sector : welzijn afdeling : sociale zaken en werkgelegenheid bureau : front office nummer werkproces(sen) (in te vullen door afdeling SoZaWe) onderwerp tegemoetkoming kosten kinderopvang : aanvraagformulier Voeg als bijlage bij dit formulier een kopie van het contract of de offerte van de instelling die de kinderopvang gaat verzorgen. Wanneer het formulier onvolledig ingevuld is of de gevraagde informatie ontbreekt, kan het formulier niet in behandeling worden genomen. 1. Gegevens ouder Naam Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Sofi-nummer Telefoonnummer m/v Gegevens eventuele partner (echtgenoot / huisgenoot; voor toelichting zie aanvraagformulier tegemoetkoming kinderopvang belastingdienst) Naam Geboortedatum Sofi-nummer m/v
2. Bepaling van de doelgroep Om te bepalen of u recht heeft op een tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang via de gemeente, dient u in onderstaande tabel aan te geven tot welke doelgroep u en/of uw eventuele partner behoort. 1. Ontvangt u een uitkering in het kader van de WWB, Ioaw, Ioaz of Anw én maakt u gebruik van een voorziening gericht op de arbeidsinschakeling? 2. Ontvangt u een uitkering op grond van Wet inkomensvoorziening kunstenaars? 3. Bent u jonger dan 18 jaar, volgt u een opleiding en ontvangt u algemene bijstand op grond van de WWB? 4. Bent u een niet-uitkeringsgerechtigde die als werkzoekende is geregistreerd bij het CWI én een reï ntegratietraject volgt? 5. Bent u een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt? Ouder Partner -------------- 6. Bent u student die opleiding en zorg combineert? 7. Heeft u inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de WWB? 8. Heeft u een WW uitkering of bent u een arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten én volgt u een reï ntegratietraject via het uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen? 9. Heeft u inkomen uit betaalde arbeid?
3. Gegevens kinderen Vermeld de naam, geboortedatum en het sofi-nummer van het kind of kinderen waarvoor u een tegemoetkoming aanvraagt. Aantal Voornaam en achternaam Sofi-nummer geboortedatum Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Heeft u meer dan 5 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier. 4. Gegevens kindercentrum of gastouder Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. 5. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode Kind 1 van tot en met Kind 2 van tot en met Kind 3 van tot en met Kind 4 van tot en met Kind 5 van tot en met Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig (neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie)
Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 6. Overig Kruis dit hokje aan indien sprake is van verlening van surseance van betaling, verklaring van faillissement, de wet schuldsanering natuurlijke personen (wsnp) van toepassing is of hiertoe een verzoek bij de rechtbank is ingediend. 7. Betaling Wanneer uw aanvraag voor een tegemoetkoming wordt toegekend, zal de gemeente u deze na overleg van de nota uitbetalen. Op welke (post)bankrekening wilt u de tegemoetkoming ontvangen rekeningnummer ten name van 8. Ondertekening Ik / Wij (indien van toepassing) verklaren dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld; de afdeling sociale zaken en werkgelegenheid neemt mijn/onze persoonlijke gegevens op in een (geautomatiseerd) bestand voor de uitvoering van de regeling op grond waarvan de gegevens worden gevraagd en/of verstrekt. Handtekening ouder Handtekening partner (indien van toepassing) Datum Datum de op dit aanvraagformulier ingevulde gegevens zijn door mij geverifieerd en waar nodig gekopieerd in overleg en met toestemming van de aanvrager en/of partner zijn wel/geen wijzigingen aangebracht de eventueel aangebrachte wijzigingen zijn verantwoord bij onderstaande dienstaantekeningen klantmanager handtekening Ruimte voor het maken van dienstaantekeningen