Medicatieverbruik en het effect van alternatieve of complementaire therapieën bij de behandeling van hypertensie

Academiejaar 2009 2010 Medicatieverbruik en het effect van alternatieve of complementaire therapieën bij de behandeling van hypertensie Marten Roobol Promotor: Prof. dr. N. Fraeyman Scriptie voorgedragen in het tweede jaar Master in het kader van de opleiding tot Master in de Geneeskunde.

De auteur en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. 26 april 2010 Marten Roobol Prof. dr. N. Fraeyman i

Voorwoord Mijn interesse in alternatieve of complementaire therapieën bij de behandeling van hypertensie komt voort uit de maatschappelijke relevantie van dit onderwerp. Hypertensie of hoge bloeddruk is een veelvoorkomende aandoening in de westerse wereld en gaat gepaard met belangrijke gezondheidsrisico s. Een effectieve en betaalbare behandeling van hypertensie is daarom van groot belang. Met het oog op de demografische trends van vergrijzing en gewichtstoename zal dit belang in de toekomst alleen maar toenemen. De huidige medicamenteuze therapieën zijn helaas niet zo efficiënt als men idealiter zou wensen. Ook kennen farmacologische interventies de onvermijdelijke nadelen zoals bijwerkingen, een hoge kostprijs, gebrekkige therapietrouw en een beperkte beschikbaarheid. Dit maakt de zoektocht naar alternatieve of complementaire therapieën niet van louter academische aard. Deze scriptie biedt een overzicht en een kritische beschouwing van de literatuur omtrent non-farmacologische behandelingen van hypertensie. Dank gaat uit naar mijn promotor prof. dr. N. Fraeyman voor zijn behulpzaamheid bij de totstandkoming van dit werk. Marten Roobol Gent, 26 april 2010 ii

Inhoudsopgave Samenvatting 1 1 Inleiding 3 1.1 Prevalentie en definities........................ 3 1.2 Etiologie................................. 3 1.2.1 Essentiële hypertensie..................... 3 1.2.2 Secundaire hypertensie..................... 4 1.2.3 Zwangerschapshypertensie................... 5 1.3 Complicaties.............................. 6 1.3.1 Cardiovasculaire aandoeningen................ 6 1.3.2 Maligne hypertensie...................... 6 1.4 Diagnose en beleid........................... 7 1.4.1 Bloeddrukmeting........................ 7 1.4.2 Bijkomende onderzoeken.................... 7 1.4.3 Therapeutische aanpak.................... 8 1.4.4 Opvolging............................ 9 1.5 Antihypertensieve therapie...................... 9 1.5.1 ACE-inhibitoren en angiotensine-ii-receptorblokkers.... 9 1.5.2 Bètablokkers.......................... 10 1.5.3 Calciumantagonisten...................... 11 1.5.4 Diuretica............................ 11 1.5.5 Overige antihypertensiva.................... 12 1.5.6 Het combineren van antihypertensiva............. 12 1.6 Medicatieverbruik........................... 14 1.6.1 Epidemiologie.......................... 14 1.6.2 Kosteneffectiviteit....................... 15 iii

2 Methodologie 16 2.1 Werkwijze................................ 16 2.2 Selectiecriteria............................. 17 2.2.1 Meditatieve methoden..................... 17 2.2.2 Acupunctuur.......................... 19 3 Resultaten 20 3.1 Dieet en levensstijl........................... 20 3.1.1 Lichaamsgewicht........................ 21 3.1.2 Fysieke activiteit........................ 21 3.1.3 Zout............................... 22 3.1.4 Alcohol............................. 22 3.1.5 Vetten en vezels........................ 22 3.1.6 Overige maatregelen...................... 23 3.2 Meditatieve methoden......................... 24 3.2.1 Technieken........................... 24 3.2.2 Fysiologie............................ 27 3.2.3 Evidentie............................ 28 3.3 Acupunctuur.............................. 29 3.3.1 Evidentie............................ 29 4 Discussie 32 4.1 Meditatieve methoden......................... 33 4.1.1 Recente klinische studies.................... 33 4.1.2 Bespreking........................... 35 4.1.3 Besluit.............................. 37 4.2 Acupunctuur.............................. 38 Bibliografie 41 Afkortingen 47 iv

