Jaarrapportage van de eerste trimester combinatietest voor Downsyndroom van het Regionaal Centrum prenatale screening Noordelijk Zuid Holland/LUMC (RCNZH). 2012 J.E. Siljee, P.C.J.I. Schielen Infectieziektenonderzoek, diagnostiek en screening (IDS) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 2 van 13
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 3 van 13 Voorwoord Per 1 januari 2007 voert het centrum voor bevolkingsonderzoek de coördinatie van de screening op Down syndroom en het Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO). De organisatie van de screening op Down syndroom is gedurende 2006 tot stand gekomen en is georganiseerd rond acht regionale centra. Deze centra zijn houders van een vergunning voor het uitvoeren van die screening. Een van deze vergunninghouders is het Regionaal Centrum prenatale screening Noordelijk Zuid Holland/LUMC (RCNZH). Er is een contract voor de eerste trimester combinatietest tussen de RCNZH en het RIVM. De rapportageperiode behelst de periode 1 januari 2012-31 december 2012. Gerapporteerd worden de kengetallen van de Down syndroom screening, inclusief de kwaliteitsparameters van de NT meting. Waar mogelijk worden de gegevens vergeleken met vorige rapportages (vanaf 2009). De rapportage van zwangerschapsuitkomsten is actief opgevraagd tot en met 2012. Daarom wordt in dit rapport een overzicht gepresenteerd van alle gerapporteerde Down syndroom zwangerschappen in de regio Noordelijk Zuid-Holland t/m 2012. Op basis van deze gegevens zal het detectiepercentage en foutpositieven percentage worden berekend. NT metingen zijn afkomstig van de volgende contractanten met een vergunning voor het verrichten van NT metingen binnen de RCNZH: Gouda (In Zwang) Den Haag (Haga Ziekenhuis, Bronovo Ziekenhuis, Diagnostisch Centrum Haaglanden) Den Haag/Leidschendam (Medisch Centrum Haaglanden) Leiden (Diaconessenhuis, LUMC, SCAL, Verloskundig Centrum de Poort) Leiderdorp (Rijnland Ziekenhuis) Rijswijk (De Verloskundige Echopraktijk) Zoetermeer (Embe Verloskundigen, t Lange Land Ziekenhuis, Verloskundigenpraktijk Keita) Bovenmaas Prenataal (nieuw) Het Palet (nieuw)
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 4 van 13 Rapportage 1. Aantallen aanvragen en leeftijdsverdeling In 2012 werden er vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland in totaal 5308 aanvragen voor een kansbepaling op downsyndroom gedaan. Dit aantal ligt tussen het aantal aanvragen van 2010 (5253 aanvragen) en 2011 (5373 aanvragen) in. De verdeling van de aanvragen per inzender zoals bekend bij RIVM-IDS- staat in tabel 1. TABEL 1. Aantallen aanvragen per inzender vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland in 2012. RCNZH 2012 Instelling Aantal aanvragen BovenMaas Prenataal 48 Bronovo Zkh. 659 De Verloskundige Echopraktijk 1315 Diaconessenhuis Zkh. 81 Embe Verloskundigen 124 Haga Ziekenhuis 336 LUMC 5 Medisch Centrum Haaglanden 516 Medial Rijnland Ziekenhuis 205 SCAL 298 Stichting In Zwang 383 't Lange Land Ziekenhuis 14 Verloskundig Centrum De Poort 1224 Verloskundigenpraktijk Keita 88 Verloskundig Centrum Het Palet 12 Totaal 5308
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 5 van 13 FIGUUR 1. Leeftijdsverdeling van de zwangeren op de à terme datum van alle aanvragen uit de regio Noordelijk Zuid-Holland in 2012. In vergelijking met 2011 is de mediane leeftijd van alle zwangeren die een eerste trimester combinatietest vrijwel gelijk gebleven. De mediane maternale leeftijd van alle aanvragen in 2010 vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland was 33.7 jaar. De mediane maternale leeftijd in 2011 was 33.5 jaar, nu is deze 33.6.
