INSCHRIJFFORMULIER Sofinummer / burger service nummer: (S.v.p. een kopie van de belastingdienst bijvoegen of een kopie van een identiteitskaart of paspoort) Achternaam leerling roepnaam voornamen geslacht : man / vrouw* geboortedatum : - - adres postcode / woonplaats : / telefoonnummer : (geheim: ja nee *) extra telefoonnummer : [vader/verzorger/voogd* 1] extra telefoonnummer : [moeder/verzorger/voogd* 2] nationaliteit geboorteplaats geboorteland land van herkomst vader : land van herkomst moeder onderwijs sinds : - - VVE deelname Ja/Nee Naam VVE programma : naam vorige school : (ook peuterspeelzaal / kinderdagverblijf) adres vorige school : postcode + woonplaats vorige school_ zat daar in groep : Schoolloopbaan: * S.V.P. aankruisen of omcirkelen wat van toepassing is. Pagina 1 van 5
Overgangsadvies, indien van toepassing: huisarts : telefoonnummer: medicijngebruik opmerkingen Ouderverklaring rklaring Ouder/Verzorger/Voogd* [1] Ouder/Verzorger/Voogd* [2] Achternaam¹ Voornamen Geboortedatum Geboorteland Geslacht man / vrouw* man / vrouw* Burgerlijke staat Adres Postcode / woonplaats E-mailadres Nationaliteit Land van herkomst Naam hoogst genoten onderwijs** Diploma behaald ja nee* ja nee* Indien nee, aantal jaren onderwijs genoten binnen de betreffende opleiding Naam van de school waar diploma is gehaald Plaats/land waar het diploma is gehaald Jaar waarin het diploma is gehaald Relatie tot kind vader/moeder/ ¹ Indien getrouwd, ook de eigen naam vermelden. * S.V.P. aankruisen of omcirkelen wat van toepassing is. Pagina 2 van 5
Is er sprake van een eenoudergezin? ja nee * Gezinssamenstelling: meisjes / jongens plaats in het gezin: 1e, 2e, 3e, 4e* Zijn er logopedische, leer- en/of gedragsproblemen ja nee * Zo ja, is hier al eens eerder onderzoek naar verricht en door wie? ja nee * Door Is uw kind zindelijk? ja nee * Maakt uw kind gebruik van leerlinggebonden financiering of verwacht u dat dit gaat gebeuren? ja nee * Komt er, voor zover u weet, dyslexie voor in de familie? ja nee * Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen de volgende actiepunten: het maken van foto s en video-opnamen voor informatieve en educatieve doeleinden het maken van foto s voor plaatsing in de nieuwsbrief het maken van foto s en video-opnamen voor plaatsing op de website van de school logopedisch onderzoek en/of hulp inzage toetsgegevens vorige school (indien van toepassing) deelname aan excursies onder schooltijd verspreiding van klassenlijsten met adresgegevens en telefoonnummers hoofdluiscontrole Als er bezwaren zijn tegen bovengenoemde punten, kunnen deze opgenomen worden in de bijlage. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, gaat akkoord met de op school geldende regels en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Voor het sofinummer / burger service nummer is er een kopie van de belastingdienst toegevoegd of een kopie van een identiteitskaart of paspoort.* Naam van ouder/verzorger/voogd* [1]: Naam van ouder/verzorger/voogd* [2]: * S.V.P. aankruisen of omcirkelen wat van toepassing is. Pagina 3 van 5
Uw inschrijving wordt definitief als informatie van derden geen aanleiding geeft uw inschrijving te herzien. In te vullen door de school Datum van plaatsing: - - Datum van uitschrijving: - - Geplaatst in groep: Reden van uitschrijving: Wegingsfactor: * S.V.P. aankruisen of omcirkelen wat van toepassing is. Pagina 4 van 5
Bijlage bij het inschrijfformulier N.B. Alleen invullen indien u bezwaar maakt tegen de actiepunten. Sofinummer / burger service nummer: Achternaam leerling roepnaam Ondergetekende maakt bezwaar tegen de volgende actiepunten*: het maken van foto s en video-opnamen voor informatieve en educatieve doeleinden het maken van foto s voor plaatsing in de nieuwsbrief het maken van foto s en video-opnamen voor plaatsing op de website van de school logopedisch onderzoek en/of hulp inzage toetsgegevens vorige school (indien van toepassing) deelname aan excursies onder schooltijd verspreiding van klassenlijsten met adresgegevens en telefoonnummers hoofdluiscontrole. Toelichting Naam van ouder/verzorger/voogd* [1]: Naam van ouder/verzorger/voogd* [2]: * S.V.P. aankruisen of omcirkelen wat van toepassing is. Pagina 5 van 5