Hyperbare zuurstoftherapie bij radiatieschade darm/rectum

Hyperbare zuurstoftherapie bij radiatieschade darm/rectum Drs. Arien Hilhorst, arts hyperbare geneeskunde IvHG Masterclass GE - V&VN Oncologie Amersfoort, 10 september 2015

Inhoud Instituut voor hyperbare geneeskunde Late radiatieschade van de darm Hyperbare zuurstoftherapie Definitie Behandeling Geschiedenis Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Verwijzingsprocedure Conclusie Vragen

1995 opgericht Instituut voor Hyperbare Geneeskunde 2000 erkenning als ZBC Vestigingen: Hoogeveen (1997) Rotterdam (2004) Arnhem (2008) Waalwijk (2011) Hyperbare zuurstoftherapie bij ca. 900 patiënten per jaar

Late bestralingsschade Een inwendig probleem

Of uitwendig Late bestralingsschade

Effect 100% Houlthusen curven Tumorcontrole (2 Gy/fractie) Complicatie risico 75% Complicatie-vrije genezing 50% 25% 0% 0 20 40 60 80 100 Dosis (Gy)

Orgaantolerantie radiotherapie (2Gy/fractie) Hoofd: Beharing Hoofd: Hersenen Longen Ruggenmerg Nieren Darmen Huid 10 Gy 30 Gy - 60 Gy 20 Gy - 40 Gy 50 Gy - 60 Gy 15 Gy - 20 Gy 40 Gy - 70 Gy 70 Gy - 80 Gy

Late radiatieschade Laat: > 3 mnd. jaren/levenslang Beperkende factor in bestralingsdosis Incidentie: ± 4-22%, wisselt per indicatie (dalend??) Spontaan of a.g.v. miniem trauma Irreversibel, progressief, potentieel lethaal

Late radiatieschade 3-H weefsel: Hypocellulair Hypovasculair Hypoxisch (Marx RE et al. 1990)

Late bestralingsschade Oorzaak: (Marx, 1990) - 3H weefsel: Vaten, Cellen, Zuurstof. Vascular density of

Late bestralingsschade Klachten: - Pijn - Bloed of slijm - Incontinentie - Soms een wond - Soms een inwendig ulcus - Vanaf 3 maanden na de laatste bestraling. - Progressief, persisterend, invaliderend.

Behandeling MDL- arts: - Endoscopie - Salofalk - Klysma s - Lasercoagulatie - Effect? Blijvend? Soms leidend tot resectie!

Definitie Hyperbare zuurstoftherapie Het ademen van pure zuurstof onder een verhoogde omgevingsdruk European committee for hyperbaric medicine (Lille 2004) 100% O 2 2 ATA > 60 minuten

Behandeling Hyperbare Zuurstof Therapie In een drukkamer (recompressiekamer) Eénpersoons (monoplace) Meerpersoons (multiplace)

Hyperbare zuurstoftherapie Behandelkamer Eenpersoons drukkamer

Hyperbare zuurstoftherapie Behandelkamer

Hyperbare zuurstofsessie

Toedieningswijzen hood versus masker behandeling bedlegerige patiënten

Besturingstechniek Controlepaneel Pneumatisch paneel en personeelssluis

IvHG - behandeltabel (2,5 ATA, 75 min 100% O2) Minutes 0 10 30 35 55 60 80 85 100 110 15 msw 3 msw 0 msw Air 100% Oxygen Air 100% Oxygen Air 100% Oxygen Air 100% Oxygen Air

Hyperbare zuurstofbehandeling Chronische patiënten: 1 behandeling/dag 5 dagen/week Gemiddeld 30 40 behandelingen Acute patiënten: afhankelijk van indicatie, 24/7 bereikbaar 1 e dag 2 behandelingen, daarna 1/dag 5 7 dagen/week Aantal behandelingen afhankelijk van indicatie (1-15)

Hyperbare Zuurstof Therapie Geschiedenis Prof. Dr. Ite Boerema (1902-1980) Wilhelmina Gasthuis Amsterdam Life without blood (Boerema et al, 1960)

Film: Mice like fish

Film: Life without blood

Open hartoperatie

Gasgangreen

Ontdekking nieuwe indicaties Mainous EG, Boyne P J, Hart GB, Terry BC. Restoration of resected mandible by grafting with combination of mandible homo graft and autogenous iliac marrow, and postoperative treatment with hyperbaric oxygen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973; 35: 13. Hart GB, Mainous EG. The treatment of radiation necrosis with hyperbaric oxygen. Cancer 1976; 37: 2580-6. Mansfield M J, Sanders DW, Heimbach RD, Marx RE. Hyperbaric oxygen as an adjunct in the treatment of osteoradionecrosis of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1981; 34: 585. Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64: 379. Bevers 1995, Hyperbaric oxygen treatment for haemorrhagic radiation Cystitis, Lancet, vol 346, 803-5 Carl 2001 HBOT for late sequelae in women receiving radiation after breast-conserving surgery. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 4, pp. 1029 1031

