Voor COPD-patiënten Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam Opleiding fysiotherapie
Inhoudsopgave Onderbouwing van het protocol 3 Doelgroep... 3 Doelstellingen 3 Duur van het trainingsprogramma... 3 Aantal sessies per week.. 3 Trainingsvormen... 3 Meetinstrumenten. 4 Beoordeling van de artikelen. 6 CAT-analyse 6 Reviews 7 Beoordeling.. 7 Uitkomsten van de artikelen.. 14 Emails 23 2
Onderbouwing van het protocol Doelgroep Voor dit protocol hebben we gekozen voor COPD-patiënten met COLD 2 en 3 (Gosselink, 2001), omdat dit de vraag was van onze opdrachtgevers. In de artikelen die we gebruikt hebben voor het schrijven van dit protocol werden over het algemeen ook patiënten geïncludeerd met GOLD 2 en 3. Hierdoor zijn de uitkomsten van deze onderzoeken ook goed toe te passen voor dit protocol. Doelstellingen Als hoofddoel hebben we gekozen voor het verbeteren van de kwaliteit van leven. Wij denken dat dit het belangrijkste doel is voor een COPD-patiënt. Om dit hoofddoel te behalen gaan we de loopafstand, spierkracht en het uithoudingsvermogen verbeteren. Het is aangetoond dat dit bijdraagt aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. (Gosselink 2001, KNGF 2005) Duur van het trainingsprogramma We hebben gekozen voor een trainingsprogramma van 12 weken. Dit was geen makkelijke keuze. Uit de artikelen die we hebben gelezen bleek niet duidelijk hoeveel weken een trainingsprogramma moest duren. Hier konden we onze keuze dus niet op baseren. In de richtlijn COPD (KNGF, 2005) staat echter beschreven dat bij programma s van minimaal 6 weken en maximaal 6 maanden positieve effecten worden gevonden. Aangezien het OLVG al werkt met een trainingsprogramma van 12 weken, hebben we besloten om dit ook aan te houden. Aantal sessies per week We hebben gekozen voor 3 sessies per week. In het schema konden we zien dat de meeste studies deze trainingsfrequentie gebruikten. Bovendien wordt in de richtlijn COPD (KNGF, 2005) beschreven dat de programma s van tweemaal per week en vaker positieve effecten laten zien. Trainingsvormen - Intervaltraining; Op basis van de artikelen hebben we gekozen voor intervaltraining en niet voor duurtraining. Uit de artikelen bleek dat intervaltraining niet minder effectief is dan duurtraining om de kwaliteit van leven en de inspanningscapaciteit te verbeteren (puhan, 2006). Intervaltraining was echter wel beter vol te houden voor COPD-patiënten. Ook biedt intervaltraining een aantal voordelen: o De op te leggen belasting is nauwkeurig te doseren, o Er is een systematische opbouw mogelijk van dag tot dag, waardoor de verbetering snel duidelijk wordt, o De capaciteit van elk energiesysteem neemt sneller toe dan bij iedere andere trainingsmethode, o Het kan overal worden toegepast en vereist geen specifieke facilliteiten. (Fox, 1999) - Fietsen; Fietsen heeft als voordeel dat de instelling van de trainingsintensiteit nauwkeurig kan gebeuren, maar de training is minder specifiek. Patiënten met ernstige luchtwegobstructie fietsen meestal niet meer. Het fietsen wordt dan als trainingsmethode gezien die de voorwaarden creëert om 3
ook andere inspanningen, zoals wandelen en traplopen, te verbeteren (Gosselink, 2001). Naast deze reden, hebben we het fietsen er ook ingezet, omdat dit in veel artikelen gebruikt werd. - Lopen; Naast fietsen hebben we ook nog gekozen voor lopen. Dit wordt weinig gebruikt in de artikelen, maar wij denken dat het wel belangrijk is, omdat het functioneel is. Het draagt bij aan het vergroten van de loopafstand en het is bewezen dat dit weer bij draagt aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. - MST MST staat voor Maximal Strength Training en is krachttraining met de nadruk op de maximale mate van kracht mobilisatie in de concentrische fase. We hebben hiervoor gekozen, omdat uit een artikel bleek dat MST, naast dat het de kracht verbetert, ook de longfunctie verbetert. MST belast het ventilatoire en cardiale systeem minimaal, waardoor het goed is toe te passen bij COPD-patiënten. (Hoff, 2007) Meetinstrumenten We hebben gekozen voor de volgende meetinstrumenten. - Fietsergometertest Er wordt 6 minuten met submaximale belasting gefietst op 60% van de maximale belasting in de maximale fietsergometrietest. De test wordt bij COPD patiënten gebruikt om de progressie na revalidatie te meten. Bij een verbetering van de conditie wordt bij belasting een lagere hartfrequentie bereikt (Gosselink, 2001). - 6 minuten wandeltest (6MWT) Bij deze test wordt het uithoudingsvermogen uitgedrukt in het aantal meters dat de patiënt maximaal in 6 minuten kan afleggen. Patiënten kunnen hier zo nodig rustpauzes houden of van tempo wisselen. Om een betrouwbare uitgangswaarde te verkrijgen, wordt de meting