Protocollaire Diabeteszorg Zorggroep Ketenzorg NU

Protocollaire Diabeteszorg Zorggroep Ketenzorg NU Diana Rietdijk, huisarts, kaderarts diabetes i.o. Erik Wins, huisarts, lid DiHag Maart 2014 versie 5.0

Inhoudsopgave Pagina Inleiding 4 Module I Nieuwe diabetes mellitus en instelfases 5 I.1 Diagnostiek en opsporing diabetes mellitus 6 I.2 Eerste consulten na stellen diagnose diabetes mellitus 10 Individuele streefwaarden 12 I.3 Behandeling diabetes mellitus na diagnosestelling 14 I.3.1 Behandeling diabetes mellitus (dieet en orale medicatie) 14 I.3.2 Overige medicatie en bariatrische chirurgie 16 I.3.3 Cardiovasculair risicomanagement 18 Module II Stabiele diabetes (dieet/ orale medicatie) 21 II Controle beleid diabetes mellitus 22 II.1 Drie maandelijkse controle POH 22 II.1 Jaarcontrole POH 23 II.2 Jaarcontrole huisarts 24 Module III Behandeling met insuline: de instelling 25 III.1 Voorbereidingsfase 26 1.1 Beslissing over te gaan op insuline 26 1.2 Diabetes educatie: algemeen en zelfcontrole 26 1.2.1 Algemeen 26 1.2.2 Uitleg belang zelfcontrole 26 1.2.3 Aanleren zelfcontrole 27 1.2.4 Keuze bloedglucosemeter 27 1.3 Diabetes educatie: evaluatie zelfcontrole, pen-/ spuitinstructie 27 1.3.1 Evaluatie zelfcontrole 27 1.3.2 Informatie over insuline 27 1.3.3 Peninstructie 27 1.3.4 Insuline-injectie 28 1.3.5 Instructie injectieplaatsen 28 III.2 Instelfase 29 2.1 Algemeen: praktische zaken/ afspraken 29 2.2 Startschema: eenmaal daags insuline 30 2.3 Vervolgconsulten instelfase 30 2.4 Optie A: basaal - bolus schema 30 2.4 Optie B; tweemaal daags insuline regime 32 2.4 Vervolg optie B: viermaal daags insuline schema 33 2

Module IV Stabiele diabetes mellitus: behandeling met insuline 34 IV.1 Algemeen 35 1.1 Driemaandelijks controle POH 35 1.2 Jaarcontrole POH 36 1.3 Jaarcontrole huisarts 37 IV.2 Hypoglycemische ontregelingen 38 2.1 Classificatie hypoglycemie 2.2 Oorzaken hypoglycemie 2.3 Symptomen hypoglycemie 2.4 Beleid bij hypoglycemie IV.3 Hyperglycemische ontregelingen 39 3.1 Oorzaken hyperglycemie 3.2 Symptomen hyperglycemie 3.3 Beleid bij hyperglycemie 3.4 Beleid bij misselijkheid en braken IV.4 Bijzondere omstandigheden 40 4.1 Insuline en de ramadan 40 4.2 Insuline bij reizen door tijdzones 40 4.3 Sporten en insuline gebruik 40 4.4 Insuline en onregelmatige diensten 40 4.5 Insuline en corticosteroïden gebruik 41 4.6 Insuline en rijbewijs 41 4.7 Spuitinfiltraten 41 V Referenties 42 Bijlage 1. Diabeteszorg: randvoorwaarden en taken 43 Bijlage 2. RTA 2014 45 Bijlage 3. Inleiding Zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2011 46 Bijlage 4. Voetprotocol Ketenzorg NU 48 3