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 6 van 13 2. Doorlooptijden Als doorlooptijd wordt hier gehanteerd het verschil tussen de dag waarop een aanvraag geregistreerd werd in het laboratoriummanagementsysteem van het RIVM en de dag van analyse. Hierbij wordt aangenomen dat rapportage van de uitslag op dezelfde dag als de analyse plaatsvond. FIGUUR 2. Verdeling van de doorlooptijd in dagen van alle aanvragen uit de regio Noordelijk Zuid-Holland in 2012. Figuur 2 geeft aan dat in 2012 bijna 80% van alle uitslagen drie dagen na ontvangst van de aanvraag waren gerapporteerd. Dit is vergelijkbaar met de doorlooptijd van 2011 en 2010. In enkele gevallen kan de doorlooptijd om uiteenlopende redenen, waaronder het uitvoeren van heranalyses, vertraagd zijn. Dit heeft 24 maal plaatsgevonden.
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 7 van 13 3. Zwangerschapsduur op het moment van bloedafname FIGUUR 3. Verdeling van de zwangerschapsduur in dagen op het moment van bloedafname van alle aanvragen uit de regio Noordelijk Zuid-Holland in 2012. Hier geldt dat er sprake is van twee pieken in zwangerschapsduur voor het aanvragen van de eerste trimester combinatietest; één piek rond 73 dagen ( 10,5 weken) zwangerschap en één rond 86 dagen ( 12,4 weken) zwangerschap. Hierin is geen verandering opgetreden ten opzichte van voorgaande jaren. De aanvragen vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland worden grotendeels in het tweede deel van het eerste trimester gedaan. De mediane zwangerschapsduur bij bloedafname was 79 dagen, of 11+2 weken in 2012, wat 1 week later ligt dan in 2011 en vrijwel gelijk aan de mediane zwangerschapsduur van 2010 en 2009 is.
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 8 van 13 4. Overzicht aantallen en kengetallen In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van alle aanvragen door vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland in 2012. Ter vergelijking zijn ook de gegevens van 2009-2011 weergegeven. TABEL 2. Aantallen aanvragen en bijzonderheden gebaseerd op alle aanvragen vanuit de regio Noordelijk Zuid- Holland van 2012 vergeleken met de aantallen in 2009-2011. IDDM = insuline afhankelijke diabetes mellitus. RCNZH 2012 Overzicht aantallen 2009 2010 2011 2012 n % n % n % n % Aantal aanvragen 5022 5253 5372 5308 IDDM 34 0.7 42 0.6 24 0.4 37 0.7 IVF/ICSI zwangerschap 181 3.6 202 3.2 233 4.3 260 4.9 eiceldonaties 13 15 19 16 Tweelingen 94 1.9 103 2.1 91 1.7 123 2.3 monochoriaal 25 27 26 31.1 22 24.2 25 20.3 dichoriaal 69 73 77 77.7 69 75.8 98 79.7 Omdat er in de regio Noordelijk Zuid-Holland veel gebruikers van de FMF software zijn die zelf een combinatierisico berekenen is het percentage gecombineerde risico s met 51,2% relatief laag (tabel 3). Van deze gecombineerde risico s was er in 4,1% sprake van een verhoogd risico op Down syndroom. Dit is licht verlaagd ten opzichte van het percentage verhoogde risico s in 2009, 2010 en 2011. Nieuw toegevoegd is de kansberekening voor trisomie 18, waarbij voor 0,8% van de uitslagen een verhoogd risico werd gevonden, en trisomie 13 met 0.7% hoog risico uitslagen. TABEL 3. Aantal gerapporteerde gecombineerde- en hoog risico uitslagen voor alle aanvragen vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland in 2012 vergeleken met de aantallen in 2009, 2010 en 2011. RCNZH 2012 2009 2010 2011 2012 Overzicht aantallen Trisomie 21 Trisomie 18 Trisomie 13 Totaal n % n % n % n % n % n % n % Combinatie testen 3186 63.4 3388 64.5 3113 57.9 2751 51.8 2751 51.2 2751 51.2 2751 51.2 Boven de 36 1366 25.7 Onder de 36 3939 74.2 Hoog risico 138 4.3 144 4.3 141 4.5 111 4.0 21 0.8 19 0.7 112 4.1 Boven de 36 64 4.7 7 0.5 5 0.4 64 4.7 Onder de 36 47 1.2 14 0.4 14 0.4 48 1.2