twee of drie maal uitgevoerd. Deze test wordt ook gebruikt om een indruk te krijgen van de belasting van het cardiovasculaire systeem, dit wordt direct en 2 minuten na de inspanning gemeten. Deze test heeft als voordeel dat hij eenvoudig is, aansluit bij dagelijkse activiteiten en goed reproduceerbaar (Gosselink, 2001). - Borgschaal Dit wordt gebruikt om de vermoeidheid en dyspneu na een inspanning te kunnen bepalen. Na iedere inspanning geeft de patiënt aan hoe zwaar het is geweest. Op deze schaal wordt de subjectieve inspanning aangeduid (Gosselink, 2001). - CRQ (Chronic respiratory questionnaire) Dit is een vragenlijst over kwaliteit van leven en is verdeel in 4 domeinen: - vermoeidheid, - beheersing, - dyspneu, - emoties. Dit is de meest gebruikte vragenlijst in het revalidatieonderzoek (Gosselink, 2001). 4
Deze testen sluiten goed aan bij de doelen die we hebben opgesteld en worden bovendien ook het meest gebruikt in de artikelen die we hebben gebruikt om dit protocol te schrijven. 5
Beoordeling van de artikelen CAT-analyse We hebben de verschillende artikelen beoordeeld door middel van een CAT-analyse. Een CAT-analyse bestaat uit de volgende onderdelen. - In/exclusiecriteria Wat zijn de in/exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek? Is het selectieproces van patiënten helder beschreven? - Interventie Zijn de interventies die met elkaar worden vergeleken zodanig beschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden? - Randomisatie Was er sprake van randomisatie en is deze op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd? - Blindering Waren de patiënt, de behandelaar en/of de effectbeoordelaar geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling? - Confounding Zijn de groepen vergelijkbaar aan het begin van het onderzoek t.a.v. hun (gemiddelde) prognose? - Therapietrouw en contaminatie Hoe groot was de therapietrouw ten aanzien van de toegewezen behandeling? In hoeverre was er sprake van contaminatie (=besmetting)? - Co-interventies Is er sprake geweest van co-interventies? - Uitkomstmeting Zijn relevante, valide en reproduceerbare uitkomstmaten gebruikt? - Loss-to-follow up Hoe groot is de loss-to-follow up? Is deze verschillend tussen de groepen? (Kool, 2007) 6
Voor de beoordeling met behulp van de CAT-analyse hebben we zelf een puntensysteem opgesteld. In totaal zijn er per artikel 100 punten te verdienen. Criterium Te behalen punten In/exclusiecriteria 15 Interventie 20 Randomisatie 15 Blindering 15 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 5 Co-interventies 5 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 10 Op de onderdelen die wij belangrijk vinden zijn meer punten te verdienen, waardoor deze onderdelen zwaarder wegen voor het totaal. Een artikel moet 70 punten of meer hebben om geïncludeerd te worden. Hier hebben we voor gekozen, zodat een artikel nog wel geïncludeerd kan worden als het punten mist op de laatste 5 onderdelen, maar niet als het veel punten mist op de eerste 4 onderdelen. Reviews Omdat we op de reviews geen CAT-analyse konden toepassen, hebben we deze artikelen niet kunnen beoordelen met een valide meetinstrument. We hebben echter gekeken of de reviews uitkomsten hadden die voor ons protocol van belang waren. Op basis daarvan hebben we de reviews wel of niet geïncludeerd. Van alle reviews is alleen Diagnosis and management of stable chronic obstructive respiratory disease: a clinical practice guideline from the American college of physicians (nr. 14) afgevallen, omdat we hier voor ons protocol te weinig informatie uit konden halen. Beoordeling Hieronder staat de beoordeling per artikel. 1. Interval training compared with continuous training in patients with COPD Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 5 Interventie 20 Randomisatie 15 Blindering 10 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 5 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 5 Totaal 75 punten 7
2. Interval vs continuous exercise in patients with moderate to severe COPD study protocol for a randomised controlled trial Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 15 Interventie 20 Randomisatie 15 Blindering 15 Confounding 0 Therapietrouw en contaminatie 0 Co-interventies 5 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 0 Totaal 80 punten 3. Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 15 Interventie 20 Randomisatie 15 Blindering 15 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 0 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 10 Totaal 90 punten 4. How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunctions Review 8
