Academiejaar

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2010-2011 Wat is het belang van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier bij borstcarcinoom? Invloed op stadiëring? op prognose? op behandeling? Dieter STEVENS Promotor: Prof. Dr. V. Cocquyt Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. 1 april 2011 Dieter Stevens Prof. Dr. V. Cocquyt

VOORWOORD Borstkanker treft in Vlaanderen één op negen vrouwen. Het is daarmee de meest voorkomende vorm van kanker bij de vrouw. Net als vele families werd ook mijn familie meermaals geconfronteerd met deze vreselijke ziekte. De diagnose van borstkanker brengt grote angstgevoelens met zich mee, in het bijzonder bij de patiënt maar ook bij zijn familie. Toch is het verhaal van borstkanker niet altijd negatief. In Vlaanderen worden vrouwen tussen 50 en 69 jaar elke twee jaar uitgenodigd voor een gratis mammografie in het kader van een screeningsprogramma georganiseerd door de Vlaamse overheid. Op die manier kunnen borsttumoren, welke in deze leeftijdsgroep frequent voorkomen, vroegtijdig worden ontdekt. Bovendien boekt de wetenschap steeds verdere vooruitgang in het bestrijden van deze aandoening. De mogelijkheid van screening en de steeds betere behandelingsmodaliteiten zowel op chirurgisch vlak als op gebied van radiotherapie en adjuvante systemische behandeling leiden tot steeds hogere overlevingscijfers. Borstkanker is dan ook niet meer de dodelijke ziekte van weleer. De meeste vrouwen die vandaag de dag gediagnosticeerd worden met borstkanker zullen het overleven. Net als in vele andere domeinen van de geneeskunde wordt ook in het vakgebied van de oncologie veelvuldig onderzoek verricht met als doel de patiënten op een zo goed mogelijke en evidence based manier te behandelen. Zo ook voor borstkanker. Via dit werk tracht ik een persoonlijke bijdrage te leveren in de belangrijke discussie die op dit moment door vele onderzoeksgroepen wordt gevoerd rond het belang van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier bij vrouwen met borstkanker. De resultaten van mijn literatuurstudie kunt U hierna lezen. Mijn uitvoerige dank gaat uit naar mijn promotor, Prof. Dr. Veronique Cocquyt, voor het begeleiden van deze thesis en de tips die zij mij gaf. Graag wens ik eveneens mijn ouders, zus en vriendin te bedanken voor de hulp en de steun tijdens het realiseren van dit werk. Dieter Stevens Maart 2011

LIJST MET AFKORTINGEN ACOSOG American College of Surgeons Oncology Group AJCC ALND American Joint Committee on Cancer axillary lymph node dissection AMAROS After Mapping of the Axilla: Radiotherapy Or Surgery? AST BCSS CSS CT DDFI DFI DFS DM DMFS DSD DSS EFS H&E HR HT IHC itc LNR mac MFS mic NPW NSABP NSN adjuvante systemische therapie breast cancer specific survival cause specific survival chemotherapie distant disease free interval disease free interval disease free survival distant metastases distant metastasis free survival disease specific death disease specific survival event free survival hematoxyline-eosine kleuring hazard ratio hormonale therapie immunohistochemische kleuring geïsoleerde tumorcellen lymph node ratio macrometastasen metastasis free survival micrometastasen negatief predictieve waarde National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project non sentinel lymph node

OS PPW RCT RR RT-PCR SLN SLNB SS TNM overall survival positief predictieve waarde randomized controlled trial relative risk reverse transcriptase polymerase chain reaction sentinel lymph node sentinel lymph node biopsy serial sectioning Tumor Node Metastasis

INHOUDSTAFEL ABSTRACT... 1 1. INLEIDING... 3 1.1 De tumorstatus van de lymfeklieren in de oksel is een belangrijke prognostische factor bij vrouwen met een borstcarcinoom... 3 1.2 De schildwachtklierbiopsie... 3 1.2.1 Het schildwachtklierconcept... 3 1.2.2 Identificatie van de schildwachtklier... 5 1.2.3 De validiteit van de schildwachtklierbiopsie... 6 1.2.4 Het histopathologisch onderzoek... 7 1.2.5 Definitie van geïsoleerde tumorcellen, micrometastasen en macrometastasen... 8 1.3 Doel van de literatuurstudie... 9 2. METHODOLOGIE... 11 2.1 Zoekstrategie... 11 2.2 Inclusie en exclusiecriteria... 11 3. RESULTATEN... 12 3.1 Invloed van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op de prognose bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom... 12 3.1.1 Retrospectieve cohorte studies... 12 3.1.2 Case-controle studies... 19 3.1.3 Prospectieve cohorte studies... 20 3.1.4 Prospectieve gerandomiseerde studies... 24 3.1.5 Reviewartikelen... 27 3.2 Invloed van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op de behandeling bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom... 29 4. DISCUSSIE... 33 4.1 Invloed van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op de prognose... 33 4.2 Invloed van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op de stadiëring.... 37 4.3 Invloed van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op de behandeling... 37 4.3.1 Chirurgische behandeling... 37 4.3.2 Adjuvante systemische therapie... 40 4.4 Besluit... 41 5. REFERENTIELIJST... 42

ABSTRACT INLEIDING: De tumorstatus van de lymfeklieren in de oksel is een van de belangrijkste prognostische factoren bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom. Metastasering in de oksellymfeklieren gaat gepaard met een slechtere ziektevrije en globale overleving. Lymfeklieraantasting in de oksel kan tegenwoordig worden nagegaan aan de hand van een schildwachtklierbiopsie, die de eerste drainerende lymfeklier van de tumor identificeert. De schildwachtklierbiopsie heeft hiermee grotendeels de volledige okselklierdissectie vervangen in de stagering van de lymfeklieren bij vrouwen van wie de axillaire lymfeklieren klinisch niet zijn aangetast. Dit heeft geleid tot een aanzienlijke reductie van de morbiditeit bij de behandeling van borstkanker. De histopathologische evaluatie van de lymfeklieren gebeurt routinematig met H&E kleuring. Hiermee kunnen zogenaamde macrometastasen worden geïdentificeerd. Door de introductie van de schildwachtklierbiopsie is het echter mogelijk de lymfeklieren intensiever te onderzoeken en op meerdere niveaus door het toepassen van serial sectioning en immunohistochemische kleuringen. Het aantal patiënten met micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier is hierdoor toegenomen. Welke betekenis deze micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen hebben is echter nog niet helemaal duidelijk. DOEL VAN DE STUDIE: In deze uitgebreide literatuurstudie willen we nagaan welke invloed micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier hebben op de stadiëring en op de prognose bij patiënten met een invasief borstcarcinoom. Daarnaast wordt onderzocht of deze patiënten nood hebben aan adjuvante systemische therapie. METHODOLOGIE: De literatuurzoekopdracht werd uitgevoerd met behulp van de elektronische databanken PUBMED en WEB OF SCIENCE. Een combinatie van verschillende zoektermen werd hiervoor gebruikt. Engelstalige, Franstalige en Nederlandstalige artikels, verschenen tussen januari 2004 en januari 2011, kwamen voor deze literatuurstudie in aanmerking. Studies werden geselecteerd op basis van de titel en het abstract. Exclusiecriteria voor deze literatuurstudie waren een te lage patiëntenpopulatie en studies waarbij neo-adjuvante therapie werd toegediend. De referentielijst van de geselecteerde artikelen werd eveneens nagegaan op bijkomende studies. In totaal werden zevenentwintig studies geselecteerd die allen het belang van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen onderzochten. Deze studies werden ingedeeld op basis van het studiedesign: vijftien retrospectieve cohorte studies (n = 338.335 patiënten), zes prospectieve cohorte studies (n = 10.210 patiënten), een case-controle studie (n = 96 patiënten), een prospectieve gerandomiseerde studie (n = 5.611 patiënten) en vier reviewartikelen. 1

