Frans van de Pl CONCEPT ng niet geredigeerd Artikel vr Het Medisch Jaar 2007, vlume 33 hfdstuk Cncurreren in de GGZ. Verschijnt zmer 2007 Cncurrentie in de GGZ Het kabinet is vrstander van meer marktwerking in de zrg en creëert een beleids- en wetgevend kader dat cncurrentie tussen zrgaanbieders maar k tussen zrgverzekeraars met stimuleren. Ze denkt hiermee een antwrd gevnden te hebben p de prblemen in de zrg, zals de plpende ksten. Ok verwacht ze dat cncurrentie zal leiden tt meer vraaggerichtheid en een hgere kwaliteit van zrg. De invering per 1 januari 2006 van de zrgverzekeringswet, waar straks k een grt deel van de GGZ nder valt, is een belangrijke mijlpaal in de stimulering van marktwerking. Binnen de AWBZ is sinds 1998 het rer mgegaan. In het kader van het prgramma Mdernisering AWBZ zijn belangrijke stappen gezet m cncurrentie tussen zrgaanbieders te stimuleren. Het marktspel In de discussie ver marktwerking gaat het m de alude relatie tussen de drie belangrijkste partijen: de cliënten/verzekerden, de zrgaanbieders/prfessinals en de zrgverzekeraars. Dr deze relaties nu in meer in markttermen te typeren, kmt het accent te liggen p de cndities en mgeving waarbinnen de partijen elkaar treffen, en minder p de inhud van die relatie. het marktspel verzekerde cliënt patient zrgverzekerings markt zrgverlenings markt zrg verzekeraars zrginkpmarkt zrg aanbieders De nderlinge relaties zijn in drie te nderscheiden markten te schetsen: de zrgverleningsmarkt waarin cliënten en zrgaanbieders elkaar ntmeten, de zrgverzekeringsmarkt waarin verzekeraars hun plissen aan verzekerden aanbieden, en de zrginkpmarkt waarin zrgverzekeraars en zrgkantren de bendigde zrg bij zrgaanbieders inkpen. De gehele markt wrdt bewaakt dr de Nederlandse Zrgautriteit. Dit is een krachtige bundeling van het vrmalige Cllege Tarieven Gezndheidszrg (CTG) en het vrmalige Cllege Tezicht Zrgverzekeringen (CTZ). [1] Ik zal me in dit artikel vral cncentreren p de ntwikkelingen binnen de zrginkpmarkt en de zrgverleningsmarkt. Het is vral p deze terreinen waarin de cncurrentie in de ggz haar beslag krijgt. Zrginkpmarkt De zrginkpmarkt wrdt gereguleerd dr de wet Marktrdening Gezndheidszrg (WMG) en de Wet Telating Zrginstellingen (WTZI), de pvlgers van de wetten die 1
gericht zijn p beheersing van het aanbd: de Wet Ziekenhuisvrzieningen (WZV) en de Wet Tarieven Gezndheidszrg (WTG). De twee nieuwe wetten vrmen de belangrijkste pijlers m marktwerking én kstenbeheersing mgelijk te maken. De WMG bevat de belangrijkste delen uit de WTG en geeft VWS en de Zrgautriteit de mgelijkheid m net als nu de prijzen vlledig te reguleren. Maar k de mgelijkheid m de prijs vlledig vrij te laten. Daar waar VWS vrije prijsvrming mgelijk acht, krijgt de Zrgautriteit de pdracht m als marktmeester te interveniëren indien partijen zich niet aan de spelregels huden en bijvrbeeld misbruik dreigen te maken van hun eventuele marktmacht. De WTZI eist dat zrginstellingen tegelaten meten zijn m zrg te mgen leveren. De wet regelt de vrwaarden waaraan deze zrgaanbieders meten vlden. Z wrden eisen gesteld aan het bestuur en transparantie (verantwrdingsplicht). De WTZI vrziet net als de WZV in de mgelijkheid m allerlei vrschriften te verbinden aan de buw maar maakt het k mgelijk m deze buwregulering vlledig ls te laten. Anders dan nu het geval is, kmt het afgeven van telatingen vlledig bij het ministerie van VWS te liggen. Stimuleren van marktwerking en centralisatie kunnen in de ptiek van het ministerie hand in hand gaan. De zrgverzekeraar heeft meer instrumenten gekregen m scherp te kunnen nderhandelen met zrgaanbieders. Daar meten immers de delmatigheidswinsten vandaan kmen. Dit geldt k vr het zrgkantr de dr VWS geselecteerde zrgverzekeraars die verantwrdelijk zijn vr de uitvering van de AWBZ. Ok die beschikken ver een vergelijkbaar instrumentarium. Cncurrentie wrdt vaak gekppeld aan de zrgverzekeringswet