Snapper 2016 Acute Vasculaire Geneeskunde Jaap Deinum internist-vasculair geneeskundige Overzicht Trombose Longembolie Trombolyse Zwangeren Behandeling Bloeding Hypertensie Crise Beroerte Bloeddruk na bloeding Syncope Vrouw 23 jaar Presentatie op SEH met thoracale pijn Sinds 3 dagen pijn Li-flank bij AH Daarbij dyspnoe Anamnestisch koud en warm Gebruik OAC Niet ziek, wel pijnlijk, 120/70 mmhg, HF 114, T37.5, later 38.2 Verder eigenlijk geen afwijkingen CRP 56, Leuco s 9.6 D-dimeer 3300 ng/l CT-thorax 1
En wat als. Richtlijn? Verwijzing naar CBO consensus 2009 RR 90/60 mmhg, HF 114, saturatie 90% Wel of geen trombolyse?? Derhalve is trombolyse alleen geïndiceerd voor patiënten die zich presenteren met een massale longembolie met hemodynamische instabiliteit. Hemodynamische instabiliteit systolische bloeddruk <100 mmhg al dan niet gepaard gaand met shockverschijnselen (verlaagd bewustzijn, oligurie, koude en klamme huid, en lactaat-acidose bij bloedgasanalyse) En wat als. RR 120/60 mmhg, HF 114, saturatie 95% PEITHO study Meyer G et al. N Engl J Med 2014;370:1402-1411 PEITHO study En wat als. Patiënte zich presenteerde met dezelfde klachten in de 33 ste week van haar zwangerschap? Meyer G et al. N Engl J Med 2014;370:1402-1411 2
% D-dimer < 0,5 mg/l Mean D-dimer mg/l 13-6-2016 D-dimer during pregnancy Wat zeggen de richtlijnen? 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 pre- 1st 2nd 3rd post- conception trimester trimester trimester partum 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 pre- 1st 2nd 3rd post- conception trimester trimester trimester partum Kline, Clin Chem 2005:51:825-9 Diagnosis PE Ventilation/Perfusion scan vs CT-PA Radiation dose to the fetus by radiological examination Ventilation Perfusion Brill-Edwards NEJM 2000 Brill-Edwards NEJM 2000 Nijkeuter, JTH 2006;4:496-500 Algorithm suspicion PE in pregnancy Brill-Edwards NEJM 2000 Nijkeuter, JTH 2006;4:496-500 Brill-Edwards NEJM 2000 Marik, NEJM 2008;359:2025-33 3
Radiation dose to the fetus by radiological examination En wat als. RR 80/35 HF 135 SpO2 92% met non rebreathing mask? Thrombolyse tijdens zwangerschap Case serie N= 122 Geen maternale sterfte 1 foetaal overlijden Bleeding Major 1,6% Echo dag 3 Case serie N = 67 Geen maternale sterfte 2 foetale overlijdens Bleeding: Major 4,5%, Minor 3% Gartmann, Obstetric Medicine, 105-111, 2013 Dag 5 Dag 10 D-dimeer 1650 4
Om het af te leren Vrouw 42 jaar, 38 weken zwanger, 2 dagen voor geplande sectio Dik been rechts sinds 3 dagen Echo negatief Bespreekpunten MDO interne-gyn Bekkenvene trombose? Diagnostische mogelijkheden? Kans op longembolie tijdens partus? Cava filter? Trombolyse rond partus? Flebografie Even terug naar de eerste casus Presentatie op SEH met thoracale pijn Sinds 3 dagen pijn Li-flank bij AH Daarbij dyspnoe Anamnestisch koud en warm Gebruik AOC Niet ziek, wel pijnlijk, 120/70 mmhg, HF 114, T37.5, later 38.2 Verder eigenlijk geen afwijkingen CRP 56, Leuco s 9.6 CT-thorax Behandeling Was u al met behandeling gestart voor het resultaat van de CT bekend was? 5
Richtlijn Waarmee zou u willen starten? a. Ongefractioneerde heparine b. LMWH c. Vitamine K antagonist (icm LMWH) d. DOAC Nieuwe richtlijn Bleeding risk Van Es et al, Blood, 2014 Vrouw 23 jaar Presentatie op SEH met thoracale pijn Sinds 3 dagen pijn Li-flank bij AH Daarbij dyspnoe Anamnestisch koud en warm Gebruik OAC Niet ziek, wel pijnlijk, 120/70 mmhg, HF 114, T37.5, later 38.2 Verder eigenlijk geen afwijkingen CRP 56, Leuco s 9.6 Kan dit soort patiënten thuis behandeld worden? Nooit Soms Meestal wel Altijd 6