Inleiding Het voor u liggende protocol beschrijft stap voor stap het Ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus Type 2 voor de huisartsen in de regio Noord-West Utrecht. Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van vorig protocol betreffen het stappenplan bloedglucose verlagende medicatie, hoe om te gaan met medicatie anders dan metformine, gliclazide en NPH insuline, controlefrequentie en fundusfoto frequentie. Nieuw is de aandacht voor het gebit. De streefwaarden en medicatie worden afgestemd op de individuele patient en zijn afhankelijk van leeftijd en diabetesduur. Het Ketenzorgprogramma is onderverdeeld in vier modules, te weten: Module I Module II Module III Module IV Nieuwe diabetes mellitus Stabiele diabetes mellitus (behandeling met dieet en/ of orale medicatie) Behandeling met insuline (instelfase) Stabiele diabetes mellitus (behandeling met insuline) Bij de start van het Ketenzorgprogramma zal de individuele patiënt instromen in een wisselende module. De modules zullen vaak chronologisch worden doorlopen. Ook zal het kunnen voorkomen dat een patiënt na een ernstige ontregeling of bijkomende morbiditeit een module teruggaat in het Ketenzorgprogramma. Doel van het Ketenzorgprogramma is het bieden van een dusdanige structuur dat de kwaliteit van zorg voor de diabetespatiënt wordt geoptimaliseerd. Hiermee wordt gestreefd naar behoud van de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven van de patiënten met diabetes mellitus type 2, door het zo lang mogelijk uitstellen van het ontstaan van micro- en macrovasculaire complicaties. Maart 2014 Oorspronkelijk geschreven door Bertien Hart, aangepast door Erik Wins en Diana Rietdijk, namens de Kwaliteitscommissie Diabetes Ketenzorg NU. 4

Module I Nieuwe diabetes mellitus en instelfase 5

Module I.1 Diagnostiek van diabetes mellitus De diagnostiek van diabetes mellitus berust op het aantreffen van verhoogde plasmaglucose waarden. Nuchtere waarden hebben de voorkeur. Een nuchtere glucose waarde houdt in dat ten minste acht uur geen calorieën zijn ingenomen. Veneus plasma mmol/l Normaal Glucose nuchter Glucose niet nuchter < 6.1 < 7.8 Gestoorde nuchter glucose Glucose nuchter Glucose niet nuchter 6.1 en < 7.0 èn < 7.8 Gestoorde glucosetolerantie Glucose nuchter Glucose niet nuchter < 6.1 èn 7.8 en < 11.1 Diabetes mellitus Glucose nuchter Glucose niet nuchter 7.0 11.1 De diagnose diabetes mag worden gesteld: als men op twee verschillende dagen twee nuchtere glucosewaarden 7.0 mmol vindt in veneus afgenomen bloedplasma. bij een willekeurige glucosewaarde 11,1 mmol/l of een nuchtere glucosewaarde 7.0 mmol in veneus afgenomen bloedplasma in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. Bij een gestoord nuchter glucose en/of gestoorde glucosetolerantie wordt de nuchtere glucosebepaling herhaald na drie maanden. Is het nuchter glucose dan wederom gestoord, herhaal dan jaarlijks het nuchter glucose. Voor het stellen van de diagnose wordt niet aanbevolen het HbA1c te bepalen, maar als een HbA1c bepaald is van 48 mmol/mol of hoger is er sprake van DM2. 6

Opsporing Het wordt aanbevolen om eens per drie jaar een nuchter glucose te bepalen bij: Personen ouder dan 45 jaar: - met een BMI 27 kg/m2 - met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen - met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmhg of behandeling voor hypertensie) - met dyslipidemie (HDL-cholesterol 0.90 mmol/l, triglyceriden > 2.8 mmol/l) - met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie NHG-Standaard CVRM) - van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst - voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden. Patiënten met zwangerschapsdiabetes worden na de bevalling gedurende 5 jaar jaarlijks gecontroleerd en daarna elke 3 jaar op nuchter plasmaglucosewaarde. Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2 volgt een consult bij de huisarts. De huisarts-patiënt-relatie is hierbij van belang. De patiënt kent de praktijk ondersteuner huisarts (POH) waarschijnlijk nog niet en dat behoeft introductie en voorlichting. 7

Consult huisarts (20 minuten): De huisarts deelt de patiënt duidelijk de diagnose diabetes mellitus mee In het HIS wordt de ICPC code T90.02 toegekend In het HIS wordt de ruiter Griepvaccinatie toegevoegd De huisarts geeft algemene informatie over diabetes mellitus De huisarts geeft uitleg over Zorgprogramma Diabetes Noord-West Utrecht De huisarts geeft opdracht aan POH de data in te voeren in het KIS. De huisarts vraagt uitgebreid bloedonderzoek aan (nulmeting): Bloed: Totaal Cholesterol HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol Triglyceriden (nuchter) HbA1c Glucose nuchter Kreatinine + Kreatinineklaring Kalium ALAT Urine: Albumine/kreatinine-ratio in de ochtendurine. Bij een eerste te hoge uitslag moet deze worden bevestigd bij een tweede bepaling. De uitslagen zijn alleen betrouwbaar als een urineweginfectie is uitgesloten. 8

