Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Naam aanvrager Naam (eventuele) partner nummer werkproces *) *) in te vullen door medewerker Sozawe Toelichting Lees het formulier rustig door. De afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Sozawe) moet deze vragen stellen om uw recht op de langdurigheidstoeslag en de hoogte daarvan vast te stellen. U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen en benodigde bewijsstukken meenemen. Bij elke vraag wordt steeds in cursief schrift aangegeven wat u mee moet nemen. De afdeling Sozawe mt een niet volledig ingevuld en ondertekend formulier niet in behandeling. Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag September 2004
1. Persoonsgegevens Aanvrager achternaam voornamen sofinummer geslacht man vrouw geboortedatum adres postcode woonplaats telefoonnummer nationaliteit heeft u nog een andere nationaliteit nvt Zo, welke verblijfsvergunning nvt soort vergunning geldig identiteitsbewijs en nummer Neem het sofinummer mee dat de belastingdienst u heeft verstrekt of anderszins en overleg een geldig legitimatiebewijs (paspoort of id bewijs). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, m dan het (de) paspoort(en) mee en de verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. 2. Heeft u in de afgelopen 60 maanden (5 ar) onafgebroken in Nederland gewoond? Ja, ga naar vraag 3 Nee, Periode buiten Nederland van ga naar vraag 21 2
3. Ontving u in de voorgaande 60 maanden gedurende een bepaalde periode een uitkering van een andere gemeente? Bijvoorbeeld: Algemene bijstandswet (Abw); Wet werk en bijstand (WWB); Wet inkomensvoorziening oudere en arbeidsongeschikte werkloze werknemers (Ioaw); Wet inkomensvoorziening oudere arbeidsongeschikte werkloze werknemer (Ioaz) of Wet inkomstenvoorziening kunstenaars (Wik). Zo, m toekenning- en beëindigingbeschikking mee. Ja, nl: gemeente: gemeente: Nee 4. Had u de afgelopen 60 maanden inkomsten? Bijvoorbeeld: Inkomsten uit arbeid, als zelfstandige (freelance, onderneming), vanuit ziektewet (ZW), werkloosheidswet (WW), Studiefinanciering (Wsf), Algemene nabestaandenwet (Anw), Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (Wao), Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandige (WAZ), Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jong gehandicapten (Wajong), alimentatie of voorlopige teruggave van heffingskortingen. Zo, m bewijs van inkomsten mee. Ja, nl: arbeid (loon) * freelance werk * onderneming / eigen bedrijf * ZW * WW * Studiefinanciering (Wsf)* Anw ** alimentatie ** voorlopige teruggave van heffingskortingen** WAO *** WAZ *** Wajong *** 3
anders, nl. ** * ga naar vraag 21 ** ga naar vraag 6 *** ga naar vraag 5a Nee, ga naar vraag 7 5a. Bent u voor Wao, Waz, of Wajong voor tenminste 80% afgekeurd? Neem beschikking van het uitvoeringsorgaan mee. 5b. Is bij de laatste beoordeling afgezien van arbeidsdeskundig onderzoek? Neem kopie laste beoordeling mee. 6. Wat was uw belastbaar inkomen (fiscaal loon) of netto inkomen in de afgelopen 60 maanden? Neem volgende bewijsstukken mee: Kopieën van aropgaven en/of uitkeringsspecificaties; Kopieën waaruit hoogte van alimentatie blijkt; Kopieën van de voorlopige teruggave van heffingskortingen en/of belastingaanslag. Ja, ga naar vraag 5b Nee, ga naar vraag 21 Ja, ga naar vraag 6 Nee, ga naar vraag 21 Soort Inkomen Bedrag fl/ Bedrag fl/ Bedrag fl/ 7. Wat is uw leefsituatie op dit moment? alleenstaand ik woon samen met ik ben gehuwd met 4
ik ben weduwe/ weduwnaar sinds ik ben wettig gescheiden van sinds Vervolg vraag 7 ik ben gescheiden levend van sinds 8. Wat is uw woonsituatie op dit moment? ---------------------------- Indien zelfstandig wonend, is sprake van inwoning? zelfstandig wonend inwonend Ja, vermeld gegevens inwoner(s): naam: naam: naam: naam: ---------------------------- Was de afgelopen 60 maanden sprake van inwoning? Nee Ja, vermeld gegevens inwoner(s): : 5
naam: : naam: : naam: Nee 9. Heeft u in de afgelopen 60 maanden met een of meerdere partners samengewoond (wel of niet gehuwd)? Heeft u meerdere partners gehad? Vul dan vraag 10 en met 14 in voor iedere partner afzonderlijk. Dit kan op een aparte bijlage. Ja, van ga naar vraag 10 Nee, ga naar vraag 15 10. Wat zijn de persoonsgegevens van uw (ex) partner? Naam: Man Vrouw Neem het sofi-nummer mee dat de belastingdienst heeft verstrekt of anderszins en overleg een geldig legitimatiebewijs (paspoort of id bewijs). Indien uw (ex) partner niet de Nederlandse nationaliteit heeft, m dan het (de) paspoort(en) mee en de verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. Geboortedatum: Sofi-nummer: Adres: Straat: Postcode: Woonplaats: Nederlandse nationaliteit Niet Nederlandse nationaliteit, namelijk: 11. Heeft uw (ex)partner in de afgelopen 60 maanden (5 ar) onafgebroken in Nederland Ja, ga naar vraag 12 6