en aan de invering van de DBC-systematiek. Ten nrechte. Binnen de AWBZ zijn de zrgkantren al vlp bezig m de cncurrentie binnen de ambulante ggz vrm te geven. In beide verzekeringsregimes geldt het beleid dat zrgverzekeraars/zrgkantren en zrgaanbieders zelf kunnen nderhandelen ver de prijs, kwaliteit en vlume van de zrg. De mate van vrijheid daarin wrdt gereguleerd dr het ministerie van VWS. De verheid zal zich terughudend gaan pstellen als er vldende prikkels aanwezig zijn die er te leiden dat de prijs per behandeling mlaag gaat terwijl de kwaliteit zelfs beter wrdt. De markt met daar zrg vr dragen. De ervaring in veel markten leert dat cncurrentie leidt tt een lagere prijs en tegelijk k tt een hgere kwaliteit. Deze ervaring wrdt redelijk kritiekls k p de zrg geprjecteerd. Inmiddels repen ministers en zrgverzekeraars in kr dat een lagere prijs tt een hgere kwaliteit in de zrg zal leiden. Tussen de zrgverzekeringswet en de AWBZ bestaat een belangrijk verschil. In de zrgverzekeringswet staan verzekeraars nder druk m de prijs z laag mgelijk te huden. Dit wrdt afgedwngen dr de cncurrentie p de zrgverzekeringsmarkt. Verzekerden letten scherp p de prijs van de zrgplis. De eerste ervaring in 2006 heeft laten zien dat deze prijscncurrentie werkt. Verzekeraars met lagere prijzen kregen er veel verzekerden bij ten kste van verzekeraars met hgere prijzen. Zrgverzekeraars zijn dr de lage prijs f dr mzetverlies gedwngen m de ksten naar beneden te brengen dr in eigen vlees te snijden (terugdringen beheersksten) maar vral k dr lagere prijsafspraken bij de inkp van zrg. De AWBZ kent geen zrgverzekeringsmarkt die de druk p de ttale prijs van de zrgksten regelt. Hier vult de verheid dat gemis in. Zrgkantren hebben wettelijk een zrgplicht en meten dit waarmaken binnen een dr de verheid vastgestelde financiële cntracteerruimte. Dit budget gaat slechts ten dele uit van de ntwikkeling van de vraag en is vral begrensd dr plitieke beleidskeuzes. Dit mechanisme dwingt zrgkantren m een tenemende vraag p te vangen dr lagere prijsafspraken met zrgaanbieders. Waaruit bestaat nu dat instrumentarium dat zrgverzekeraars en zrgkantren in staat meten stellen m tegen een scherpe prijs zrg in te kunnen kpen? 2
pheffen cntracteerplicht. Het zrgkantr heeft de ndige vrijheid gekregen m zelf te bepalen met welke tegelaten zrgaanbieder zij cntracten wil aangaan. Binnen de AWBZ is per 1 september 2004 de cntracteerplicht vr de extramurale zrg pgeheven. Vr de intramurale zrg zal dit gebeuren na invering van een nieuwe AWBZ-brede bekstigingssystematiek (de zrgzwaartebekstiging). Vr de gehele klinische zrg ntwikkelt de verheid een bekstiging die uitgaat van integrale tarieven waarin k alle huisvestingsksten (kapitaallasten) zijn verdiscnteerd. Ok dit faciliteert het pheffen van de cntracteerverplichting. individuele vereenkmsten Zrgkantren en zrgverzekeraars gaan individuele vereenkmsten aan met de zrgaanbieder. Tt februari 2005 was sprake van een dr landelijke partijen pgestelde vereenkmst. Het nderlinge verkeer tussen zrgkantr en instelling was geregeld in de zgenemde Uitkmst van Overleg (vrheen mdelvereenkmst). Hierin werd het nderlinge verleg geregeld, de wijze van betaling, de uitwisseling van infrmatie e.d. In het kader van de herziening vereenkmstenstelsel (HOZ) is de UVO per 1 februari 2005 kmen te vervallen. Zrgkantr/zrgverzekeraar en aanbieders zullen nu zelf vereenkmsten meten pstellen. Dit geeft zrgkantren en zrgverzekeraars meer vrijheid m zelf invulling aan de vereenkmst te geven en m met zrgaanbieders verschillende afspraken te maken prestatiebekstiging In de vrige eeuw kwam het budget van de zrgaanbieder tt stand p basis van prductieafspraken. Afgelpen jaren is dit vervangen dr wat de verheid het bter bij de vis principe nemde, fwel prestatiebekstiging: een zrgaanbieder krijgt betaald vr de activiteiten die geleverd zijn. Begrenzing hierbij is ng wel de gemaakte