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 9 van 13 5. Overzicht kengetallen (DR en FPR) 2007-2012 Tussen januari 2007 en december 2012 werden vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland in totaal 57 gevallen van Down syndroom gerapporteerd, waarvan in 44 gevallen de NT meting bij het RIVM bekend was. Bij 34 Down syndroom zwangerschappen was sprake van een verhoogd risico. Dit betekent een detectiepercentage (DR) van 77%. In tabel 4 staan de karakteristieken van de Down syndroom zwangerschappen van 2012. Bij 1 van de 4 bij ons bekende casus van Edward syndroom waren alle componenten voor de combinatietest aanwezig en hierbij werd een hoog risico uitslag voor Edwards syndroom gerapporteerd. Bij 1 van de 3 post-partum gerapporteerde trisomie 13 casus was de NT bekend bij het RIVM, en werd ook hoog risico voor Patau syndroom afgegeven. TABEL 4. Overzicht van alle gerapporteerde Down syndroom zwangerschappen (n=14) in 2012 vanuit de RCNZH. Leeftijd A priori kans NT MoM fβ hcg MoM PAPP-A MoM Berekende kans 39.0 110 2.68 1.21 0.37 1 in 5 (HOOG RISICO) 42.6 35 2.7 0.63 0.19 1 in 5 (HOOG RISICO) 32.9 410 1.37 1.36 0.37 1 in 220 (geen hoog risico) 41.4 55 0.87 1.66 0.61 1 in 290 (geen hoog risico) 28.5 760 0.95 1.04 0.67 kleiner dan 1 in 5000 (geen hoog risico) 34.0 330 0.72 0.65 0.94 kleiner dan 1 in 5000 (geen hoog risico) 28.5 700-0.41 0.56 Geen NT bekend 34.6 250-0.68 1.43 Geen NT bekend 34.7 280-1.27 0.61 Geen NT bekend 36.3 190-4.7 0.21 Geen NT bekend 39.2 85-2.48 0.06 Geen NT bekend 40.5 65-3.09 0.2 Geen NT bekend 43.1 30-1.12 0.55 Geen NT bekend 43.6 30-0.98 0.64 Geen NT bekend
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 10 van 13 6. NT metingen FIGUUR 4. CRL-NT curve berekend op basis van alle aanvragen vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland in 2012. Deze curve werd vergeleken met de huidige FMF curve (tevens de door het RIVM gehanteerde curve) van Spencer et al 1 en de regressie-curve van alle NT metingen in 2009-2010. Van alle verrichtte NT metingen werd een MoM-waarde berekend. Er werd door alle echoscopisten van de RCNZH gezamenlijk een mediane NT-MoM van 0,98 (spreiding: 0,69 1,27) gemeten. In 2009 was de mediane NT-MoM 1,03, in 2010 1,02 en in 2011 0,97. Voor de kansbepaling is de meest ideale situatie een mediane NT-MoM = 1,0 met een acceptabele range van 0,9 1,1 MoM. Op basis van deze waarden werd voor iedere echoscopist een individuele mediane NT-MoM met bijbehorende spreiding (5 e en 95 e percentiel) berekend. Een analyse werd gedaan van alle echoscopisten in de regio Noordelijk Zuid-Holland die in 2012 meer dan 50 NT metingen opstuurden naar het RIVM in het kader van de kansbepaling voor Down syndroom (figuur 5), dit zijn 17 echoscopisten. De kwaliteitseis ligt op 100 NT metingen, er waren 12 echoscopisten die 100 of meer NT metingen opstuurden naar het RIVM, waarvan er 7 (58,3%) aan de kwaliteitsnorm van een mediane NT-MoM tussen 0,9 en 1,1 voldeden. 1 Spencer K et al. The influence of maternal insulin-dependent diabetes on fetal nuchal translucency thickness and firsttrimester maternal serum biochemical markers of aneuploidy. Prenat Diagn 2005; 25:927-9
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 11 van 13 FIGUUR 5. Mediane NT-MoM met bijbehorende spreiding (5 e en 95 e percentiel) van alle echoscopisten in de regio Noordelijk Zuid-Holland die in 2012 meer dan 50 NT metingen opstuurden naar het RIVM. De echoscopisten werden gesorteerd op aantal verrichtte metingen, met links in de grafiek de hoge aantallen en rechts de lage. Zie aantallen verrichtingen per echoscopist in de legenda.
