Duodagen Niels van Casteren Uroloog, klinisch androloog Ronald van Leeuwen Huisarts Nierstenen en Andrologie
Niels van Casteren 1998 2009 2005 Promotie 2010 9-2-2015
Aandachtsgebieden Andrologie (EAA gecertificeerd klinisch androloog) Mannelijke subfertiliteit Erectiele dysfunctie Urolithiasis PCNL/URS Laparoscopie Oncologie Prostaat/nier/testis
Leerdoelen Stenen Wanneer welk onderzoek Behandel opties Wat voor een adviezen geef ik? Andrologie -Erectiele dysfunctie -Tips/tricks -Hoe behandel ik PE -Mannelijke infertiliteit -Verwijzen? -Vaso-vasostomie -Voor wie? -Wat te doen met een varicocele NHG standaard 2007/2010, NVU richtlijn 2014, EAU richtlijnen 2014
Achtergrond nierstenen Incidentie HAP 2/1000 pt/jr 1/11 individuen zal ooit klachten van een steen krijgen Prevalentie stijgt 5.2% 90 tot 8.8 % in 2010 Familiare belasting RR 2.5 Recidief kans is +/-50% binnen 7 jaar 22-5-2015 Voettekst 5
Symptomatologie en diagnostiek Patiënt 1 Man, 40 jaar, gezond, acute pijn in de ROB en lies, misselijk en bewegingsdrang. Wat nu? urologische oorzaken: nier-of blaastumor (stolsel), urineweginfectie (pyelonefritis of prostatitis), papilnecrose (analgetica, diabetes mellitus), nierinfarct, ureterstenose (met hydronefrose), urineretentie; gynaecologische oorzaken: extra-uteriene graviditeit, ovariumpathologie; andere oorzaken: galsteenkoliek, obstructie-ileus, pancreatitis, peritonitis (appendicitis, diverticulitis, cholecystitis enzovoort), aneurysma van de aorta abdominalis.
Symptomatologie en diagnostiek Patiënt 1 Pt 40 jaar, verdenking niersteen Wat te doen Pijnstilling NSAID heeft wel/geen effect. Hoe verder?
Follow-up na 1 ste bezoek bij HA NHG standaard Actief uitnodigen 5-7 dagen na 1 ste aanval Urine dipstick Echo indien Aanhoudende klachten/erytrocyturie Evt aangevuld met BOZ Blanco CT Als na 4 weken klachten niet over zijn 22-5-2015 Voettekst 8
Diagnostiek Echo of BOZ? 22-5- Voettekst 9
Echo of BOZ of toch maar een CT? Verdenking of bewezen nefrolithiasis Primair echo X-BOZ 5mm sens 96% spec 100% alle stenen sens 78% spec 31% alle stenen sens 44-77% spec 80-87% CT-abdomen sens 94-100% spec 92-100% Kosten Primair maken van blanco-ct is kosten effectief. Onderzoeken over kosten/baten in HAP zijn er niet.
Straling Hoeveel msv straling loop je op bij een BOZ of een CT? Totale dosis <100mSv is veilig! Retour USA 0.1 msv
Conclusie diagnostiek De urgentievan de diagnostiek wordt in eerste instantie bepaald door de klachten van de patiënt en bijkomende factoren als dreigende nierschade met name bij vermoeden van de combinatie van infectie en stuwing. Indien op klinische gronden aannemelijk is dat patiënt een niersteenaanval doormaakt en hij goed reageert op pijnstilling en er geen tekenen van infectie zijn, is acute diagnostiek niet geïndiceerd en kan spontane lozing worden afgewacht. Indien beeldvorming geïndiceerd is, is bij patiënten met klinische symptomen van nierstenen en/of nierkolieken CTonderzoek zonder contrast de eerste keus diagnostiek.