Tabel 2 Flowdiagram diagnostiek Diabetes Mellitus 1 e bepaling glucose nuchter: veneus 6.1 of glucose niet nuchter 7.8 2 e bepaling glucose nuchter veneus (min. 1 dag later) Glucose 6.1 en < 7.0 Gestoorde glucose nuchter minimaal 2 bepalingen * Glucose 7.0 Diabetes Mellitus Herhaal nuchtere veneuze glucose na 3 maanden Glucose 6.1 en < 7.0 Glucose < 6.1 Normaal Geen diabetes mellitus Diagnose DM gesteld Zie module I.2, pagina 10 Huisarts deelt diagnose mee Huisarts geeft labformulier mee. Diagnose DM niet gesteld Jaarlijkse controle nuchtere glucose als er sprake is van gestoorde glucose nuchter Nuchter glucose > 10 mmol Overweeg direct te starten met orale glucose verlagende middelen (Zie module I.3 ) Nuchter glucose > 20 mmol Overweeg direct te starten met gliclazide en bij onvoldoende effect na 3 dagen met NPH-insuline (Zie module III) 9

Module I.2 Eerste consulten na het stellen van de diagnose diabetes mellitus Vanaf dit moment neemt de patiënt deel aan de Protocollaire Diabeteszorg van de Zorggroep Ketenzorg NU! Tijdens deze eerste consulten wordt het volgende bepaald: Cardiovasculair risicoprofiel Aanwezigheid van microvasculaire complicaties Aanwezigheid van macrovasculaire complicaties Eerste consult huisarts (20 minuten) Anamnese: Aanwezigheid cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, Hypertensie, CVA, TIA en claudicatio intermittens Seksueel functioneren bij man en vrouw Status van het gebit, tandartsbezoek. Hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor 65 jr. Lichamelijk onderzoek: Onderzoek van hart, carotiden, abdomen en onderbenen en voeten gericht op mogelijk vaatlijden Toestand van het gebit, aanwezigheid van parodontitis en cariës Bloeddruk, gewicht en lengte. Educatie Bespreken laboratoriumresultaten, persoonlijke streefwaarden en cardiovasculair risicoprofiel Prognose beïnvloeding Behandeling/ controles (uitleg geven over zorgprogramma) Verwijzing/ consultatie: Klaring van 45 tot 60 ml/ min/1,73m2 bij patiënten < 65 jaar en klaring van 30 tot 45 ml/min/1,73m2 bij patiënten > 65 jaar: overweeg eenmalig consultatie nefroloog of internist met nefrologische belangstelling Klaring < 45 ml/min/1,73m2 bij patiënten < 65 jaar en klaring <30 ml/min/1,73m2 bij patiënten > 65 jaar en/of microalbuminurie >300mg : verwijzing naar nefroloog of internist met nefrologische belangstelling Eerste consulten praktijkondersteuner (2 x 20 minuten) Anamnese: Rookgedrag Voedingsgewoonten waaronder alcoholgebruik Mate van lichamelijke activiteit Visusveranderingen Sensibiliteitsveranderingen voeten 10

Lichamelijk onderzoek: Lengte als niet eerder bepaald Gewicht Middelomtrek Bloeddruk Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2) Verwijzing: Verwijzing diëtiste Verwijzing zo mogelijk naar beweegprogramma Fundusonderzoek: Dient liefst binnen drie maanden na diagnose plaats te vinden Educatie: Zie doelstellingen educatie (tabel 3, pagina 11) NHG-patiënten brief Diabetes algemeen meegeven Voedingsgewoonte, waaronder alcoholgebruik; ondersteund met de NHG brief Voedingsadvies diabetes Patiënten folder Ketenzorg NU meegeven Voorlichting over Diabetes Vereniging Nederland Stimuleer ehealth, wijs op www.thuisarts.nl en www.diep.info Tabel 3 Doelstellingen diabeteseducatie: De patiënt heeft inzicht in het belang van: De individuele streefwaarden voor de glykemische parameters (tabel 4), lipiden en bloeddruk; heeft dus weet van de achtergronden en het beloop van de ziekte en haar complicaties en het nut van therapie en controles. Het (zelf) formuleren van haalbare doelen met betrekking tot gewicht, rookgedrag, lichaamsbeweging en medicatietrouw en het vastleggen hiervan in het Individueel Zorgplan Dagelijkse inspectie van de voeten bij een matig of hoog risico op een ulcus en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden Regelmatige controles Herkenning van signalen van een hyper- en een hypoglykemie en hoe hierop te reageren Adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en verre reizen (Eventuele) controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde, bloeddruk en gewicht en het vastleggen hiervan in het Digitaal Logboek 11