Samenvatting Hypertensie is een aandoening met een hoge prevalentie in de geïndustrialiseerde wereld. Het gaat gepaard met een sterk verhoogd risico op perifeer vaatlijden, linkerventrikelhypertrofie, nierfalen, CVA en ischemisch hartlijden. De behandeling van hypertensie berust op twee pijlers, namelijk de farmacologische en de non-farmacologische therapieën. Met betrekking tot de farmacologische interventies is veel helderheid gecreëerd door invoering van de ABCD-regel, die het preferentiële gebruik van ACE-inhibitoren, bètablokkers, calciumantagonisten en thiazidediuretica stapsgewijs voorschrijft. Binnen de non-farmacologische strategieën worden dieet- en levensstijlveranderingen veelal beschouwd als de voornaamste therapeutische mogelijkheden. Het effect van alternatieve of complementaire therapieën, zoals meditatieve methoden en acupunctuur, staat sterk ter discussie. De methodologische kwaliteit van klinische studies naar meditatieve methoden is veelal zwak. Op basis van de huidige literatuur kan geen uitsluitsel worden gegeven over de effectiviteit van meditatie bij de behandeling van hypertensie. Dit betekent echter niet dat de meditatieve methoden zomaar kunnen worden afgeschreven. Hoewel de aanvankelijke hoge verwachtingen getemperd dienen te worden, wordt soms een beperkt gunstig effect beschreven. Bovendien kennen de meditatieve methoden een grote therapietrouw en zijn tot op heden geen negatieve bijwerkingen bekend. Het is niet uitgesloten dat patiënten die openstaan voor alternatieve therapieën gebaat zijn bij een vorm van meditatie. Voor de werkzaamheid van acupunctuur is de evidentie eveneens twijfelachtig. De omslachtigheid van de techniek maakt deze echter vooral onpraktisch als therapie, zelfs indien een bloeddrukverlagend effect zou worden aangetoond. Dit maakt het zeer onwaarschijnlijk dat acupunctuur een serieuze bijdrage kan leveren aan de behandeling van hypertensie. 1

Wanneer nieuw onderzoek naar alternatieve therapieën wordt opgezet, dient dit met grote aandacht voor de methodologische kwaliteit te gebeuren. Pas indien de kwaliteit van de studie voldoende is, kunnen er valabele conclusies uit worden getrokken. 2

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Prevalentie en definities Hypertensie is een aandoening met een prevalentie van 20-30 % onder volwassenen in de geïndustrialiseerde wereld. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert hypertensie als een bovendruk of systolische bloeddruk (SBP) van 140 mm Hg of meer, óf een onderdruk of diastolische bloeddruk (DBP) van 90 mm Hg of meer (zie tabel 1.1). De bloeddruk vooral de systolische correleert positief met de leeftijd, en in meerdere mate bij mannen dan bij vrouwen (Kumar & Clark, 2005a; Williams et al., 2004). Wanneer men klinisch een verhoogde bloeddruk vaststelt, terwijl thuis normale waarden worden gemeten, spreekt men van white coat hypertension. Volgens sommige auteurs is dit een voorbode van een permanente bloeddrukstijging. Andere zijn echter van mening dat de prognose van patiënten met white coat hypertension even goed is als die van de normotensieve populatie. Het omgekeerde, gemaskeerde hypertensie, kan ook aan de orde zijn. De prognose van deze patiënten is niet beter dan van personen met manifeste hypertensie (Williams et al., 2004; Fagard et al., 2007). 1.2 Etiologie 1.2.1 Essentiële hypertensie Bij het grootste deel van de hypertensieve patiënten (80-90 %) kan geen oorzaak worden aangeduid. Men spreekt van primaire of essentiële hypertensie. Verschillende beïnvloedende factoren spelen echter een rol bij het ontstaan. 3

