Tinnitus en hyperacusis Christian Desloovere
Definitie tinnitus Tinnitus < Tinnire (Latijn) rinkelen Waarneming van een geluid in het hoofd of oren zonder externe geluidsbron OBJECTIEVE TINNITUS Geluid gegenereerd in het lichaam, aanwezigheid van een akoestische stimulus SUBJECTIEVE TINNITUS Perceptie van een betekenisloos geluid in afwezigheid van een akoestische stimulus
Prevalentie tinnitus Bijna iedereen ooit Hoog aantal normaal horende mensen in geluidsdichte cabine (64%, n 120) Prevalentie met toenemende leeftijd, gehoorverlies, lawaaiexpositie Cijfers: US National Centre for Health Statistics 30% van de volwassenen 5 % matige tot sterke tinnitus 1.8% invaliderende tinnitus 40 % van tinnituspatiënten heeft ook hyperacusis
Tinnitus en hyperacusis Acute tinnitus Pulsatiele tinnitus Chronische niet-pulsatiele tinnitus Hyperacusis
Acute tinnitus Plots optredend en < 3 maand bestaand Adequate en snelle diagnostiek belangrijk Door snelle behandeling grote kans op genezing
DD perceptief of conductief gehoorverlies met tinnitus Acute tubaire dysfunctie / serotympanon kan laagfrequente tinnitus geven Otoscopie is soms onbetrouwbaar Stemvorkproeven volgens Weber en Rinne zijn eerste keuze
DD perceptief / conductief otoscopie niet altijd betrouwbaar
Stemvorkproef volgens Rinne Voor het oor luider dan achter het oor Nog hoorbaar voor het oor als ze achter het oor niet meer gehoord wordt Rinne positief
Stemvorkproef volgens Weber
Stemvorkproeven Rinne positief Normaal gehoor of perceptief verlies Rinne negatief Geleidingsverlies Weber naar het beste oor Perceptief verlies Weber naar het slechtste oor Geleidingsverlies
Valkuilen stemvorkproeven R? W? R? W? R? W? Rechter oor R? W? Linker oor
Valkuilen stemvorkproeven 512 Hz + R - W naar links + R+ W midden? R - W naar links Rechter oor? R + W naar links Linker oor
Plots perceptief gehoorverlies of plotse doofheid 65 % spontane remissie binnen de 2 weken Negatieve prognostische factoren Volledige doofheid Geassocieerde vestibulaire symptomen Behandeling starten binnen de week Corticoiden: significant effect (Wilson et al, 1980) Hemodilutie: significant bij Hct > 44 % (Desloovere, 1988) Vasodilatantia: niet aangetoond, steal fenomeen
Plots perceptief gehoorverlies Hyperbare zuurstoftherapie (HBO) (Bennett et al, 2007, Cochrane review) Gehoorsverbetering: Significant bij behandeling in de acute fase Klinische significantie van de graad van gehoorsverbetering niet duidelijk Geen effect aangetoond op tinnitus in 4 prospectieve studies Kleine aantallen Data konden niet gepoold worden
Hyperbare zuurstoftherapie bij tinnitus Review 1960-2007, Desloovere, 2008 Retrospectieve studies n = 22 49-85 % verbetering bij acute tinnitus 34-38 % verbetering bij tinnitus > 3 maanden Tinnitus kan erger worden onder HBO 1,3 4,7 % bij acute tinnitus 3,6 12 % bij tinnitus > 3 maanden
Acuut lawaaitrauma Corticoiden effectief in aantal retrospectieve studies, geen RCT Effect hyperbare zuurstoftherapie in aantal retrospectieve studies (n = 9) Slechts 1 RCT, geen placebogroep (Pilgram, 1991)
HBO voor acuut lawaaitrauma Pilgram, 1991 Acuut lawaaitrauma soldaten binnen 3 dagen RCT n = 120 Hemodilutie met dextran 10 dagen Idem + HBO, 2,8 ATA, 60 min, dagelijks10 dagen Significante gehoorsverbetering met HBO
Acute tinnitus - conclusie Zo snel mogelijk starten corticoiden IV als combinatie met gehoorverlies Klassiek (200 mg prednisone, over 10 d afbouwend) Pulse therapy (300 mg dexamethasone/d, 3 dagen) Enkel tinnitus: corticoiden oraal? (64 mg prednisone over 10 d afbouwend) Bij plots perceptief gehoorverlies en Hct > 44 % bijkomend hemodilutie Geen verbetering na corticoiden: HBO over 10 sessies, 2,4 ATA
Chronische tinnitus Pulsatiele tinnitus Oorzaak te vinden bij ongeveer 80 % Hogere kansen op verbetering Niet-pulsatiele tinnitus Oorzaak te vinden bij ongeveer 40 %
Pulsatiele tinnitus 3 soorten Hoogfrequente clicks = myocloniën Week verhemelte Middenoorspiertjes Synchroon met de hartslag Arterieel Synchroon met de ademhaling Open tuba Benigne intracraniële hypertensie
Arteriële pulsatiele tinnitus Cardiaal Carotisstenose Glomus jugularis of tympanicus Arterioveneuze malformaties Neurovasculair conflict brughoek
Pulsatiele tinnitus - diagnose Auscultatie Cardiaal, carotis, gehoorgang, mastoid Compressie vena jugularis Verdwijnen tinnitus = arterieel of veneus Otoscopie Glomus tympanicus Pulsaties trommelvlies of beweging synchroon met de ademhaling