Tabel 4 Streefwaarden glykemische parameters Veneus plasma mmol/l Nuchter glucose 4.5 8.0 Glucose 2 uur postprandiaal < 9.0 Bij patiënten <70 jaar en bij vitale patiënten die DM2 hebben <10 jaar Individuele Streefwaarden Hoe jonger en vitaler, en hoe strenger zal naar optimale glucosewaarden worden gestreefd: maatwerk. Hierbij wordt gelet op hypoglykemie, snacken en gewichtstoename, zo nodig wordt op grond daarvan de medicatie gewijzigd HbA1c-streefwaarde Bij mensen boven de 70 jaar met meer dan 10j aar DM2 moet men een HbA1c van 64 hanteren als afkappunt voor uitbreiding van de behandeling. Bij mensen boven de 70 met DM2 korter dan 10 jaar en monotherapie metformine dan wel alleen dieet en beweging en die nog vitaal zijn, streeft men naar een HBa1c van <53. Bij mensen boven de 70 en DM2 <10 jaar en twee orale medicaties streeft men naar een HbA1c van <58 alvorens men een volgende stap zet. Bij mensen boven de 70 met DM2 <10 jaar en insuline behandeling streeft men naar een HbA1c van <64. 12

Titratie van een medicament wordt verricht aan de hand van een nuchter capillair glucose >7 mmol/l of een nuchter plasmaglucosewaarde >8 mmol/l NB. De stap naar metformine 2dd 500mg, waarbij men eerst een week 1dd 500mg kan geven om bijwerkingen vast te stellen, gebeurt niet aan de hand van de HbA1c waarde maar op grond van de nuchtere glucosewaarde (capillair volbloed >7 mmol/l, veneus plasma >8 mmol/l),verder titreren gebeurt eveneens op de nuchtere glucosewaarde. Een volgende stap naar een extra medicament wordt genomen op grond van de HbA1c. 13

Module I.3 Behandeling diabetes mellitus na diagnosestelling en stappenplan medicamenteuze behandeling Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus wordt de patiënt voor de eerste behandeling door de huisarts overgedragen aan de praktijk ondersteuner huisarts (POH). De POH zal zo nodig overleggen met de huisarts. Bij stabiele instelling ziet de huisarts zelf eens per jaar de patiënt, tijdens de jaarcontrole (zie module II). De POH zal de behandeling gaan starten. Deze bestaat uit de volgende onderdelen: I.3.1 Voorlichting en educatie Het Individueel Zorgplan en eventueel Digitaal Logboek Niet-medicamenteuze adviezen Medicatie in overleg met de huisarts en patiënt Behandeling diabetes mellitus: dieet en medicatie Voorlichting en educatie: De patiënt krijgt terugkerend uitleg over de aard van de ziekte, de daaruit voortvloeiende noodzaak van periodiek onderzoek en de mogelijke behandelingen. Aspecten die onder meer aanbod komen zijn terug te vinden in Tabel 3, pagina 11. Naast kennis is ook gedragsverandering nodig. Educatie is daarvoor essentieel. De educatie moet aansluiten op de individuele behoeften, mogelijkheden en gewoonten van de patiënt. In aansluiting aan de mondelinge voorlichting kan aan de patiënt de NHG-patiënten brieven over diabetes meegeven. Zie voor een overzicht van deze brieven op www.thuisarts.nl Niet-medicamenteuze adviezen: De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren, en krijgt met dat doel voor ogen de volgende adviezen: Stoppen met roken Voldoende bewegen; ook als dit niet resulteert in gewichtsreductie, levert dit gezondheidswinst op. Hoe ouder de patiënt hoe groter de winst hierbij. Goede voeding gebaseerd op Richtlijnen Goede Voeding (minder verzadigd vet, en meer onverzadigd vet en/ of vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit) en beperking van de alcoholconsumptie tot maximaal twee eenheden per dag), en Bij een body mass index > 25 afvallen en verwijzing diëtiste (groep/ individueel). Bij ouderen >70 jaar en minder vitale patiënten kan gewichtsverlies verkeerd uitpakken door spiermassa verlies. Medicamenteuze adviezen: Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van de lichamelijke activiteiten na drie maanden niet lukt een capillair glucose van <7 mmol/l of een plasmaglucosewaarde van <8 mmol/l te bereiken wordt gestart met orale medicatie. Uitzonderingen: Nuchter glucose waarde bij diagnose > 10 mmol/l: eventueel eerder starten met metformine. POH overlegt hierover met de huisarts Nuchter glucose > 20 mmol/l met hyperglykemische klachten, overweeg, afhankelijk van kans op dehydratie, direct te starten met insuline of een aantal dagen gliclazide om het effect daarvan te beoordelen. Later wordt alsnog metformine toegevoegd om de insulinebehoefte te verlagen. De POH overlegt hierover met de huisarts 14

