Regionaal Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen versie 1.2 januari 2016

Regionaal Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen versie 1.2 januari 2016 PreventZorg, Ketenzorg NU, Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, Coöperatie Huisartsen Utrecht Stad en Saltro 1

Samenvatting De huisartsenpraktijken in de regio Utrecht zijn tot één proactief ouderenzorgmodel gekomen. De huisartsenpraktijken beogen een integrale en proactieve ouderenzorg in de regio waarbij de wensen en doelen van de ouderen zelf centraal zijn gesteld en cure, care, welzijn en gemeenten goed met elkaar samenwerken. De Triple Aim filosofie wordt hierbij gehanteerd en stelt dat verandering op één dimensie consequenties heeft voor de andere twee en dat men ze tegelijkertijd moet nastreven. De belangrijkste uitkomst is kwaliteit van leven en gezondheid van mensen. Echter, ervaren kwaliteit van leven wordt maar in beperkte mate bepaald door de gezondheidszorg. Om kwaliteit en gezondheid te behouden is samenwerking met andere sectoren en domeinen nodig om de krachten te bundelen, zoals in een geriatrisch wijknetwerk. Binnen de huisartsenpraktijk is in dit geriatrische netwerk/integrale ouderenzorg de cure de voornaamste taak. Daarnaast geeft de oudere patiënt aan behoefte te hebben aan één aanspreekpunt die het overzicht heeft en de zorg coördineert. Deze regierol ligt voor de oudere patiënt primair in de huisartsenpraktijk. Afhankelijk van de situatie en wensen van de kwetsbare oudere kan de regierol ook ingevuld worden in samenwerking met de wijkverpleegkundige, het buurtteam, de specialist ouderengeneeskunde of de mantelzorger. Om te kunnen voorzien in de behoefte van thuiswonende ouderen en tegelijkertijd in te spelen op zowel demografische als maatschappelijke veranderingen zijn wij tot een regionaal integraal en proactief ouderenzorgmodel gekomen. Ons doel is om met het integrale proactieve ouderenzorgmodel: 1) De samenwerking en kwaliteit van de eerstelijnszorg rondom zelfstandig wonende kwetsbare ouderen binnen het geriatrische netwerk in de wijk op te zetten en te verbeteren. 2) Kwetsbare ouderen in beeld te hebben door vroegtijdige signalering door de zorgverleners binnen het geriatrische netwerk en mantelzorgers. In de regierol wordt bij gesignaleerde kwetsbaarheid in de huisartsenpraktijk in samenwerking met overige eerstelijns zorgverleners een proactief zorgprogramma opgesteld en uitgevoerd. Hierdoor wordt het risico verlaagd op acute ontsporingen en noodsituaties. Bij toenemende kwetsbaarheid neemt de zorg door de huisartsenpraktijk en wijkverpleegkundige geleidelijk aan een grotere plek in. De aanpak bevordert de zelfredzaamheid waardoor de oudere langer zelfstandig thuis kan blijven wonen en een betere kwaliteit van leven ervaart. De proactieve werkwijze verbetert de gezondheid en kwaliteit van leven van de beoogde populatie. 3) Dit integrale, proactieve ouderenzorgprogramma draagt bij aan het verlagen van de zorgkosten per hoofd van de bevolking door ontdubbelen van de zorg met name bij de screening, zorg op de juiste plek, samenhang in zorg, minder verpleeghuiskosten, vermindering van acute zorg en vermindering van administratieve lasten. 2

Inhoudsopgave 1. Achtergrond 2. Visie en Doelen 3. Uitgangspunten 4. Doelgroep 5. Driehoek huisarts-wijkverpleegkundige-buurtteam 6. Zorgprogramma 7. Scholing 8. Verbinding tweede lijn Bijlagen - Chronic care model - Indicatoren - Taken verpleegkundige ouderenzorg - Samenwerking met specialist ouderengeneeskunde 3

1. Achtergrond De oudere patiënt geeft een duidelijke voorkeur aan met betrekking tot zijn wensen: geen opname in een verzorgingshuis of verpleeghuis en een sterke wens om mee te willen beslissen over eigen zorg en iemand met overzicht die met hen meedenkt. De overheid stimuleert het langer thuis blijven wonen van ouderen en het actief deel uitmaken van beslissingen rondom eigen gezondheid. Daarnaast stimuleert de overheid ook steeds meer de participatie van de samenleving in de zorg. Maatschappelijke ontwikkelingen zoals verandering in de en Wet langdurige zorg (Wlz) zorgt ervoor dat ouderen met een ZZP-indicatie van <4 onder de gemeente vallen (vanwege de Wmo), en dus onder de huisartsenzorg. Ouderen met een ZZP-indicatie van 4 of hoger houden recht op langdurige zorg in een verpleeg-verzorgingshuis, maar ook hiervan zal een deel thuis blijven wonen en valt onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Het gevolg is dat de huisartsenpraktijk en haar praktijkmedewerkers in toenemende mate zorg draagt voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek. Een groot deel van de zorg voor ouderen is sinds 2015 buiten de huisartsenpraktijk geplaatst. De wijkverpleegkundige valt sinds 1 januari 2015 onder Zvw, waardoor zij direct toegankelijk en makkelijk inzetbaar is. De wijkverpleegkundige stelt zelf de indicatie voor zorg en coördineert deze zorg. Naast de wijkverpleegkundige, hebben de gemeenten ook een grote rol gekregen in het netwerk rondom de oudere. Ze hebben een preventieve taak en zijn verantwoordelijk voor het sociale domein en welzijn. Al deze veranderingen hebben invloed op de structuur en organisatie van de zorg rondom ouderen en vragen om een andere, proactieve samenwerking tussen zorgverleners in zowel de eerste en tweede lijn als het sociale domein. Een goede samenwerking is onontbeerlijk om versnippering van zorg en dubbeling van zorg te voorkomen en samenhang in zorg te realiseren. De huisartsenzorg is aan het veranderen om zich aan te passen aan het nieuwe zorgmodel met de oudere centraal en de zorgverleners, mantelzorgers en maatschappij als netwerk rondom de oudere heen. Het nieuwe zorgmodel propageert een proactieve houding van de