RESULTATEN: Micrometastasen zijn volgens de meeste retrospectieve cohorte studies prognostisch relevant. Afhankelijk van de onderzochte eindpunten gaan micrometastasen gepaard met een significant slechtere globale en ziektevrije overleving en een verhoogd risico op metastasen op afstand, al zijn er ook studies die geen verband aantoonden. Een verhoogd risico op metastasen op afstand werd eveneens aangetoond in de meer recent gepubliceerde prospectieve cohorte studies. Micrometastasen in een sentinelklier hadden volgens deze studies echter geen nadelige invloed op de overleving. Over de betekenis van geïsoleerde tumorcellen bestaat meer onduidelijkheid, toch concluderen verschillende studies dat de prognostische impact ervan verwaarloosbaar is. Een enkele studie beschrijft het effect van adjuvante systemische therapie op de ziektevrije overleving bij borstkankerpatiënten met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier. Hieruit blijkt dat de ziektevrije overleving significant beter is bij borstkankerpatiënten met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen die behandeld worden met adjuvante systemische therapie. Deze resultaten werden echter nog niet bevestigd in andere studies. CONCLUSIES: Verschillende auteurs onderzochten de impact van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de axillaire lymfeklieren op de prognose bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom. Verschillen in studiedesign, inclusiecriteria, onderzochte eindpunten, follow-up periode en methode van histopathologische evaluatie leidden echter tot tegenstrijdige resultaten. Vooralsnog blijft de werkelijke betekenis van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de axillaire lymfeklieren onduidelijk. Momenteel ontbreken gegevens van prospectieve gerandomiseerde studies om meer klaarheid te scheppen in deze discussie. Enkele studies suggereerden een nadelige prognostische impact van geïsoleerde tumorcellen op de overleving. Geïsoleerde tumorcellen worden volgens de huidige TNM classificatie beschouwd als kliernegatief. Een herziening van de huidige stadiering van borstkanker voor wat betreft de lymfeklierstatus wordt door sommige auteurs dan ook aanbevolen. Het uitvoeren van een volledige okselklierdissectie bij patiënten met micrometastasen in een sentinelklier is controversieel. Uit de literatuur blijkt dat de kans op locoregionaal herval niet significant verschilt tussen patiënten met micrometastasen in de sentinelklier en deze met een negatieve okselklierstatus. Het nut van een volledige okselklieruitruiming bij patiënten met minimale lymfeklierinvasie wordt dan ook in vraag gesteld. Voorlopig blijft de okselklierdissectie de standaardbehandeling bij patiënten met een positieve sentinelklier (macrometastasen en micrometastasen). De beslissing om adjuvante systemische therapie toe te dienen is vooral gebaseerd op de primaire tumorkarakteristieken en de risicograad van de patiënt. Hoewel de lymfeklierstatus een belangrijke prognostische factor is, wordt bij de risicobepaling en de keuze van adjuvante systemische therapie echter geen rekening gehouden met de grootte van de metastasen in de sentinelklier (geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen). Toch lijkt adjuvante systemische therapie de prognose van patiënten met micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier gunstig te beïnvloeden. Prospectieve studies zullen helpen deze kwestie op te helderen. 2

1. INLEIDING 1.1 De tumorstatus van de lymfeklieren in de oksel is een belangrijke prognostische factor bij vrouwen met een borstcarcinoom Borstkanker is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij vrouwen (1). Het mammacarcinoom is na het longcarcinoom de tweede meest frequente oorzaak van kankergerelateerde sterfte bij de vrouwelijke populatie (2). Nieuwe en betere behandelingsmodaliteiten, samen met het toenemende gebruik van screeningsmammografie hebben echter geleid tot een daling van de borstkankersterfte sinds het einde van de vorige eeuw (3-5). De status van de lymfeklieren in de oksel is een van de belangrijkste prognostische factoren bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom. Metastasering in de oksellymfeklieren gaat gepaard met een slechtere ziektevrije en globale overleving (6). Daarnaast bepaalt de aanwezigheid van metastasen in de axillaire lymfeklieren mede de indicatie voor adjuvante systemische therapie (3;7). De status van de lymfeklieren in de oksel kan worden bepaald aan de hand van een okselklierdissectie of schildwachtklierbiopsie. De schildwachtklierbiopsie is het laatste decennium echter meer en meer tot de standaardbehandeling gaan behoren bij patiënten met een borstcarcinoom in een vroegtijdig stadium (8). 1.2 De schildwachtklierbiopsie 1.2.1 Het schildwachtklierconcept De schildwachtklierprocedure 1 bij het mammacarcinoom werd voor het eerst uitgevoerd in 1994 door Guiliano et al. nadat het eerder al was beschreven voor het melanoom door Morton en collega s (10;11). Het schildwachtklierconcept is gebaseerd op het principe dat elke tumor draineert op een eigen lymfeklier binnen het regionale lymfedrainagesysteem (FIGUUR 1 en 2) 2. Deze lymfeklier krijgt de 1 De term schildwachtklier werd voor het eerst vermeld in 1959 door Gould et al. in het artikel Observations on a sentinel node in cancer of the parotid (9). 3