5. Training with inspiratory pressure support in patients with severe COPD Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 15 Interventie 15 Randomisatie 15 Blindering 15 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 0 Co-interventies 5 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 10 Totaal 90 punten 6. Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 15 Interventie 10 Randomisatie 15 Blindering 0 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 5 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 10 Totaal 70 punten 7. High versus low intensity exercise training in pulmonary rehabilitation: is more better? Review 9
8. Maximal strength training of the legs in COPD: a therapy for mechanical inefficiency Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 15 Interventie 20 Randomisatie 15 Blindering 0 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 5 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 5 Loss-to-follow up 10 Totaal 75 punten 9. New modalities of pulmonary rehabilitation in patients with chronic respiratory pulmonary disease Review 10. Rehabilitation of COPD patients: which training modality Review 11. Does unsupported upper limb exercise training inprove symptoms and quality of life for patients with COPD? Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 15 Interventie 20 Randomisatie 10 Blindering 15 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 5 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 5 Totaal 85 punten 12. Proportional assist ventilation as an aid to exercise training in severe chronic obstructive pulmonary disease 10
Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 0 Interventie 15 Randomisatie 15 Blindering 5 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 0 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 10 Totaal 60 punten 13. Effects of isolated cycle ergometer training on patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 15 Interventie 15 Randomisatie 5 Blindering 0 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 0 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 10 Totaal 60 punten 14. Four weeks intensive rehabilitation generates significant health effects in COPD patients Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 5 Interventie 10 Randomisatie 0 Blindering 0 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 0 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 10 Loss-to-follow up 0 Totaal 30 punten 11
15. Diagnosis and management of stable chronic obstructive respiratory disease: a clinical practice guideline from the American college of physicians Review 16. Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 10 Interventie 15 Randomisatie 15 Blindering 0 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 0 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 5 Loss-to-follow up 0 Totaal 50 punten 17. Eccentric exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease Criteria Behaalde punten In/exclusiecriteria 0 Interventie 15 Randomisatie 10 Blindering 0 Confounding 5 Therapietrouw en contaminatie 0 Co-interventies 0 Uitkomstmeting 5 Loss-to-follow up 0 Totaal 35 punten 12
Uitkomsten van de artikelen Hieronder hebben we van de geïncludeerde artikelen beschreven welke interventies gedaan zijn en wat de conclusies van het onderzoek waren. 1. Interval training compared with continuous training in patients with COPD Interventie Gedurende 16 weken, 2 maal per week, 90 minuten per keer en minimaal 24 keer aanwezig zijn van de 32 bijeenkomsten. Interval; 3 minuten high-intensity (80% of meer van de Wpeak), 3 minuten low-intensity (30-40% van de Wpeak). Continuous; 65% of meer van de Wpeak. Warming-up / cooling down; 6 minuten op 30-40% van de Wpeak (beide groepen). Totale fietstijd in beide groepen is 39 minuten: interval; 6 minuten warming-up, 27 minuten fietsen (5xhigh, 4xlow), 6 minuten cooling down. continuous; 6 minuten warming-up, 27 minuten fietsen (continu), 6 minuten cooling down. Naast fietsen krijgen beide groepen 1 keer per week callesthenics en ontspanning en 1 keer per week weerstandtraining (bovenste en onderste extremiteiten en buikspieren, 2x10 hh, 70% van 1RM). Conclusies De totale fiets-arbeid per sessie verschilde weinig tussen beide groepen. Vepeak verbeterde alleen in de C-groep. VO2, VCO2, en VE waren meer verminderd in de I-groep. 3-minuten intervaltraining is een efficiënte trainingsvorm voor COPD patiënten. 2. Interval vs continuous exercise in patients with moderate to severe COPD study protocol for a randomised controlled trial Interventie C-groep: 2 minuten warming up op 20% van de maximale inspanningscapaciteit, 20 minuten trainen op hoge intensiteit (doel = 70% of meer), cooling down van 2 minuten (van 70% naar 0%). Als patiënten het niet vol kunnen houden, mogen ze gedurende 1 minuut rusten. Als iemand meer dan 2 keer per sessie moet rusten, wordt de intensiteit verlaagd met stappen van 10%. Als de saturatie onder de 90% komt, wordt er zuurstof gegeven. De interval-groep voert een steep ramp test uit: De patiënten fietsen 2 minuten zonder weerstand. Vervolgens fietsen ze met een vermeerdering van 25W per 10 seconden, totdat ze niet meer de frequentie van 50 omwentelingen per minuut halen. Hiermee wordt de maximale inspanningscapaciteit van spieren gemeten. 13
