Medische aanpak van nefrolithiasis(ckd)

Transcriptie

1 Medische aanpak van nefrolithiasis(ckd) Sara Ombelet Nefrologie AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV Consulent in AZ Damiaan

2 Programma 1. Epidemiologie 2. Mechanisme van steenvorming 3. Rol van de nefroloog 4. Steenanalyse 5. Alternatieve vormen van analyse 6. Pathologie 7. Behandelingen in een notendop 8. Take-home messages

3 1. Epidemiologie UROLITHIASIS = frequente aandoening 5-10% van de bevolking: één symptomatisch gebeurtenis recidieverende vormen: - mannen: 60% - vrouwen: 40% patiënten met recidieverende nefrolithiase in België De frequentie van urolithiase blijft stijgen? (meer asymptomatische stenen, toevallig ontdekt door meer gebruik van CT scans over de laatste 20 jaar) Het verschil in frequentie tussen mannen en vrouwen vermindert

4 Epidemiologie Necker n= Mannen Vrouwen 9876 C1 C2 CA AU1 AU2 Str Br PROT

5 Mannen Vrouwen Bij mannen: C1>C2>AU0>CA Bij vrouwen: C1>CA>C2>AUO < 30 j C C1 > 80 AU Rekening houdende met de leeftijd < 30j CA ~ C1 > C1 AU met leeftijd

6 2. Mechanisme van steenvorming KRISTALVORMING NEFRON VERSTOPPING bv tumorlysis KRISTALLEN GROEI SAMENVOEGING VAN KRISTALLEN UITPLASSEN SUPERSATURATION ADHESIE FAGOCYTOSE

7 ACUUT PREVENTIE 4-6 weken

8

9

10 WIE? Kinderen en jongeren < 20 jaar Recidieverende of actief steenvorming (> 0.6 gebeurtenis/ jaar) Nefrocalcinose Lithiase met nierinsufficiëntie Primaire preventie (primaire hyperoxalurie, cystinurie, Dent,..) WAT? Beeldvorming Analyse van de steen Studie van de kristallen in de urine («kristalurie») Bloed- en urine onderzoeken

11 STEEN BESCHIKBAAR -> ANALYSE VALKUILEN: - Geen volledige steen beschikbaar (ESWL) - Patiënt kan meer dan 1 soort stenen hebben (verschillende analyses) - Complexe vorming van de stenen: kern kan verschillend zijn van periferie GEEN STEEN BESCHIKBAAR -> SPECULATIE - Beeldvorming - Kristalurie - Urine en bloedanalyse

12 4. STEENANALYSE MORFOLOGISCH organo-leptische kenmerken van de steen: aanblik, kleur, organisatie, kristallisatie van de oppervlakte en snijvlak 6 klassen en 22 onderklassen goede correlatie met chemische samenstelling > 95% FYSICO-CHEMISCH Chemische analyse: -betrouwbaarheid 40% -weinig precies -de enige terugbetaald X stralen buiging -kosten! -onzichtbare soorten Infra-rood spectroscopie: de «golden standard»- - goedkoop (50 euro) - al de soorten zijn identicifeerbaar - kwantitatief - kern en periferie kunnen apart gëanalyseerd worden

13 Infra-rood

14 Morfologisch 6 voornaamste klassen: Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Type 6 whewelliet (calciumoxalaat) weddelliet (CALCIUMoxalaat) urinezuur en uraten calciumfosfaten cystine proteïnen (+ C1 of medicamenten)

15 Type I subklasse samenstelling Ia whewelliet: Ca-oxalaat monohydraat Ib whewelliet Ic whewelliet Id whewelliet I actief of Ie whewelliet ch tielemans

16 Type I subklasse samenstelling Ia whewelliet Ib whewelliet Ic whewelliet Id whewelliet I actief of Ie whewelliet Microcristallisation pulvérulente de whewellite de couleur claire ch tielemans

17 Type II subklasse samenstelling IIa IIb weddelliet [Ca-oxalaat(H20)2] weddelliet ± whewelliet IIc weddelliet ch tielemans

18 Type III subklasse samenstelling IIIa urinezuur watervrij (AU0) IIIb urinezuur 2H 2 0 ± AU0 IIIc verschillende uraten IIId ammonium uraat zuur ph alkalisch ph ch tielemans

19 Type IV subklasse samenstelling (calcium-fosfaat) IVa carbapatiet IVa2 carbapatiet IVb carbapatiet + struviet IVc struviet IVd brushiet ch tielemans

