FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN. RugNetwerk Twente Januari 2016, blok 6, Gerard Koel.
GRADED ACTIVITY & GRADUAL EXPOSURE. 1. Aanleiding / implicatie / modellen; respondente & operante conditionering. NB: geen toepassen trainingsfysiologie!! 2. Kenmerken graded activity; (gedragsmatige aanpak: behavorial ther.). 3. Kenmerken gradual exposure (in vivo); (cognitieve aanpak: cognitive therapy). 4. Behandelvoorbeeld patiënt AT. 5. Is CGT bij LRP voldoende evidence based?
Aanleiding / implicatie / modellen / effect : Strikt biologische / somatische benadering bij bepaalde aandoeningen niet onomstreden. Introductie BPS model: ook persoon kenmerken zijn relevant. BPS heeft zin indien diagnostiek (valide? betrouwbaar?) gevolgd wordt door implicaties voor behandelplan. De interventies worden meer en meer ook in de eerste lijn toegepast.
Mature Organism Model (Gifford 98)
AANGELEERDE PIJN
Leermodellen : Klassieke of respondente conditionering; experimenten van Pavlov: op basis van een passief leerproces ontstaan geconditioneerde reflexen. Instrumentele of operante conditionering; experimenten van Skinner: op basis van omgevingsfactoren (vooral via beloning) leert het dier actief ( slim beestje ).
Psychologie bij pijn: Tot 1900: Pijn kent religieuze betekenis. Begin 20 e eeuw: Freud (psycho analyse). 1959: Beecher (pijncognities). 1973: Fordyce (operante conditionering; invloed van de omgeving). 1995: Vlaeyen (pijn vermijding model). 1999: Hasenbring (pijn confrontatie model). 2000: McCracken (pijn acceptatie model, ACT Acceptance Commitment Therapy)
Het SORC schema. Stimulus Organisme Respons Consequentie Respondente conditionering Operante conditionering
Aanleiding / implicatie / modellen : Activation Belief Consequence (Acute) LRP >>> Pas op voor meer schade >>> Werk / ADL
Aanleiding / implicatie / modellen / effect :
Kenmerken graded activity : Gebaseerd op operante conditionering (of: instrumentele conditionering). Wat je (verkeerd) aanleert, kun je ook weer afleren! Aanleren geschiedt meestal onbewust. Afleren geschiedt meestal bewust. Positief bekrachtigen leert beter. Tijd-contingente benadering. Het betreft een fysieke benadering!
Kenmerken graduele exposure : Gebaseerd op respondente of klassieke conditionering (Pavlov: geconditioneerde reflex). Het gaat om reconceptionaliseren van pijnbeleving & pijngedrag. In eerste instantie is bewust worden van de interpretatie van de patiënt nodig; een cognitieve benadering! Pijn, onaangename sensaties, vrees worden expliciet bespreekbaar.
Stappen in graduele exposure in vivo: 1. Cognitief-gedragsmatige analyse: - vragenlijsten, evt. PHODA, - gestructureerd interview, - vaststellen behandeldoelen. 2. Educatie: aanreiken alternatieve interpretatie! 3. Graduele exposure met gedragsexperimenten: daadwerkelijk uitvoeren van pijnprovocerende handelingen.
PHODA: scoren a.d.h.v. foto s met activiteiten uit het dagelijks leven.
Gestandaardiseerde PHODA tekst: Bekijk elke foto nadrukkelijk en probeert U zich voor te stellen dat U op dit moment die activiteit uitvoert. Stel vast in welke mate U meent dat die activiteit schadelijk is voor uw rug. Plaats vervolgens de foto op een plek op de thermometer die overeenkomt met die beoordeling.
PIJN Niet rechtsaf, maar linksaf!
Behandelvoorbeeld AT:
Behandelvoorbeeld AT: Overeenkomst: beide programma s zijn gericht op het verbeteren van de conditie / uitvoeren van activiteiten. Is sprake van een beperkte activiteit zonder vrees voor pijn / bewegen / hernieuwd letsel: graded activity. Is sprake van een beperkte activiteit met vrees voor pijn / bewegen / hernieuwd letsel: gradual exposure.
AT & Graded activity: Doel: AT dient gedurende 1 uur 60x een gewicht van 10 kilo van de grond te tillen op een bank van 1 meter. Eerst een test! Week 1: 5 kilo vanaf 60 cm, 30 h.h., 45 min. Week 2: 5 kilo vanaf 30 cm, 30 h.h., 40 min. Week 3: 5 kilo vanaf 30 cm, 60 h.h., 60 min. Week 4: 6 kilo vanaf grond, 30 h.h., 40 min. Week 5: 8 kilo vanaf grond, 30 h.h., 40 min. Week 6: 10 kilo vanaf grond, 60 h.h., 60 min.
Fobie: irrationele angst >> confrontatie.