Training: 2 minuten warming up op 20% van de short maximum exercise capacity, 20 minuten training (20 seconden high intensity = 50%, 40 seconden low intensity = 20%), 2 minuten cooling down. Rust en zuurstof gelijk aan de c-groep. 12 15 sessies en daarnaast de rest van het revalidatieprogramma. Behalve de fysieke training zal het revalidatieprogramma van ongeveer 3 weken gelijk zijn voor beide groepen; 5 dagen per week: ergometer training, ademhalingstherapie, wandelen. 2 keer per week: ontspanningstherapie 3 keer per week: voorlichting 1 keer per week: stoppen-met-roken-advies Conclusies Dit is een opzet voor een onderzoek, maar het is nog niet echt uitgevoerd, dus er zijn nog geen conclusies. 3. Interval versus continuous high-intensity exercise in COPD Interventie - C-groep: 2 minuten warming up op 20% van de maximale inspanningscapaciteit, 20 minuten trainen op 70% of meer, 2 minuten uitfietsen (afbouwen van 70-0%). - I-groep: high-intensity = 50% van short-term maximum exercise (gemeten met de steep ramp test), low-intensity = 10%. 2 minuten warming up op 10%, 20 minuten trainen (20 seconden high, 40 seconden low), 2 minuten uitfietsen. Interne revalidatie gedurende ongeveer 3 weken, 12-15 sessies. Behalve de training was het programma voor beide groepen hetzelfde. Conclusies Interval training is niet minder effectief dan duurtraining om HRQL en inspanningscapaciteit te verbeteren bij COPD patiënten. Interval training was wel beter vol te houden. 4. How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Interventie Review Conclusies - krachttraining geeft een grotere vooruitgang op alle CRQ-domeinen. - Interval kan een alternatief zijn, maar geeft geen betere resultaten (zelfde). - Er is zwak bewijs dat high intensity exercise beter is. 14
5. Training with inspiratory pressure support in patients with severe COPD Interventie 45 minuten, 3 keer per week, 8 weken. De eerste training was de trainingsintensiteit 65% van de Wmax. Als de patiënt in staat was meer dan 15 minuten te fietsen, werd de volgende sessie de intensiteit verhoogd met 5% van de Wmax. Conclusies De tijd die de patiënten de inspanning konden volhouden was hoger in de IPS10-groep. De IPS10-groep trainde op een hogere intensiteit. De IPS10-groep had een grotere verbetering van de loopafstand. 6. Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD Interventie 40 minuten per keer, 2 keer per week, 12 weken. Interval: 30 seconden training (100% van peak work rate), 30 seconden rust. CT-groep trainde op 50% van peak work rate. De intensiteit werd opgebouwd. In de 2 e maand was de intensiteit van de IT-groep 120% en de CT-groep 60%, in de 3 e maand was dit respectievelijk 140 en 70%. Er is extra zuurstof gebruikt tijdens training door 6 patiënten, 2 van de IT groep en 4 van de CT. Conclusies Interval training kan een goed alternatief zijn. 7. High versus low intensity exercise training in pulmonary rehabilitation Interventie 25 tot 30 minuten ergometer training, 3 keer per week op 80% van de maximale baseline workrate gedurende 12 weken. Ook is er onderzoek gedaan naar de effectiviteit van geïsoleerde spierkrachttraining voor perifere spieren. De fysiotherapeut liet de patiënten trainen met een lage intensiteit in oefenseries van 10 herhalingen waarbij alle grote spiergroepen aan bod kwamen. De duur van elke oefening was max. 60 sec. Conclusies De conclusie was dat er geen grote verschillen op te merken waren tussen de groepen na de hoge intensiteitstraining en de lage intensiteitstraining. Uit het lage intensiteit onderzoek kwam naar voren dat de loopafstand van de patiënten heel erg verbeterd was. De high intensity groep scoort meer verbeteringen op bepaalde punten, maar op punten die van belang zijn voor de patiënten is er weinig verschil tussen de groepen. 15