Categorie SBP (mm Hg) DBP (mm Hg) Optimale bloeddruk < 120 < 80 Normale bloeddruk < 130 < 85 Hoog-normale bloeddruk 130 139 85 89 Hypertensie graad I (mild) 140 159 90 99 Hypertensie graad II (matig) 160 179 100 109 Hypertensie graad III (ernstig) 180 110 Geïsoleerde systolische hypertensie graad I 140 159 < 90 Geïsoleerde systolische hypertensie graad II 160 < 90 Tabel 1.1: Classificatie van bloeddrukwaarden volgens de Britisch Hypertension Society, overeenkomend met de WHO-classificatie, gebaseerd op klinisch gemeten waarden. SBP = systolische bloeddruk, DBP = diastolische bloeddruk. Bron: Williams et al. (2004) Obesiteit is een belangrijke voorbeschikkende factor voor hypertensie. Zwaarlijvigen hebben een aanmerkelijk hoger risico op hypertensie dan magere mensen. De hoge bloeddruk kan aanwezig zijn als onderdeel van het metabool syndroom of syndroom X (zie tabel 1.2). Bij obesen kan de bloeddruk echter worden overschat wanneer een te smalle manchet wordt gebruikt. De diëtaire alcohol- en zoutinname vertoont een positief verband met de bloeddruk. Tevens verhoogt de bloeddruk bij acute stress of pijn. Waarschijnlijk maakt ook de genetica een belangrijk deel uit van het ontstaan van hypertensie, aangezien het familiaal voorkomen van de aandoening niet uitsluitend wordt verklaard door omgevingsfactoren. De pathogenese van essentiële hypertensie is onduidelijk. Bij jongeren wordt soms een toename van het hartdebiet en concentraties catecholamines vastgesteld. Mogelijk vermindert hierdoor de gevoeligheid van de baroreceptoren, waardoor de bloeddruk wordt verhoogd (Kumar & Clark, 2005a). 1.2.2 Secundaire hypertensie Indien hypertensie het gevolg is van een onderliggende aandoening wordt dit secundaire hypertensie genoemd. Meer dan 80 % van de gevallen van secundaire 4

3 van volgende kenmerken: Centrale obesitas Bloeddruk Triglyceriden HDL cholesterol Nuchtere glucosespiegel Middelomtrek afhankelijk van land en populatie > 130/85 mm Hg > 150 mg/dl < 40 mg/dl (mannen) of < 50 mg/dl (vrouwen) > 100 mg/dl of > 5,5 mmol/l Tabel 1.2: Het metabool syndroom of syndroom X. Bron: Eckel et al. (2010) hypertensie zijn te wijten aan nierlijden. Ten gevolge van een verminderde nierfunctie ontstaat zout- en waterretentie, waardoor rechtstreeks de bloeddruk verhoogt. Hypertensie kan anderzijds nierfalen uitlokken (zie sectie 1.3). Bovendien kan hypertensie veroorzaakt worden door congenitale aandoeningen, zoals coarctatio aortae, en verschillende endocriene aandoeningen zoals feochromocytoom, de ziekte van Conn, de ziekte van Cushing, acromegalie en adrenale hyperplasie. Ten slotte zijn vele medicamenten bekend die hypertensie kunnen verergeren, waaronder NSAID s, vasopressine, sympathicomimetica en orale contraceptiva. In combinatie met tyraminerijk voedsel kunnen MAO-inhibitoren hypertensieve crises uitlokken (Kumar & Clark, 2005a). 1.2.3 Zwangerschapshypertensie Hypertensie komt voor in 8 à 10 % van de zwangere vrouwen en is een van de meest voorkomende oorzaken van maternale sterfte. Wanneer hypertensie ontstaat in de eerste helft van de zwangerschap betreft het doorgaans een manifestatie van reeds bestaande essentiële hypertensie. Hypertensie die ontstaat in de tweede helft van de zwangerschap zal in de meeste gevallen normaliseren na de partus. Preëclampsie wordt gekenmerkt door hypertensie en proteïnurie in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Bij eclampsie gaat dit gepaard met stuipen. Dit is een kritieke toestand die kan leiden tot coma. De aandoening verdwijnt na de bevalling. Tenslotte kan het HELLP-syndroom voorkomen, met hemolyse, verhoogde leverenzymen en trombocytopenie (Kumar & Clark, 2005a,b). 5