naam van sentinelklier of schildwachtklier (9). De schildwachtklier is bijgevolg de eerste lymfeklier waarin lymfogene mestastasering van de primaire tumor zal plaatsvinden. Van hieruit verspreiden de tumorcellen zich vervolgens naar de overige regionale lymfeklieren. Indien de schildwachtklier vrij is van kankercellen, dan veronderstelt men dat ook in de overige regionale lymfeklieren geen kankercellen aanwezig zullen zijn 3 (7;9). Gemiddeld worden bij een schildwachtklierbiopsie twee tot drie lymfeklieren weggenomen voor histopathologisch onderzoek (FIGUUR 2) (7). Bij patiënten met een invasief borstcarcinoom en een negatief schildwachtklierbiopt kan derhalve een volledige okselklierdissectie vermeden worden, hetgeen resulteert in een belangrijke reductie van de morbiditeit bij de behandeling van borstkanker (7;9). Complicaties die na een okselklierdissectie frequent optreden zoals lymfeoedeem van de arm, zenuwletsels (paresthesieën), chronische pijn of een functionele beperking van de schouder, kunnen met deze procedure voorkomen worden (12-16). Ook werd een betere quality of life gerapporteerd na een schildwachtklierprocedure (13). Indien evenwel metastasen worden aangetroffen in de schildwachtklier wordt alsnog overgegaan tot een volledige uitruiming van de lymfeklieren in de oksel (9). FIGUUR 1: Het lymfenetwerk van de borst: ongeveer 75% van de lymfe draineert naar de lymfeklieren in de oksel, de overige 25% draineert naar de mammaria interna klieren (7). 2 Het lymfenetwerk van de borst verklaart waarom de meeste borsttumoren metastaseren naar de axillaire lymfeklieren ongeacht in welk kwadrant de tumor is gelokaliseerd. Minder dan tien procent van de borsttumoren tast de lymfeklieren van de mammaria interna keten aan (7). 3 Deze theorie is echter niet helemaal sluitend gezien het mogelijke bestaan van zogenaamde skip-metastasen. Dit zijn metastasen die de schildwachtklier overslaan en rechtstreeks de hogerop gelegen lymfeklieren bereiken (FIGUUR 2). Dit maakte van het schildwachtklierconcept zeker in de beginfase een controversieel onderwerp (7). De betrouwbaarheid van de schildwachtklierbiopsie staat echter niet meer ter discussie (zie 1.2.3). 4

FIGUUR 2: De schildwachtklier is de eerste drainerende lymfeklier van de tumor. Van hieruit verspreiden de tumorcellen zich naar de overige lymfeklieren in de oksel (A). Meestal worden meerdere schildwachtklieren geïdentificeerd. Tumorcellen kunnen echter ook rechtstreeks de overige niet schildwachtklieren bereiken via collaterale lymfebanen (zogenaamde skip metastasen). Dit kan de oorzaak zijn van een vals negatief resultaat bij de schildwachtklierbiopsie (B) (7). 1.2.2 Identificatie van de schildwachtklier Het identificeren en lokaliseren van de schildwachtklier is relatief eenvoudig. Het succespercentage waarmee de schildwachtklier wordt geïdentificeerd bedraagt meer dan 90% maar is sterk afhankelijk van de ervaring van de chirurg (9). Verschillende technieken kunnen hiervoor worden aangewend 4 (9;10;17). 4 Het gebruik van een kleurstof of een radiofarmacon bij de identificatie van de sentinelklier is afhankelijk van de persoonlijke voorkeur en ervaring van de chirurg en de mogelijkheden binnen het centrum (9). Soms wordt hierbij ook gebruik gemaakt van lymfoscintigrafie (7). 5

Een blauwe kleurstof (patentblauw) of een radioactieve stof (Technetium-99m-nanocolloïde) wordt geïnjecteerd rondom de tumor (peritumoraal), onder de areola (subareolair) of in de huid boven de tumor (intradermaal) (FIGUUR 3). Het geïnjecteerde radiofarmacon of kleurstof wordt daarna door de lymfewegen vervoerd naar de sentinelklier. De sentinelklier verkleurt vervolgens blauw of er stapelt zich radioactief materiaal in op, waardoor deze tijdens de operatie kan worden aangetoond of met behulp van een gammaprobe kan worden opgespoord. De schildwachtklier kan op deze wijze worden geïdentificeerd en verwijderd voor histopathologisch onderzoek (7). Soms wordt ook de combinatie van een kleurstof en een radiofarmacon gebruikt voor de identificatie van de schildwachtklier. Indien de patholoog daarna tumorweefsel aantreft in de schildwachtklier, wordt in dezelfde operatiesetting nog een okselklierdissectie uitgevoerd (7). FIGUUR 3: Plaats van injectie van de tracer: (A) subareolair, (B) intradermaal, (C) peritumoraal (7). 1.2.3 De validiteit van de schildwachtklierbiopsie Verschillende onderzoeken (TABEL 1) toonden aan dat de schildwachtklierbiopsie een betrouwbare en accurate methode is om de status van de axillaire lymfeklieren te bepalen met een hoge sensitiviteit en specificiteit (10;16-21). In de gerandomiseerde gecontroleerde studies van Veronesi et al. (16;21) en Krag et al. (19;20) werden vrouwen met een invasieve borsttumor daarbij ingedeeld in twee groepen. De ene groep van vrouwen werd behandeld met een schildwachtklierbiopsie onmiddellijk gevolgd door een volledige okselklierdissectie. De andere groep van borstkankerpatiënten onderging een schildwachtklierbiopsie die enkel gevolgd werd door een okselklierdissectie indien de sentinelklier positief was. Deze studies toonden aan dat de schildwachtklierprocedure een geschikte en effectieve behandeling is voor borstkankerpatiënten van wie de okselklieren klinisch niet zijn aangetast en dat bij deze patiënten derhalve een okselklierdissectie vermeden kan worden (16;19-21). 6

