Beeldvorming bij invasieve pijnbestrijding: van blind naar echografie Dr. Ann Dierick Eerste Algologisch Lentesymposium 25 mei 2013
US in chronische pijn Voor-en nadelen van US in interventionele pijntechnieken Basisprincipes Klinische toepassingen aan hand van 5 casussen Conclusie
Voordelen US -geen straling (AIUM: no confirmed biological effects at exposure by intensities typical for diagnosis ) -directe visualisatie weke weefsels (zenuwen, spieren en pezen, bloedvaten) -real time guidance naaldpositie (tip!) -directe visualisatie spreiding injectaat rond target zenuw -tomografische beelden (verschillende lagen) -compact, transporteerbaar, bedside -economisch -ook diagnostisch (vb neurinoom) -anatomische varianten
Nadelen US Learning curve (hand eye coordinatie; sono-anatomie) Aanwezigheid artefacten (vb acoustic shadowing achter bot tgv sterke reflectie US pulse) Slechte resolutie voor diep gelegen structuren (obesitas!) Biohazard: steriliteit= must!
Balans US vs fluoroscopie? Nog geen vergelijkende RCT's, maar op basis van bestaande literatuur is balans in voordeel van US igv: Diagnose/therapie MSK aandoeningen Procedures waarbij pleura of peritoneum kan geraakt worden Perifere zenuwinfiltraties (Ganglion Stellatum blok) (SIG) (Medial Branch blok) Mogelijk combinatie US+ fluoroscopie
Basisprincipes US US= gebazeerd op piezo-electrisch effect 1880: Curie's; WOII: SONAR; 50ies: medische beeldvorming Piezo-electrisch effect: PULSE-ECHO principe Piezo-electrisch kristal in transducer vervormt oiv electrische energie en zendt geluidsgolf uit= PULSE Geluidsgolf penetreert weefsels en wordt grotendeels gereflecteerd= ECHO Piezo-electrisch kristal vervormt opnieuw en zet nu geluidsgolf om in electrische energie Processing in US toestel + display transducer functioneert als zender en ontvanger!
Basisprincipes US Frekwentie= aantal cycli/ seconde (Hz) Hoorbare f (mens): 20 Hz- 20 khz 'ultrasound': > 20 khz Medische beeldvorming: 2-15 MHz Transducer (probe) geconfigureerd met gepredetermineerd spectrum van frekwenties ( bandwidth ) f resolutie penetratie: oppervlakkige structuren met lineaire transducer (4-12 MHz) f resolutie penetratie: diepe structuren met curvilineaire transducer (2-6 MHz)
Basisprincipes US Reflectie is optimaal wanneer gepulste golf loodrecht op target valt Effect van US op weefsels= nil (bij intensiteiten gebruikt in medische beeldvorming) Effect van weefsels op US pulse Sterke reflectie door bot: acoustic shadowing Versterkte transmissie door zacht attenuerende weefsels (bloedvaten, kysten): acoustic or posterior enhancement Deze artefacten helpen bij weefselherkenning!
CASUS 1 Man 31 met chronische pijn bilateraal in liezen en scrotum na liesbeukoperatie met meshe; intense allodynie IL/IH blok laat afbouw antineuropatische pijnmedicatie toe IL/IH: sensorische innervatie huid tussen abdomen en dij Beschadiging mogelijk tijdens abdominale HK Hernia inguinalis (30%) Pfannenstiel Insteekplaatsen trocar (laparoscopie) Direct trauma; compressie door hematoom of fibrose; sutuur zenuw in meshe of fasciasluiting... IL/IH uit L1
CASUS 1 Blinde techniek gebaseerd op oppervlakte landmarks en pop gevoel (% failure!) US guided techniek Ruglig Transducer op denkbeeldige lijn tussen umbilicus en SIAS Identificatie SIAS en 3 spierlagen (OE, OI, TA) Split in fascia tussen OI en TA kort bij SIAS (upslope) IL/IH lopen parallel In plane vs out of plane Cave: nervus subcostalis; arteria circumflexa iliaca profunda
CASUS 2 45-jarige Von Recklinghausen-patiente met amputatie arm en desarticulatie schouder (giant neurofibroom); postop persisterende fantoompijn Plexus brachialis blok via interscalene approach Plexus brachialis: Sensibele en motorische innervatie BLM Uit C5/Th1 via nek naar apex van axilla C5/6 superieure trunk; C7 middelste trunk; C8/Th1 inferieure trunk Verder divisies... tot perifere zenuwen in axilla Inicaties: HK + chronische pijn BLM + schouder
CASUS 2 Blinde techniek: palpatie interscalene groeve en oproepen motorisch antwoord mbv zenuwstimulator US guided: Identificeren interscalene groeve tussen m. scalenus medius en anterior Diep van en aan posterolaterale einde m. sternocleidomastoideus Lateraal van a. carotis en VJI C5/6/7 roots zichtbaar als collier de perles (niet noodzakelijk in zelfde vlak) Nerve roots als zwarte (hypo-echogene) cirkels C7= dikste root (geen anterieur tuberkel op processus transversus C7) C6: grootste anterieur tuberkel (Chassaignac)