8. Maximal strength training of the legs in COPD: A therapy for mechanical inefficiency Interventie 8 weken, 3 keer per week. 4x5 herhalingen, na elke set 2 minuten rust. Als een patiënt meer dan 5 herhalingen per set kan, wordt het gewicht verhoogd met 2,5 kilo, net zolang totdat hij/zij maar 5 herhalingen per set kan. Leg press excentrisch tot 90 graden gebogen knieën, vervolgens concentrische contractie tot gestrekte benen. Conclusies De MST-groep verhoogde alle kracht-parameters, behalve dynamisch gemeten maximale kracht. De inspanning tijdens het fietsen op 40W was verminderd. De mechanische effectiviteit was verbeterd. Er was een verbetering van FEV1 en een verhoging van FVC. MST verbetert pulmonaire functies sterk: naar schatting was er bij 22% een toename in FEV1. Dit zorgt ervoor dat binnen de definitie van COPD de patiënt van een gevorderde COPD terug gaat naar een beperkte/matige COPD. MST belast het ventilatoire en cardiale systeem minimaal, waardoor het goed is toe te passen bij COPD patiënten. Uit dit onderzoek blijkt ook weer dat de hypothese van Simons klopt: het geven van traditionele spierkrachttraining bij COPD patiënten verbetert de spierkracht. Dit leidt op den duur tot een hogere trainingscapaciteit. 9. New modalities of pulmonary rehabilitation in patients with COPD Interventie Review Conclusies Long-acting bronchodilators moeten deel uitmaken van de behandeling. Toegevoegde zuurstof kan helpen. Er is geen effect van inademingsspiertraining op exercise capacity. Inademingsspiertraining gecombineerd met exercise training geeft geen verschil met exercise training alleen. Intervaltraining kan een goed alternatief zijn. Resistance training = kleine spiergroepen trainen door herhaaldelijk optillen (3x8 hh) van relatief zware last (75% van 1RM). Dit is een effectieve interventie om de kracht van skeletspieren te verbeteren. Een voordeel is dat er weinig gevraagd wordt van het ademhalingsstelsel en er dus minder gevoel van dyspnoe is. Elektrische neuromusculaire stimulatie verbetert de spierfunctie, vermindert de tijd die nodig is om tot de transfer bed-stoel te komen, verbetert de zuurstofconsumptie en de symptomen van moeheid. Orale creatinesupplementen geven een grote verbetering in de piek spierkracht en spieruithoudingsvermogen. 16
BODE-index = Body mass index, degree of airflow obstruction, dyspnoe en exercise capacity. Dit is een mogelijk scoringssysteem om het effect van longrevalidatie te meten. Conclusie: De nieuwste vormen laten wel verbeteringen zien op bepaalde punten, maar de vertaling naar een verbeterde HRQL wordt niet gemaakt. Ook zijn de lange termijn effecten niet onderzocht. 10. Rehabilitation of COPD patients: which training modality Interventie Review Conclusies In een studie (bron 31) is er training van de bovenste extremiteiten gedaan. Dit leverde belangrijke verbeteringen op in specifieke tests. Maar in tests die handelingen uit het dagelijks leven simuleerden waren er geen belangrijke verbeteringen. De optimale lengte voor een programma is minimaal 10-12 sessies. Er is meer bewijs voor endurance training dan voor andere vormen. Krachttraining is ook effectief bevonden, maar deze studies hadden een kleine testgroep. De voordelen van endurancetraining kunnen zich uitstrekken tot een jaar. COPD-patiënten worden bij krachttraining vaak gehinderd door ventilatoire limitatie, waardoor ze de spieren niet trainen op het niveau dat zou moeten. Dit kan op 2 manieren aangepast worden: 1. door de peak ventilatory capacity te vergroten (door bijv. toegevoegde zuurstof). 2. door de arbeid te verminderen (kleinere spiergroepen trainen). Deze studie wees uit dat een intensief (6 weken, 18 bezoeken)multidisciplinair trainingsprogramma zeer effectief is Er is gering bewijs dat het trainen van de onderste extremiteiten een positief effect heeft op COPDpatiënten. Toch lijkt ook training van de bovenste extremiteiten veel voordelen te bieden. Krachttraining is vooral goed bij patiënten met een gevorderde COPD. 11. Does unsupported upper limb exercise training improve symptoms and quality of life for patients with COPD? Interventie 6 weken, 2 keer per week 30 minuten training van de onderste extremiteiten op de loopband of fiets en training met traplopen. Daarnaast een oefenprogramma voor thuis. Daarnaast kreeg de helft van de deelnemers training van de bovenste extremiteiten. Dit gebeurde 2 keer per week en bestond uit 5 oefeningen in zittende positie. De deelnemers moesten deze oefeningen ook dagelijks thuis doen. De andere helft van de deelnemers werd geplaatst in de controlegroep. Deze groep deed 2 keer per week de Purdue pegboard test of finger dexterity. Van deze test wordt verwacht dat hij geen invloed heeft op de upper limb endurance. 17
Conclusies Beide groepen lieten een verbetering zien bij de 6 minuten wandeltest. Er was echter geen noemenswaardig verschil tussen beide groepen. Beide groepen lieten een verbetering zien op alle domeinen van de CRQ. Er waren echter geen verschillen tussen beide groepen, op geen enkel domein. Er was zelfs geen verschil tussen beide groepen als er alleen gekeken werd naar activiteiten van de bovenste extremiteiten. De kenmerken van alle artikelen hebben we nog een keer samengevat in onderstaand schema. 18