Vooral bij patiënten met een BMI < 27 dient ook een ander type diabetes mellitus te worden overwogen, zoals MODY of LADA Tabel 5 Stappenplan bloedglucose verlagende therapie Stap 1 Niet-medicamenteuze adviezen Stap 2 Start met metformine 2 dd 500mg Start eventueel met 1 dd 500mg en hoog na 1 week op naar 2 dd 500mg Stap 3a Voeg gliclazide 1 dd 30mg toe, titreer tot max. 1 dd 120mg Stap 3b Overweeg korter werkende gliclazide 80mg i.p.v. 30mg bij bijwerkingen (hypoglykemie, gewichtstoename), of overweeg overige medicatie Stap 4 Voeg NPH-insuline toe aan orale medicatie Toelichting Start bij alle middelen met een lage dosering. Verhoog de dosering elke vier weken totdat een nuchtere glucosewaarde < 7 mmol/l capillair volbloed of een plasmaglucosewaarde van <8 mmol/l bereikt is. Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is èn de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is. Stap bij contra-indicaties of bijwerkingen over op een ander middel. Tabel 6 Doseringen orale bloedglucose verlagende middelen Stofnaam Preparaat Min./max. Dagdosering Doserings- en gebruiksadvies Metformine Tablet 500/850/1000 mg 500 3000mg 1-3 dd tijdens of na maaltijd Gliclazide Tablet (mga) 80 mg Tablet (mga) 30mg 80 240 mg 30 120 mg Tablet 80mg: 1-3 dd bij maaltijd Tablet 30mg: 1dd bij ontbijt 15