Pulsatiele tinnitus glomus tympanicum
Benigne intracraniële hypertensie Meest frequente oorzaak pulsatiele tinnitus ( 40 %) Typisch:, < 40j, obees Symptomen: venous hum, 80 % unilateraal, verergering bij liggen en Valsalva, hoofdpijn, wazig zicht, bij 50 % laagfrequent gehoorverlies
Benigne intracraniële hypertensie Diagnose Tinnitus verdwijnt door compressie v. jugularis Op NMR bij 25 % empty sella Papiloedeem bij oftalmoscopie Lumbaalpunctie openingsdruk > 20 cm H 2 O Therapie Vermageren Diuretica Shunt
Chronische tinnitus chronische pijn Wisselwerking verschillende factoren Oorzaken Predisponerende factoren Versterkende factoren
Oorzaken subjectieve tinnitus Conductief Cerumen obturans, otitis serosa, otosclerose Cochleair Abnormale stimulatie haarcellen Ménière, lawaai, presbyaccusis, Retrocochleair neuraal en brughoek auditieve deprivatie perifere input hyperactiviteit auditieve cortex Neurovasculair conflict, acusticusneurinoom
Oorzaken subjectieve tinnitus Hersenstam en auditieve cortex Hersenstamtumoren, witte stofletsels Algemene corticale dysfunctie Inclusief depressie Toxisch en medicamenteus Loop-diuretica, salicylaten, erythrocine, aminoglycosiden,
Oorzaken subjectieve tinnitus Systemisch Diabetes, hypertensie, thyroid, rheuma Somatisch Temporomandibulaire dysfunctie Cervicale pathologie
Chronische niet pulsatiele tinnitus Niet één entiteit, diverse groep van functionele veranderingen in de auditieve banen Begint met een letsel ergens in de auditieve baan Neuronale hypersensitiviteit Nucleus cochlearis dorsalis = belangrijk bij tinnitus, ook somatische input Hyperactiviteit auditieve cortex
Chronische tinnitus Persisterende focale corticale hyperactiviteit in de primaire auditieve cortex = neurale code van de tinnitus Tinnitus = auditief fantoom geluid
Chronische tinnitus - Jastreboff model geconditioneerde respons + habituatie (CSZ) Awareness ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sub-awareness initieel ontstaan van tinnitus auditieve banen perceptie en bekrachtiging van de fantoom detectie limbisch systeem autonoom zenuwstelsel Annoyance
Rol huisarts bij chronische tinnitus Goede anamnese en klinisch onderzoek Systeemaandoeningen, medicatie, nek, TMG? Proberen te corrigeren Inschatten predisponerende en versterkende factoren, psychische toestand patiënt Beslissen of doorsturen naar locale NKO-arts of tertiair tinnituscentrum
Chronische tinnitus behandeling Oorzakelijk indien mogelijk Vermindering versterkende factoren Belangrijkste nek, TMG Maskering Akoestisch Elektrisch CI Magnetisch TMS Ruisgenerator (tinnitus masker)
Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS)
Transcraniële Magnetische Stimulatie Doel: suppressie corticale hyperactiviteit Magnetische veld pulsen 1,5 2,5 Tesla, 90 % drempel motorische cortex 1, 5, 10, 20, 40 Hz, verschillende pulstypes Eenmalig of repetitief Gebied 3 cm diameter, 2-3 cm diep Voorlopige bevindingen Beter bij sinusoidale tinnitus dan geruis Hoe korter duur tinnitus hoe effectiever
Chronische tinnitus behandeling Medicatie Antidepressiva Sedatieva Experimenteel NMDA antagonisten kunnen salicylaat geïnduceerde tinnitus blokkeren, interfereren met excitatorische glutamaat NT Psychosomatische aanpak Cognitieve gedragstherapie Tinnitus retraining therapie (TRT)
Hyperacusis Kenmerk: verlaging van de onaangename luidheidsdrempel
Oorzaken hyperacusis Perifeer auditief Gestoorde stapediusreflex Recruitment (verlies buitenste haarcellen) Normaal scherpe tonotopie Verlies scherpe tonotopie Abnormale toename luidheid
Oorzaken hyperacusis Centraal zenuwstelsel Migraine bij 70-83 % Depressie Whiplash bij + 30 % Leerstoornissen, autisme, stotteren Hormonaal en infectieus Ziekte van Addison Ziekte van Lyme (Borreliose)
Behandeling hyperacusis Bescherming tegen sterke geluiden Auditieve integratietraining (AIT) tinnitus retraining therapie (TRT) Verder analoog aan behandeling tinnitus Geluidsfilter (Variphone ) Geluidsdempend oordopje
Besluit rol huisarts tinnitus en hyperacusis Acute tinnitus en/of gehoorverlies snel herkennen en behandelen Onderkennen oorzaken en versterkende factoren (extern, systemisch, nek, psyche) Bij pulsatiele tinnitus ausculatie, compressie vena jugularis Beslissing wanneer en waar (perifere NKO, tertiair tinnitus centrum) verwijzen
Vlaamse Tinnitus en Hyperacusisvereniging (VLATI) Zonneweelde 56 1600 Sint-Pieters-Leeuw Email: vlati@advalvas.be Afdelingen in iedere provincie