gewoond? Nee, Periode buiten Nederland van ga naar vraag 21 12. Had uw (ex) partner in de afgelopen 60 maanden inkomsten? Bijvoorbeeld: Inkomsten uit arbeid, als zelfstandige (freelance, onderneming), Algemene bijstandswet (Abw), Wet werk en bijstand (WWB), vanuit ziektewet (ZW), werkloosheidswet (WW), Studiefinanciering (Wsf), Algemene nabestaandenwet (Anw), Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (Ioaw), Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (Ioaz), Wet inkomensvoorziening kunstenaars (Wik), Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (Wao), Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandige (WAZ), Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jong gehandicapten (Wajong), alimentatie of voorlopige teruggave heffingskortingen. Ja, nl: arbeid (loon) * freelance werk * onderneming / eigen bedrijf * freelance werk * ZW * WW * studiefinanciering (Wsf) * Abw / WWB ** Anw ** Zo, m bewijs van inkomsten mee. Ioaw / Ioaz ** Wik ** alimentatie ** voorlopige teruggave ** 7
heffingskortingen WAO *** WAZ *** Wajong *** anders, nl. ** * ga naar vraag 21 ** ga naar vraag 14 *** ga naar vraag 13a Nee, ga naar vraag 14 13a. Is uw (ex)partner voor Wao, Waz, of Wajong voor tenminste 80% afgekeurd? Neem beschikking van het uitvoeringsorgaan mee. Ja, ga naar vraag 13b Nee, ga naar vraag 21 13b. Is bij de laatste beoordeling afgezien van arbeidsdeskundig onderzoek? Neem kopie laatste beoordeling mee. 14. Wat was het belastbaar inkomen (fiscaal loon) of netto inkomen van uw (ex) partner in de afgelopen 60 maanden? Neem volgende bewijsstukken mee: Kopieën van aropgaven en/of uitkeringsspecificaties; Kopieën waaruit hoogte van alimentatie blijkt; Kopieën van de voorlopige teruggave heffingskortingen en/of belastingaanslag. 15. Hebben u en uw (eventuele) partner in de afgelopen 60 maanden ingeschreven gestaan bij Ja, ga naar vraag 14 Nee, ga naar vraag 21 U zelf: 8
het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI)? Neem bewijs van inschrijving mee. reden: Uw (eventuele) partner: reden: 16. Hebben u en uw (eventuele) partner in de afgelopen 60 maanden gesolliciteerd? Indien sprake is van inkomen anders dan arbeid en er is in de 60 maanden een maatregel (financiële korting) op uw uitkering toegepast wegens het niet nakomen van de arbeidsverplichting, m deze beschikking mee. U zelf: reden: Uw (eventuele) partner: reden: 17. Vermogen: Heeft u of uw gezin een of meerdere giro en/of bankrekeningen? Neem de meest recente (post)bankafschriften mee. rekeningnr. saldo rekeningnr. 9
saldo rekeningnr. ---------------------------- Heeft u of uw gezin contanten? ---------------------------- Heeft u of uw gezin (een) spaarrekening en/of spaarbankboekjes? Neem het meest recente (post)bankafschriften of boekje mee. saldo, hoeveel rekeningnr. saldo rekeningnr. saldo Vervolg vraag 17 Heeft u of uw gezin aandelen, obligaties, spaarbewijzen en/of andere waardepapieren? ---------------------------- Heeft u of uw gezin waardevolle bezittingen? Bijvoorbeeld eigen huis, auto, caravan, boot, sieraden of antiek? Neem bewijsstukken mee. omschrijving waarde omschrijving waarde, omschrijving ten name van waarde omschrijving ten name van waarde 10
18. Heeft u schulden?, vul gegevens in: Neem bewijsstukken mee. 19. Heeft u al eerder een langdurigheidstoeslag ontvangen? Zo, m de beschikking mee., gemeente 20. Op welk (post)bankrekening wilt u de langdurigheidstoeslag ontvangen? Neem recent afschrift mee. rekeningnummer: t.n.v.: 21. Ik heb/wij hebben alle vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet/wij weten, dat: onjuist invullen kan leiden terugvordering van de langdurigheidstoeslag of strafvervolging; de afdeling sociale zaken en werkgelegenheid bij wettelijk aangewezen instanties en/of personen inlichtingen vraagt over mij/ons om het recht op langdurigheidstoeslag te kunnen vaststellen of om de verstrekte gegevens te controleren; de afdeling sociale zaken en werkgelegenheid mijn/onze persoonlijke gegevens opmt in een (geautomatiseerd) bestand voor de uitvoering van de regeling op grond waarvan de gegevens worden gevraagd en/of verstrekt. 11
Maassluis, Maassluis, handtekening aanvrager handtekening eventuele partner de op dit aanvraagformulier ingevulde gegevens zijn door mij geverifieerd en waar nodig gekopieerd in overleg en met toestemming van de aanvrager en/of echtgeno(o)t(e)/partner zijn wel/geen wijzigingen aangebracht de eventueel aangebrachte wijzigingen zijn verantwoord bij onderstaande dienstaantekeningen klantmanager handtekening 12
ruimte voor het maken van dienstaantekeningen 13