Hestia Hoe lang moet patiënte behandeld worden? 3 maanden 6 maanden 12 maanden Levenslang Vervolg Na 2 dagen LMWH wordt gestart met rivaroxaban, initieel 2dd 15 mg, nadien 1dd 20 mg Anti-conceptie wordt omgezet naar mirena spiraal 7
2 maanden later 23.50 uur vrijdagavond, dienstdoende AIOS chirurg belt: We willen een appendectomie doen bij uw patiënte, wat moeten we geven om de rivaroxaban te couperen? Oh ja, ze heeft haar pillen vanavond nog ingenomen Wat wil u weten? We hadden al lab geprikt Hb 7.3 mmol/l Leuco 11.3 Thrombo s 175 Kreat 76 AST 32 ALT 28 PT 25 s = INR 1.9 Rivaroxaban spiegel 200 ng/ml Nieuwe ontwikkelingen Pollack et al, NEJM, 2015 Rivaroxaban Piek spiegel: 2-4 uur na inname 150-350 ng/ml MDRD > 50 ml/min: t1/2: 8-9 uur Trombolyse LE bij hemodynamische instabiliteit Geen mortaliteitswinst trombolyse bij intermediate risk LE NOAC eerste lijns behandeling VTE Ook longembolie kan soms thuis behandeld worden Duur van behandeling evolueert Bloeding of operatie bij DOAC? -> wanneer laatste inname dosis? Operatie? uitstellen 1x t1/2, zn 50 EH/kg Co-fact 8
Deel 2 Hypertensie Man, 54 jaar VG hypertensie RR 230/128 mmhg Hoofdpijn, goed georiënteerd Aanvullend onderzoek (nierfunctie, bloedbeeld) Oogarts: HRP graad III Wat is dit? A Hypertensieve crisis B Hypertensief spoedgeval C Hypertensief noodgeval D Hypertensieve urgentie E Maligne hypertensie Terminologie Hypertensieve Crisis: Terminologie Hypertensieve Crisis: NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 9
Terminologie Hypertensieve Crisis: Hypertensief Noodgeval: Graad III of IV retinopathie Encefalopathie Acuut hartfalen met longoedeem Eclampsie Ischemisch CVA / intracerebrale bloeding Hartinfarct / aorta dissectie Adrenerge crisis Renale crisis bij sclerodermie NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 Evt in combinatie met: -nierfunctiestoornissen of -microangiopathische hemolyse NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 Sleutelbegrip bij hypertensieve crise: precapillaire autoregulatie Hypertensieve Urgentie Cerebrale perfusie ml/100g/min 100 50 Ernstige verhoging van de bloeddruk (> 220/120 mmhg) Zonder aanwijzingen voor acute orgaanschade, zoals: - Geen retinopathie (graad-iii of -IV) - Geen microangiopathie - Geen encefalopathie - Geen nieuwe nierfunctiestoornissen 0 Bloeddruk mmhg NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 Fundusscopie? Altijd gr III of IV retinopathie bij hypertensief noodgeval? Value of retinal examination in hypertensive encephalopathy Fouad Amraoui, Gert A van Montfrans, Bert-Jan H van den Born HRP Patients Ophthalmologists Neurologist Normal 7 (25%) 5 2 Choroidopathy 1 (4%) 1 0 Grade II 1 (4%) 1 0 Grade III 11 (39%) 9 0 Grade IV 8 (29%) 6 2 Total 28 (100%) 22 4 Sensitiviteit: 19/28 = 68% (95% CI 49% - 82%) Fout-negatief m.n. bij jongeren / negroiden / relatief lagere RR NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 J Hum Hypertension 2010 10
Hypertensieve encefalopathie Verminderd bewustzijn Delier Agitatie Stupor Epilepsie Corticale blindheid RPLS / PRES Reversible posterior leucoencephalopathy syndrome Posterior reversible encephalopathy syndrome DD TTP, endarteriectomy hyperperfusion syndrome, cyclosporine, tacrolimus MR Flair Therapie hypertensief noodgeval Intraveneuze therapie Maximale daling MAP 25% Vnl labetalol, soms ander middel Myocardinfarct: NTG Dissectie, longoedeem: nitroprusside Feo, cocaine: fentolamine Peri operatief: nicardipine Therapie hypertensieve urgentie Nifedipine retard 20 mg Nog iets met bloeddruk Man, 35 jaar Niet bekend bij huisarts Presentatie met RR 240/132 en K 3.1 mmol/l Fundoscopie: hypertensieve retinopathie gr III Proteinurie 0,42 g/10 mmol kreat LDH 352 U/l 11