20 Type V subklasse samenstelling Va Vb cystine cystine ch tielemans

21 Type VI subklasse samenstelling VIa proteïnen VIb proteïnen + medicamenten VIc proteïnen + whewelliet ch tielemans

22 5. Alternatieven

23 KRISTALURIE een normale urine bevat geen kristallen van C1, struviet, ammoniumuraat, cystine, 2-8 (OH)2 adenine of medicamenten (een heel klein aantal van de anderen mogen aanwezig zijn) een positieve kristalurie is dus altijd pathologisch en wijst op een risico voor urolithiase 1 ste OCHTENDURINE geen steen, medicatie, erfelijk Drempels van kristalisatie: Calcium: Fosfaat: Oxaalzuur: Urinezuur: ph 5.2 ph ph ph > mg/dl (3.8 mmol/l) 74 mg/dl (24 mmol/l) 27.2 mg/dl (0.3 mmol/l) 33 mg/dl (2.0 mmol/l) 40 mg/dl (2.4 mmol/l) 47 mg/dl (2.8 mmol/l) 59 mg/dl (3.5 mmol/l)

24 KRISTALURIE

25 Bloedafname Ureum, creatinine Na, K, HCO3 Ca, P, PTH, 25-OH vitamine D Mg Urinezuur Glycemie Urinesediment + Urinecultuur

26 24 uurs urine collectie (meestal 2*) Urinaire output (min 1,5L) Densiteit: target < 1010 Ureum, creatinine ( volledige collectie) Na (bij voorkeur < 6g per dag) Urinezuur (< 750 mg/24u) Calcium (< 4mg/kgIW/d) Fosfaat (< 1500 mg/d) Citraat (> 1500 mmol/d) Oxalaat (<40 mg/d) Magnesium Cystine

27 6. Correlatie tussen morfologie en etiologie Hyperoxalurie (eenvoudig) Ia, Ib, Id 1aire Hyperoxalurie Ic Darm-hyperoxalurie Iactief Hypercalciurie (eenvoudig) IIa, IIc Hypercalciurie + hyperoxalurie IIb Hypercalciurie + fosfaturie IV struvite -, brushiet Cacchi en Ricci Ia, IVa2, brushiet Infectie (urease +) IIIc, IIId, IVb struvite+, struvite Urease - infectie IVa1 struvite-, IVa2, IVb struviet-, DTA IVa1 struviet-, IVa2, brushiet 1aire HPTH IVa1of IVa2 struviet-, brushiet Insuline resistentie IIIb Hyperuricurie (zuur urine) IIIa, IIIb Hyperuricurie (alkalische urine) IIIc, IIId

28 7. Behandeling in een notendop ALGEMEEN H2O intake minstens 2,0 L/dag (circadiaan drinken, neutrale waters) Gebalanceerd dieet (cave vitamine C inname) Zoutarm dieet Gezonde levensstijl

29 HYPEROXALURIE proteïnen en oxalaat restrictief dieet (vooral bij primaire hyperoxalurie) normale calciumintake zelfs calcium supplementen tijdens dieet (bij enterische hyperoxalurie) kalium citraat (zo hypocitraturie) Toekomst: oxalobacter formigenes enzyme, intestinale oxalaatbinders, specifieke inhibitoren van oxalaattransport

30 HYPERCALCIURIE Normaal calcium dieet ( mg/d, 3U /d) Calciumarm water Zoutarm Thiaziden Kaliumcitraat (zo hypocitraturie) URINEZUUR stenen worden niet gezien op RX (+400 HU) meeste stenen (90%) bij lage ph Purine-intake verminderen zo nodig Allopurinol / Febuxostat (bij hoge Uz excretie) Kaliumcitraat afhankelijk van urinaire ph

31 INFECTIES MET UREASE + BACTERIEËN (struviet, ammoniumuraat, carbapatiet) Complete steeneliminatie Complete eradicatie van de infectie (eventueel verlengde behandelingsduur) Correctie van onderliggende anatomische anomalieën (30 percent) Acidificatie van de urine (Suby s solution, NH4Cl, Cola?)

32 CYSTINURIE Methionine arm dieet 1g/d (voorloper van cystine) Urinaire output > 3,5L ( ~ intake) Kaliumcitraat 6-10 g/d, afhankelijk van ph (doel 7,5 8,5) Zoutarm dieet Cola! Tiopronin - Captopril

33 8. TAKE HOME MESSAGES Acute behandeling van stenenpathologie via urologie Patiënt met frequente urolithiasis met/zonder nierinsufficiëntie, en jonge patiënt met urolithiasis verdienen aanvullend metabool bilan Metabool bilan ten vroegste 4-6 weken na acute episode Zo steen beschikbaar: ANALYSE (infra-rood) Behandeling vraagt meestal aanpassing van de levensstijl en