AT & Graded exposure: Doel: AT dient gedurende 1 uur 60x een gewicht van 10 kilo van de grond te tillen op een bank van 1 meter. Eerst een test! Week 1: realiseren van bukken. Week 2: realiseren van goede deflexie. Week 3: realiseren van flexie + rotatie. Week 4: optillen medicinbal in praktijk. Week 5: idem ander voorwerp/snelheid etc. Week 6: realiseren van tillen in werksituatie.
GRADED ACTIVITY & GRADUAL EXPOSURE. Middelen / Strategieën : Activatie van het neurale netwerk dat angst opwekt: Beïnvloeding van de inadequate cognitie: 1: Geruststellen - - 2: Voorlichting - + 3: Graded activity +/- +/- 4: Graduele exposure ++ ++
STRESSOR >> AROUSAL (disstress): - Fight / flight - Conservation / Withdrawal - Tend & befriend
Evidence based handelen? Is sprake van integratie van klinische expertise & externe onderbouwing? Het betreft nieuwe behandelvormen. Zie map blok 6 met een review & RCT effectstudie van de laatste jaren; zie ook Rob Smeets (thesis 2007). Zie Cochrane review Henschke et al (2010); blz. 14 15, blok 6). Conclusie: Zo simpel is het ook weer niet!
GRADED ACTIVITY & GRADUAL EXPOSURE. Het betreft relevante behandelvormen voor fysiotherapeuten (juist voor ft!). Hoewel de middelen elkaar goed kunnen aanvullen, is onderscheid zinvol. Het gaat weliswaar om effectieve behandelvormen maar de relatie tussen sub-categorieën patiënten en specifieke therapie is nog niet aangetoond.
Willen Openstaan Begrijpen Doen Blijven doen Kunnen fase 1: Intake fase 2: Voorbereiding fase 3: Trainen bij FT fase 4: Zelf trainen (voorbeschouwing) (overweging / voorbereiding) (actie fase) (fase van gedragsbehoud) De 4 fasen van gedragsverandering.
Volgende stap LAZeps studie. Over belang zelfvertrouwen perceptie Beschrijvende statistiek data Adviezen voor gebruik
Is zelfmanagement zo belangrijk? Hoe pakken wij als FT zelfzorg op een methodische wijze aan?
LAZ: Zelfmanagement model (Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement; 2012) Patiënt / persoon: zelfmanagement / zelfzorg Zorgprofessional: zelfmanagement ondersteuning
Voorwaarden voor zelfmanagement RNT: 5 voorwaarden voor PATIËNTEN. 1. Passende context (intelligentie, communicatief, beïnvloedbare omgeving). 2. Voldoende kennis en inzicht (wat is LRP, een chronische aandoening, wat is chroniciteit) 3. Voldoende zelfvertrouwen / eigen regie (Self efficacy: SE scales zoals ZAHEK, LoBACs / LAZeps). 4. Goede monitoring eigen gezondheid (kennis van signs & symptoms gezondheid). 5. Genereren adequaat gedrag lange termijn (blijvende aanpassing leefstijl & cognities).
= 500 meter = 24 punten (0 100)
Diagnostische studie Yamada (2011): Gemiddelde score= 67 pt (SD: 18 pt) Afkappunt ICC 2,1 = 0,75
Duur LRP < 6weken 6-12 weken 3-6 maanden 6-12 maanden > 1 jaar Behandelduur 1de week 1-2 weken 1de maand 1-3maanden 3-6 maanden >6 maanden 21 15 17 6 31 6 34 24 12 6 8 n = 90
Testmoment1 x SD Min.- Max. ODI score 31 16 2-74 LAZeps totaal LAZeps functioneel LAZeps eigen regie LAZeps oefentrouw 61 16 29-96 53 24 9-100 65 19 17-100 68 18 28-100
Resultaten RNT studie (n= 90): - Gemiddelde score= 61 pt (SD: 16 pt) - Betrouwbaarheid: 0,88 < ICC s <0,93
LAZeps LAZepsfunctieig.regitrouw LAZeps- LAZeps- totaal 1 -.736** -.835** -.536** -.061 RNT studie ODIscore Yamada (2011) Correlatie LoBACS met ODI: functie - eigen regie - oef.trouw - totaal
Diagnostische studie Yamada (2011): MDC LoBACs totaal = 19 punten. RNT studie 2014 2015: MDC LAZeps totaal = 21 punten.
Voorlopige conclusie LAZeps studie. Goede betrouwbaarheid (hoge ICC s) Goede tevredenheid patiënten Gemiddelde totaal score: 61 punten - afkappunt: score laagste 20%: - afkappunt totaal score: 45 punten - afkappunt functiescore: 30 punten - afkappunt regiescore: 48 punten - afkappunt trouw score: 51 punten
Oktober 2014 Score: LAZeps-FN: 41,4% LAZeps-Selfreg: 30,0% LAZeps-EXc: 66,0% LAZeps totaal: 47,3%
Oktober 2014 Score: afkappunt LAZeps-FN: 41,4 30 LAZeps-Selfreg: 30,0 48 LAZeps-EXc: 66,0 50 LAZeps totaal: 47,3 45