huisarts en de overige zorgverleners. De problematiek van de zorg en zorg rondom de oudere zijn in kaart gebracht, zodat er snel en adequaat ingespeeld kan worden bij een plotselinge verandering van de situatie. De huisarts heeft het overzicht en werkt samen met de andere zorgverleners binnen de wijk. De wensen van de oudere zijn bekend bij de samenwerkende zorgverleners en worden nageleefd bij prioritering en het maken van zorg- en behandeldoelen. Op dit moment ontbreekt in de regio Utrecht een structurele financiering en integrale bekostiging voor proactieve ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. Bovendien is er in de eerstelijn op dit moment sprake van separate financiering voor ketenzorgtrajecten chronische ziekten en ouderenzorg, terwijl er veel overlap bestaat in dat zorgaanbod. Een populatiegerichte financiering voor de ouderenzorg in de eerstelijn kan er in de toekomst voor zorgen dat de onnatuurlijke financieringsschotten tussen het casemanagement voor kwetsbare ouderen en de kosten die nu gemaakt worden voor ketenzorg diabetes, COPD en HVZ verdwijnen en vervangen worden door één populatiebekostiging. 2. Visie en doelen ouderenzorg De huisartsenpraktijken beogen een integrale en proactieve ouderenzorg in de regio waarbij de wensen en doelen van de ouderen zelf centraal zijn gesteld en cure, care, welzijn en gemeenten goed met elkaar samenwerken. De Triple Aim filosofie wordt hierbij gehanteerd en stelt dat verandering op één dimensie consequenties heeft voor de andere twee en dat men ze tegelijkertijd moet nastreven. De belangrijkste uitkomst is kwaliteit van leven en gezondheid van mensen. Echter, ervaren kwaliteit van leven wordt maar in beperkte mate bepaald door de gezondheidszorg (Vlindermodel, zie hieronder). Om kwaliteit en gezondheid te behouden is samenwerking met andere sectoren en domeinen nodig om de krachten te bundelen, zoals in een geriatrisch wijknetwerk. 4

https://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/uploads/visie_op_de_eerstelijnsgeneesk unde_voor_ouderen_20141.pdf Binnen de huisartsenpraktijk is in dit geriatrische netwerk/integrale ouderenzorg de cure de voornaamste taak. Daarnaast geeft de oudere patiënt aan behoefte te hebben aan één aanspreekpunt die het overzicht heeft en de zorg coördineert. Deze regierol ligt voor de oudere patiënt primair in de huisartsenpraktijk. Afhankelijk van de situatie en wensen van de kwetsbare oudere kan de regierol ook ingevuld worden in samenwerking met de wijkverpleegkundige, het buurtteam, de specialist ouderengeneeskunde of de mantelzorger. Ons doel is om met het integrale proactieve ouderenzorgmodel: 1) De samenwerking van de eerstelijnszorg rondom zelfstandig wonende kwetsbare ouderen binnen het geriatrische netwerk in de wijk op te zetten en de kwaliteit te verbeteren. 2) Kwetsbare ouderen in beeld te hebben door vroegtijdige signalering door de zorgverleners binnen het geriatrische netwerk en mantelzorgers. In de regierol wordt bij gesignaleerde kwetsbaarheid in de huisartsenpraktijk in samenwerking met overige eerstelijns zorgverleners een proactief zorgprogramma opgesteld en uitgevoerd. Hierdoor wordt het risico verlaagd op acute ontsporingen en noodsituaties. Bij toenemende kwetsbaarheid neemt de zorg door de huisartsenpraktijk en wijkverpleegkundige geleidelijk aan een grotere plek in. De aanpak bevordert de zelfredzaamheid waardoor de oudere langer zelfstandig thuis kan blijven wonen en een betere kwaliteit van leven ervaart. De proactieve werkwijze verbetert de gezondheid en kwaliteit van leven van de beoogde populatie. 3) Dit integrale, proactieve ouderenzorgprogramma draagt bij aan het verlagen van de zorgkosten per hoofd van de bevolking door ontdubbelen van de zorg met name bij de screening, zorg op de juiste plek, samenhang in zorg, minder verpleeghuiskosten, vermindering van acute zorg en vermindering van administratieve lasten. 3. Uitgangspunten De (kwetsbare) oudere en diens kwaliteit van leven staan centraal. Zijn wensen en doelen zijn bekend bij de samenwerkende zorgverleners en worden gerespecteerd bij het vaststellen en prioriteren van zorg- en behandeldoelen. Proactieve geïntegreerde eerstelijnszorg voor kwetsbare ouderen in de regio, waarbij care, cure en het sociale domein effectief en doelmatig met elkaar samenwerken. Gezamenlijk zorg verlenen met één aanspreekpunt: Patiënten, mantelzorgers, huisartsenpraktijk, wijkverpleegkundige, welzijn en overige disciplines maken gezamenlijk afspraken om de benodigde zorg goed te organiseren (shared decision). In het proactieve zorgprogramma worden de taken ingevuld door een ouderenzorg verpleegkundige op HBO niveau. Zorg op de juiste plek en voorkomen van dubbeling van zorg. De focus ligt op het behoud van zelfredzaamheid, wat de patiënt zelf kan en waar informele (mantelhulp) zorg kan worden ingezet indien nodig. 5

4.Doelgroep De komende jaren is er een toename van het aantal (oudste) ouderen. Daarmee zal ook het aantal kwetsbare ouderen toenemen. Kwetsbaarheid is een moeilijk uit te leggen begrip, maar over het algemeen wordt er een wankel evenwicht aangeduid, waarbij door een klein gebeuren een relatief grote sprong achteruit wordt gemaakt. Kwetsbaarheid is niet leeftijdsgebonden en wordt door veel dingen bepaald. Allochtone ouderen en ouderen in achterstandswijken hebben een verhoogd risico op kwetsbaarheid op een jongere leeftijd. 