TABEL 1: De validiteit van de schildwachtklierbiopsie. Studie Jaar Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Accuraatheid (%) PPW (%) NPW (%) Guiliano et al.(10) 1994 88 100 95,5 100 93, 5 Veronesi et al.(17) 1997 97,5 Krag et al.(18) 1998 89 100 97 100 96 Veronesi et al. (16;21) * 2003 91,2 100 96,7 100 95,4 Krag et al. (19) * 2007 90,2 100 97,1 100 96,1 PPW: positief predictieve waarde; NPW: negatief predictieve waarde; * RCT: gerandomiseerde gecontroleerde studie 1.2.4 Het histopathologisch onderzoek De lymfeklieren die verkregen worden via een volledige okselklierdissectie of schildwachtklierbiopsie, worden traditioneel geëvalueerd met hematoxyline-eosine (H&E) kleuring. Met dit routine histopathologisch onderzoek kunnen metastasen worden gedetecteerd met een diameter > 2,0 mm (22). Dit zijn zogenaamde macrometastasen (voor de definitie zie 1.2.5). Verschillende studies hebben echter aangetoond dat met dit routine onderzoek van een H&E coupe zogenaamde occulte metastasen gemist kunnen worden. Dit zijn dan meestal metastasen met een diameter < 2,0 mm (micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen). In het verleden werd reeds aangetoond dat deze occulte metastasen een negatieve invloed kunnen hebben op de overleving. Dit werd voor het eerst beschreven door de International Ludwig Breast Cancer Study Group bij vrouwen met borstkanker die een okselklierdissectie ondergingen (23). Serial sectioning van de ipsilaterale oksellymfeklieren die negatief waren met routine H&E kleuring, toonde occulte metastasen aan bij 83 (9%) van de 921 borstkankerpatiënten. Deze vrouwen hadden een significant slechtere 5-jaars ziektevrije (p=0,003) en globale overleving (p=0,002) in vergelijking met de vrouwen bij wie de lymfeklieren ook na serial sectioning negatief waren. Diezelfde patiëntengroep werd onderzocht door Cote et al. (24). In deze retrospectieve studie werden de lymfeklieren van 736 vrouwen, die negatief waren met routine H&E kleuring, opnieuw geëvalueerd met immunohistochemische technieken. Occulte metastasen werden ditmaal aangetroffen in 20% van de gevallen. Vooral bij postmenopauzale vrouwen ging dit gepaard met een significant slechtere ziektevrije (p=0,01) en globale overleving (p=0,003). Dankzij de schildwachtklierbiopsie hoeft de patholoog nu slechts enkele lymfeklieren te onderzoeken in plaats van een volledig okselklierdissectiepreparaat. Hierdoor is het mogelijk de schildwachtklier(en) nauwkeuriger en op verschillende niveaus te onderzoeken door het toepassen van meer geavanceerde 7

technieken zoals serial sectioning 5, immunohistochemische kleuringen en moleculaire technieken zoals RT-PCR (reverse transcriptase PCR). Als gevolg van dit intensiever histopathologisch onderzoek kunnen ook micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen opgespoord worden. Tegenwoordig worden immunohistochemische technieken toegepast in de meeste centra. Het aantal patiënten met micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier is hierdoor echter toegenomen (22;25). Een vals positief resultaat door iatrogene verplaatsing en transport van benigne epitheliale cellen is evenwel mogelijk (26). De schildwachtklierbiopsie heeft geleid tot upstaging van patiënten met borstkanker en dus tot stage migration. Dit werd aangetoond door van der Heiden-van der loo (27). Het gebruik van de schildwachtklierprocedure nam toe van 2% in 1998 tot 65% in 2002. Het percentage klierpositieve patiënten nam ook significant toe: voor de introductie van de schildwachtklierbiopsie werd 30% van de patiënten gediagnosticeerd met positieve lymfeklieren in de oksel; na de introductie ervan bedroeg dit percentage 40% (p<0,001). Deze stijging kan voornamelijk worden verklaard door de toename van het aantal patiënten met micrometastasen. Zo blijkt uit een onderzoek van Maaskant et al. (28) dat vrouwen gediagnosticeerd in de periode 2002-2005 (na de introductie van de schildwachtklierbiopsie) ruim drie maal meer risico hadden om micrometastasen te hebben dan vrouwen die gediagnosticeerd werden in de periode 1994-1996 (voor de introductie van de schildwachtklierbiopsie). 1.2.5 Definitie van geïsoleerde tumorcellen, micrometastasen en macrometastasen De introductie van de schildwachtklierprocedure en het toenemende gebruik van immunohistochemische en moleculaire technieken bij de detectie van metastasen in de oksellymfeklieren hebben geleid tot een aanpassing van het American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system (TNM classificatie) voor borstkanker in 2002 (29). In deze zesde editie van de AJCC Staging Manual 6 wordt nu onderscheid gemaakt tussen geïsoleerde tumorcellen (cellen of clusters met een diameter 0,2 mm), micrometastasen (tumor deposits met een diameter > 0,2 mm en 2,0) en macrometastasen (diameter > 2,0 mm). De cut-off waarde van 0,2 mm werd hierbij arbitrair gekozen. Een metastase in de schildwachtklier wordt aldus geclassificeerd als pn0(i+) bij het vinden van geïsoleerde tumorcellen in immunohistochemische gekleurde coupes, pn1mic in geval van micrometastasen en pn1 bij aanwezigheid van macrometastasen (zie bijlage). 5 Serial sectioning of sprongseries. Hierbij worden coupes op verschillende niveaus gemaakt (23). 6 In 2009 verscheen de zevende editie van de TNM classificatie. De pn classificatie voor borstkanker bleef echter onveranderd. 8

1.3 Doel van de literatuurstudie De status van de lymfeklieren in de oksel wordt beschouwd als een van de belangrijkste prognostische factoren bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom. Lymfeklieraantasting in de oksel gaat gepaard met een slechtere ziektevrije en globale overleving (6). Dankzij screeningsmammografie kunnen borsttumoren in een meer vroegtijdig stadium worden ontdekt. Het aantal borstkankerpatiënten met klinisch aangetaste lymfeklieren in de oksel neemt hierdoor af waardoor deze patiënten een volledige okselklierdissectie en de hieraan geassocieerde complicaties bespaard kan worden. Een volledige okselklieruitruiming blijft daarentegen de standaardbehandeling bij borstkankerpatiënten van wie de lymfeklieren klinisch wel zijn aangetast (8). Sedert de introductie midden de jaren negentig van de vorige eeuw is de schildwachtklierbiopsie echter meer en meer tot de standaardbehandeling gaan behoren bij vrouwen met klinisch negatieve lymfeklieren in de oksel (8). De schildwachtklierbiopsie, die de eerste drainerende lymfeklier van de tumor identificeert, heeft daarmee grotendeels de volledige okselklierdissectie vervangen in de stagering van de axillaire lymfeklieren bij borstkankerpatiënten in een vroeg stadium. Verschillende onderzoeken hebben de validiteit van de schildwachtklierprocedure aangetoond (10;16-19;21). In vergelijking met een volledige okselklierdissectie gaat de schildwachtklierbiopsie gepaard met een significant lagere morbiditeit en minder postoperatieve complicaties (12-16). Het histopathologisch onderzoek van de lymfeklieren gebeurt routinematig met H&E kleuring. Er werd echter aangetoond dat met deze methode occulte metastasen gemist kunnen worden, welke de oorzaak kunnen zijn van een locoregionaal recidief (23). De schildwachtklierprocedure laat toe de lymfeklieren te evalueren op meerdere niveaus en op een meer nauwkeurige manier met behulp van serial sectioning, immunohistochemische kleuringen of moleculaire technieken (22;24). Dit intensiever histopathologisch onderzoek van de lymfeklieren heeft geleid tot een hogere incidentie van patiënten met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier (22;25). Welke betekenis deze micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen hebben is vooralsnog niet duidelijk. In het verleden werd reeds aangetoond dat occulte metastasen een negatieve invloed kunnen hebben op de overleving van vrouwen met borstkanker (23;24). Een onderzoek van Millis et al. bij 477 vrouwen met een invasief borstcarcinoom sprak deze bewering echter tegen (30). Verschillende studies onderzochten daarnaast de kans op non-sentinelklier aantasting bij aanwezigheid van micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier (31-34) (TABEL 2). Hieruit blijkt dat de kans op non-sentinelklier invasie ongeveer 20 procent bedraagt bij patiënten met micrometastasen in de sentinelklier en ongeveer 12 procent in geval van geïsoleerde tumorcellen. 9

