4
Logistiek management is pas effectief als aan een reeks voorwaarden is voldaan. In dit hoofdstuk wordt een globaal overzicht van de voorwaarden waaronder het in het algemeen effectief is en welke specifieke eisen de zorg stelt. 5
Logistiek management is pas effectief als aan een reeks voorwaarden is voldaan. Ten eerste moet de opdracht, het kader, helder zijn. Ten tweede moet er verantwoord gepland, uitgevoerd, gemeten, gerapporteerd en bijgestuurd worden. Al deze elementen kan men terugvinden in de zogenoemde plan-do-check-act-cirkel (PDCA- of Deming-cirkel). De PDCA-cirkel beschrijft een besturingsproces om processen in beweging te krijgen. In het proces worden steeds de stappen plan, do, check en act doorlopen: Plan: plannen formuleren. Wat moet er gebeuren of gaat er verkeerd? Bepaal de echte oorzaak van een probleem, genereer mogelijke (creatieve) oplossingen en plan een verandering of een test die gericht is op verbetering. Do: uitvoering van de plannen. Voer de verandering in of voer de test uit. Bij voorkeur in een pilot of op kleine schaal. Daarmee wordt verstoring van de werkzaamheden zoveel mogelijk voorkomen. Check: controle of de uitvoering overeenstemt met de plannen. Controleer of het beoogde resultaat is bereikt. Ga na of er iets verkeerd ging. Zo ja, wat er verkeerd ging? Wat is het leereffect? Act: uitvoering van de (herziene) plannen. Als de pilot of test succesvol was, voer dan de verandering verder door. Was de test of pilot geen succes, herhaal dan deze stap met behulp van hetgeen geleerd is in de vorige stap. Bepaal welk probleem als eerstvolgende dient te worden aangepakt. 6
Planning en besturing vindt plaats op alle niveaus. Van het inplannen van de verzamelorders en de personeelsinzet voor de komende week tot en met uitbreidingsplannen en uitbestedingsbeslissingen. Vaak wordt hierbij een onderscheid aangebracht tussen besturing op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Elk besturingsniveau kent zijn eigen besturingsproces. Ieder niveau stelt de kaders vast waarbinnen het lagere niveau moet opereren ofwel de opdracht die het lagere niveau uitvoeren. Deze opdracht wordt eventueel na onderhandeling verwerkt tot een plan dat vervolgens wordt uitgevoerd. De rapportage van het lagere niveau aan het hogere vormt de basis voor ingrijpen of bijstellen van het oorspronkelijke plan. Het strategisch niveau stuurt het tactische niveau aan. En het tactische niveau stuurt op zijn beurt weer het operationele niveau aan. Dat aansturen verloopt bij voorkeur via een PDCA cirkel, waarin de kaders op basis van plannen de verbindende schakel zijn van boven naar beneden. Omgekeerd zijn de rapportages, waarin de voortgang wordt vermeld, de schakel van beneden naar boven. Op basis van deze informatie kan het hogere niveau bijsturen of haar eigen plannen bijstellen. Als gevolg van deze verbondenheid spreken we vaak van geschakelde besturende processen (Glöckner & Wijers, 2009). Ook binnen de zorglogistiek is er vanzelfsprekend sprake van planning en besturing op strategisch, tactisch en operationeel niveau. 7
Het principe van strategisch, tactische en operationele besturing in de zorg wordt door Glöckner & Weijers (2009) als volgt beschreven: Een strategisch zorglogistiek plan bestrijkt meerdere jaren en geeft antwoord op vragen als: Wat is over enkele jaren de zorgvraag als er rekening wordt gehouden met demografische veranderingen en nieuw of gewijzigd overheidsbeleid? Welke eisen stelt dat aan de zorglogistiek? Sluit het aanbod van de organisatie daarop aan? Kan de organisatie de huidige vorm de vraag aan of is groeien of afslanken het devies? Welke logistieke activiteiten moeten worden uitbesteed aan partners en welke niet? Een tactisch zorglogistiek plan bestrijkt ongeveer een periode tot een jaar. Er wordt meer in detail gekeken naar zowel de vraag als het aanbod aan zorg. Het gaat dan om vragen als: welke cliëntenstromen worden voor welk specialisme of welke afdeling verwacht? Wanneer worden welke stromen verwacht? Zijn er gedurende het jaar grote variaties te verwachten? Is er op basis van gegevens uit het verleden een seizoenspatroon te herkennen in de vraag? Op basis van de verwachte vraag per onderdeel kan het benodigde capaciteitsaanbod, de benodigde inzet van personeel en de materiaalbehoefte worden vastgesteld. Dit wordt vastgelegd in een plan per maand of per kwartaal. Als een tactisch zorglogistiek plan slechts een keer per jaar wordt gemaakt, is het snel achterhaald en niet erg bruikbaar. Het is daarom goed om het op regelmatige basis aan te passen aan de veranderde omstandigheden. Wordt er iedere maand of ieder kwartaal een plan gemaakt voor een jaar vooruit, dan spreekt men van een rolling schedule. Bij voorkeur wordt voor het tactische zorglogistieke plan gebruik gemaakt van een rolling schedule. Ook het onderhoud van de bestelparameters als integraal onderdeel van voorraadmanagement moet worden gezien als onderdeel van het tactisch zorglogistiek plan. Het tactisch zorglogistieke plan bepaalt het kader voor de operationele plannen. In een operationeel plan wordt de personeelsinzet, capaciteit en materiaalbehoefte gedetailleerd ingeroosterd of gepland. Het operationeel plan vormt de basis voor de dagelijkse werkzaamheden. 8