1.3 Complicaties 1.3.1 Cardiovasculaire aandoeningen Hypertensie veroorzaakt structurele veranderingen in de vaatwand van grote arteriën, waardoor de compliantie afneemt. De tunica media verdikt, het collageengehalte neemt toe en er is neerslag van calcium. In combinatie met lokale endotheelschade en mechanische stress leidt dit tot atherosclerose. Bij chronische hypertensie ziet men in de kleinere arteriën en arteriolen de weerstandsvaten een toename van de wanddikte en afname van het vaatlumen, waardoor de perifere weerstand stijgt. Als gevolg van deze weerstand neemt de linker ventriculaire belasting toe en treedt linkerventrikelhypertrofie op. Dit is een belangrijke cardiovasculaire risicofactor. Aantasting van de niervaten leidt tot verminderde nierperfusie, afgenomen glomerulaire filtratie en water- en zoutretentie. De verminderde nierperfusie heeft activatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) tot gevolg, waardoor de water- en zoutretentie verder toeneemt (Kumar & Clark, 2005a). Nierfalen en perifeer vaatlijden worden frequenter vastgesteld bij hypertensieve patiënten dan bij de controlepopulatie. Het risico op een cerebrovasculair accident (CVA), hemorrhagisch dan wel trombotisch, is bij hypertensieve patiënten zesvoudig gestegen. Het risico op myocardinfarct of hartfalen is driemaal groter dan bij de controlepopulatie. CVA en plotse cardiale dood zijn dan ook de meest voorkomende doodsoorzaken bij patiënten met hypertensie (Kumar & Clark, 2005a; Fagard et al., 2007). Wereldwijd kan bijna tweederde van alle CVA s en ongeveer de helft van de ischemische hartaandoeningen worden toegeschreven aan een niet-optimale bloeddruk (Lawes et al., 2006). 1.3.2 Maligne hypertensie Wanneer de bloeddruk in korte tijd snel toeneemt en hoge waarden bereikt, spreekt men van maligne hypertensie. Er treedt vaatwandnecrose op en progressief nierfalen met proteïnurie en hematurie. Bovendien is er een groot risico op retinopathie, cerebrale bloedingen en cerebraal oedeem, resulterend in encephalopathie. Een patiënt met maligne hypertensie moet onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen. Er wordt echter gewaakt voor een te snelle bloeddrukdaling, in 6

verband met het risico op cerebrale, renale, retinale of myocardiale infarcering (Kumar & Clark, 2005a). 1.4 Diagnose en beleid 1.4.1 Bloeddrukmeting De bloeddruk kan zowel thuis, klinisch als door middel van ambulante 24-uursregistratie worden gemeten. Initieel wordt in beide armen de bloeddruk bepaald, waarna de arm met de hoogste waarde gebruikt zal worden voor volgende metingen. In de meeste gevallen zal een bloeddrukmeting volstaan bij een zittende patiënt, na vijf minuten rust. De manchet moet voldoende passend zijn en bij zwaarlijvige patiënten zal een bredere manchet worden gebruikt. Bij diabetici en ouderen dient orthostatische hypotensie te worden uitgesloten door de bloeddruk te meten bij de staande patiënt. Volwassenen dienen ten minste elke vijf jaar een routinecontrole te ondergaan. Jaarlijkse opvolging is nodig in het geval van patiënten met hoog-normale waarden of antecedenten van hypertensie. Het beleid wordt gebaseerd op de gemiddelde waarde van ten minste twee bloeddrukmetingen, met een tussentijd van enkele minuten. Eventueel zijn bijkomende metingen vereist, met name in het geval van aanmerkelijke verschillen tussen twee metingen. Wanneer de systolische en diastolische bloeddruk in verschillende categorieën (zie tabel 1.1) vallen, wordt uitgegaan van de hoogste bloeddrukwaarde en dus de ongunstigere categorie (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a). 1.4.2 Bijkomende onderzoeken De routineonderzoeken bij de hypertensieve patiënt zijn beperkt, maar een grondige anamnese en klinisch onderzoek zijn onontbeerlijk. De evaluatie van de patiënt heeft tot doel de verhoogde bloeddruk al dan niet te bevestigen. Secundaire hypertensie moet worden uitgesloten en complicaties moeten worden opgespoord. Het is bovendien belangrijk om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen (Williams et al., 2004). Deze risicostratificatie kan gebeuren aan de hand van zogeheten SCORE-tabellen, die beschikbaar zijn in een versie aangepast voor de Belgische situatie (De Bacquer & De Backer, 2009). 7

