AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag gebruiken voor bijvoorbeeld het kopen van duurzame gebruiksgoederen. De toeslag wordt eenmaal per jaar toegekend en bedraagt: 385 voor een alleenstaande 545 voor een alleenstaande ouder, met een kind jonger dan 18 jaar 605 voor een gezin (2 volwassenen met- of zonder minderjarige kinderen) Wat zijn de voorwaarden? u woont in Zaanstad of Oostzaan u bent 23 jaar of ouder maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd het bruto jaarinkomen mag in de afgelopen 5 jaar (60 maanden) niet hoger zijn geweest dan 1% van de geldende bijstandnorm bent u gehuwd of woont u samen; dan krijgt u de toeslag alleen als u beide aan de voorwaarden voldoet er bestaat geen recht op langdurigheidstoeslag als u of uw partner op de peildatum of de afgelopen 5 jaar (60 maanden) een opleiding volgt of heeft gevolgd als bedoeld in de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten, dan wel een studie volgt of heeft gevolgd als genoemd in de Wet studiefinanciering uw vermogen mag niet meer zijn dan: - 5.850 voor alleenstaande - 11.700 voor het totaal van alle gezinsleden! Voldoet u niet aan deze voorwaarden? Dan komt u niet in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag. PERSOONSGEGEVENS Naam en voorletter van u partner Man / Vrouw man vrouw man vrouw Adres Postcode en woonplaats Nummer identiteitsbewijs Geldig tot Cliëntnummer Bankrekeningnummer * Telefoonnummer E-mailadres Gebruik de extra ruimte in de invulvelden om gewijzigde en/of niet ingevulde gegevens in te vullen. * Betalingen naar budgetrekeningen kunnen niet gewijzigd worden. De LDT zal op dit rekeningnummer overgemaakt worden. LANGDURIGHEIDSTOESLAG (LDT) 1
HUISVESTING Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan. Bent u: Bent u: Huurder Eigenaarbewoner Kamerhuurder Inwonend bij ouders Kostganger of medebewoner Bewoner instelling/ribw Gehuwd of ongehuwd samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande Heeft in de afgelopen 5 jaar een verandering plaats gevonden in de woon- en/ of leefsituatie? Bij ja, vul onderstaand tabel in. Woonsituatie in de afgelopen 60 maanden (geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw woonsituatie was) Van tot Huurder Eigenaarbewoner Kamerhuurder Inwonend bij ouders Kostganger of medebewoner Bewoner instelling/ RIBW Leefsituatie in de afgelopen 60 maanden (geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw leefsituatie was) Van tot Gehuwd of ongehuwd samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande Voorletters, achternaam en geboortedatum vroegere partner(s). Weet u het Burger- ServiceNummer, vul die dan ook in. Op uw adres verblijvende kinderen Naam Voornaam Andere op uw adres verblijvende personen Naam Voornaam Relatie tot aanvrager LANGDURIGHEIDSTOESLAG (LDT) 2
Is er sprake van zorgbehoevendheid van één van de gezinsleden van 18 jaar of ouder? Naam AWBZ indicatie (minstens uur per week) PGB UW BRUTO INKOMEN IN DIT JAAR Over het jaar van aanvraag beschikken wij reeds over gegevens van inkomen uit arbeid, uitkering en eventueel pensioen of lijfrente. Geef in onderstaande tabel aan welke overige inkomsten u en uw eventuele partner hebben. Geef per categorie de totale inkomsten in dit jaar. Soort inkomsten (bruto) van u van uw partner Alimentatie voor uzelf Alimentatie voor uw kinderen Inkomsten uit onderneming Overige inkomsten Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag. Indien u kinderen heeft gaan wij er van uit dat u de eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt. INKOMSTEN VAN UW INWONENDE KINDEREN VAN 16 JAAR OF OUDER Heeft u inwonende kinderen van 16 jaar of ouder met een netto inkomen hoger dan 633,44 per maand? Zo ja, om welk(e) kind(eren) gaat het? Naam Voornaam HOE HOOG MAG UW GEMIDDELD BRUTO INKOMEN PER MAAND ZIJN? Onderstaande bedragen zijn de maximale bedragen. De hoogte is afhankelijk van de leeftijd van uzelf, uw partner en de leeftijd van uw (eventuele) kinderen. Onderstaande bedragen zijn exclusief heffingskortingen en vakantiegeld. Tot welke groep hoort u het bruto inkomen per maand: overige inkomsten Gezin u bent tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd (PGL) 1.657 1.490 inkomsten uit arbeid Alleenstaande ouder u bent tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd (PGL) leeftijd kind is: jonger dan 12 Alleenstaande u woont alleen en u bent: 21 jaar 830 783 22 jaar 1.048 951 tussen de 23 en de PGL 1.250 1.7 jonger dan 16 16 en ouder 1.590 1.245 1.298 1.365 LANGDURIGHEIDSTOESLAG (LDT) 3