Nummer van het artikel Trainingsvorm Aantal weken Aantal sessies per week Duur v.d. sessies Rust Uitkomstmaten Intensiteit Conclusies 1 Interval vs duur 16 2 90 min. Onbekend Spirometrie, ergometer fietstest, cardiopulmonary test, 12 minuten wandeltest, CRDQ, HADS, SF36 2 Interval vs duur 3 5 24 min. Als het nodig is 1 minuut 3 Interval vs duur 3 5 24 min. Als het nodig is 1 minuut CRQ, HADS, FT, 6MWD CRQ, HADS, FT, 6MWD I = 80% / 30-40% Wpeak D = 65% W peak I = 50% / 20% Wpeak D = 70% Wpeak I = 50% / 10% Wpeak D = 70% Wpeak VEpeak verbeterde alleen in de D-groep. VO2, VCO2 en VE waren meer verminderd in de I- groep. Opzet voor een onderzoek, dus geen conclusies. Interval training is niet minder effectief om HRQL en inspanningscapaciteit te verbeteren. Het is wel beter vol te houden. 4 Review nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Krachttraining geeft een grotere vooruitgang op alle CRQ-domeinen. Intervaltraining kan een alternatief zijn. Er is zwak bewijs dat hoge intensiteit beter is. 5 IPS 8 3 45 min. Onbekend Shuttle walk test, 65% Wmax De IPS10-groep kon 19
6 Interval vs duur 12 2 40 min. I = 30 sec. per minuut 7 Hoge vs lage intensiteit (Review) fietstest, SGRQ Spirometrie, ergometer fietstest, CRDQ I = 100% Wpeak D = 50% Wpeak inspanning langer volhouden. De IPS10-groep trainde op een hogere intensiteit en had een grotere verbetering van de loopafstand. Intervaltraining kan een goed alternatief zijn. nvt Nvt nvt Nvt Nvt Nvt Er zijn geen grote verschillen tussen beide groepen. 8 Kracht (MST) 8 3 4 x 5 hh Na elke set 2 minuten Longfunctie test, bloedafname, inspanningstest 85-90% van 1 RM De MST-groep verhoogde alle krachtparameters, behalve dynamisch gemeten maximale kracht. Er was een verbetering van FEV1 en een verhoging van FVC.De inspanning tijdens het fietsen op 40W was verminderd. 9 Review nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Resistance training is een effectieve interventie om de kracht van skeletspieren te verbeteren. Toegevoegde zuurstof kan helpen. 10 Review nvt nvt Nvt Nvt Nvt Nvt De optimale lengte voor een programma is 20
11 Onderste extremiteit vs bovenste + onderste extremiteit 6 2 30 min. onbekend 6 MWT, CRQ, incremental unsupported upper limb exercise test, borgschaal Exertion rating: 12-14 op de borgschaal, dyspnoe: 3 op de borgschaal. minimaal 10-12 sessies. Er is meer bewijs voor endurance training dan voor andere vormen. Een intensief multidiscipinair trainingsprogramma is effectief. Krachttraining is vooral goed voor COPDpatiënten in een gevorderd stadium. Training van de bovenste extremiteiten heeft geen toegevoegde waarde naast het trainen van de onderste extremiteiten, als gekeken wordt naar uitkomsten van de 6MWT en de CRQ. 21
Emails Hieronder staan een aantal emails van mensen waarmee we contact hebben gehad om meer informatie te verzamelen. --Doorgestuurd bericht in de bijlage-- Date: Mon, 10 Dec 2007 11:51:33 +0100 From: JAM.Scholten@ULC.umcn.nl Subject: RE: Beroepsopdracht HvA To: Anna.Keijsers@hva.nl ---- de ketenzorg richtlijn copd uit 2005 (www.cbo.nl) geeft een samenvatting van de evidentie van training iha, over dit specifiek onderwerp zijn geen studies beschikbaar -Oorspronkelijk bericht----- Van: AH Keijsers [mailto:anna.keijsers@hva.nl] Verzonden: donderdag 6 december 2007 11:42 Aan: Secretariaat ULCD Onderwerp: Beroepsopdracht HvA Hallo, Voor de hogeschool van Amsterdam zijn we bezig met een beroepsopdracht. Voor het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis zijn wij een bewegingsprotocol aan het maken voor patienten in GOLD stadia 3+4 na een exacerbatie. De vraag vanuit het OLVG is om ook een stuk in dit protocol op te nemen over het excentrisch/concentrisch trainen bij deze patienten. We zijn al een tijdje aan het zoeken binnen artikelen/literatuur maar zijn er achter gekomen dat er erg weining goed onderbouwd bewijs is voor exentrisch/concentrisch trainen bij COPD GOLD 3+4. Kunnen jullie ons hierbij verder helpen? Alvast bedankt! Groeten, Suzanne Poelgeest Paola Ramirez Anna Keijsers 22