Wat betreft de technische onderzoeken zijn een bloedonderzoek (elektrolyten, lipiden, glucose, creatinine en ureum), een urineonderzoek en een elektrocardiogram (ECG) routinematig aangewezen. Bijkomend kunnen een fundoscopie van de retina en angiografie van de niervaten gewenst zijn (Kumar & Clark, 2005a). 1.4.3 Therapeutische aanpak Alle patiënten met een verhoogde of hoog-normale bloeddruk worden geadviseerd omtrent voeding en levensstijl (zie sectie 3.1). Met uitzondering van patiënten met zeer hoge bloeddrukwaarden zal eerst een afwachtende houding worden aangenomen, meestal tot zes maanden na de diagnose (Kumar & Clark, 2005a). Een medicamenteuze behandeling wordt ingesteld bij patiënten met een aanhoudende hypertensie vanaf graad II (zie tabel 1.1), of een incidenteel gemeten diastolische bloeddruk van 100 mm Hg of meer. Eerstegraads hypertensie wordt slechts medicamenteus behandeld indien er complicaties zijn, indien er risico is op orgaanschade, indien er sprake is van diabetes mellitus of indien het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire aandoeningen 20 % of meer bedraagt (Williams et al., 2004). Therapeutisch streeft men naar een systolische bloeddruk van minder dan 140 mm Hg en een diastolische bloeddruk van minder dan 85 mm Hg. Bij diabetici wordt een strengere controle nagestreefd (zie tabel 1.3). Vóór het instellen van de behandeling wordt de doelstelling namelijk het verminderen van het risico op complicaties duidelijk aan de patiënt uitgelegd. Bovendien wordt de patiënt betrokken bij het opstellen van een behandelschema. Het bepalen van een streefwaarde en het inschatten van de noodzaak voor een tweede medicament komen de therapietrouw ten goede. Zeker bij ouderen en andere risicogroepen, waarbij veelal de eerste stap onvoldoende controle geeft, kan dit teleurstellingen voorkomen (Kumar & Clark, 2005a; Brown et al., 2003). SBP ( mm Hg) DBP ( mm Hg) Normoglycemische patiënten < 140 < 85 Diabetes mellitus < 130 < 80 Tabel 1.3: Streefwaarden bij het instellen van medicamenteuze antihypertensieve therapie. SBP = systolische bloeddruk, DBP = diastolische bloeddruk. Bron: Williams et al. (2004) 8

1.4.4 Opvolging Antihypertensieve therapie wordt meestal levenslang ingesteld en de opvolging van de patiënt is van groot belang. Initieel dient de patiënt regelmatig te worden gezien, om eventueel de behandeling aan te passen en te kunnen anticiperen op bijwerkingen. Vanaf het moment dat de streefwaarde is bereikt, volstaat bij patiënten met milde hypertensie en een laag cardiovasculair risico een interval van zes maanden. Patiënten met een hoog risico, of patiënten onder nonfarmacologische therapie, dienen echter frequenter te worden opgevolgd. Slechts wanneer non-farmacologische maatregelen het gewenste effect hebben, kan bij sommige patiënten de medicatie worden afgebouwd (Fagard et al., 2007). 1.5 Antihypertensieve therapie The British Hypertension Society (BHS) beschouwt de volgende geneesmiddelen als eerstelijnstherapie (Brown et al., 2003): ACE-inhibitoren of angiotensine-ii-receptorblokkers; Bètablokkers; Calciumantagonisten; Diuretica. 1.5.1 ACE-inhibitoren en angiotensine-ii-receptorblokkers ACE-inhibitoren verhinderen door inhibitie van het angiotensineconversie-enzym (ACE) de omzetting van angiotensine I tot de krachtige vasoconstrictor angiotensine II. Vasodilatatie treedt op als rechtstreeks gevolg van de verminderde concentratie van angiotensine II, waardoor de bloeddruk daalt. Bovendien verhinderen ACE-inhibitoren de afbraak van bradykinine, een eiwit dat een vasodilaterende werking bezit. De belangrijkste bijwerking is droge hoest, in 10 tot 20 % van de gebruikers, ten gevolge van de gestegen bradykinineconcentratie. Ook hyperkaliëmie wordt soms genoteerd en zelden angio-oedeem. Bij patiënten met hartfalen bestaat het risico op een hypotensieve reactie, ten gevolge van de reeds aanwezige RAASstimulatie. Verslechtering van de nierfunctie is mogelijk, vooral bij patiënten met 9