I.3.2 Overige medicatie en bariatrische chirurgie Acarbose Verlaagt de HbA1c met gem. 8-9 mmol/mol, is goedkoop en veilig. Werkt vooral op de postprandiale glucosewaarden. Geeft geen hypoglykemie en faciliteert gewichtsafname. Bijwerking flatulentie valt mee als men rustig titreert en eventueel blijft op 3dd50mg. Start met 50mg 1dd voor ontbijt en ga na twee weken naar 3dd50mg en bij goed verdragen naar 3dd100. Titreer onafhankelijk van de glucose. Overweeg dit middel als eerste als metformine of Gliclazide niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Leg patiënten uit dat de flatulentie optreedt bij te veel koolhydraat inname. Repaglinide Verlaagt de HbA1c met gem.11mmol/mol is goedkoop en veilig. Werkt bij verhoogde glucosewaarden postprandiaal en geeft daardoor weinig hypoglykemie. Het geeft wel gewichtstoename. Het is net als Gliclazide veilig bij verminderde nierfunctie. In te zetten bij niet verdragen van Gliclazide ( bijv. huidreacties of hypoglykemie). Dosering 3dd0,5mg, 1mg en 2mg 15 minuten voor de maaltijd. Titratie op de nuchtere glucosewaarde. Voordeel: voor elke maaltijd apart in te zetten en te doseren ook afhankelijk van activiteiten te doseren, zoals bijvoorbeeld autorijden en sporten. DPP4 remmer Verlaagt de HbA1c met gem. 7-9 mmol/mol, is duur en nog niet met zekerheid veilig op lange termijn. Geeft geen gewichtstoename. Geeft geen hypoglykemie. Werkt postprandiaal. Linagliptine is veilig bij verminderde nierfunctie. Als zowel SU, insuline als Acarbose gecontra-indiceerd zijn kan een DPP4 remmer ingezet worden in combinatie met metformine. Dosering onafhankelijk van de glucose. GLP1 receptor agonist Verlaagt de HbA1c met gem.11 mmol/mol, is duur en nog niet met zekerheid veilig op lange termijn. Het geeft gewichtsafname en geeft geen hypoglykemie. De werking is vooral postprandiaal. Het moet per subcutane injectie worden gegeven en wordt alleen vergoed als de BMI >35 is en het eerste recept door de internist wordt uitgeschreven. Huidige doelgroep: zeer obese, patiënten bij wie SU of insuline gecontra-indiceerd is. Bariatrische chirurgie De gastric bypass is superieur aan het maagbandje en heeft direct een gunstige invloed op de glucose stofwisseling naast gewichtsdaling. Overweeg deze ingreep bij dezelfde doelgroep als die bij de GLP1 receptor agonist. Duur en niet ongevaarlijk maar op lange termijn mogelijk gunstiger dan conventionele therapie. Pioglitazon Wordt op dit moment als onveilig beschouwd i.v.m. oedeem, verhoogd fractuurrisico, verhoogd risico op hartfalen, verhoogd risico op blaaskanker en gewichtstoename. SGLT2 remmer Vermindert de glucose terugresorptie in de nier. Verlaagt de HbA1c met gem.8-9 mmol/mol, is duur en nog niet veilig bevonden op lange termijn. Het geeft lichte gewichtsvermindering en het geeft geen hypoglykemie. Het wordt niet gegeven bij verminderde nierfunctie (MDRD<60). Er zijn nog te weinig studiegegevens voor een juiste positionering. De NHG standaard noemt dit middel nog niet. 16

Overzicht contactmomenten POH tijdens behandeling diabetes mellitus in het eerste jaar na diagnosestelling òf instabiele DM2 (terugkeer uit module II): Tijdens deze contactmomenten heeft de patiënt een nuchter glucose waarde beschikbaar van die dag; of zelf geprikt, dan wel die ochtend bij de assistente laten prikken! Er zullen tijdens deze instelfase bij de POH meerdere extra consulten van ieder 20 minuten plaatsvinden! Optie A: Nuchter glucose bij diagnose < 10 mmol/l Consult na drie maanden (20 minuten): De patiënten vallend onder optie A zijn ingesteld op niet-medicamenteuze adviezen (zie consult POH pagina 14) en na drie maanden wordt tijdens een POH consult (20 minuten) het verdere beleid bepaald. Er doen zich nu twee opties voor: Nuchter glucose heeft streefwaarde bereikt: patiënt stroomt door naar module II.1 Nuchter glucose heeft streefwaarde niet bereikt: patiënt stroomt door naar Stappenplan orale medicatie in module I.3 Optie B: Nuchter glucose bij diagnose > 10 mmol/l en < 20 mmol/l: De patiënten vallend onder optie B zijn doorgestroomd naar Stappenplan orale medicatie in module I.3, pagina 12-13 Tijdens dit stappenplan zal de patiënt iedere vier weken gezien worden door de POH, tijdens een 20 minuten durend consult. Deze frequentie gaat door totdat de streefwaarde bereikt is en patiënt doorstroomt naar module II Optie C: Nuchter glucose bij diagnose > 20 mmol/l De patiënten vallend onder optie C, zijn na overleg met de huisarts, meestal doorgestroomd naar: Module III Behandeling met insuline Module I.3 Stappenplan orale medicatie; zie verder optie B 17