5.Driehoek huisarts-wijkverpleegkundige-wijkteam Bij het voorop stellen van kwaliteit van leven en uitgaan van wensen en doelen van ouderen zelf, zal er een samenhangend, integraal aanbod ontwikkelt moeten worden waarin zelfstandigheid van functioneren centraal staat. Sociale contacten en deelname aan de maatschappij zijn minstens zo belangrijk als ziekte en zorg. Aanpak Integrale, proactieve ouderenzorg Kwetsbaarheid ontstaat geleidelijk, functies gaan langzaam achteruit. Er bestaat geen duidelijke leeftijdsgrens hiervoor (NHG). Laagdrempelige zorg gericht op het behoud van functie en sociale contacten is bij beginnende kwetsbaarheid uitgangspunt. Het wijkteam en buurthuizen zullen in deze fase een belangrijke rol spelen. Signalering van toenemende kwetsbaarheid kan plaats vinden vanuit het buurtteam, de wijkverpleging en vanuit de huisartsenpraktijk. Ouderen zelf, maar ook zorgverleners onderkennen de achteruitgang en kwetsbaarheid vaak niet als een zorgvraag. Er is een proactieve benadering nodig vanuit de huisartsenpraktijk om na signalering van eerste symptomen en risicofactoren van kwetsbaarheid deze in beeld te brengen en een zorgplan op te stellen. Het gaat onder andere om adequate begeleiding van veelvoorkomende aandoeningen en beperkingen in de eerste lijn zoals geheugenstoornissen, depressie, delier, gedragsproblemen, eenzaamheid, mobiliteitsproblemen en vallen, incontinentie en ondervoeding. Door het risico op kwetsbaarheid tijdig te onderkennen, kan men al in een vroeg stadium ondersteuning bieden. Gerichte ondersteuning kan lichamelijke beperking, psychische problematiek en verlies van de regie over het eigen leven positief beïnvloeden zodat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam kunnen blijven. Moeilijker in kaart te brengen, maar zeker zo belangrijk om te signaleren is de groep van zorgwekkende zorgmijders, vaak sociaal geïsoleerde mensen die elke vorm van zorg uit de weg gaan. Binnen de huisartsenpraktijk zal deze groep goed op te sporen zijn met een regelmatige systematische screening van de patiëntenpopulatie op mogelijke kwetsbaarheid. Bij toenemende kwetsbaarheid zal de huisartsenpraktijk en de wijkverpleging een grotere rol krijgen. Het primaire team zal daarnaast bestaan uit apotheker, POH-GGZ en idealiter het al eerder betrokken buurtteam. De medische regie zal liggen bij de huisartsenpraktijk, de coördinatie over de zorg ligt meestal bij de wijkverpleegkundige. Een goede onderlinge samenwerking is hierin essentieel, zodat de oudere kwetsbare en mantelzorger een duidelijk aanspreekpunt heeft. Het samenbrengen van al die verschillende voorzieningen en zorg vraagt een regisseur. Een regisseur, geeft sturing aan het zorgproces en stelt alle betrokken zorgverleners in staat een optimale bijdrage te leveren. De regisseur heeft een duidelijk beeld van wat het totaal aan zorg moet inhouden en geeft op basis daarvan aanwijzingen aan alle betrokken zorgverleners. Dat houdt concreet in dat de regisseur aangeeft wanneer welke zorg nodig is en wie die zorg het beste kan geven, de zorg ordent, prioriteiten stelt en bewaakt dat de activiteiten van verschillende hulpverleners op elkaar worden afgestemd. De regisseur volgt het proces en grijpt in waar nodig. De huisarts, of liever de huisartsenpraktijk als voorziening, is voor zelfstandig wonende ouderen en bewoners van het verzorgingshuis het meest in de positie om de regierol op zich te nemen. De huisarts kent de context van de patiënt en diens voorgeschiedenis. Lokale netwerken en lokale accenten Op lokaal niveau zal het integrale, proactieve zorgprogramma verder uitgewerkt moeten worden met de lokale netwerken en accenten. Lokale netwerken en samenwerkingsteams op wijkniveau zijn een absolute voorwaarde. Dat betekent dat ook met gemeenten en welzijnsorganisaties afspraken moeten worden gemaakt over afstemming van werkzaamheden, deelname aan sociaal wijkteam en dergelijke. Het belang van de verbinding tussen zorg en welzijn wordt door alle zorggroepen onderschreven. Alle zorggroepen zijn van mening dat een constructieve samenwerking met Wmo/sociale buurtteams van de gemeente, de thuiszorgorganisaties, de wijkverpleging, de informele zorg en het welzijnswerk van groot belang is om goede geïntegreerde zorg te kunnen leveren. 6

6. Zorgprogramma Componenten Proactieve ouderenzorg is maatwerk, waarbij de zorgverleners over de domeinen heen samenwerken met andere disciplines. Er lijkt sprake van een zekere consensus over de essentiële componenten van een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen, zie onderstaand figuur. De specifieke invulling van de componenten kan lokaal verschillen en is afhankelijk van de mate van kwetsbaarheid. De effectiviteit van de screening/casefinding gevolgd door een proactief gestructureerd zorgprogramma is reeds onderzocht en bleek ten goede te komen van het dagelijks functioneren van thuiswonende ouderen. Signalering buitenaf Selectieve screening HIS Screening leeftijdsinindicatie Criteria huisarts Kort assessment Mogelijk kwetsbaar? nee Verwijzing reguliere zorg ja Uitgebreid assessment Probleemlijst opstellen Stap 1. Screening/ casefinding Bij screening wordt gebruik gemaakt van bestaande routinezorgdata om mogelijk kwetsbare patiënten te identificeren. Hiervoor is de Utrechtse Periodieke Risico Identificatie en Monitoring (U-PRIM) ontwikkeld. Dit instrument is gevalideerd in de huisartsenpraktijk (Drubbel et al, 2012) en genereerd iedere drie maanden een rapportage van mogelijk kwetsbare ouderen (60+) die voldoen aan minstens één van de volgende criteria: 1. Multimorbiditeit, weergegeven met een zogeheten frailty index (Drubbel et al, 2013), waarbij het aantal aanwezige deficits (klachten, aandoeningen, ICPC/ATC codes etc.) optelt en deelt door het totaal aantal deficits en een hogere score een hogere mate van kwetsbaarheid aangeeft (Rockwood et al, 2007). 2. Polyfarmacie, gedefinieerd als het gebruik van 5 of meer medicijnen in chronisch gebruik. 3. Consultatiegap, gedefinieerd als ouderen die langer dan drie jaar niet gezien door de huisarts, met uitzondering van de griepvaccinatie. 4. Belangrijke geriatrische problematiek (geriatric giants) zoals een val De specifieke algoritmes zijn vrij verkrijgbaar via het NUZO (nuzo-utrecht@umcutrecht.nl). Casefinding is een andere methode waarmee kwetsbare ouderen geïdentificeerd kunnen worden. Bij casefinding leidt een signaal vanuit de oudere zelf, zijn omgeving, het buurtteam, de wijkverpleegkundige of vanuit de huisartsenpraktijk zelf tot een korte screening op kwetsbaarheid. 7