hartfalen, reeds bestaand nierlijden of hypovolemie. Zwangerschap is een contraindicatie, ondermeer vanwege het risico op foetale nierinsufficiëntie. De angiotensine-ii-receptorblokkers (ARB s), ook wel sartanen genoemd, worden vooral aangewend wanneer bijwerkingen optreden onder ACE-inhibitoren. Ze blokkeren de type 1-receptoren voor angiotensine II (AT 1 -receptoren), met een vergelijkbaar effect als ACE-inhibitoren. Bijwerkingen zijn dezelfde als voor ACE-inhibitoren, maar dankzij hun selectiviteit voor de AT 1 -receptor treden deze veel minder frequent op. Omdat ARB s de afbraak van bradykinine niet hinderen, worden zij aangewend wanneer onder ACE-inhibitoren een hinderlijke droge hoest optreedt. Bij ernstig hartfalen zouden ARB s mogelijk van nut zijn in combinatie met ACE-inhibitoren. Ook voor deze groep medicamenten geldt dat zwangerschap een contra-indicatie is (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a; BCFI, 2008). 1.5.2 Bètablokkers De β-adrenoreceptorblokkers, kortweg bètablokkers, verlagen de bloeddruk via een tot op heden controversieel mechanisme. Het staat vast dat ze het hartdebiet verlagen omwille van hun negatief chronotroop en inotroop effect. Initieel zal een reflectoire vasoconstrictie volgen, die op langere termijn echter normaliseert. Bovendien verminderen bètablokkers de renale secretie van renine, waardoor de werking van RAAS afneemt. De bètablokkers verschillen onderling op basis van hun cardioselectiviteit, intrinsieke sympathische activiteit en vetoplosbaarheid. De belangrijkste bijwerkingen zijn bradycardie, bronchospasmen, koude extremiteiten, vermoeidheid, levendige dromen, erectiele dysfunctie en lethargie. Bovendien hebben ze een ongunstig effect op glucose- en lipidenspiegels. Astma is een contra-indicatie voor bètablokkers (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a). Uit onderzoek van Bangalore et al. (2007) blijkt dat bètablokkers minder aangewezen zijn bij de behandeling van ongecompliceerde hypertensie dan men lange tijd heeft gedacht. Hun gebruik gaat, vooral bij ouderen, gepaard met een verhoogd risico op CVA. Ten gevolge van het gebrek aan bewijs voor de werkzaamheid als monotherapie en de talrijke bijwerkingen wordt afgeraden om bètablokkers als eerstelijnstherapie aan te wenden bij patiënten zonder comorbiditeit. Hun rol bij hypertensie gecompliceerd met hartfalen, angina, arithmieën 10

of voorgeschiedenis van myocardinfarct staat volgens de auteurs echter niet ter discussie. 1.5.3 Calciumantagonisten Van de calciumkanaal-antagonisten, kortweg calciumantagonisten, komen zowel de langwerkende dihydropyridines als de non-dihydropyridines in aanmerking als antihypertensivum. De dihydropyridines blokkeren selectief de L-type calciumkanalen in de vaatwandmusculatuur, waardoor de gladde spiercellen relaxeren, de vaattonus afneemt en de arteriële druk vermindert. Perifeer oedeem is een dosis-afhankelijke bijwerking, ten gevolge van transudatie van vocht uit de vaten richting de weefsels. Van de non-dihydropyridines is voor de Belgische markt enkel verapamil beschikbaar. Verapamil blokkeert de calciumkanalen in cardiomyocyten en heeft aldus een negatief chronotroop en inotroop effect. Om deze reden wordt het niet gebruikt bij patiënten met linkerhartdecompensatie. Extra voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van bètablokkers. Perifeer oedeem treedt echter minder frequent op dan bij de dihydropyridines. Verapamil inhibeert tevens het leverenzym CYP3A4, waardoor diens substraten een hogere plasmaconcentratie zullen verkrijgen (Williams et al., 2004; BCFI, 2008). 1.5.4 Diuretica Van de diuretica spelen de thiaziden of thiazide-achtigen de voornaamste rol in de behandeling van hypertensie. Door blokkade van natriumkanalen in de niertubuli wordt de reabsorptie van natrium verhinderd, met een toename van het urinaire zout- en vochtverlies tot gevolg. Ten gevolge van een reflexmatige activatie van het RAAS zal de eerste dagen echter nog geen bloeddrukverlagend effect optreden. Bijwerkingen zijn onder andere kaliumdepletie, hyponatriëmie, lipidenstoornissen en insulineresistentie. Kaliumsparende diuretica, zoals amiloride en spironolactone, blokkeren de natrium-kaliumkanalen in de distale niertubuli. Ze worden gebruikt wanneer hypertensie secundair is aan hyperaldosteronemie of bij hypokaliëmische patiënten na thiazidegebruik. Bovendien worden ze gebruikt bij therapieresistente hypertensie. Het risico op hyperkaliëmie bestaat bij nierlijden of bij gelijktijdig gebruik van een ACE-inhibitor of ARB (Williams et al., 2004; BCFI, 2008). 11