Ook LRTI rectum 2008: Clarke :Hyperbaric Oxygen treatment of chronic refractory radiation proctitis: A randomised and controlled double-blind crossover trial with long-term follow-up. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 72, No. 1, pp. 134 143, 2008: 150 patienten, 120 evalueerbaar. Hyperbaric oxygen therapy significantly improved the healing responses in patients with refractory radiation proctitis, generating an absolute risk reduction of 32% (number needed to treat of 3) between the groups after the initial allocation. Other medical management requirements were discontinued, and advanced interventions were largely avoided. Enhanced bowel-specific quality of life resulted. 2013: Oscarsson Hyperbaric Oxygen Treatment in Radiation-Induced Cystitis and Proctitis: A Prospective Cohort Study on Patient-Perceived Quality of Recovery. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 87, No. 4, pp. 670e675, 2013 39 patienten The HBOT was successfully conducted, and symptoms were alleviated in 76% for patients with radiation cystitis, 89% for patients with radiation proctitis, and 88% of patients with combined cystitis and proctitis ( )The improvement was sustained at follow-up in both domains 6 to 12 months after HBOT

Ook LRTI rectum 2008: Clarke :Hyperbaric Oxygen treatment of chronic refractory radiation proctitis: RCT, dubbelblind, crossover 150 patienten, 120 evalueerbaar. Absolute risicoreductie van 32% (NNT van 3) 2013: Oscarsson: HBOT in Radiation-Induced Cystitis and Proctitis: Prospectieve cohortstudie 39 patienten Symptoomverbetering bij 76% LRTI blaas, 89% LRTI rectum 88% LRTI blaas en rectum

Even wat natuurkunde. Lucht % stikstof % zuurstof % Argon % CO2 % andere gassen Waterdamp Luchtdruk 1 ATA

Samenstelling atmosfeer Lucht 78% stikstof 21% zuurstof 0,9% Argon 0,03% CO2 0,003% andere gassen Waterdamp Luchtdruk 1 ATA

3 Natuurwetten Wet van Boyle en Gay-Lussac Wet van Dalton Wet van Henry

3 Natuurwetten Wet van Boyle en Gay-Lussac PxV=nRT Wet van Dalton Wet van Henry

Fysiologische effecten -1 Wet van Henry 100% O2 bij 2,5 ATA plasma zuurstofspanning >X18 1 ATA, lucht: 0,3 ml O2 opgelost per 100 ml bloedplasma (19 ml O2 gebonden aan Hb) 2,5 ATA, 100% O2: 5,6 ml O2 opgelost per 100 ml bloedplasma (20 ml O2 gebonden aan Hb) (Gibson en Hunt, 1997)

Fysiologische effecten - 2 100% O2 bij 2,5 ATA 4x diffusieafstand Kroch-Erlang diffusie model

Normale doorbloeding

Beperkte doorbloeding

Hyperbare oxygenatie

Bloedvat regeneratie

Vaatdichtheid in bestraald weefsel Vascular density of Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce LW. Am J Surg; 160: 519, 1990.

Mobilisatie stamcellen normaal versus DM Brem H et al. Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes. JCI Volume 117 n 5 2007 p.1219

Mobilisatie stamcellen 1 x HBO sessie EPC x2 20 x HBO sessies EPC x8 (EPC= Endothelial Progenitor Cells) Thom SR et al. Stem cell mobilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Apr;290(4):H1378-86. Epub 2005 Nov 18. Liu ZJ et al. Hyperoxia, endothelial progenitor cell mobilization, and diabetic wound healing. Antioxid Redox Signal. 2008 Nov;10(11):1869-82. Review

Rol O 2 bij wondgenezing Downregulatie van inflammatoire cytokines IL-6, TNF-α Upregulatie van groeifactoren Collageensynthese PDGF-β, FGF, VEGF, TGF-β Leukocyten effecten Fagocytose Antibacteriële effecten PMN killing bepaalde aërobe bacteriën verbeterd