Stap 2: Aanvullende screening op kwetsbaarheid en zorgbehoeften Ouderen die op basis van HIS data als mogelijk kwetsbaar geïdentificeerd zijn ontvangen van de praktijkverpleegkundige een aanvullende vragenlijst (per post of digitaal) om kwetsbaarheid (Steverink et al, 2001), complexiteit van zorg (de Jonge, 2004), zorgbehoeften en welbevinden in kaart te brengen. Verschillende aanvullende assessments kunnen worden gebruikt. Een veel gebruikt instrument om kwetsbaarheid te meten is de Groningen Frailty Indicator (GFI). Een ander bruikbaar instrument is bijvoorbeeld de TRAZAG. Ouderen die kwetsbaar zijn op het aanvullend assessment ontvangen een uitgebreid geriatrisch assessment thuis door de ouderenzorgverpleegkundige waarbij de zorgbehoefte en complexiteit in kaart wordt gebracht op verschillende domeinen (gezondheid, psychisch, functioneel en sociaal). Toolkit kwetsbare ouderen hulpmiddel. Vervolgens stelt de verpleegkundige in overleg met de patiënt, huisarts, en eventueel de mantelzorger en andere disciplines een zorgplan op maat op. Hierbij wordt ook expliciet aandacht besteed aan de benodigde ondersteuning en begeleiding van de mantelzorger. Stap 3: Opstellen zorgplan op maat Voor iedere kwetsbare oudere wordt een zorgplan op maat opgesteld waarbij behoud van zelfstandigheid centraal staat. Streefdoelen worden geformuleerd die passen bij de behoeften en wensen van de patiënt. De ouderenzorgverpleegkundige zorgt voor afstemming van het zorgplan met huisarts en andere disciplines/domeinen, coördineert de zorg en zorgt voor follow-up. Na drie maanden vindt er een evaluatie van het zorgplan plaats met de patiënt (evt mantelzorger). Een cyclische evaluatie van het zorgplan vindt één keer per jaar plaats en wordt bij veranderingen in problematiek en behandeling van patiënt bijgewerkt. Het advies is om voor alle kwetsbare ouderen een noodplan op te stellen waarin staat aangeven wat de oudere wil in acute situaties (bijvoorbeeld wilsbeschikking) en met wie contact kan worden opgenomen wanneer een dergelijke situatie zich voordoet. Daarnaast bespreekt de verpleegkundige eventuele behandelbeperkingen met de oudere (denk aan bespreken van wensen omtrent reanimeren, beademen, opname intensive care of een behandelverbod). De bevindingen van de verpleegkundige, samen met de wensen van de oudere zelf, worden beschreven in het zorgplan. Dit zorgplan is de basis voor alle zorgverleners voor de verdere begeleiding van de kwetsbare oudere. Stap 4: Zorgcoördinatie en centrale coördinator Het samenbrengen van verschillende zorgverleners en voorzieningen vraagt om coördinatie. Daarbij worden twee functies onderscheiden. De zorgcoördinator: Deze zorgcoördinator heeft een duidelijk beeld van wat het totaal aan zorg moet inhouden en geeft op basis daarvan aanwijzingen aan alle betrokken zorgverleners. Zij ordent, stelt prioriteiten en bewaakt dat alle zorg op elkaar wordt afgestemd. Ze is tevens de eerste contactpersoon voor de patiënt en de mantelzorgers en ondersteunt het zelfmanagement. De rol van de zorgcoördinator kan, afhankelijk van de situatie en de zorgbehoefte van de patiënt, worden vervuld door een wijkverpleegkundige, praktijkverpleegkundige of dementie consulente. Dan is er de zorgregisseur (zorgorganisator, contactpersoon in de huisartsvoorziening). Dat is in alle gevallen de praktijkondersteuner ouderenzorg of de huisarts. Zij coördineert vanuit de huisartspraktijk de medische zorg, en organiseert de MDO s, en houdt contact met de zorgcoördinatoren. De huisarts wordt ingeschakeld als de problematiek daarom vraagt en is medisch-inhoudelijk eindverantwoordelijk. Zelfmanagement en mantelzorg Het uitgangspunt in dit zorgprogramma is het ondersteunen van de kwetsbare oudere bij het verlies aan regie. Zelfmanagement in de ouderenzorg beoogt te anticiperen op- en het leren omgaan met de afname van regie. Het borgen van de noodzakelijke medische- en welzijnszorg zijn hierin belangrijke elementen. Onmisbare partner in de ouderenzorg is de mantelzorger. Bij veel mantelzorgers is sprake van een zware belasting of overbelasting waarvoor adequate afstemming en ondersteuning noodzakelijk is. De mantelzorger wordt desgewenst uitgenodigd voor het MDO en in ieder geval bijgepraat door de casemanager. Bij voorkeur is er online toegang voor de patiënt en/of diens mantelzorger in het KIS, zodat zij het zorgplan kunnen inzien en hierover kunnen meedenken. Multidisciplinair team/wijknetwerk De zorg voor de kwetsbare ouderen wordt geboden door een multidisciplinair team. Het team stemt de zorg voor de ouderen onderling af en begint met een startbijeenkomst waarin de zorgverleners die met elkaar samenwerken met elkaar uitwisselen wat ze van elkaar kunnen verwachten. De ouderenzorg verpleegkundige is hiervoor de organisator. In het MDO worden persoonlijke doelen en prioriteiten van de kwetsbare oudere als leidraad gebruikt voor het formuleren van afspraken over gezondheid en welzijn. Binnen het multidisciplinaire team worden de taken verdeeld en afgesproken wie welke taak met bijbehorende bevoegdheden uitvoert. Bij het opzetten van de multidisciplinaire samenwerking kan als leidraad de starterskit van Vilans worden gebruikt of het programma Zichtbare Schakel. 8