1.5.5 Overige antihypertensiva Alfablokkers Inhibitie van de postsynaptische α 1 -adrenoreceptoren zal vasodilatatie en bloeddrukdaling tot gevolg hebben. De vroegere kortwerkende alfablokkers kampen met het probleem van first dose hypotensie en orthostatische hypotensie. Bij de nieuwere, langwerkende preparaten zoals doxazosine treedt dit minder frequent op (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a). Centrale antihypertensiva De indicaties voor centraal werkzame antihypertensiva zijn beperkt, wegens een gebrek aan evidentie over hun doeltreffendheid op de harde eindpunten. Ze worden voornamelijk gebruikt wanneer hypertensie resistent is aan andere middelen. Methyldopa werkt agoniserend op de α 2 -receptoren van het centrale zenuwstelsel en is het eerstekeuzepreparaat bij zwangerschap. Het gaat gepaard met belangrijke bijwerkingen als depressie, sedatie, leverstoornissen en zeldzaam hemolytische anemie. Met clonidine en moxonidine worden dezelfde resultaten bereikt als met methyldopa, zonder echter het risico op de zeldzame, maar ernstige autoimmuunreacties (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a; BCFI, 2008). Andere vasodilatoren De rol van vasodilatoren bij de behandeling van hypertensie is beperkt. In België is urapidil het enige beschikbare product met hypertensie als indicatie. Krachtige preparaten als hydralazine en minoxidil zijn niet verkrijgbaar als antihypertensivum (Kumar & Clark, 2005a; BCFI, 2008). 1.5.6 Het combineren van antihypertensiva In monotherapie zal elk medicament de bloeddruk met gemiddeld 7 à 8 % doen dalen. Geen van de beschikbare middelen blijkt aanmerkelijk effectiever dan de andere. Het antwoord op antihypertensieve medicatie is bovendien sterk interindividueel verschillend (Williams et al., 2004). De eerstelijnstherapie wordt opgesteld volgens de zogenaamde ABCD-regel (zie figuur 1.1). Blanke personen jonger dan 55 jaar starten de therapie met een ACE-inhibitor of een bètablokker. Voor patiënten van 55 jaar of ouder en 12

!"#$%&'()#'**'+))&' %#'#,%-.#%$&"/(% **'+))&'"5'"B(%&@'' "5'#%$&"/(%!"#$%& 4'"5'6 7'"5'8!"#$%' 4'9"5'6: ; 7'"5'8!"#$%( 4';'7';'8!"#$%)' &%0,0-%#-%' 123%&-%#0,% <"%$'%%#')=5)>="??%&@' 03,&"#"=)A-"#%'"5'%%#')#(%&' (,B&%-,ABC'-"% Figuur 1.1: De ABCD-regel voor het combineren van antihypertensiva volgens de British Hypertension Society. A = ACE-inhibitor of ARB, B = bètablokker, C = calciumantagonist, D = diureticum (thiazide). Bron: Brown et al. (2003) voor negroïde patiënten is een calciumantagonist of een thiazidediureticum de eerste keuze. Als tweede en derde stap kunnen medicamenten uit de twee groepen gecombineerd worden. Daarbij wordt aangeraden om bètablokkers niet te combineren met diuretica, in verband met een beiderzijds diabetogeen effect. In geval van ernstige therapieresistente hypertensie kan als vierde stap een alfablokker, spironolactone of een ander diureticum worden toegevoegd. Als alternatief voor een ACE-inhibitor kan altijd een ARB worden overwogen (Brown et al., 2003). Bij patiënten met het metabool syndroom zijn bètablokkers, vooral in combinatie met diuretica, niet de eerste keuze. De rol van bètablokkers als eerstelijnstherapie ligt in het algemeen meer en meer onder vuur. (Bangalore et al., 2007; Fagard et al., 2007). De ABCD-regel is gebaseerd op het feit dat de belangrijkste klassen van antihypertensiva in twee groepen kunnen worden onderverdeeld. De eerste groep bestaat uit ACE-inhibitoren, ARB s en bètablokkers, welke allen het RAAS inhiberen. Aangezien jonge Kaukasiërs met hypertensie overwegend hoge spiegels renine hebben, zijn medicamenten uit deze categorie aangewezen. De calciumantagonisten en diuretica vormen de tweede groep medicamenten die via een andere weg de bloeddruk verlagen en een reflexmatige activatie van het RAAS tot gevolg 13