I.3.3. Cardiovasculair risicomanagement Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus wordt de patiënt voor verdere behandeling door de huisarts overgedragen aan de POH. De POH zal zo nodig overleggen met de huisarts. Bij stabiele instelling ziet de huisarts nog eens per jaar de patiënt, tijdens de jaarcontrole (zie module II). De POH zal de behandeling gaan starten. Deze bestaat uit de volgende onderdelen: Voorlichting en educatie Niet-medicamenteuze adviezen Medicatie Behandeling hypertensie: Streef naar een systolische bloeddruk < 140 mm Hg. Tijdens de instelling van de antihypertensieve behandeling wordt de bloeddruk twee- tot vierwekelijks gecontroleerd. Behandel een verhoogde systolische bloeddruk volgens onderstaand stappenplan: Stappenplan behandeling hypertensie: Bij patiënten zonder microalbuminurie: Stap 1 Stap 2 Een thiazidediureticum in een lage dosis: hydrochloorthiazide 1dd12,5 mg (indien kalium> 3.5 mmol/l) Toevoegen van een ACE-remmer of, als die niet wordt verdragen, van een angiotensine-ii-antagonist (ARB). Let op: bij gebruik van een ACE-remmer (of ARB) en/of een diureticum dienen het serumkreatinine, egfr en het kaliumgehalte in het bloed steeds 10 tot 14 dagen na elke aanpassing van de dosering te worden gecontroleerd (zie ook NHG- Standaard CVRM). Na het bereiken van de onderhoudsdosering van de ACE-remmer (of ARB) en/of diureticum dienen deze nog een keer na 3 en 6 maanden te worden gecontroleerd en daarna elk jaar. Indien bij controle: stijging serumkreatinine <10% doorgaan stijging serumkreatinine 10% - 20% na 2 weken nogmaals controleren stijging serumkreatinine > 20% STOP Stap 3 Toevoegen van een calciumantagonist bij onvoldoende effect op de bloeddruk en maximale dosering medicatie stap 2. Bij patiënten met microalbuminurie wisselt de volgorde van stap 1 en 2! 18

Stappenplan behandeling microalbuminurie: Bij een levensverwachting van minimaal tien jaar wordt jaarlijks gecontroleerd op (micro)albuminurie (zie pagina 7). Indien er sprake is van een (micro)albuminurie wordt er, ongeacht de hoogte van de bloeddruk, behandeld met een ACE-remmer of bij niet verdragen een ARB. Na drie maanden effect behandeling op de (micro)albuminurie controleren. Behandeling stoornis lipidenspectrum: Wanneer het LDL > 2.5 mmol/ l is (of triglyceriden > 4.5 mmol/ l, als het LDL door een hoog triglyceridengehalte niet te berekenen is) wordt behandeling met een statine geadviseerd. Bij jonge patiënten met een gunstig risicoprofiel en een HbA1c < 53 mmol/mol kan worden overwogen een hogere behandelgrens te hanteren of de behandeling, uit te stellen tot latere leeftijd (niet rokende vrouw < 60 jaar en man < 50 jaar, geen (micro)albuminurie) Bij patiënten met een LDL < 2.5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren) toch voldoende risico zijn om een statine te overwegen. Bij een persisterende verhoging van het triglyceridengehalte ( > 4 mmol/l) bij goede glykemische instelling en na uitsluiten van alcohol abusus eventueel overleggen met de internist over andere behandelingsmogelijkheden. Bij triglyceriden > 10 mmol/l ondanks adequate statinetherapie, kan toevoeging van fibraten of nicotinezuur geïndiceerd zijn ter preventie van pancreatitis. Stappenplan behandeling stoornis lipidenspectrum: Start met simvastatine 40 mg Streefwaarde voor LDL-cholesterol is < 2.5 mmol/l Na 3 maanden wordt het nuchtere lipidenspectrum gecontroleerd. Indien de streefwaarde niet wordt gehaald: switch naar atorvastatine 20 of 40 mg of rosuvastatine 5 of 10 mg Verhoog dosering atorvastatine tot max. 80 mg of rosuvastatine max. 20 mg Reeds bekend met hart- en vaatziekte: Voeg eenmaal daags 80 mg acetylsalicylzuur of 100 mg carbasalaatcalcium toe bij diabetespatiënten met een cardiovasculaire aandoening die niet op grond van co morbiditeit (zoals atriumfibrilleren) of structurele hartafwijkingen in aanmerking komen voor antistolling (cumarinederivaat). Roken: Iedere patiënt die rookt, wordt ongeacht de hoogte van zijn cardiovasculair risicoprofiel, geadviseerd het roken te staken! 19

Overzicht contactmomenten POH (per keer 20 minuten) tijdens behandeling cardiovasculair risicoprofiel tijdens het eerste jaar na diagnosestelling: Afhankelijk van het aantal te behandelen risicofactoren voor hart- en vaatziekten: éénmalig, dan wel meerdere keren totdat een optimaal resultaat bereikt is m.b.t. risicoprofiel. Het aantal consulten tijdens dit eerste jaar zal sterk variëren van patiënt tot patiënt. Consultatie/ verwijzing internist: Bij triglyceriden > 4.0 mmol/l of LDL > 2.5 mmol/l ondanks therapie Streefwaarde bloeddruk wordt niet bereikt, ondanks toediening maximale dosis medicatie 20