Het UMC St Radboud staat geregistreerd bij de Kamer van Koophandel in het handelsregister onder nummer 41055629. The Radboud University Nijmegen Medical Centre is listed in the Commercial Register of the Chamber of Commerce under file number 41055629. --Doorgestuurd bericht in de bijlage-- Date: Thu, 3 Jan 2008 13:02:53 +0100 From: SecretariaatULCD@ULC.umcn.nl Subject: Beroepsopdracht Hva To: Anna.Keijsers@hva.nl CC: J.Molema@ULC.umcn.nl Hallo, Ik heb inmiddels intern overleg gehad, omtrent de vraag vanuit het OLVG. Intern overleg met Dr. H. van Helvoort, Hoofd Longfunctielab. ULC-Dekkerswald en M. Klaassen, fysiotherapeut Afdeling Longrevalidatie ULC-Dekkerswald en ondergetekend bevestigt jullie opvatting: er is in de literatuur weinig voorhanden, cardiocirculatoire effecten zijn +/- nihil, op perifere (quadriceps)kracht wel bijdragend. Alhier wordt wel via een protocol excentrisch op de fietsergometer getraind en gebruik gemaakt van de loopband met negatieve helling. Indien jullie praktische informatie willen over de training is Mariska Klaassen graag bereid jullie aanvullend te informeren. Zij is bereikbaar via haar e-mail: M.Klaassen@ulc.umcn.nl Met vriendelijke groet, Johan Molema. Dr. J. Molema, longarts Universitair Longcentrum Nijmegen, locatie Dekkerswald, Postbus 66, 6560 AB Groesbeek, The Netherlands. Tel: 024 6859293 Fax: 024 6859280 E-mail: J.Molema@ulc.umcn.nl Oorspronkelijk bericht----- Van: AH Keijsers [mailto:anna.keijsers@hva.nl] Verzonden: donderdag 6 december 2007 11:42 Aan: Secretariaat ULCD Onderwerp: Beroepsopdracht HvA Hallo, Voor de hogeschool van Amsterdam zijn we bezig met een beroepsopdracht. Voor het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis zijn wij een bewegingsprotocol aan het maken voor patienten in GOLD stadia 3+4 na een exacerbatie. De vraag vanuit het OLVG is om ook een stuk in dit protocol 23
op te nemen over het excentrisch/concentrisch trainen bij deze patienten. We zijn al een tijdje aan het zoeken binnen artikelen/literatuur maar zijn er achter gekomen dat er erg weining goed onderbouwd bewijs is voor exentrisch/concentrisch trainen bij COPD GOLD 3+4. Kunnen jullie ons hierbij verder helpen? Alvast bedankt! Groeten, Suzanne Poelgeest Paola Ramirez Anna Keijsers Het UMC St Radboud staat geregistreerd bij de Kamer van Koophandel in het handelsregister onder nummer 41055629. The Radboud University Nijmegen Medical Centre is listed in the Commercial Register of the Chamber of Commerce under file number 41055629. Hoi, Ik heb voor jullie een oud collega van het VUmc gemaild om te vragen naar deze vragenlijst. Zij heeft mij terug gemaild dat je deze lijst bij hun secretaresse( e.kuiters@vumc.nl) kunt kopen voor 12,50 ofzo en dat als je nog vragen hebt over deze lijst en het gebruik hiervan kon je contact opnemen met Renate Straver (rvm.straver@vumc.nl). Als jullie zeggen dat jullie haar naam via mij hebben gekregen van Petra van Schie dan weet ze het. Petra heeft het namelijk aan haar gevraagd. Zouden jullie even kunnen laten weten of jullie er wat mee kunnen en doen? Succes met de beroepsopdracht! Ingeborg Mulder Van: SM Poelgeest [mailto:suzanne.poelgeest@hva.nl] Verzonden: maandag 17 december 2007 12:16 Aan: ingeborg@ingeborgmulder.com Onderwerp: beroepsopdracht beste ingeborg, 24
wij hebben jouw emailadres gekregen van edwin bogaard. We maken voor de HvA een beroepsopdracht over COPD en we zijn op zoek naar de vragenlijst 'Chronic respiratory questionnaire'. Heb jij die toevallig in je bezit of zou je hier aan kunnen komen? Groeten suzanne poelgeest --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Geachte Suzanne Er is weinig gepubliceerd over eccentrisch trainen bij patienten met COPD. Hebben jullie de literatuur doorworsteld? We hebben geen protocol voor deze oefenvorm, die weinig gebruikt wordt (anders dan bijv trapaflopen). Neem contact op met Dr Rooyackers, hij is werkzaam in Nijmegen, universitair centrum Dekkerswald. Veel succes met de opdracht. Vriendelijke groeten Prof. R.Gosselink Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen KU Leuven Van: SM Poelgeest [mailto:suzanne.poelgeest@hva.nl] Verzonden: wo 5/12/2007 10:22 Aan: Rik Gosselink Onderwerp: beroepsopdracht HvA beste Rik, Bedankt voor je snelle reactie naar Edwin. Zoals hij al mailde, zijn wij een protocol aan het opstellen voor COPD patiënten met GOLD 3 en 4, waarbij de nadruk ligt op spierkrachttraining. Vanuit het OLVG kregen wij ook de vraag om te kijken naar excentrische of concentrische training, maar hier kunnen wij nauwelijks iets over vinden. Het enige dat wij gevonden hebben is het artikel "Eccentric exercise training in patients with COPD", van Rooyackers, Berkeljon en Folgering uit 2003. Maar dit vonden wij niet zo'n goed artikel, dus willen we eigenlijk liever niet gebruiken. Weet jij misschien nog artikelen die we kunnen gebruiken of heb je zelf informatie voor ons? Verder zijn we ook nog op zoek naar een protocol wat we als voorbeeld kunnen gebruiken. We zullen het protocol zelf niet gebruiken, maar het zal meer als format dienen, omdat we zelf niet zo goed weten hoe we een protocol moeten maken. Heb jij misschien een protocol voor ons? We zien je reactie graag tegemoet. groeten, suzanne poelgeest Disclaimer: http://www.kuleuven.be/cwis/email_disclaimer.htm for more information. Beste Suzanne, 25