BRUTO INKOMEN (INCLUSIEF VAKANTIEGELD) OVER DE AFGELOPEN 5 JAAR (60 MAANDEN) Geef hieronder uw bruto jaarinkomen van u en uw eventuele (ex-)partner(s) op. m dit over van uw jaaropgave(n). 2013 2012 2011 Soort inkomsten aanvrager (ex-)partner ** aanvrager (ex-)partner ** aanvrager (ex-)partner ** Brutoloon uit arbeid Inkomsten uit onderneming * Uitkering gemeente *** Bruto uitkering UWV Bruto uitkering AOW Studiefinanciering en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar) Alimentatie voor uw kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente Overige inkomsten TOTAAL 20 2009 Soort inkomsten aanvrager (ex-)partner ** aanvrager (ex-)partner ** Brutoloon uit arbeid Inkomsten uit onderneming * Uitkering gemeente *** Bruto uitkering UWV Bruto uitkering AOW Studiefinanciering en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar) Alimentatie voor uw kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente Overige inkomsten TOTAAL Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag. * Als u inkomsten uit onderneming heeft, stuur dan voor elk jaar een verlies- en winstrekening bij waaruit deze inkomsten blijken. ** Als u in een van de bovengenoemde jaren heeft samengewoond, dient u ook het bruto jaarinkomen van uw (ex-) partner(s) in te vullen. *** Gemeenten kunnen de volgende uitkeringen verstrekken: WWB, IOAZ, IOAW en Bbz. Indien u kinderen heeft gaan wij er van uit dat u de eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt. LANGDURIGHEIDSTOESLAG (LDT) 4
VERMOGEN EN BESCHIKBARE MIDDELEN OP DATUM AANVRAAG Totaal vermogen van uzelf, uw partner, inclusief dat van de inwonende kinderen tot 18 jaar. Als uw auto jonger is dan 8 jaar dan dient u de waarde bij uw vermogen op te tellen. De waarde van de auto kunt u bepalen aan de hand van bijvoorbeeld de ANWB koerslijst. Vermeld hieronder alle bankrekeningen, zowel van uzelf als uw echtgeno(o)t(e)/partner als uw minderjarige inwonende kinderen. Bankrekeningnummer Ten name van saldo Naam bank Spaarrekeningnummer Ten name van saldo Naam bank Heeft u en/of uw partner: Aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren* Een auto, motor, caravan en/of boot Een eigendomswoning en/of andere eigendom in Nederland en/of buitenland Aantoonbare schulden * Let op: Als u aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren heeft, stuur dan een actuele opgave mee waarmee u de waarde aantoont. LANGDURIGHEIDSTOESLAG (LDT) 5
DOOR ONDERTEKENING VAN DIT FORMULIER, WIL IK/WILLEN WIJ HIERBIJ EEN AANVRAAG DOEN VOOR DE LANGDURIGHEIDSTOESLAG KIJKT U ALLES NOG EVEN GOED NA! 1. Heeft u alle vragen beantwoord en gegevens ingevuld? 2. Kloppen de gegevens van het gezin? Uw aanvraag kan niet worden behandeld als u niet alle vragen heeft beantwoord en gegevens heeft ingevuld en onderstaande bewijsstukken niet meestuurt! 3. Voeg een kopie van de voorkant van uw bankpasje bij uw aanvraagformulier! Indien van toepassing stuurt u ook mee: - verlies- en winstrekening voor elk jaar waarin er sprake is van inkomsten uit onderneming. - onderbouwing waarde van aandelen, obligaties en/of overige waardepapieren. 4. Zet hieronder uw handtekening(en) en vul plaats en datum in. ONDERTEKENING Hiermee verklaar ik/verklaren wij: de voorgaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot een boete en terugvordering van de langdurigheidstoeslag; op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. Plaats: Handtekening aanvrager Datum: Handtekening partner! 5. Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurd u met een kopie van de voorkant van uw bankpasje in de meegeleverde retourenvelop, een postzegel is niet nodig. Deze stuurt u naar: Gemeente Zaanstad, Werk en Inkomen Team Minimaregelingen Antwoordnummer 00 1500 VC Zaandam LANGDURIGHEIDSTOESLAG (LDT) 6