Dit is een.. a. Hypertensief noodgeval b. Hypertensieve urgentie c. Geen hypertensieve crise K 3.1? Welke DD heeft u? Is diagnostiek nu geindiceerd? DD? Verhoogd aldosteron Primair Secundair Pseudohyperaldosteronisme Cortisol 11 beta HSD deficientie DOC Congenitaal, incl Liddle Diagnostiek werd ingezet.. Aldosteron 1.2 nmol/l (hoog) Renine 97 me/l (hoog) C/ Secundair hyperaldosteronisme tgv hypertensieve crise 2 maanden later Zoutbelastingstest Pre test Aldosteron 0.55 nmol/l Renine 4.3 me/l Post test Aldosteron 0.32 nmol/l Renine 3.3 me/l Volgende dag op SEH Patiënt 23 jaar RR 184/120 Graad IV hypertensieve retinopathie Gebruik cocaïne +++ Patiënt heeft reeds benzodiazepines gekregen Welk middel zou u inzetten ter bloeddruk verlaging? 12
Mean Systolic Blood Pressure (mm Hg) 13-6-2016 Opties Fentolamine Bij coronaire insufficientie: NTG Wat als CT dit laat zien? Tot welke streefwaarde RR behandelen? Protocol scheme Acute spontaneous ICH confirmed by CT/MRI Definite time of onset within 6 hours Systolic BP 150 to 220 mmhg No indication/contraindication to treatment Intensive BP lowering SBP <140 mmhg R Standard BP management Guidelines SBP <180 mmhg) N=2800 gives 90% power for 7% absolute (14% relative) decrease (50% standard vs 43% intensive) in outcome Courtesy Craig Anderson In-hospital vital signs, NIHSS, GCS and BP over 7 days Independent 90 day outcome with modified Rankin scale (mrs) 200 190 180 Systolic BP control Median (IQR) time to treatment: intensive 4 (3-5), standard 5 (3-7) Standard Intensive Anti-hypertensiva 170 160 150 140 130 Target level 164 153 150 139 120 110 0 P<0.0001 beyond 15mins // // am pm am pm am pm am pm am pm am pm R 15 30 45 60 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 Courtesy Craig Anderson Minutes Hours Days / Time 13
Odds ratio 0.87 (95%CI 0.75 to 1.01) P=0.06 QoL 52.0% 55.6% % Among survivors Odds Ratio 0.85 (95%CI 0.73-0.99) P=0.05 Courtesy Craig Anderson (N=1399) (N=1430) Systolic blood pressure levels at and over 24 hours postrandomization in INTERACT2 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial). Wat zeggen de Guidelines hierover? Craig S. Anderson, and Adnan I. Qureshi Stroke. 2015;46:291-295 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved. 14
Wat als CT dit laat zien? The SITS thrombolysis register prospectively recorded 11 080 treatments from 2002 to 2006 SICH= Symptomatic intracranial hemorragee Tot welke streefwaarde RR behandelen als neuroloog trombolyse geeft? Ahmed N et al. Stroke. 2009;40:2442-2449 Wat zeggen de guidelines? Wat als CT dit laat zien? AHA/ASA guidelines Acute stroke, Stroke 2013 Tot welke streefwaarde RR behandelen als neuroloog geen trombolyse geeft? Overwegingen On one hand, blood pressure moderation should reduce cerebral edema, deter hemorrhagic transformation of the cerebral infarct, help prevent concurrent myocardial injury, and hasten the transition to long-term antihypertensive therapy. On the other hand, early blood pressure reduction might diminish collateral flow through arteries that have lost autoregulatory function because of ischemia and increase the size of the cerebral infarct 15