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 12 van 13 Conclusies en aanbevelingen Het overgrote deel van de resultaten is in overeenstemming met met wat mag worden verwacht op basis van de gebruikte methode en de samenstelling van de onderzoekspopulatie. De meeste resultaten zijn vergelijkbaar met de resultaten van 2009, 2010 en 2011. De mediane leeftijd van de zwangeren die kozen voor een combinatietest in 2012 is vrijwel gelijk aan de mediane leeftijd in de voorafgaande jaren. Dit is eveneens gelijk aan de populatie zwangeren van alle aanvragen vanuit het RIVM in 2012. In totaal was ruim een kwart van de zwangeren uit de regio Noordelijk Zuid-Holland die een combinatietest deden 36 jaar of ouder. De doorlooptijden van 2012 zijn vergelijkbaar met die van de voorafgaande jaren. Het percentage gerapporteerde uitslagen binnen drie dagen was in 2012 vergelijkbaar met 2010 en 2011. Wel werden in 2012 nog meer uitslagen binnen één dag gerapporteerd (respectievelijk 51% vs. 30% in 2011 en 28% in 2010 en 16% in 2009). Dit kan te maken hebben een goede afstemming van de aanvragen vanuit de regio en de dagen waarop bij het RIVM de biochemische analyses worden uitgevoerd, en daarnaast met de overgang naar rapportage op de analyse dag door het RIVM. Vanaf 2010 worden de uitslagen van de eerste trimester combinatietest niet meer via de e- mail verzonden, maar worden de uitslagbrieven gerapporteerd in een zogenaamde webdatabase. Deze wordt door iedere inzender uit de regio gebruikt voor het opvragen van uitslagen. Het verwerken van deze uitslagen is tijdbesparend en gebeurt direct na de serumanalyse en zal daarom hoogst waarschijnlijk een gunstige invloed hebben gehad op de doorlooptijden. Niet alle echoscopisten voldoen aan de voor 2012 geldende norm van 100-150 NT metingen per jaar. De norm is voor 2012 naar beneden bijgesteld naar 100 NT metingen, en 150 NT metingen op jaarbasis voor beginnende echoscopisten. De kwaliteit van NT metingen van alle echoscopisten vanuit de regio Noordelijk Zuid-Holland is redelijk constant. De mediane NT-MoM waarden van alle echoscopisten in de regio samen is 0,98 en de CRL-NT curve ligt dichtbij de landelijke referentiecurve. Wel meet ruim 40% van de echoscopisten wat te ruim of te klein ten opzichte van de acceptabele range (0,9 1,1 MoM). Hier ligt dan ook nog ruimte voor verbetering.
Jaarrapportage RCNZH 2012 07-Feb-2014 13 van 13 In 2013 is het jaarrapport voor 2012 aan het einde van 2013 samengesteld. Daardoor zijn meer follow-up gegevens verzameld door het RIVM over het betreffende jaar. Hierdoor is het mogelijk in dit rapport een overzicht te geven van het aantal gerapporteerde Down syndroom zwangerschappen van 2012. In acht van de gerapporteerde casus is de NT meting en de afgegeven kansberekening niet bij het RIVM bekend. Van de door het RIVM berekende gevallen zijn er 2 opgespoord met de combinatietest, terwijl er 2 uitslagen tussen de 1:200 en 1:300 lagen, en er tweemaal een zeer gunstige kans (kleiner dan 1:5000) was afgegeven. Bij beide gevallen waarbij een kans van 1:5000 is afgegeven zijn geen onvolkomenheden aangetroffen welke de kans kunnen verklaren 2. De regio kent een detectie rate van 77% en in 2012 een screen positive rate van 4,1%. 2 Zwangerschap 1:5000 A: Transporttijd kort: 1 dag - zwangerschapsduur bij bloedafname op basis termijn echo gelijk aan zwangerschapsduur op basis van CRL ttv NT meting geen opmerkingen, geen tweeling of IVF of eiceldonor, geen bloedverlies, geen mogelijk verstorende factor vermeld. Zwangerschap 1:5000 B: Transporttijd kort: 1 dag geen opmerkingen, geen tweeling of IVF of eiceldonor, geen bloedverlies, geen mogelijk verstorende factor vermeld.