Het multidisciplinaire team bestaat afhankelijk van de lokale omstandigheden uit meerdere disciplines maar bestaat in ieder geval uit: de praktijkverpleegkundige ouderenzorg, wijkverpleegkundige en iemand uit het wijkteam. Daarnaast kunnen afhankelijk van de lokale omstandigheden en de problematiek een fysiotherapeut, ergotherapeut, gespecialiseerde verpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, diëtist, apotheker en informele zorg hierin vertegenwoordigd zijn. De wijkverpleegkundige en praktijkverpleegkundige ouderenzorg spelen in het multidisciplinaire team een cruciale rol bij het maken van de verbinding tussen cure, care en het sociale domein. De ervaringen uit het Programma Zichtbare Schakel laten zien dat deze samenwerking mooie resultaten oplevert. Per kwetsbare oudere wordt binnen het team besproken wie de casemanager is. De casemanager is aanspraakpunt voor de oudere zelf, de mantelzorgers rondom de oudere en de zorgverleners. Naast de samenwerking die opgezet moet gaan worden binnen de wijk met wijkverpleegkundige en wijkteam, zal de samenwerking met andere disciplines de komende jaren ook moeten worden verstevigd. Rapportage en ICT Rapportage en verslaglegging via een digitaal platform waar patiënten, mantelzorgers, zorgverleners en andere betrokkenhulpverleners bij kunnen is essentieel. Dit platform wordt gebruikt om de informatie en communicatie met (vele) verschillende zorg/hulpverleners slim te organiseren denk bijvoorbeeld aan het contact tussen de huisarts, de wijkverpleegkundige en of iemand uit het sociaal wijkteam. Het is van belang dat het individueel zorgplan voor alle betrokkenen toegankelijk is. De casemanager stemt met de patiënt af wie toegang mogen hebben tot het zorgplan. Op dit moment zijn verschillende digitale platforms/ict tools beschikbaar. Vital Health heeft een KIS module ouderenzorg waarin de screeningsinstrumenten zoals de GFI en de Intermed in zijn opgenomen. Ook PORTAVITA heeft een ouderenzorgmodule en digitaal platform dat voor betrokkenen beschikbaar is. Andere voorbeelden van dergelijke systemen zijn: OZO verbindzorg, egpo, MSM en ZWIPP. Daarnaast is de huisarts en de verpleegkundige in de huisartsenpraktijk verantwoordelijk voor goede verslaglegging in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). 7.Scholing Alle huisartsen en verpleegkundigen ouderenzorg zullen meer geschoold moeten worden in de materie van de complexe situatie rondom een oudere, waarbij autonomie en zelfredzaamheid de boventoon voert. Het gaat een andere aanpak vergen ook van de "traditionele" vraaggerichte rol van de huisarts, naar meer een proactieve functionele benadering van de kwetsbare dat over de domeinen heen gaat. Professionals moeten een omslag maken van protocol naar individu en van biomedisch naar biopsychosociaal denken. Daarnaast zal aandacht besteedt moeten worden aan diverse specifieke onderwerpen, zoals advanced care planning, dementie, multimorbiditeit etc. Wil het hele plan slagen (de keten) dan is onderwijs in de vorm van bij- of nascholing essentieel. 8. Verbinding Tweede lijn Samenwerking specialist ouderen geneeskunde Steeds meer ouderen met multimorbiditeit blijven de komende jaren thuis wonen, ook ouderen die in eerdere jaren naar een verzorgingstehuis of verpleeghuis gingen. Dit betekent dat er meer gespecialiseerde medische zorg in de thuissituatie noodzakelijk is. Nieuwe afspraken zullen gemaakt moeten worden over de invulling van deze zorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen. Dit zal ook de overname betreffen van de werkzaamheden van de SO aangezien dit werk nu (deels) op het bordje van de huisarts komt. Graag willen we hier afspraken over gaan maken met de SO organisaties in onze regio. Een belangrijk aandachtspunt is dat de huisartsen consulten van de SO in de thuissituatie makkelijk moeten kunnen aanvragen in de toekomst. Samenwerking Geriater, internist ouderengeneeskunde Bij aanvang van de zorg zijn een aantal kwetsbare ouderen nog onder controle bij orgaanspecialisten in de tweede lijn. Een ander deel zal in verband met de kwetsbaarheid al zijn terugverwezen naar de huisartspraktijk. Slechts af en toe zal de medische zorg dermate specialistisch en hoog complex zijn dat deze langdurig en voornamelijk in de tweede lijn moet worden verricht. Wel kan er sprake zijn van shared care waarbij de zorg vooral in de eerstelijn wordt geleverd en medisch specialisten nog incidentele controles uitvoeren. De zorg voor kwetsbare ouderen kan doorgaans het best worden verricht (c.q. overgenomen) door de eerstelijnsketenzorg waarbij medisch specialisten als consulent geraadpleegd kunnen worden. Geriaters en/of internisten ouderengeneeskunde zijn beschikbaar voor telefonische, e-mail- of fysieke consultaties, nemen deel aan scholing en feedbackbijeenkomsten. Bij complexe problematiek kan ook tijdelijk opname door een geriater aangewezen zijn. Daarnaast vervullen zij (bij 9