afspraak: een hgere realisatie is vr eigen rekening van de instelling, een lagere realisatie leidt tt een lager budget. maximumtarieven De vergedingen zijn gebaseerd p beleidsregels van de Nederlandse zrgautriteit. Hiervr zijn destijds via nderzek naar de werkelijke ksten gemiddelde prijzen berekend. Deze prijzen zijn nu ambtelijk tt maximumprijzen verheven. Zrgkantren wrden gestimuleerd m nder dit maximumtarief te gaan cntracteren. Bvenstaand instrumentarium maakt het mgelijk m te gaan nderhandelen ver de prijs, kwaliteit en het vlume van de zrg. De zrgkantren zijn vr de zrginkp 2007 vlp gebruik gaan maken van de nieuwe mgelijkheden. Ter illustratie schets ik in het krt he de zrginkp 2007 vr de ambulante GGZ vrm heeft gekregen. Bij de zrginkp gaat het m de aspecten van vlume, prijs en kwaliteit. Dr de zrgkantren is dit tri samengevat in de vlgende pdracht: inkp van vldende zrg, kwalitatief passende zrg en delmatige zrg. Bij de inkp van de extramurale zrg (waarvr geen cntracteerplicht geldt) is uitgegaan van de spelregels van aanbesteding. Om de cntinuïteit van de zrg niet teveel in gevaar te brengen (zie de ervaring met de aanbestedingen in het kader van WMO) is gewerkt met garantiebudgetten. Een beperkt deel wrdt in de markt gezet. Afhankelijk van het zrgkantr gaat het m 5% tt 20% van het extramurale prductievlume. Via aanbesteding kunnen zrgaanbieders die ged scren p kwaliteit én delmatigheid dit vlume (terug)verdienen. De delmatigheid kmt vral tt uiting in een lagere prijs per verrichting maar k in bijvrbeeld het gemiddelde aantal (relatief dure) diagnstische verrichtingen per behandeling. Een aantal zrgkantren heeft p vrhand aangegeven alleen zrg te cntracteren nder het maximumtarief (met een prijskrting van minimaal 2,5%). Andere zrgkantren laten het krtingspercentage ver aan de zrgaanbieder. In de 3
berdeling van de fferte wrdt het prijsvrstel van de zrgaanbieder zwaar meegeteld. Op deze wijze wrdt de prijskrting afgedwngen. Immers, niet meebewegen betekent een lagere prductieafspraak (minder vlume). Bij de kwaliteit gaat het m verschillende zaken. Instellingen zullen bijvrbeeld meten beschikken ver een werkend kwaliteitssysteem dat blijkt uit het bezitten van een kwaliteitscertificaat. Ok zal de zrg permanent geëvalueerd meten wrden met een cliënttevredenheidsnderzek. Resultaten hiervan dienen penbaar te zijn. Zrgkantren hechten k veel waarde aan de terugdringing van de wachttijden. Wachttijden die k via publicatie p het internet bekend meten zijn bij cliënten en verwijzers zdat zij dit in hun keuze vr een zrgaanbieder mee kunnen laten wegen. Zrgkantren hanteren verschillende methden m de aspecten kwaliteit en delmatigheid te wegen. De nder Agis vallende zrgkantren gaan uit van een wegingscre verdeeld ver kwadranten. Hierbij kmen alleen instellingen in aanmerking vr grei die én ged p de kwaliteits-as scren én p de delmatigheids-as. De kmst van de DBC-systematiek in de GGZ zal een nieuwe impuls geven aan de afweging tussen prijs en kwaliteit. Nu hanteert het zrgkantr een vrij bt instrument: sturen p verlaging van de prijs per verrichting. Met de kmst van de DBC-systematiek wrdt nderhandeld ver de prijs per behandeling. Dit geeft mgelijkheden m meer gerichte prijsafspraken te maken, bijvrbeeld t.a.v. bepaalde delgrepen. Ok biedt de DBC-systematiek mgelijkheden vr verzekeraars m beter een vergelijking van de ksten tussen instellingen te maken en deze infrmatie te benutten in de nderhandelingen met zrgaanbieders. Zrgaanbieders beginnen langzamerhand te reageren p de nieuwe mstandigheden. Dit kmt nder meer tt uiting in een nieuwe fusieglf die de GGZ-sectr verspelt. De eerdere fusieglf, die uit de jaren negentig, was vral ingegeven dr een betere samenhang in de zrg. Het samengaan van RIAGG S en psychiatrische ziekenhuizen maakte het mgelijk m meer geïntegreerde zrg aan te bieden. Nu ligt het mtief vr schaalvergrting veel meer