12.9
Zorgverlening kent veelal geen vaste routering van processen. Bovendien worden regelmatig alternatieve productieroutes in overweging genomen. Daarnaast treedt variatie op als gevolg van bezettingsgraden. Dit maakt planning en besturing in de zorg tot een grote uitdaging op zowel operationeel, tactisch als strategisch niveau. Roth en Van Dierdonck (1995) introduceerden in 1995 een model voor ziekenhuisbrede planning en beheersing: hospital resource planning (HRP). Het HRP-model is gebaseerd op het concept diagnosis related groups (DRG) en op het concept van manufacturing resource planning (MRP). Classificatiesystemen zoals het DRG-systeem verdelen de heterogene vraag naar gezondheidszorg in een beperkt aantal 'producten' van het ziekenhuis. In Nederland kennen we in dit kader inmiddels eigen systemen: Diagnosebehandelingcombinatie (DBC) systeem. Het DBC-systeem omschrijft de zorgprestatie en is een weergave van alle activiteiten en verrichtingen die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt gedurende een vastgestelde periode. DBC is oorspronkelijk bedoeld om de steeds oplopende kosten in de gezondheidszorg te beheersen door financiering te koppelen aan de prestaties (prestatiebekostiging). Zorgzwaartepakket (ZZP) systeem. In het ZZP-systeem staat beschreven waarbij cliënten hulp nodig hebben en welke soort zorg en begeleiding zij mogen verwachten. Centraal in het model van Roth en Van Dierdonck staat het concept treatment staging: mijlpalen voor patiëntenzorg of episoden van middelengebruik tijdens het klinische verblijf. DRG's worden gezien als producten met bill of resources (BOR) structuren (zie figuur). Zorgpaden worden opgeknipt in standaard behandelingen. Per behandeling wordt vastgelegd wat de resource-behoefte is. M.a.w. op basis van actuele of geprognotiseerde diagnoses kan een toekomstige behoefte aan resources worden voorspeld en/of gepland. Op basis hiervan wordt ziekenhuisbrede (klinische) planning en beheersing mogelijk. Het primaire zorgproces wordt hiermee in toenemende mate ondersteund door richtlijnen. Als er richtlijnen beschikbaar zijn, kunnen ze worden geformaliseerd en gebruikt in planning en beheersing van de benodigde resources. 10
Het strategisch en daardoor ook het tactisch en operationeel zorglogistiek plan is gebaseerd op verwachtingen en voorspellingen voor de toekomst. De werkelijkheid wijkt daar vrijwel altijd vanaf. In de uitvoering is daarom met mate flexibiliteit nodig. De uitvoering moet niet zodanig afwijken van het plan dat het plan achterhaald wordt. Dan zou het geheel onbestuurbaar worden. Om de flexibiliteit beheersbaar te houden is het raadzaam om al in de planning te anticiperen op afwijkingen door capaciteit en materiaal te reserveren. De benodigde hoeveelheid extra capaciteit en materiaal moet worden gebaseerd op de betreffende vraagonbetrouwbaarheid en de vereiste beschikbaarheid of maximale wachttijden en/of wachtlijsten. Op deze manier ontstaat er ruimte om aan variërende vraag te voldoen. Het spreekt voor zich dat in de zorg niet alles gepland kan worden omdat ziekte en gebreken zich onverwacht voordoen. Toch is de zorg daarin geen uitzondering. Ook in andere sectoren wordt gepland op basis van verwachtingen en voorspellingen. Een grootwinkelbedrijf kan bijvoorbeeld een goede inschatting maken voor de nabije toekomst door te kijken naar ervaringen in het verleden en door zich te verdiepen in consumentengedrag. Alhoewel het gedrag van een individuele consumenten grillig kan zijn. De sleutel daarbij is informatie. Hoe eerder de informatie wordt gedeeld en hoe beter de informatie is, hoe betrouwbaarder de planning. Een open en snelle communicatie met partners in de zorgketen is daarbij cruciaal. 11
12
Logistiek management werkt in cycli van plan, do, check en act. De cycli op strategisch, tactisch en operationeel niveau, beïnvloeden elkaar. Daarom is een totaalaanpak belangrijk. 13