voorkeur) een coördinerende rol bij een ingreep of opname door andere medisch specialisten in het ziekenhuis. Transferzorg is een aandachtspunt. Transmurale zorg Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd hoog risico op ziekenhuisopnamen. Een ziekenhuisopname is voor ouderen een ingrijpende gebeurtenis en is geassocieerd met functieverlies, opname in een verpleeghuis en sterfte. Bij een acute opname is er sprake van multimorbiditeit bij 75 procent van de oudere patiënten en ongeveer 25 procent van deze ouderen komt binnen drie maanden na opname te overlijden. De transferzorg van deze kwetsbare patiënten vraagt daarom extra aandacht en tijd, om complicaties, functieverlies en medicatiefouten zoveel mogelijk te voorkomen. Dit geldt overigens niet alleen voor de acute opnames, maar ook voor de geplande opnames, waarbij eveneens (tijdelijke) achteruitgang in het functioneren eerder regel dan uitzondering is. Aankomend jaar willen we de intentie overeenkomst bekrachtigen met de ziekenhuizen, wijkverpleging en apothekers in onze regio over transferzorg. Op dit moment zijn er intentie-afspraken gemaakt met het Diaconessenhuis, het UMC en Antoniusziekenhuis. Binnen de ziekenhuizen zal een cultuuromslag moeten plaatsvinden, echter zorgverleners uit de eerstelijn zullen ook veel actiever bekende informatie moeten delen met de ziekenhuizen bij opname. Ontslag van kwetsbare patiënten naar huis of elders zal beter voorbereid moeten worden. 9. Toekomst Naast de samenwerking die opgezet moet gaan worden binnen de wijk met wijkverpleegkundige en wijkteam, zal de samenwerking met andere disciplines de komende jaren ook moeten worden verstevigd. Door de toegenomen zorgvraag en complexiteit van die vraag ontstaat behoefte aan meer integrale zorgverlening. Van traditionele monodisciplinaire zorg vindt een verschuiving plaats naar een multidisciplinaire aanpak, waarin zorgverleners samenwerken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Deze aanpak wordt vooral als kansrijk gezien voor patiënten met chronische aandoeningen, zoals diabetes en astma/copd, hart- en vaatziekten, ouderenzorg en depressie. Ketenzorg is een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntperspectief staat centraal. Multidisciplinaire samenwerking op het gebied van cure, care, wonen en welzijn is belangrijk bij integrale ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. Het netwerk bestaat uit de huisarts, PVK-O, apotheker(s), paramedici, thuiszorgorganisatie(s), wijkverpleegkundige, intramurale instelling, Wmo (maatschappelijk werk, ouderenadviseur), geriatrische afdeling van het ziekenhuis, kaderarts of specialist ouderengeneeskunde. De huisartsenpraktijk maakt afspraken met de netwerkpartners over: consultatie, coördinatie, multidisciplinair overleg, integrale zorgverlening (wie doet wat en wanneer), verwijzing- en terug verwijzing van patiënten. Dit regionale plan is gebaseerd op: 1. Praktijkplan ouderenzorg Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra. Proactieve en gestructureerde ouderenzorg Auteur: N. Bleijenberg, RN, PhD, ouderenzorg consulent Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, onderzoeker ouderenzorg (LRJG). Datum: januari 2015 2. Zorgplan Kwetsbare Ouderen Coöperatie Zorg Nu, Ketenzorg NU. Kaderartsen ouderengeneeskunde: Eugenie Hodes, Carien Tibosch, Marjon Oude Ophuis 3. Aanvraag Ouderenzorg 2015-2018 Utrecht Stad (HUS) 4. Protocollaire ouderenzorg. Editie 2015, NHG. S. van Maurik-Brandon, V.H. ten Dam, P.L.J. Dautzenberg 10

Bijlagen 1. Het Chronic care model als theoretische basis voor integrale proactieve ouderenzorg De basis van het programma ligt in het chronic care model. Het Chronic Care model is een hulpmiddel voor de ontwikkeling en verbetering van de chronische zorg. Het model bestaat uit 6 elementen die van invloed zijn op het resultaat van de zorg. - ondersteuning van zelfmanagement (vergroten zelfredzaamheid patiënt) - beslissingsondersteuning (toepassen van evidence-based zorg) - ontwerp van het zorgproces (organiseren van een efficiënte, gecoördineerde samenwerking) - klinische informatiesystemen (ICT-oplossingen) - afstemming op de maatschappij (coördineren van mogelijkheden voor de patiënt buiten de gezondheidszorg) - gezondheidszorgsysteem (continu verbeteren van de chronische zorg aan de hand van bewezen strategieën) Het doel van het model is om zorg voor chronisch zieken te verbeteren door goede samenwerking tussen de patiënt en een team van zorgverleners. Daarbij is de patiënt goed geïnformeerd en werkt hij actief mee aan de behandeling. Het team van zorgverleners is goed voorbereid en pro actief. Elk element uit het Chronic Care Model kan bijdragen aan het verbeteren van deze zorg. Het combineren van elementen vergroot de kans op betere uitkomsten op patiëntniveau, zoals betere kwaliteit van leven en minder complicaties. Dit toespitsend op de ouderenzorg komen we tot het zogenaamde vlindermodel (zie hieronder), waarin de kwetsbare ouder centraal staat, de POH/wijkverpleegkundige de spil is en ook verbindingen liggen tussen cure en care en wonen en welzijn. Dat betekent dat de zorg multidisciplinair van aard is. 2.Indicatoren INDICATOR Frailty analyse Functies die maken of er sprake is van enige kwetsbaarheid zijn: Bewegen, evenwicht, lichamelijk actief zijn, zintuiglijke functies (horen, zien), kracht, uithoudingsvermogen; voeding; cognitie; stemming en coping; sociale steun en sociale relaties (SCP 2010) Problemen om kwetsbaarheid te vermoeden is mogelijk te identificeren door gebruik te maken van de ICPC (International Classification of Primary Care) codes die vaak al geregistreerd zijn de huisartsen praktijken. Selectie op een van de volgende ICPC codering P20.00 (geheugen) P03.00 (depressie) P70.00 (seniele dementie) P70.01 (alzheimer) P74.01 (angst) H86.00 (doof) U04.00 (urine incontinentie) T08.00 (gewichtsverlies), U99.01 (Nierinsufficiëntie), Z04.03 (eenzaamheid) EN lft >75 jaar. Ook de volgende selectie geven al een enigszins geselecteerde lijst 1. Medicatie >5 EN lft>75 jaar 2. GFR <50 ml/mm EN lft >75 jaar Daarnaast kan een grove selectie gemaakt worden op bovenstaande ICPC codes of op polyfarmacie, GFR<50 en leeftijd (zie criteria voor kwetsbaarheid). Door een proactieve houding van de zorgverleners ten aanzien van ouderen die al in zorg zijn worden diegenen opgespoord die dreigen kwetsbaar te worden door verlies van regie. Als eerste interventie wordt het Trazag Startdocument afgenomen (zie bijlage 1). Bij minimaal 3 maal antwoord ja wordt gestart met probleeminventarisatie middels de Trazag vragenlijsten. 11