in het versterken van de verkpmacht richting zrgkantr/zrgverzekeraar maar k in het vergrten van haar kracht p de zrgverleningsmarkt. Ok hier zien we nieuwe vrmen van cncurrentie ntstaan. Daar waar instellingen niet kiezen vr fusies zien we andere vrmen van samenwerking ntstaan zals cnsrtia, verkpcmbinaties e.d. Zrgververleningsmarkt De marktwerking begt meer keuzevrijheid vr cliënten. De telatingsdrempel vr nieuwe zrgaanbieders in de ambulante zrg is daarm verlaagd. Nieuwe aanbieders melden zich al bij het zrgkantr. Bestaande zrgaanbieders kunnen nu buiten de eigen sectr gaan kijken en hun zrg uitbreiden naar andere delgrepen (bijvrbeeld dagbesteding dr een instelling vr verstandelijk gehandicapten aan GGZ-cliënten). Belangrijker wellicht is dat de grtere GGZ-aanbieders buiten hun rsprnkelijke regi actief wrden. Dit den ze p eigen hutje dr het penen van pliklinieken buiten hun vrmalige werkgebied f dr het gezamenlijk expliteren van nieuwe zrgvrmen f zrgcncepten, al dan niet in franchisevrm. Zrgkantren willen k graag dat er meer keuzevrijheid kmt en willen in hun regi vr iedere zrgvrm minstens twee zrgaanbieders cntracteren die de betreffende zrg kunnen leveren. Dit geldt verigens niet vr de tpreferente zrg, bijzndere delgrepen en acute zrg. Vr deze delgrepen is keuzevrijheid geen f een minder relevant nderwerp. Ok willen ze zich meer laten leiden dr de vrkeur van cliënten. Het ministerie van VWS en de Inspectie vr de Gezndheidszrg verwachten hierbij veel van prestatie-indicatren en het p basis hiervan pstellen van een srt rapprtcijfer vr de instelling. Dit zu cliënten in staat meten stellen m beter te kunnen kiezen. 4
Vr veel zrgaanbieders zijn deze ntwikkelingen reden m zich te bezinnen p hun psitie p de zrgverleningsmarkt en het aanbd dat ze (wensen te) leveren. Een gede prfessinele kwaliteit van de zrg blijft hierbij van belang maar is nauwelijks een punt waarp je nderscheid kunt maken. Zrgverzekeraars gaan er vanuit dat die kwaliteit bij alle gecntracteerde aanbieders p rde is en dat er gewerkt wrdt cnfrm de state f the art. Andere aspecten zals tegankelijkheid en bejegening wrden van grter belang. Al dan niet met behulp van technieken uit de marketing wrdt het zrgaanbd pnieuw gepsitineerd waarbij beter gelet wrdt p de wensen van de cliënt en die van de verwijzer. Met name de huisarts kan als belangrijkste televerancier rekenen p hernieuwde aandacht. Om dit te benadrukken wrdt de zrg in een ander jasje gegten f als een nieuw merk p de markt gezet. PsyQ van de Parnassiagrep is hiervan een vrbeeld. Het gaat hierbij niet m ude wijn in nieuwe zakken. Er wrden wel degelijk nieuwe kwaliteitsaspecten tegevegd. Naast de vanuds gede hulp wrden belften gedaan t.a.v wachttijden en wrden de actuele wachttijden gepubliceerd, de peningstijden zijn verruimd, er wrdt inzicht gegeven in behandelresultaten en de tevredenheid van cliënten. Intern wrden afspraken gemaakt ver bejegening e.d. Vr andere aanbieders heeft deze herbezinning k geleid tt het scherper neerzetten van haar zrgcncept. Altrecht is daar met Indig een vrbeeld van. Deze aanbieder heeft samen met Emergis en De Gelderse Rs de stepped-care en cmmunity mental health care filsfie verder uitgewerkt. Onderdeel hiervan is een nderscheid tussen generalistische en specialistische GGZ. Cliënten dienen eerst z dicht mgelijk bij hun eigen leefmgeving te wrden behandeld. Pas als dit niet effectief is kmt specialistische zrg in genschuw. De generalistische GGZ wrdt hierbij z dicht mgelijk bij de cliënten en de huisarts gepsitineerd. Nu zijn veel van die ntwikkelingen niet afhankelijk van de in gang gezette marktwerking. Wel heeft de cncurrentie binnen de GGZ deze ntwikkelingen versneld en meer fcus gegeven. [1] Zie verder het artikel Van de Pl, F. Gereguleerde marktwerking in de GGZ. MGV 2005;60:1095-1107. Hierin wrden de drie zrgmarkten uitgebreider beschreven. Frans van de Pl januari 2007 5