CASUS 2 US guided: Anatomische varianten: C5/6 roots liggen in of anterieur van m. scalenus anterior Cave: a. vertebralis presenteert als nerve root (doppler!) n. phrenicus (paralyse hemi-diafrgma) Transverse cervicale arteries doorkruisen interscalene groeve Preferentieel verschillende injecties tussen roots US: met kleinere volumes LA efficientere bloks
CASUS 3 Man (48) met therapieresistente chronische pijn thv trocarinsteekplaatsen post VATS (talcage pneumothorax) Intercostaal blok Indicaties: Acute pijn bij ribfractuur (zeer efficient) Thorax- en borst HK (Th 3/4/5) Post-mastectomie en post-thoracotomie pijn Intercostaal zenuwen: innerveren huid en spieren van thorax 12 paar IC zenuwen vinden origine in resp. 12 thoracale spinale zenuwen
CASUS 3 Anatomie: Elke spinale thoracale zenuw splitst in posterieure ramus (paravertebrale regio), laterale en anterieure ramus. Anterieure ramus wordt IC zenuw IC loopt in groeve aan caudale ribzijde (met arterie en vene) 3 spierlagen die pleura bedekken (m. intercostalis externus, internus en intimus) (cfr abdomen) IC tussen internus en intimus (cfr abdomen) n. subcostalis (12de) loopt niet ingroeve, maar volgt crista iliaca (IL/IH!) en innerveert abdominale huid en spieren
CASUS 3 Blinde techniek: Palpatie rib Prik tot botcontact, dan walk off naar caudale zijde van rib tot verlies botcontact ( risico pneumothorax!) US guided: Buiklig met afhangende schouders vs zit Transducer mediaal van posterieure ribangulatie Transducer in korte as van ribben, zodat 2 consecutieve ribben zichtbaar met pleura ertussen Pleura: prominente witte lijn die beweegt met ademhaling Naald in plane van craniale rand van eronder liggende rib naar caudale rand target rib In plane= veiligste (pneumothorax)
CASUS 3 US guided (vervolg): Naaldtip tot ribgroeve Cave: a. intercostalis soms zichtbaar (doppler) Gescheiden spierlagen niet altijd zichtbaar (internus) Snelle resorptie LA snel hoge plasma piekspiegels (2ml per IC zenuw; 3-4 IC zenuwen zonder LAST) Check pneumothorax: in niet-dependente longdeel moet beweeglijkheid van pleura met ademhaling bewaard zijn ( comet tail ) US: quasi 100% sensitiviteit en specificiteit voor detectie pneumothorax
CASUS 5 Fibromyalgiepatiente (41) met vooral cervicogene hoofdpijn; ATCD: migraine Bilateraal blok n. occipitalis major (GON) Anatomie GON= medial branch posterieure ramus C2 Inferieure rand m. obliquus capitis inferior, over spier doorheen mm. semispinalis capitis en trapezius; eindigt SC aan protuberantia occipitalis (op variabele afstand van middellijn!) Indicaties Neuralgie n.occipitalis major (per definitie!) Ook: cervicogene hoofdpijn, cluster headache, migraine, V
CASUS 5 Indicaties (2): Rationale= convergenties van cervicale (C1-3) nociceptoren en trigeminale afferenten in nucleus caudalis (glg Gasser) Batsch, Brain 2003 Saracco, Neurol Sci 2010 Cervicogene hoofdpijn RCT: Naja, Pain Practice 2006 VAS 50% base line; functionele activiteit (p<0.05) gedurende verscheidene weken na injectie Naja et al: 87% patienten vereisten > 1 injectie om 6 mnd pijnverlichting (voor elke 3j hoofdpijn, 1 bijkomende injectie nodig bij basisinjectie )
CASUS 5 Indicaties(3): Cluster headache (chronic + episodic type) Migraine Ambrosini, Pain 2005 1 injectie ipsilateraal: meeste patienten min 4 weken; sommigen in remissie tot 26 mnd Ashkenazi, Headache 2005 hoofdpijn; cutane allodynie Trigeminus neuralgie Jurgens, J Headache Pain 2012 GON= effectief bij 75% patienten; gemiddelde werkingsduur= 1 mnd (tot 3+) Conclusie: efficientie + n.e. eerst GON, alvorens HK (vasculaire decompressie)
CASUS 5 US geleide techniek Identificeer processus spinosus C2 (bifide) Transducer transversaal op middellijn en glijden naar lateraal in richting m. obliquus capitis inferior Processus spinosus C2 tot processus transversus C1 GON= hypo-echogene structuur aan externe zijde van fascia Consistente ligging GON aan uittredeplaats Start klinische studie in ons PCT! US geleid blok GON bij hoofdpijn (cervicogene, cluster, migraine, trigeminusneuralgie)
CONCLUSIE US heeft gunstige balans voordelen/ nadelen Limitaties: vooral obesitas Constante verbetering performantie echografen In the country of the blind the one-eyed man is king (Erasmus)