Dank je wel voor je e-mail. Ik vrees dat er aangaande eccentrische krachttraining bij patientne met COPD de evidentie zeer beperkt is en dat je mogelijk een van de weinige artikelen rond dit topic reeds hebt gevonden. Misschien kan je beter binnen Pubmed op zoek gaan naar algemenere artikelen die enkel het topic eccentrische spierkrachtraining beschrijven om tot een redelijk protocol te kunnen komen. Bijvoorbeeld: Med Sci Sports Exerc. 2002 Feb;34(2):364-80. Links American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Kraemer WJ, Adams K, Cafarelli E, Dudley GA, Dooly C, Feigenbaum MS, Fleck SJ, Franklin B, Fry AC, Hoffman JR, Newton RU, Potteiger J, Stone MH, Ratamess NA, Triplett-McBride T; American College of Sports Medicine. In order to stimulate further adaptation toward a specific training goal(s), progression in the type of resistance training protocol used is necessary. The optimal characteristics of strength-specific programs include the use of both concentric and eccentric muscle actions and the performance of both singleand multiple-joint exercises. It is also recommended that the strength program sequence exercises to optimize the quality of the exercise intensity (large before small muscle group exercises, multiple-joint exercises before single-joint exercises, and higher intensity before lower intensity exercises). For initial resistances, it is recommended that loads corresponding to 8-12 repetition maximum (RM) be used in novice training. For intermediate to advanced training, it is recommended that individuals use a wider loading range, from 1-12 RM in a periodized fashion, with eventual emphasis on heavy loading (1-6 RM) using at least 3-min rest periods between sets performed at a moderate contraction velocity (1-2 s concentric, 1-2 s eccentric). When training at a specific RM load, it is recommended that 2-10% increase in load be applied when the individual can perform the current workload for one to two repetitions over the desired number. The recommendation for training frequency is 2-3 d x wk(-1) for novice and intermediate training and 4-5 d x wk(-1) for advanced training. Similar program designs are recommended for hypertrophy training with respect to exercise selection and frequency. For loading, it is recommended that loads corresponding to 1-12 RM be used in periodized fashion, with emphasis on the 6-12 RM zone using 1- to 2-min rest periods between sets at a moderate velocity. Higher volume, multiple-set programs are recommended for 26
maximizing hypertrophy. Progression in power training entails two general loading strategies: 1) strength training, and 2) use of light loads (30-60% of 1 RM) performed at a fast contraction velocity with 2-3 min of rest between sets for multiple sets per exercise. It is also recommended that emphasis be placed on multiple-joint exercises, especially those involving the total body. For local muscular endurance training, it is recommended that light to moderate loads (40-60% of 1 RM) be performed for high repetitions (> 15) using short rest periods (< 90 s). In the interpretation of this position stand, as with prior ones, the recommendations should be viewed in context of the individual's target goals, physical capacity, and training status. Misschien zijn er nog wel betere artikelen maar die kan je dan zelf wel terugvinden in Pubmed. Met vriendelij ke groeten, Martijn Dr. Martijn A. Spruit Staffunctionaris afdeling Research, Development & Education Centrum voor Integrale Revalidatie Orgaanfalen (CIRO) Hornerheide 1 6085 NM Horn Nederland T: 0475 587 600 F: 0475 587 592 E: martijnspruit@proteion.nl Beste Martijn, Bedankt voor je snelle reactie naar Edwin. Zoals hij al mailde, zijn wij een protocol aan het opstellen voor COPD patiënten met GOLD 3 en 4, waarbij de nadruk ligt op spierkrachttraining. Vanuit het OLVG kregen wij ook de vraag om te kijken naar excentrische of concentrische training, maar hier kunnen wij nauwelijks iets over vinden. Het enige dat wij gevonden hebben is het artikel "Eccentric exercise training in patients with COPD", van Rooyackers, Berkeljon en Folgering uit 2003. Maar dit vonden wij niet zo'n goed artikel, dus willen we eigenlijk liever niet gebruiken. Weet jij misschien nog artikelen die we kunnen gebruiken of heb je zelf informatie voor ons? Verder zijn we ook nog op zoek naar een protocol wat we als voorbeeld kunnen gebruiken. We zullen het protocol zelf niet gebruiken, maar het zal meer als format dienen, omdat we zelf niet zo goed weten hoe we een protocol moeten maken. Heb jij misschien een protocol voor ons? We zien je reactie graag tegemoet. groeten, suzanne poelgeest 27
28