotheek, kostgeld of andere woonlasten Nee Ja vul in Woonlasten per maand Mijn huidige woonsituatie is als volgt: huurwoning / -schip koopwoning / -schip Bij ouder(s) inwonend onderhuurder / kostganger kamerbewoner woonwagen kraakpand / kraakwacht in een inrichting / tehuis (AWBZ) groepshuisvesting / woongroep 8. Inkomsten zoals inkomen uit werk, als zelfstandige, werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering, studiefinanciering of WTOS, vergoeding stage of vrijwilligerswerk, (aanvullend) pensioen, AOW, lijfrente, alimentatie, heffingskortingen van de belastingdienst zoals heffingskorting minstverdienende partner, combinatiekorting en alleenstaande ouderkorting. Ik heb inkomsten Nee Ja vul in Inkomsten per maand netto Inkomsten partner Nee Ja vul in Inkomsten per maand netto Inkomsten inwonend meerderjarig kind (1) BSN (vul in): Nee Ja vul in Inkomsten 1 per maand netto Inkomsten 2 per maand netto Inkomsten inwonend meerderjarig kind (2) BSN (vul in): Nee Ja vul in Inkomsten 1 per maand netto Inkomsten 2 per maand netto Inkomsten inwonend meerderjarig kind (3) BSN (vul in): Nee Ja vul in Inkomsten 1 per maand netto Inkomsten 2 per maand netto Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering versie 1 november 2014 2
9. Vermogen Het gaat om de waarde van bezittingen en schulden van u en uw partner waaronder ook het saldo van alle rekeningen van u en uw partner en uw minderjarige kind(eren) Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in Totaalbedrag schulden Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)? Nee Ja vul in Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond Schulden en/of betalingsachterstanden van uw partner? Nee Ja vul in Totaalbedrag schulden Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)? Nee Ja vul in Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (1)? BSN (vul in): Nee Ja vul in Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (2)? BSN (vul in): Nee Ja vul in Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering versie 1 november 2014 3
Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (3)? BSN (vul in): Nee Ja vul in Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Bewijsstukken Deze bewijsstukken - kopieën - moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag tenzij u een uitkering voor levensonderhoud ontvangt van de ISD Bollenstreek: Geldig legitimatiebewijs: paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument (geen rijbewijs) van u en uw partner (indien van toepassing) Afschriften van alle rekeningen van u en uw partner (indien van toepassing) en van uw minderjarige kinderen. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 1 volledige kalendermaand weergeven Uitkerings- of inkomensspecificaties van u en uw partner (indien van toepassing) van 1 volledige kalendermaand Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier volledig en juist ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die belangrijk kan zijn voor het recht op bijzondere bijstand. Ik stem ermee in dat de door mij verstrekte gegevens op juistheid en volledigheid gecontroleerd worden bij andere instanties en personen. Ik geef toestemming om een kopie van mijn identiteitsbewijs en kopieën van de bankafschriften en van de specificaties als die zijn gemaakt, in mijn dossier op te nemen. Ik weet dat ik alle wijzigingen in mijn situatie direct moet doorgeven. Plaats Datum Handtekening Hebt u een partner? Dan moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Handtekening partner BSN Datum Handtekening * Vergeet u niet de automatische incasso in te vullen en te ondertekenen? Zie bladzijde 6! Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering versie 1 november 2014 4
Algemeen De regeling Collectieve aanvullende zorgverzekering is bedoeld voor mensen met een laag inkomen en weinig vermogen. Tegen een voordeling tarief kunt u bij Zorg en Zekerheid een goede aanvullende zorgverzekering afsluiten. U kunt kiezen uit de AV-Gemeente-Standaard of de AV-Gemeente-Top. Basisverzekering verplicht U bent verplicht om zelf bij Zorg en Zekerheid de basisverzekering af te sluiten. Als u gebruik maakt van de collectieve aanvullende zorgverzekering krijgt u op de basisverzekering 9% korting. U moet er zelf voor zorgen dat u bij Zorg en Zekerheid de basisverzekering hebt geregeld. Als u dat niet hebt geregeld, kunnen wij uw aanvraag niet behandelen. Bewijsstukken Als u geen uitkering hebt bij de ISD moet u een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of Europees identiteitsbewijs) meesturen. Bewijsstukken over uw inkomen en vermogen moet u ook mee sturen. Bij het beoordelen van uw aanvraag kan de ISD meer informatie vragen over uw inkomen en vermogen van de afgelopen drie maanden. Controle Wij controleren uw gegevens bij de gemeentelijke basisadministratie van uw gemeente, de Belastingdienst, het Inlichtingenbureau, de Sociale Verzekeringsbank en/of Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen. Als de ISD een controle uitvoert bent u wel verplicht om de gevraagde bewijsstukken te geven. Als bij een controle blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, moet u het ontvangen bedrag terugbetalen. Wijzigingen doorgeven Wijzigingen in uw woonsituatie, persoonlijke en financiële situatie moet u aan de ISD doorgeven. Als u verhuist naar een gemeente buiten de ISD, wordt uw collectieve aanvullende zorgverzekering gelijk beëindigd. Meer informatie Voor meer informatie over de tarieven van de collectieve aanvullende zorgverzekering en de bijstandsnormen en vermogensgrenzen heeft de ISD aparte folders beschikbaar. Inleveren Stuur dit volledig ingevulde formulier naar de ISD Bollenstreek, Postbus 255, 2160 AG Lisse. U kunt het formulier ook bij het Lokaal Loket/Zorgloket/Wmo Adviescentrum van uw gemeente inleveren. Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering versie 1 november 2014 5
Machtiging automatische incasso premie betaling Ik/wij machtigen hierbij Zorg en Zekerheid om maandelijks via automatische incasso de premie in te houden voor de basisverzekering en de collectieve aanvullende zorgverzekering. Het IBAN rekeningnummer waarop de automatische incasso moet plaatsvinden is: IBAN rekeningnummer :.. Plaats:..Datum:.. Handtekening aanvrager Handtekening partner:.. Naam aanvrager: Naam partner:.. Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering versie 1 november 2014 6