TABEL 2: Non-sentinelklier aantasting bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen in de sentinelklier. Studie Jaar Patiënten met itc in SLN en ALND Patiënten met metastasen in non-sln % Patiënten met mic in SLN en ALND Patiënten met metastasen in non-sln % Cserni et al.*(32) 2004 347 38 met H&E + 10 met IHC 11-14 789 156 met H&E + 39 met IHC 20-25 Calhoun et al.(31) Houvenaeghel et al.(33) van Deurzen et al.*(34) 2005 61 3 4,9 2006 187 30 16 301 43 14,3 2008 836 108 12,9 *Meta-analyse ALND: okselklierdissectie; H&E: hematoxyline-eosine kleuring; IHC: immunohistochemische kleuring; itc: geïsoleerde tumorcellen; mic: micrometastasen; SLN: sentinelklier Verschillende studies, voornamelijk met een retrospectief design, onderzochten reeds het belang van micrometastasen en/of geïsoleerde tumorcellen in de axillaire lymfeklieren bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom. Aan de hand van de gepubliceerde literatuur willen we in deze review nagaan welke invloed micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier hebben op de stadiëring, op de prognose en op de behandeling bij vrouwen met borstkanker. Meer bepaald trachten we een antwoord te vinden op de volgende vragen: Is de aanwezigheid van micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier bij borstkanker een negatieve prognostische factor (in vergelijking met kliernegatieve patiënten)? Zijn micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in een sentinelklier een indicatie voor een volledige okselklierdissectie en in welke situaties kan deze worden vermeden? Moeten borstkankerpatiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen in een sentinelklier behandeld worden met adjuvante systemische therapie? En welke implicaties hebben deze micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op de stadiëring bij borstkanker? Wanneer moet een sentinelklier met andere woorden als positief worden geclassificeerd? In het hoofdstuk methodologie wordt kort beschreven op welke wijze informatie voor deze scriptie werd opgezocht en welke criteria werden gehanteerd bij de selectie van de artikelen. In het daaropvolgende hoofdstuk worden de voornaamste resultaten uit de belangrijkste studies meegedeeld. De geselecteerde artikelen werden ingedeeld op basis van het studiedesign. Aan de hand van twee grote tabellen werd een vergelijkende schets gemaakt tussen de verschillende studies. Deze tabellen werden eveneens toegevoegd aan dit hoofdstuk. Ten slotte is er in het laatste hoofdstuk ruimte voor discussie en worden de voornaamste conclusies geformuleerd met betrekking tot onze vraagstelling. 10

2. METHODOLOGIE 2.1 Zoekstrategie Literatuur voor deze studie werd opgezocht aan de hand van de elektronische databanken PUBMED en WEB OF SCIENCE. Bij de zoekopdracht werd een combinatie van volgende zoektermen gebruikt: breast cancer, sentinel node biopsy, axillary lymph node dissection, micrometastases, isolated tumor cells, occult metastases, prognosis, disease free survival, overall survival, recurrence rate, survival rate, mortality, treatment, adjuvant therapy en staging. Enkel de jaargangen van de laatste zeven jaar werden daarbij nagegaan (januari 2004 januari 2011). Alle Engelstalige, Nederlandstalige en Franstalige artikels kwamen in aanmerking voor deze review. Studies werden geselecteerd op basis van de titel en het abstract. Daarnaast werd de referentielijst van de geselecteerde artikelen nagegaan op bijkomende studies. 2.2 Inclusie en exclusiecriteria Studies waarbij patiënten met occulte metastasen, micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in de oksellymfeklieren vergeleken werden met kliernegatieve patiënten na een schildwachtklierbiopsie (SLNB) of een okselklierdissectie (ALND) werden in deze literatuurstudie opgenomen, evenals studies waarbij het effect van adjuvante systemische therapie werd bestudeerd bij patiënten met micrometastasen en/of geïsoleerde tumorcellen. Eindpunten voor deze studie waren ziektevrije overleving (disease free survival, DFS), globale overleving (overall survival, OS), borstkanker specifieke overleving (breast cancer specific survival, BCSS), metastasen op afstand (distant metastases, DM) en locoregionaal recidief (recurrence). Studies waarbij neo-adjuvante chemotherapie werd toegediend aan de patiënten, werden uitgesloten evenals studies met een te lage patiëntenpopulatie. Uiteindelijk werden zevenentwintig studies geselecteerd op basis van titel, abstract en full-text die allen voldeden aan de selectiecriteria. Deze studies werden ingedeeld op basis van het studiedesign. Op die manier bekwamen we vijftien retrospectieve cohorte studies (n = 338.335 patiënten), zes prospectieve cohorte studies (n = 10.210 patiënten), een case-controle studie (n = 96 patiënten), een prospectieve gerandomiseerde studie (n = 5.611 patiënten) en vier reviewartikelen. 11

