75 + : To screen or not to screen: that s the question Flora E van Leeuwen Netherlands Cancer Institute
Introductie screening: altijd een afweging VOORDELEN Lagere sterfte Gewonnen levensjaren Betere kwaliteit van leven Geen onderbehandeling NADELEN Overdiagnose Overbehandeling Fout-positieven Geen gewonnen levensjaren: Meer jaren leven met kanker
Screening op kanker leidt bijna altijd tot: Eerdere diagnose, dus gunstiger stadiumverdeling Betere 5-jaars overleving Dat betekent nog geen reductie van kankersterfte!
LEAD-TIME BIAS Patz et al. NEJM 2000; 343:1627-33
LENGTH-TIME BIAS Patz et al. NEJM 2000; 343:1627-33
Patz et al. NEJM 2000; 343:1627-33
Borstkanker in Nederland 2005 INCIDENTIE / 100.000 vrouwen 600 500 400 300 200 100 0 0-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Leeftijdsklasse
Borstkanker in Nederland 2005 Leeftijdspecifieke sterfte / 100.000 vrouwen 600 500 400 300 200 100 0 0-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 Leeftijdsklasse
Mammography screening of older age groups? 100% 90% 80% Causes of death 1969-2006 Other CVD OtherCa BreastCa 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Bron: CBS <50 50-74 75+
Causes of death 75+ years 100% 90% 80% Causes of death 1969-2006 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Other CVD OtherCa BreastCa 75-79 80-84 85+ Bron: CBS
Mammography screening of older age groups? Decreasing life-expectancy years 35 30 25 20 1950 1970 1990 2006 15 10 5 0 Age 50 70 75 76 78 80 82 84 88 90 92 95 97 99 Bron: CBS
Mammography screening of older age groups? Higher screen-detection 12 Breast cancer detection 1998-2006 10 per 1000 women screened 8 6 4 2 0 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 age (years) Bron: LETB
Mammography screening of older age groups? Increasingly slower tumour growth, less severe cancers 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 70-75 50-69 Tis T1A T1B T1C T2 T3 T4 TX N- N+ Nx Tumour size (all cancers) Lymph node (invasive cancers) lymph node positive cancers 70-75 49-69 T1A / N+ 5.8% 8.6% T1B / N+ 10.1% 13.8% T1C / N+ 22.5% 27.4% T2 / N+ 40.9% 48.6% T3 / N+ 66.7% 68.8% T4 / N+ 69.7% 69.6% TX / N+ 15.59% 24.2% Bron: LETB
Mammography screening of older age groups? Decreasing participation x 1000 500 2001-2006 uitgenodigd / invited gescreend / screened opkomst% / attendance% 100% 400 80% 300 60% 200 40% 100 20% 0 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 Leeftijd / Age 0% Bron: LETB
Mammografische screening op hogere leeftijd? VOOR Stijgende incidentie Hoge sterfte Hogere screeningsopbrengst en predictieve waarde TEGEN Afnemende levensverwachting Toenemende comorbiditeit Toenemende sterfte andere doodsoorzaken Langzamer tumorgroei Afnemende deelname
Introductie screening: altijd een afweging VOORDELEN Lagere sterfte Gewonnen levensjaren Betere kwaliteit van leven Geen onderbehandeling NADELEN Overdiagnose Overbehandeling Fout-positieven Geen gewonnen levensjaren: Meer jaren leven met kanker Geen RCT trial evidence dat de voordelen van screening 75 + groter zijn dan de nadelen
In 75+ vrouwen geen RCT s; wel andere studies Selectiebias: selectie van vrouwen met mammografie = selectie van gezonde vrouwen relatie mammografie en lagere sterfte Geen onderscheid diagnostische en screeningsmammogrammen Nadelen van screening niet in kaart gebracht
Waarom RCT nodig om effectiviteit screening te bewijzen? Observationele studies: vrouwen met mammografische screening lagere (borstkanker) sterfte Selectiebias: Gezonde vrouwen en vrouwen met gezond gedrag vaker Lage/normale body mass index Meer lichaamsbeweging mammogram Etc Betere borstkankeroverleving
Effect van mammografie > 80 jaar Badgwell et al, J Clin Oncol 2008; 26: 2482-88. 12,358 borstkankerpatienten > 80 jaar Regelmatig mammogram bij: hogere opleiding, hoger inkomen, gehuwden Regelmatige mammografie betere borstkanker-specifieke 5-jaars survival Maar ook betere overleving andere ziekten
5-jaars overleving Borstkanker Andere ziekten Geen mammogram Onregelmatig mammogram Regelmatig mammogram 82% 88% 94% 59% 69% 80% Selectiebias Badgwell et al, J Clin Oncol 2008; 26: 2482-88.
Introductie screening: altijd een afweging VOORDELEN Lagere sterfte? Gewonnen levensjaren? Betere kwaliteit van leven? Geen onderbehandeling? NADELEN Overdiagnose Overbehandeling Fout-positieven Geen gewonnen levensjaren: Meer jaren leven met kanker
CONCLUSIE Screening van vrouwen van 75+ leidt niet tot evidence-based gezondheidswinst, wel tot: Het ontdekken van veel mammacarcinomen bij vrouwen die zullen overlijden aan iets anders Veel vrouwen bij wie borstkanker zonder screening niet klinisch manifest was geworden moeten nu: Ingrijpende borstkankerbehandeling ondergaan Verder leven met borstkanker (quality of life) Vrouwen die de tumor zelf later hadden ontdekt: Langer leven met borstkanker (lead time)