Advanced care planning INDICATOR :ACP Advanced care planning beslaat het bespreken en registeren van de wensen ten aanzien van het levenseinde. Zowel het Niet Reanimeren, als bespreken van wel/niet behandelen vallen onder dit thema. Registreren in het His en ICPC coderen (A20 NR, A58 gesprek over levenseinde) en doorgeven aan de HAP en indien nodig aan het ziekenhuis. Er bestaat een toolkit ACP (NHG) met informatie en voorbeeldbrieven. Daarvan zal de werkgroep ouderenzorg, daar waar van toepassing is, gebruik van maken. Onderdeel van het zorgbehandelplan is medicatiebeoordeling (verrichting polyfarmacie 13049, bij polyfarmacie 5 of meer verschillende soorten medicijnen). Daartoe wordt gebruik gemaakt van de richtlijn polyfarmacie van de NHG: https://www.nhg.org/themas/publicaties/mdr-polyfarmacie-bij-ouderen / De verpleegkundige heeft een belangrijke coördinerende rol bij de medicatiebeoordeling, bereid dit voor aan de hand van een protocol en bespreekt dit met de huisarts en apotheker. Polyfarmacie INDICATOR Niet alle kwetsbare ouderen die alle voorgeschreven medicijnen op de juiste wijze en op het goede moment innemen. Daarnaast hebben vrijwel alle kwetsbare ouderen veel verschillende medicamenten vanwege meerdere onderliggende aandoeningen. Een en ander houdt grote risico s in. Ongeveer 30-45 procent van de 65-plussers (zo n 750.000 tot 1 miljoen mensen) gebruikt 5 of meer verschillende geneesmiddelen. Voor bijna 20 procent van de 75-plussers loopt dit aantal op tot meer dan 9. Dat komt neer op ongeveer 200.000 mensen. De meest frequente problemen bij ouderen met polyfarmacie zijn dat ze te veel medicijnen innemen: men gebruikt een of meer geneesmiddelen die niet, of niet meer, nodig zijn (overbehandeling). Ook kan er sprake zijn van onder behandeling: dan is een geneesmiddel we l nodig, maar wordt het niet voorgeschreven. Voor sommige groepen ouderen, zoals bewoners van verzorgingshuizen, blijkt dat ongeveer 40 procent van hen wordt over-of onder behandeld. Ook wordt een ongunstige wisselwerking tussen verschillende geneesmiddelen, evenals vermijdbare bijwerkingen als probleem bij mensen met polyfarmacie gemeld Hier ligt een grote taak voor de huisartsvoorziening, apotheek en thuiszorg. Goede (afspraken over) instructie en toetsing door deze zorgverleners is essentieel. Er ligt een verantwoordelijkheid bij de apotheek en zullen er goede afspraken gemaakt moeten worden door HA en apothekers over de werkwijze hieromtrent. Kwetsbaarheid en dementie INDICATOR Mensen bij wie de diagnose dementie is gesteld zullen vaak (maar niet automatisch) onder deze de definitie kwetsbaarheid vallen. De dementieconsulenten vervullen ieder binnen hun eigen gemeente/werkgebied een specialistische rol t.a.v. coördinatie en complexe problematiek voor mensen met dementie. Van alle kwetsbare ouderen heeft ongeveer 33% een vorm van (beginnende) dementie. In veel regio s bestaat Ketenzorg Dementie, waarin de zorgtrajectbegeleiders een centrale rol vervullen bij het casemanagement van de patiënten met dementie en hun systeem. In dit zorgprogramma wordt deze dementiezorg geïntegreerd met de overige zorg die de betreffende patiënt nodig heeft. Dat leidt uiteindelijk tot één integraal zorgplan. Als in het zorgplan vooral de dementiezorg op de voorgrond staat, zal de dementieconsulente de rol van casemanager op zich nemen, waarbij hij/zij nauw zal samenwerken met POH, WV en HA. Bijlage 3. Taken verpleegkundige ouderenzorg De verpleegkundige ouderenzorg (praktijk- dan wel wijkverpleegkundige, HBO niveau) is al dan niet gepositioneerd in de huisartsenpraktijk en is verantwoordelijk voor de planning, organisatie en uitvoering van de (medisch en verpleegkundig inhoudelijke) zorg rondom de kwetsbare oudere patiënt. Zij verleent proactieve en gestructureerde zorg aan deze patiëntengroep met als doel dat de oudere patiënt zolang mogelijk zelfstandig thuis kan wonen. Potentieel kwetsbare ouderen worden in de huisartspraktijk actief opgespoord (casefinding) of de huisarts wordt geconfronteerd met een kwetsbare oudere (alle oudere patiënten waar extra zorg voor nodig is als gevolg van sociale, psychische(cognitieve) of complexe somatische zorg) en schakelt de ouderenverpleegkundige in voor inventarisatie en diagnostiek. De werkzaamheden van de verpleegkundige kunnen worden omschreven als casemanagement voor de kwetsbare ouderen. De taken kunnen worden ingevuld door een gespecialiseerde ouderenverpleegkundige in dienst van de huisarts of door een niveau 5 wijkverpleegkundige die deels toegevoegd wordt aan de huisartsvoorziening. Daarbij moet een oplossing worden gevonden voor de registratieproblematiek. Patiëntgebonden taken: 1. Intake volgens de Om U methode (uitgebreid geriatrisch assessment en zo nodig heteroanamnese) waarbij kennis nodig is van de volgende aandachtsgebieden: - Functioneren - Vallen en mobiliteit 12

- Voeding en ondervoeding - Urine Incontinentie - Stemming en depressie - Eenzaamheid - Cognitie - Gehoor - Visus - Polyfarmacie - Mantelzorgondersteuning - pijn - slapen. 2. Opstellen zorgplan in overleg met patiënt en huisarts op basis van klinisch redeneren. 3. Zorgplan uitvoeren, evalueren en bijstellen. 4. Monitoring van het ziekteverloop en van de functionele mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. 5. Begeleiding en ondersteuning van de patiënt. 6. Voorlichting en begeleiding geven. 7. Geven van educatie en gezondheidsvoorlichting. 8. Motiveren tot gedragsverandering. 9. In kaart brengen van sociale netwerk van de patiënt en inzetten. 10. De verpleegkundige doet de begeleiding van patiënten met dementie en het patiëntsysteem (partner, mantelzorg). Het zogenaamde casemanagement dementie. 11. Kleine verpleegkundige handelingen (injecties, wondzorg). 