3. RESULTATEN 3.1 Invloed van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op de prognose bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom 3.1.1 Retrospectieve cohorte studies In dit hoofdstuk worden vijftien retrospectieve cohorte studies besproken die de invloed van micrometastasen en/of geïsoleerde tumorcellen onderzochten bij patiënten met een invasief borstcarcinoom. De karakteristieken van deze vijftien retrospectieve cohorte studies worden vermeld in TABEL 3 en TABEL 4 (35-49). Het totaal aantal patiënten dat onderzocht werd in deze studies bedraagt 338.335. De follow-up periode bedroeg gemiddeld 6,9 jaar (1,5 jaar 20 jaar). 3.1.1.1 Stagering, histopathologische evaluatie en gebruik van adjuvante systemische therapie Micrometastasen (> 0,2 mm en 2,0 mm) en geïsoleerde tumorcellen ( 0,2 mm) werden in de meeste studies gedefinieerd volgens de zesde editie van de AJCC staging manual (29), uitgezonderd de studie van Colleoni et al. (37). In deze studie werden micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen beschouwd als één groep. In zeven studies (42;44-49) ondergingen de patiënten een okselklierdissectie zonder voorafgaande schildwachtklierprocedure. In de onderzoeken van Colleoni et al. (37) en Chen et al. (36) werd een schildwachtklierbiopsie verricht bij respectievelijk 44% en 28% van de patiënten. In de overige zes studies (35;38-41;43) werd de status van de lymfeklieren bepaald aan de hand van een schildwachtklierbiopsie, al dan niet gevolgd door een okselklierdissectie indien de schildwachtklier positief was. De lymfeklieren die verkregen werden met een schildwachtklierbiopsie of okselklierdissectie werden geëvalueerd aan de hand van H&E kleuring en immunohistochemische technieken in de meeste studies. In het artikel van Kuijt et al. (44) werd enkel gebruik gemaakt van H&E kleuring bij de histopathologische evaluatie van de axillaire lymfeklieren. In vier andere studies (36;37;45;49) werd de methode van histopathologische evaluatie niet vermeld. Serial sectioning werd toegepast in de studies van Chagpar et al. (35) en de Boer et al. (39). Gegevens in verband met de toediening van adjuvante systemische therapie ontbraken bij vijf van de vijftien studies (36;41;43;48;49). Adjuvante systemische therapie (chemotherapie en/of hormonale therapie) werd toegediend bij alle of een deel van de patiëntenpopulatie in zeven studies (35;37;38;42-12

44;46) terwijl de patiënten in de overige drie studies (39;47;50) geen adjuvante systemische therapie ondergingen. TABEL 3: Lymfeklierstatus van de patiënten. Status lymfeklieren Auteurs Jaar Patiënten (tot.) pn0 pn0(i+) pn1mic pn1mac Chagpar A et al.(35) Kuijt GP et al.(44) Colleoni M et al.(37) 2005 84 69 (82%) 1 (1%) 13 (15%) 1 (1%) 2005 5.196 4.377 (84%) 179 (3%) 640 (12%) 2005 1.959 1.400 (71%) 58 (3%) 174 (9%) 327 (17%) Fan YG et al.(40) 2005 390 276 (71%) 45 (12%) 69 (18%) Maibenco DC et al.(45) Kahn HJ et al.(48) Grabau D et al.(42) Chen SL et al.(36) Herbert MD et al.(43) 2006 43.921 42.197 (96%) 1.724 (4%) 2006 214 185 (86%) 2 (1%) 27 (13%) 2007 6.959 4.767 (69%) 427 (6%) 1.765 (25%) 2007 209.720 154.569 (74%) 11.405 (5%) 43.746 (21%) 2007 514 16 (3%) Cox CE et al.(38) 2008 2.381 2.108 (89%) 151 (6%) 122 (5%) Tan LK et al.(51) 2008 368 256 (77%) 61 (17%) 17 (5%) 5 (1%) Truong Pt et al.(49) Giobuin SM et al.(41) 2008 61.551 57.980 (94%) 1.818 (3%) 2.753 (4%) 2009 1.076 NB NB NB NB Park D et al.(46) 2009 295 203 (69%) 53 (18%) 31 (11%) 8 (3%) de Boer M et al.(39) 2009 2.707 856 (32%) 819 (30%) 1.032 (38%) NB: niet beschikbaar 3.1.1.2 Invloed van occulte metastasen op de prognose Vijf studies (35;41;46-48) bestudeerden het effect van zogenaamde occulte metastasen bij vrouwen met een invasieve borsttumor. Met occulte metastasen bedoelt men metastasen die niet gezien worden aan de hand van een routine H&E kleuring, maar enkel gedetecteerd kunnen worden met immunohistochemische kleuringen. In vijf tot eenendertig procent van de gevallen werden occulte metastasen gedetecteerd (35;41;46-48). 13

Twee studies rapporteerden een negatieve invloed van occulte metastasen op de prognose bij vrouwen met borstkanker (46;47). In de studie van Tan et al. (47) bij 368 borstkankerpatiënten waren zowel micrometastasen als geïsoleerde tumorcellen gecorreleerd met een significant slechtere ziektevrije overleving (disease free survival, DFS) en een significant verschil in ziekte specifieke sterfte (disease specific death, DSD). In de studie van Park et al. (46) hadden micrometastasen enkel effect op de borstkanker specifieke overleving (breast cancer specific survival, BCSS) bij patiënten die niet adjuvant behandeld werden. Dit was echter niet het geval voor geïsoleerde tumorcellen. De bewering dat occulte metastasen de overleving negatief beïnvloeden wordt echter tegengesproken in twee andere artikelen, respectievelijk van Chagpar et al. (35) en Kahn et al. (48). Eerstgenoemde studie (35) bekwam geen significant verschil in het optreden van metastasen op afstand tussen patiënten met occulte metastasen (micrometastasen) en deze met een negatieve lymfeklierstatus. Daarnaast was er geen significant verschil in de globale overleving (overall survival, OS) en DMFS (distant metastasis free survival). In laatstgenoemde studie (48) waren occulte metastasen niet significant geassocieerd met DFI (disease free interval) en DSS (disease specific survival). 3.1.1.3 Invloed van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op de prognose De tien andere retrospectieve cohorte studies bestudeerden de prognostische betekenis van micrometastasen en/of geïsoleerde tumorcellen in de axillaire lymfeklieren bij borstkankerpatiënten. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de voornaamste resultaten. Een grote retrospectieve studie met meer dan 5.000 borstkankerpatiënten verspreid over vijfentwintig jaar toonde aan dat patiënten met axillaire micrometastasen een significant slechtere OS hadden in vergelijking met borstkankerpatiënten zonder lymfeklieraantasting en dit vooral bij patiënten die geen adjuvante systemische therapie ondergingen (44). Colleoni et al. (37) vermeldde een significant verminderde DFS en een verhoogd risico op DM bij patiënten met micrometastasen na een mediane follow-up periode van bijna vijftig maanden. In deze studie werd echter geen onderscheid gemaakt tussen micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen. Een negatieve impact van micrometastasen op de prognose werd ook gerapporteerd door Maibenco et al. (45). In deze retrospectieve cohorte studie met 43.921 borstkankerpatiënten werd de overleving van patiënten met micrometastasen vergeleken met deze zonder lymfeklieraantasting. Patiënten met micrometastasen in minstens één lymfeklier hadden meer kans te sterven aan borstkanker dan patiënten zonder micrometastasen. Het risico op DSD steeg naarmate het aantal aangetaste lymfeklieren toenam. Een ander onderzoek van Grabau et al. (42) met gegevens van 6.959 borstkankerpatiënten toonde aan dat patiënten met micrometastasen een significant slechtere OS hadden in vergelijking met kliernegatieve patiënten. Het risico op overlijden nam toe met een stijgend aantal positieve lymfeklieren. Cox et al. (38) onderzocht de prognostische betekenis van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen bij 2.381 borstkankerpatiënten die een 14