Wie in te sturen? Acute patiënt die niet pijnvrij te krijgen is. Pt met meerdere kolieken Familiare belasting Pt met darm ziekten (Chron/resecties) Diabetes mellitus Recidiverende UWI s Jicht Nierinsufficientie Pt met één nier Pt na gastric bypass Kinderen 22-5-2015 Voettekst 13
Steenanalyse!!!! Hoeksteen van steenbehandeling Dus urine zeven en opvangen! 22-5-2015 Voettekst 14
Laboratorium Dipstick Bloed Glucosurie Calcium, fosfaat, urinezuur, kreatinine Primaire hyperparathyreoidie Hoog calcium, laag fosfaat, Hoog PTH Hoog urinezuur Hoog risico pt Lage PH van de urine en hyperuricosurie 24-uurs urine Hyperoxalurie, hypocitraaturie 22-5-2015 Voettekst 15
Behandeling Acute fase Medicatie NSAID s Buscopan Effect in vitro niet aagetoond RCT mogelijk wel enig effect Tamsulosine +/- prednison Morfine Drink advies? Houdingadvies? 22-5-2015 Voettekst 16
Behandeling Medicatie Alfablokkers Verhoogd kans op spontane lozing 25-87 % afh van grootte % lokatie Steen <10mm binnen 6 weken geloosd Prednison 48% 80% 22-5-2015 Voettekst 17
Behandel opties in het YSL ESWL PCNL URS Stenten 22-5-2015 Voettekst 18
ESWL in het ijsselland Sonolith Modulaire versie met relatief een hoge energie Indicatie: Nierstenen tot 2cm Proximale uretersteen <1cm Contraindicaties Anatomie Bloeding st. Zwangerschap
URS Indicatie Kleine niersteen in de onderpool Proximale uretersteen Distale uretersteen Ureter/pyelum tumoren 22-5-2015 Voettekst 20
Complicaties URS Direct Geen toegang tot de ureter Schade aan de ureter Thuis Infecties Achterlaten JJ stent Geeft urge klachten Pijn in nier tijdens mictie 22-5-2015 Voettekst 21
Percutane nefrolitholapaxie (PCNL) 22-5-2015 Voettekst 22
Indicatie Grote pyelumstenen>2cm Afgietselsteen Proximale uretersteen Multiple stenen 22-5-2015 Voettekst 23
PCNL complicaties Direct post-op. Koorts, bloeding, urine lekkage, zeldzaam noodzaak tot nefrectomie 76.7% patienten ongecompliceerd post operatief beloop Late complicaties in thuissituatie UWI, AV fistel, steinstrasse, rest stenen, problemen met PCN 22-5-2015 Voettekst 24
Help mijn nefrodrain loopt niet. Kliniek Niet aflopen PCN, Lekkage langs drain Behandeling Adviseer ruim te drinken Voorzichtig doorspoelen met 5-10cc Goed kijken naar aansluitingen Insturen voor repositie 22-5-2015 Voettekst 25
Metafylaxe Dokter hoe voorkom ik dat ik weer een steen krijg? Voorkomen van recidief Vocht Dieet Medicatie 22-5-2015 Voettekst 26
Adviezen Vocht Op zijn minst 2.5 liter plassen per dag Mictie volume Relatief risico Borghi et al. Eur Urol 1996 22-5-2015 Voettekst 27
Wat te drinken Geen zwarte thee Ferraro et al 2013 22-5-2015 Voettekst 28
Metafylaxe (eiwit) Eiwit dierlijk eiwit inname verhoogt kans op stenen rr 1,33 Dierlijk eiwit rijk aan zwavel, geoxideerd (sulfaat) geeft dit een sterke verzuring. Dit leidt tot metabole acidose Metabole acidose remt reabsorptie Ca 75 g extra eiwit verhoogt urine Ca 100 mg/d Dierlijk eiwit ook purine rijk verhoogt urinezuur excretie 22-5-2015 29
Metafylaxe (Zout + calcium) Natrium verlaagt urine citraat verhoogt urine Ca verhoogt de urine ph Steenvorming Calcium hypercalciurie gerelateerd aan steenvorming calcium bindt in de darm aan oxalaat beschermt tegen steenvorming aanbevolen hoeveelheid 1 g/d 22-5-2015 Voettekst 30
Metafylaxe Oxaalzuur Belangrijkste oorzaak calcium-oxalaat stenen Waar zit het in? verse bladgroenten: spinazie, rabarber, postelein bieten, knolselderij, raapstelen thee, ijsthee chocolade soja noten 22-5-2015 Voettekst 31