12. Bewaken van ziektebeelden zoals diabetes, astma/copd en Hart- en vaatziekten. 13. Bij de transitie van een kwetsbare oudere van en naar het ziekenhuis heeft de verpleegkundige ouderenzorg een coördinerende functie. 14. Bij een transfer vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie wordt, indien de situatie dit vraagt, door de verpleegkundige Ouderenzorg een nieuwe inschatting van kwetsbaarheid gemaakt. Administratieve en coördinerende taken: 15. Registratie in huisartseninformatiesysteem (HIS) en of het thuiszorgsysteem. 16. Zorgcoördinatie: coördineren van zorg en communiceren met betrokken hulpverleners. 17. Aansturing van betrokken hulpverleners. 18. Zo nodig ondersteuning van de mantelzorg. 19. Contacten onderhouden met netwerkpartners. 20. Indicaties aanvragen (CIZ en Wmo). 21. Inschakelen van andere hulpverleners en instanties, zoals het welzijn, maatschappelijk werk, Wmo loket gemeente, thuiszorginstellingen, vrijwilligersorganisaties, mantelzorg, fysiotherapie, dagopvang, GGZ, en verzorgingshuizen, GGZ, specialist ouderengeneeskunde. 22. Deelname aan multidisciplinair overleg (MDO) waarbij naast de ouderenverpleegkundige (namens de huisartsvoorziening), de wijkverpleegkundige, en eventueel de specialist ouderengeneeskunde aanwezig zijn. Afhankelijk van de te bespreken behandeldoelen worden ook andere disciplines uitgenodigd (apotheker, geriater, GGZ, welzijnsfunctionarissen en mantelzorg coördinatie). Daar worden acties en zorgpaden besproken en afspraken gemaakt over het in gang zetten van de zorg en andere activiteiten. Netwerk taken: 23. Participatie in regionale netwerken zoals het sociaal wijkteam, de welzijnsorganisaties en het Alzheimer netwerk (café). 24. De ouderenverpleegkundige is actief in kwaliteitsverbeteringen (zoals het zorgcoördinatie profiel, gezamenlijk overdrachtsformulier, ontwikkeling van protocollen, et. cetera). 25. Zichtbaar maken van de functie en rol van ouderenverpleegkundige, bijvoorbeeld in casuïstiekbesprekingen met verschillende disciplines en presentaties. 26. De ouderenverpleegkundige verzorgt de verbinding tussen de huisartsvoorziening en het sociale wijkteam. Bijlage 4 Samenwerking met SO Het consulteren van een specialist ouderengeneeskunde kan bijdragen aan effectievere zorg voor ouderen in de eerstelijn. Dit komt de kwaliteit van de zorg en het generalistische, persoonlijke en continue karakter van de huisartsenzorg ten goede. De specialist ouderengeneeskunde is actief op een breed werkterrein van geriatrische revalidatie, psychogeriatrie en palliatieve zorg. De specialist ouderengeneeskunde kan verschillende rollen vervullen: consulent, medebehandelaar of 13

hoofdbehandelaar in diverse organisaties. De huisarts kan de specialist ouderengeneeskunde consulteren bij een thuiswonende patiënt of een patiënt in het verzorgingshuis. Deze patiënten zijn over het algemeen de kwetsbare ouderen met multicomorbiditeit met een complexe zorgvraag. Dankzij het consulteren van de specialist ouderengeneeskunde neemt de kwaliteit van zorg toe bij de ouderen die langer thuis blijven wonen. Specialisten ouderen geneeskunde staan open voor samenwerking in de wijk. Bij diagnostische en behandelproblemen waarvoor de instrumenten in de eerstelijn niet aanwezig zijn wordt de hulp van de specialist of geriater ingeschakeld. Bij overige problemen waar het primaire team niet uitkomt zal de specialist ouderengeneeskunde worden ingeschakeld. Het consult dat de specialist ouderengeneeskunde verricht kan een telefonisch advies zijn aan de huisarts (collegiaal) of een behandelcontact (face-to-face of telefonisch) met de patiënt. De SO komt in consult als het primaire team behoefte heeft aan ondersteuning en er vragen zijn op het gebied van: Meervoudige complexe somatische problematiek (multimorbiditeit) Meervoudige complexe problematiek meerdere domeinen Onduidelijke geriatrische problematiek Verenso heeft een lijst opgesteld van problemen en onderwerpen waarvoor de specialist ouderen geneeskunde geconsulteerd kan worden (Tabel x) Tabel X. Problemen en onderwerpen waarvoor de huisarts bij de specialist ouderengeneeskunde terecht kan. Probleemanalyse bij multimorbiditeit Mobiliteitsproblemen en verminderde zelfredzaamheid Dementie, geheugenproblemen, wanen, hallucinaties en verwardheid Apathie en depressie, stemmingsstoornissen in het algemeen Agitatie, achterdocht of afwerend gedrag Late gevolgen van het CVA (waaronder de onzichtbare gevolgen) Chronische progressieve neurologische aandoeningen (MS, M.Parkinson) Palliatieve/terminale zorg Vallen en valgevolgen Advies over medisch beleid en over intentie van behandeling en medicatiebeleid Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd ziekteinzicht Advies over zorg of opname Advies over somatische of psychogeriatrische indicatie Polyfarmacie Aan de hand van de LHV richtlijn zullen de huisartspraktijken samen met de specialisten ouderen geneeskunde afspraken maken voor consultatie door de huisartsenpraktijken. In enkele praktijken zijn deze afspraken al gemaakt en verloopt dit goed. Daarnaast hebben er de afgelopen jaren al enkele gezamenlijke pilots met de specialisten ouderen geneeskunde plaats gevonden over medische samenwerking in advies en consultatie. Er is goed contact en beiderzijds bestaat de behoefte en wil om deze afspraken te maken. Zorg voor ZZP 5 en hoger De SO is officieel hoofdbehandelaar. Indien deze patiënt in de thuissituatie verblijft, is de huisarts vaak betrokken bij de zorg en nog hoofdbehandelaar. Afspraken hierover bestaan nog niet, maar hier ligt een grens aan de zorg van de huisarts. Onduidelijk is wat de invulling van deze zorg zou moeten zijn. Hierover zullen de komende jaren afspraken gemaakt worden. 14