schildwachtklierbiopsie ondergingen. Na een mediane follow-up periode van twee jaar hadden patiënten met micrometastasen een significant slechtere DFS en OS in vergelijking met pn0 patiënten. Geïsoleerde tumorcellen in de sentinelklier gingen gepaard met een significant slechtere OS bij patiënten die geen okselklierdissectie ondergingen. Bij patiënten die wel een okselklierdissectie ondergingen was er geen significant verschil in overleving tussen patiënten met geïsoleerde tumorcellen en patiënten zonder lymfeklieraantasting ook al had 9,3% van deze patiënten bijkomende non-sentinelklier metastasen. In een andere studie maakte Chen et al. (36) gebruik van de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) database met meer dan 200.000 patiënten om aan te tonen dat micrometastasen in de axillaire lymfeklieren aanleiding geven tot een prognose die zich bevindt tussen die van pn0 en pn1 patiënten. Truong et al. (49) onderzocht de relatie tussen de overleving en het aantal positieve lymfeklieren bij patiënten met micrometastasen. Meer dan zestigduizend patiënten werden geïdentificeerd aan de hand van de SEER database en gedurende een mediane follow-up periode van ruim zeven jaar gevolgd. De 10y-BCSS en OS waren significant lager in de pn1mic groep in vergelijking met de pn0 groep. Daarnaast namen de BCSS en OS progressief af naarmate het aantal positieve klieren toenam en met toenemende lymfeklierratio (LNR = aantal positieve klieren op het aantal weggesneden klieren). In een recente retrospectieve studie van de Boer et al. (39) werden 856 vrouwen zonder okselkliermetastasen (de node-negative, no-adjuvant therapy cohorte) vergeleken met een even grote groep van patiënten die geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen hadden in de axillaire lymfeklieren (de node-positive, no-adjuvant therapy cohorte). Beide patiëntengroepen werden niet behandeld met adjuvante systemische therapie. Na een mediane follow-up periode van 5,1 jaar bleken zowel micrometastasen als geïsoleerde tumorcellen geassocieerd met een significant slechtere DFS en OS (FIGUUR 4). De 5-jaars ziektevrije overleving in de node-positive, no-adjuvant therapy cohorte was significant gedaald in vergelijking met de node-negative, no-adjuvant therapy cohorte (76,5% vs. 85,7%; p<0,001). In de cohorte van klierpositieve patiënten die geen adjuvante therapie ondergingen was de 5-jaars ziektevrije overleving niet significant verschillend tussen patiënten met geïsoleerde tumorcellen en deze met micrometastasen (respectievelijk 77,2% en 75,9%; p=0,77). Niet alle studies vermelden echter een nadelige invloed van micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen op de overleving. Fan et al. (40) bekwam geen significant verschil in non-sentinelklier invasie tussen patiënten met micrometastasen in de sentinelklier en deze zonder metastasen in de schildwachtklier. Slechts één van de vijfenveertig patiënten met micrometastasen in de sentinelklier ontwikkelde een lokaal recidief. Herbert et al. (43) onderzocht de impact van geïsoleerde tumorcellen op de prognose bij 514 vrouwen met een invasief borstcarcinoom. De gegevens van deze studie suggereren dat geïsoleerde tumorcellen de DFS niet negatief beïnvloeden in vergelijking met de patiënten zonder lymfeklieraantasting. 15

FIGUUR 4: Vijf jaars ziektevrije overleving bij borstkankerpatiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen in de axillaire lymfeklieren (figuur overgenomen uit de Boer et al. (39)). 16

TABEL 4: Overzicht van retrospectieve cohorte studies die de prognostische betekenis van micrometastasen en/of geïsoleerde tumorcellen bestudeerden bij patiënten met een invasief borstcarcinoom. Statistische analyse Auteurs Jaar inclusiecriteria Patiënten (tot.) Follow up (med.) Staging LN Staging methode Outcome (95% CI) Chagpar A et al.(35) 2005 N0 met H&E 84 40,2 maanden SLNB H&E, IHC, SS occulte metastasen $ bij 15 (18%) patiënten; mic: geen significant verschil in DM, OS en DMFS DM: p=0,372 OS: p=0,543 DMFS: p=0,540 Kuijt GP et al.(44) 2005 Stadium I, IIA, IIB, IIIA 5.196 NB ALND H&E mic: slechtere OS HR = 1,51 (1,11-2,06) Colleoni M et al.(37) 2005 pt1-3, pn0, pn1(mic), pn0(i+), N1 <1, M0 1.959 49,6 maanden SLNB (44%) ALND (56%) NB mic/itc *: slechtere DFS en hoger risico op DM, geen significant verschil in OS DFS: HR = 1,58 (1,01-2,47) DM: HR = 1,94 (1,04-3,64) OS: HR = 0,88 (0,31-2,49) Fan YG et al.(40) 2005 390 31,1 maanden SLNB H&E, IHC mic: in 16,7% ook NSN positiviteit, niet significant; recurrence rate: 2,2% p=0,31 Maibenco DC et al.(45) 2006 T1 43.921 14 jaar ALND NB mic: hoger risico op DSD HR = 1,62 (1,26-2,10) a HR = 1,78 (1,19-2,66) b Kahn HJ et al.(48) 2006 N0 met H&E 214 8 jaar ALND H&E, IHC occulte metastasen $ bij 29 (14%) patiënten (2 itc en 27 mic); mic: geen significant verschil in DFI en DSS DFI(mic): p=0,32 DSS(mic): p=0,67 Grabau D et al.(42) 2007 Stadium I-III, N1 3 6.959 10,2 jaar ALND H&E, IHC mic *: slechtere OS RR = 1,49 (1,29-1,85) Cox CE et al.(38) 2008 N0(i+), N1mic, N0 (i-) 2.381 1,5-2,1 jaar SLNB H&E, IHC mic: slechtere DFS en OS, in 15,5% ook NSN positiviteit; itc: in 9,3% ook NSN positiviteit, slechtere OS indien geen ALND OS(mic): p<0,001 DFS (mic): p<0,006 OS(itc): p<0,02 Chen SL et al.(36) 2007 N0, N1mic, N1 3 209.720 NB SLNB (28%) ALND (72%) NB mic: slechtere overleving HR(mic) = 1,35 (p<0,0001) 17