JAMA. 2014;311(5):479-489. doi:10.1001/jama.2013.282543 Wat zeggen de guidelines? Inadequate bloeddrukcontrole na intracerebrale bloeding (niet infarct) geassocieerd met recidiefkans bloeding Wat wisten we nog niet? Wat is de optimale bloeddruk ter preventie van recidief intracerebrale bloeding? Type studie: single-center cohort study Patienten: 1145 patienten met intracerebrale bloeding die minstens 90 dagen overleefden AHA guidelines Acute stroke, Stroke 2013 Uitkomst : recidief intracerebrale bloeding en type (lobair of non-lobair) JAMA 2015, 314:904 16
JAMA 2015, 314:904 retour Hypertensieve encefalopathie niet uit te sluiten met fundoscopie Hypertensieve crisis vaak bij secundaire hypertensie Bij intracerebrale bloeding, snelle RR verlaging tot < 140 mmhg systolisch is veilig, en lijkt beter Bij ischemisch CVA, RR verlagen indien >220/120, streef 15% daling Indien noodzaak trombolyse bij ischemisch CVA, streef RR < 185/110 Na ICH goede bloeddrukregulatie belangrijk Wanneer staan niet lukt 24-jarige vrouw -bij opstaan licht in het hoofd, wazig zien, hartkloppingen, spierslapte, houdt het niet lang vol. Geen bewustzijnsverlies -Bij lichamelijk onderzoek: 112/68 mm Hg, pols 78/min, na 1 minuut staan 120/98, pols 128/min, veel klachten Wat is de diagnose? A. Orthostatische hypotensie B. Vasovagale collaps C. Reflexsyncope D. Tachycardiesyndroom Transient loss of conscience ( collapse ) vs Syncope Syncope= transient loss of conscience due to transient global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery Orthostatic intolerance: light-headedness, blurred vision, cognitive difficulties, and generalized weakness; palpitations, chest pain, and tremulousness ESC guideline 2010 17
POTS POTS female:male 4.5:1 15-25 years antecedent viral illness 25% family history association with -chronic fatigue -insomnia -fibromyalgia -Ehlers-Danlos (?) -visceral pain syndromes -constipation -acral coldness Neuropathic vs hyperadrenergic POTS -exercise intolerance -hyperventilation -anxiety -concentration difficulties -chest pain -nausea -standing cyanosis Management -adequate salt & water intake -PCMs; rapid water drinking -exercise program -drugs? -behavioral & cognitive approaches? Mayo Clin Proc. Dec 2012; 87(12): 1214 1225 Reflexsyncope Barcroft J Physiol 1945 18
Differential diagnosis -vasovagal -cough -swallowing -micturition -carotid hypersensitivity (-seizures) -arrhythmias Prodromal symptoms: -pallor -diaphoresis -yawning -sighing -nausea -abdominal discomfort Precipitated by: (standing), warm environment, emotional distress Cardio-inhibitory vs vasodepressor Diagnosis History & no orthostatic hypotension, HUT Management -avoid risky circumstances -adequate salt and water intake -explanation of mechanism -physical counterpressure manoeuvres Orthostatische hypotensie, definitie -tilt training -rapid water drinking Symptoms of autonomic failure Nocturnal hypertension 1. Related to orthostatic hypotension dizziness, tiredness neck / shoulder pain (coathanger phenomenon) blurred vision, impaired thinking reduced exercise tolerance reduced heat tolerance syncope adrenergic failure 2. Gastrointestinal: difficulty swallowing, obstipation 3. Urogenital : impotence, micturition 4. Siccasyndrome and hypo/anhidrosis cholinergic failure 19
Valsalva test SNS + PNS + - + Positive Airway Pressure J Clin Neurol 2013;9:1-8 Wanneer kanteltafeltest? -bij reflexsyncope, niet bij verdenking autonoom falen Wanneer naar cardioloog of neuroloog? -bij trekkingen, natte broek, tongbeet, sufheid na bijkomen (N) -bij autonoom falen (N) -bij cardiale klachten en afwijkend ECG (C) J Clin Neurol 2013;9:1-8 20