Module II Bestaande/ stabiele diabetes (dieet/ orale medicatie) 21

II Controles beleid diabetes mellitus type 2 II.1 Drie maandelijkse controle praktijkondersteuner (20 minuten) Anamnese: Welbevinden Verschijnselen wijzend op hyper- en hypoglykemie Compliance m.b.t. voedingsadvies Compliance m.b.t. bewegingsadvies Compliance m.b.t. medicatie Psychosociaal welbevinden Lichamelijk onderzoek: Lichaamsgewicht Bloeddruk Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2) Bloedonderzoek: Nuchter bloedglucosewaarde (òf door patiënt zelf die morgen, of door assistente) Educatie: Zie tabel 3, pagina 11 Indien de volgende keer jaarcontrole: Laboratoriumformulier meegeven, met verzoek één week voor jaarcontrole bloed te laten prikken en ochtendurine in te leveren Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2) Aangepaste controle frequentie De aangegeven driemaandelijkse controles kunnen vier tot zes maandelijks worden bij stabiel ingestelde patiënten met een HbA1c <58 mmol/mol, RR syst <145 mmhg en LDL cholesterol <3 mmol/l. Wat betekent dat men deze streefwaardes bij deze individuele, stabiele patiënt geaccepteerd heeft. Uit onderzoek (Effimodi trial) is gebleken dat in dat geval frequentere controles geen meerwaarde hebben. Tussentijdse controles Het is belangrijk alle consulten en telefonische contacten met patiënten buiten de drie maandelijkse controle en jaarcontrole om, te noteren als tussentijdse controles in Portavita. 22

II.2 Jaarcontrole POH (20 minuten) Anamnese: Welbevinden Verschijnselen wijzend op hyper- en hypoglykemie Compliance m.b.t. medicatie, inventarisatie eventuele bijwerkingen Compliance m.b.t. voeding Compliance m.b.t. beweging Psychosociaal welbevinden Bespreken leefstijl: roken staken, alcohol (< 2E / dag) Eventuele visusproblemen Lichamelijk onderzoek: Lichaamsgewicht Middelomtrek Controle bloeddruk Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2) Bloedonderzoek: Nuchter glucose HbA1c Kreatinine + Kreatinineklaring Kalium: bij gebruik diuretica en/of ACE-remmer/ ARB Totaal cholesterol HDL-cholesterol LDL-cholesterol Triglyceriden (nuchter) Urine: Albumine/kreatinine-ratio in ochtendurine bij patiënten met een levensverwachting van minimaal 10 jaar; bij microalbuminurie urineweginfectie uitsluiten Educatie: Zie tabel 3, pagina 11 Fundusfotografie: Controlefrequentie 1x per twee jaar tenzij de beoordelend oogarts een frequentere controle nodig acht zoals bij milde afwijkingen 1x per jaar. Bij ernstige afwijkingen wordt patiënt verwezen naar de oogarts. De POH bewaakt dit proces 23

II.2 Jaarcontrole huisarts (20 minuten) Anamnese: Welbevinden Visusproblemen Angina pectoris Claudicatio intermittens Tekenen van hartfalen Sensibiliteitsverlies Pijn of tintelingen in de benen Eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree Seksuele problemen: libidoverlies, erectieproblemen, verminderde lubricatie Depressie Nachtelijke apnoe ( 30% van de diabetes patiënten met overgewicht) Lichamelijk onderzoek: Onderzoek van hart, longen, abdomen en korte beoordeling conditie van onderbenen en voeten, conditie van het mond/ gebit. Bespreken van: Bevindingen praktijkondersteuner Laboratoriumuitslagen Wijzigingen in cardiovasculair risicoprofiel Vaststellen of zn. aanpassen en bespreken van de persoonlijke streefwaarden/ individueel zorgplan. Aanpassen van de medicatie aan de hand van deze streefwaarden, persoonlijke omstandigheden als beroep en aan eventuele bijwerkingen. Evaluatie bevindingen andere ketenzorg deelnemers. 24