Vervolg TABEL 4. Statistische analyse Auteurs Jaar inclusiecriteria Patiënten (tot.) Follow up (med.) Staging LN Staging methode Outcome (95% CI) Herbert MD et al.(43) 2007 N0(i+) 514 2,5 jaar SLNB H&E, IHC itc: geen invloed op DFS Tan LK et al.(51) 2008 368 20 jaar ALND H&E, IHC occulte metastasen $ bij 83 (23%) patiënten; mic en itc: slechtere DFS en DSD RR(mic) = 4,2 (2,1-8,5) RR(itc) = 1,7 (1,0-2,9) Truong PT et al.(49) 2008 pt1-2, pn0-1, M0 d BCSS: p<0,001 62.551 7,3 jaar ALND NB mic: slechtere BCSS en OS OS: p<0,001 Giobuin SM et al.(41) 2009 1.076 27 maanden SLNB H&E, IHC occulte metastasen $ bij 49 (5%) patiënten; mic: in 13% ook NSN positiviteit c itc: in 31% ook NSN positiviteit c Park D et al.(46) 2009 295 8,2 jaar ALND H&E, IHC occulte metastasen $ bij 92 (31%) patiënten; mic: geen significant verschil in DFS, wel slechtere BCSS; itc: geen significant verschil in DFS, BCSS DFS: RR = 2,2 (0,7-7,0) BCSS: RR = 5,2 (1,5-18,4) de Boer M et al.(39) 2009 Primaire tumor < 3 cm, graad 1 en 2 2.707 5,1 jaar SLNB H&E, IHC, SS mic en itc: slechtere DFS HR(mic) = 1,56 (1,15-2,13) HR(Itc) = 1,50 (1,15-1,94) NB: niet beschikbaar; SLNB: schildwachtklierbiopsie; ALND: okselklierdissectie; H&E: hematoxyline-eosine kleuring; IHC: immunohistochemische kleuring; SS: serial sectioning; mic: micrometastasen; itc: geïsoleerde tumorcellen; NSN: non-sentinel lymfeklieren; DFS: disease free survival; DSD: disease specific death; DSS: disease specific survival; DFI: disease free interval; DM: distant metastatases; DMFS: distant metastasis free survival; OS: overall survival; BCSS: breast cancer specific survival; HR: hazard ratio (in vergelijking met pn0 status); RR: relative risk (in vergelijking met pn0 status). $ : negatief met H&E, positief met IHC *: geen onderscheid tussen micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen a : 1 micrometastase b : 2 of meer micrometastasen c : enkel bij deze die positief waren met IHC en negatief met H&E d : BCSS en OS namen progressief af met toename aantal positieve klieren en toenemende lymfeklierratio : in vergelijking met pn0 status 18

3.1.2 Case-controle studies In deze review vermelden we eveneens één case-controle studie van Susnik et al. uit 2004 (52). In deze studie werd de prognostische betekenis van occulte metastasen onderzocht bij patiënten met een stadium I mammacarcinoom. Zesennegentig patiënten met een pt1 borsttumor die een okselklierdissectie ondergingen, hadden geen lymfeklieraantasting bij routine histopathologisch onderzoek. Achtenveertig patiënten ontwikkelden metastasen op afstand binnen de vijftien jaar na de operatie (de M groep). Deze patiënten werden vergeleken met achtenveertig voor leeftijd gematchte patiënten die na vijftien jaar ziektevrij waren (de NM groep). De lymfeklieren van deze patiënten werden opnieuw geëvalueerd met immunohistochemische technieken. Occulte metastasen werden aangetroffen bij 21 patiënten: 16 van 48 (34%) in de M groep en 5 van 48 (11%) in de NM groep (p =0,007). Micrometastasen kwamen tien maal frequenter voor in de M groep in vergelijking met de NM groep (10/48 vs. 1/48; p=0,004). De aanwezigheid van micrometastasen in de axillaire lymfeklieren is volgens deze onderzoeksgroep aldus significant geassocieerd met de ontwikkeling van metastasen op afstand bij patiënten met stadium I borstkanker. 19

3.1.3 Prospectieve cohorte studies Na de retrospectieve studies worden enkele prospectieve cohorte studies besproken die eveneens het effect van micrometastasen en/of geïsoleerde tumorcellen onderzochten op de prognose bij vrouwen met een invasief borstcarcinoom. De karakteristieken van deze zes prospectieve cohorte studies worden vermeld in TABEL 5 en TABEL 7 (50;53-57). Het totaal aantal patiënten dat onderzocht werd in deze studies bedraagt 10.210 patiënten. De follow-up periode bedroeg gemiddeld 4,9 jaar (40 maanden 6,3 jaar). 3.1.3.1 Stagering, histopathologische evaluatie en gebruik van systemische adjuvante therapie Micrometastasen (> 0,2 en 2,0 mm) en geïsoleerde tumorcellen ( 0,2 mm) werden in alle studies gedefinieerd volgens de zesde editie van de AJCC staging manual (29). TABEL 5: Lymfeklierstatus van de patiënten. Status lymfeklieren Auteurs Jaar Patiënten (tot.) pn0 pn0(i+) pn1mic pn1mac Gobardhan PD et al.(54) Montagna E et al.(57) 2009 703 423 (60%) 81 (12%) 199 (28%) 2009 3.158 2.697 (85%) 132 (4%) 329 (10%) Reed J et al.(50) 2009 1.259 893 (71%) 25 (2%) 57 (4%) 284 (23%) Hansen NM et al.(55) Leidenius K et al.(56) Andersson et al.(53) 2009 790 486 (62%) 84 (11%) 54 (7%) 166 (21%) 2010 931 868 (93%) 63 (7%) 2010 3.369 2.383 (71%) 107 (3%) 123 (4%) 756 (22%) Met uitzondering van de studie van Montagna et al. (57) werd een schildwachtklierbiopsie verricht bij alle patiënten. In het onderzoek van Montagna et al. (57) onderging 66% van de patiënten een schildwachtklierprocedure. Bij de histopathologische evaluatie van de schildwachtklieren werd zowel gebruik gemaakt van H&E kleuring als immunohistochemische kleuringen in de meeste studies. In de studie van Montagna et al. (57) gebeurde de evaluatie enkel aan de hand van H&E kleuring. In één studie (54) werd eveneens serial sectioning toegepast. 20