Medicamenteuze therapie Ca-ox stenen Kaliumcitraat/Natrium citraat Vermindert ca-ox stenen Alkaliseert urine Thiazide diuretica Stimuleert calcium reabsorptie Hoog calcium in de urine, en ca-ox stenen 22-5-2015 Voettekst 32
Medicamenteuze therapie Urinezuur steen: Enige steen die opgelost kan worden Urine ph cruciaal Titreren met alkali tot ph tussen 6,5 7,2 Urine ph wordt vooral beïnvloed door eiwit-inname, max 0,8g/kg/d Allopurinol 300mg/d (bij hyperuricosurie) 22-5-2015 Voettekst 33
Dokter hoe voorkom ik dat ik weer een steen krijg? Plas >2 liter per dag Vermijd excessen en supplementen Eet vezels en groenten Normaal Calcium: 1-1,2g/d Beperk NaCl tot 4-5g/d Beperk dierlijk eiwit tot 0,8-1g/kg/d Vermijd oxalaat rijk voedsel www.niersteen.com 22-5-2015 Voettekst
Vragen? 22-5-2015 Voettekst 35
Andrologie Erectiele dysfunctie Premature ejaculatie Mannelijke infertiliteit Vaso-vasostomie Behandel opties en adviezen 22-5-2015 Voettekst 36
Erectiele dysfunctie Krimpen studie: Epidemiologie van [dys]-functie van de lage urinewegen bij oudere mannen. De prevalentie van ernstige ED nam toe van 3% bij 50-54 jaar naar 26% bij 70-78 jaar. De ervaren hinder was gering: de ondervonden hinder van ernstige ED nam af van 38% bij 50-69 jaar naar 21% bij 70-78 ja. 22-5-2015 Voettekst 37
Anatomie + fysiologie NO news = Good news 22-5-2015 Voettekst 38
ED heeft een multifactoriële etiologie Psychogene factoren: stress, depressie en relatieproblemen. Seksuologische factoren: faalangsten inadequate seksuele stimulatie. Somatogene factoren: diabetes mellitus, hart-en vaatziekten, lokale afwijkingen aan de penis, neurologische aandoeningen, mictieklachten medicatie en testosterondeficiëntie. Leefstijlfactoren: roken,obesitasen weinig lichaamsbeweging. 22-5-2015 39
Anamnese 22-5-2015 Voettekst 40
Seksuele responscyclus Vergeet de partner niet! 22-5-2015 Voettekst 41
De rol van Testosteron 22-5-2015 Voettekst 42
Metabool syndroom risico op ED 22-5-2015 Voettekst 43
Behandeling Psychogene begeleiding Evt verwijzing naar seksuoloog YSL Afvallen en sporten PDE5-I Sildenafil/vardenafil/tadalafil/avanafil Injectie therapie Penis ring Vacuüm pomp Erectie prothese 22-5-2015 Voettekst 44
Premature ejaculatie Gemiddelde IELT? Afh van Lft ISSM definitie Ejaculatie <1min Ejaculatie <3 min indien dit klachten geeft en vroeger langere IELT Onvermogen om ejaculatie uit te stellen tijdens coïtus Negatieve gevolgen van de PE zoals angst,last, frustraties, vermijden van seksuele intimidatie 22-5-2015 45
Behandeling PE Behandeling Start stop techniek Squeeze techniek Medicamenteus Emlazalf glans Dapoxetine 60mg Tramadol YOGA, Accupunctuur, Chinese kruiden 22-5-2015 Voettekst 46
Opties t.a.v. hernieuwde kinderwens na sterilisatie 2-6,5% herstel PESA TESE Vaso-vasostomie 22-5-2015 Voettekst 47
Mannelijke infertiliteit. Behandelbare oorzaken Obstructief Hypofyse dysfunctie Omgevingsfactoren Varicocele Counseling Aanleg stoornis Genetisch NHG 2010 Geen uroloog/androloog in de werkgroep 22-5-2015 Voettekst 48
Fertiliteit en medicatie/voedingssupplementen Alleen een hormonale behandeling bij een hormoontekort (laag FSH/LH) is bewezen effectief Voedingssupplementen, met name vitamine E, zink, l-carnitine hebben mogelijk een positief effect op de semen kwaliteit 22-5-2015 Voettekst 49
Varicocele weghalen of niet? Niet bij a-symptomatische pt Indien kinderwens en normospermie Wel Oligoasthenospermie Symptomatisch Achterblijven van groei van de linker testikel 22-5-2015 Voettekst 50
Omgevingsfactoren Roken/Alcohol Anabole steroiden Overgewicht Malnutritie Sauna Sport Stress 22-5-2015 Voettekst 51
Vragen Dank voor uw aandacht nvcasteren@ysl.nl 22-5-2015 Voettekst 52