Rol O 2 bij infecties Opheffen hypoxie in geïnfecteerd weefsel Activatie granulocyten Remming bacteriële groei Macrofagen activiteit verhoogd Release bepaalde endotoxinen geremd Effect van antibiotica versterkt

Rol HBO bij infecties: versterkt antibiotica In het algemeen werken de meeste antibiotica beter bij HBO omdat de werking van veel antibiotica minder is in anaërobe condities. Specifieke antibiotica waarbij HBO bewezen synergistisch werkt: Aminoglycosiden (gentamycine, tobramycine, amikacine) Foliumzuurremmers (sulfonamide,trimethoprim) (Park et al. Clinical Infectious diseases, 1992)

Effecten HBO samengevat Oedeem Antibacteriële activiteit leukocyten Collageen productie en kwaliteit Fibroblasten, osteoblasten proliferatie Werking antibiotica Stamcel mobilisatie Neo-angiogenese

Indicaties - 1 Volgens ECHM* en de UHMS** 2009: College van Zorgverzekeraars (CvZ, thans ZIN): lijst met erkende indicaties Basisverzekering, volledig vergoed * European College for Hyperbaric Medicine ** Underwater Hyperbaric Medicine Society

Late bestralingsschade Behandeling: radionecrose huid radionecrose weke delen radionecrose mucosa osteoradionecrose radiatiecystitis radiatieproctitis radiatie-enteritis Preventie: chirurgische ingreep in bestraald gebied Wondgenezingsstoornissen diabetisch voet ulcus Indicaties - 2

Indicaties - 3 Bepaalde (levensbedreigende) infecties anäerobe en gemengde weke delen infecties gasgangreen necrotiserende fasciitis osteomyelitis mits 6 weken antibiotica en minstens 1 chirurgische interventie Duikgerelateerd decompressieziekte arteriële gas embolie

Indicaties - 4 (Acute) ischemische problematiek traumatische ischemie myocutane plastieken met circulatieproblemen: huidtransplantaten huid-spiertransplantaten spiertransplantaten crush letsel re-implantatie extremiteiten na traumatische amputatie arteriële gas embolie Intoxicaties: koolmonoxide intoxicatie

Verdeling indicaties Diabetisch voetulcus 11% Niet-diabetisch ulcus 3% Osteomyellitis 3% Radiatieschade huid 6% Chirurgie/extracties in bestraald gebied 15% Radiatieschade weke delen 34% Radiatie-enteritis 1% Radiatieproctitis 7% Radiatiecystitis 7% Osteoradionecrose 5% Er werden jaarlijks ca 950 patiënten behandeld Radiatieschade mucosa 8%

Contra-indicaties Absoluut Pulmonale pathologie: Onbehandelde pneumothorax Ernstige COPD (Gold IV) Grote blebs en bullae Gelijktijdig Doxorubicine of Bleomycine Relatief LVEF <40% Thorax chirurgie in VG Actieve luchtweg infectie Spontane pneumothorax in VG Epilepsie Sinusitis KNO chirurgie in VG Claustrofobie Pacemaker/AICD

Bijwerkingen Barotrauma oren z.n. TV-buisjes Vermoeidheid Myopie Zuurstofintoxicatie (zelden) Allen tijdelijk of reversibel weinig belastend

Casuïstiek

Wondgenezingsstoornis in bestraald gebied Wondrandnecrose Dehiscentie Ulceratie Fisteling Bij opereren in bestraald gebied is preventief HBO (20 sessies pre en 10 sessies post) een erkende indicatie

Casus Radionecrose perineum Man, 86 jaar Rectumcarcinoom waarvoor preoperatieve radiotherapie Rectum + colon resectie I.v.m. radionecrose perineum/blaas met fistel verwezen voor HBOT

Casus Radionecrose perineum Bij intake Na HBO 8 maanden na einde HBO

Verwijzing LRTI Verwijzing door huisarts, verpleegkundig specialist of specialist Late bestralingsschade + geen contraindicaties? 20-40x HBOT Terugrapportage + toetsen met vragenlijsten

Conclusie Patiënt Late bestralingsschade Huisarts (Verpleegkundig) Specialist Online form of fax verwijsformulier www.ivhg.nl/verwijzers Hyperbare zuurstoftherapie

Take home LRTI is een in beginsel progressieve aandoening, die fors verlies van kwaliteit van leven geeft De enige oorzakelijke behandeling van LRTI is HBO Patiënten met klachten, ontstaand of voortdurend >3 maanden na RT, kunnen worden verwezen. Ook operatie in bestraald gebied is een erkende indicatie.

Bedankt voor uw aandacht! Meer info op: www.ivhg.nl