hebben. Oudere of negroïde patiënten vertonen meestal lage reninespiegels, waardoor het volgens Brown et al. (2003) is aangewezen de eerstelijnstherapie hierop aan te passen en te starten met een medicament uit de tweede categorie. Brown et al. (2003) wijzen op de belangrijke rol van combinatietherapie, omwille van het aanvullende effect van medicamenten uit de twee verschillende categorieën. Wanneer de bloeddruk is gedaald onder invloed van de initiële therapie, maar nog niet onder de streefwaarde is gezakt, zal een medicament uit de andere groep worden geassocieerd. Indien de systolische bloeddruk minder dan 5 mm Hg is gedaald op het gestarte medicament, of in het geval van aanmerkelijke bijwerkingen, dient echter eerst te worden overgeschakeld op een middel uit de andere categorie, voordat een tweede medicament wordt geassocieerd. Bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk of een hoog cardiovasculair risico is het gewettigd om de monotherapie over te slaan en onmiddellijk te starten met een combinatie van twee medicamenten. De bloeddruk dient bij deze patiënten snel te worden genormaliseerd, in tegenstelling tot ongecompliceerde hypertensie bij ouderen. Verschillende combinatiepreparaten zijn in België beschikbaar en kunnen helpen de therapietrouw te verbeteren (Fagard et al., 2007). 1.6 Medicatieverbruik 1.6.1 Epidemiologie In verschillende regio s van Europa ligt de prevalentie van hypertensie tussen de 20 % en 30 %, met een gemiddelde van 24,4 %. Slechts eenderde van deze patiënten blijkt te worden behandeld voor hypertensie en meer dan de helft (56 %) blijkt niet op de hoogte te zijn van de aandoening. Mannen weten minder vaak van de aanwezigheid van hypertensie dan vrouwen en bovendien worden mannen minder frequent behandeld (Costanzo et al., 2008). Van de behandelde patiënten ontvangt 46 % monotherapie. Bètablokkers worden het meest gebruikt, gevolgd door ACE-inhibitoren en diuretica (zie figuur 1.2). Streefwaarden worden bereikt door minder dan de helft van de patiënten onder antihypertensieve therapie (Costanzo et al., 2008). 14

ACE-inhibitoren (21,2%) ARB's (7,6%) Bètablokkers (40,9%) Calciumantagonisten (12,1%) 21,2 7,6 40,9 12,1 16,7 Diuretica (16,7%) Overig (1,5%) 1,5 100 ACE-inhibitoren (21,2%) ARB's (7,6%) Bètablokkers (40,9%) Calciumantagonisten (12,1%) Diuretica (16,7%) Overig (1,5%) Figuur 1.2: Bron: Costanzo et al. (2008) Proportioneel verbruik van antihypertensieve monotherapie in Europa. 1.6.2 Kosteneffectiviteit Page 1 Een maat voor de effectiviteit van een therapie wordt voorgesteld door Number Needed to Treat (NNT). Met betrekking tot hypertensie stelt dit het aantal patiënten voor dat medicamenteus behandeld wordt om één voorname cardiovasculaire complicatie (myocardinfarct, CVA of overlijden) te voorkomen. De NNT varieert voor patiënten van verschillende leeftijdsgroepen, en het kostenplaatje is dientengevolge eveneens verschillend. De vijfjaars-nnt voor oudere patiënten onder antihypertensieve therapie is 29, waarmee de geschatte kosten in de Verenigde Staten liggen tussen $ 1595, en $ 116 754, om één cardiovasculaire complicatie te voorkomen. Patiënten van middelbare leeftijd hebben echter een hogere vijfjaars-nnt van 86, wat de geschatte kosten brengt tussen $ 4730, en $ 346 236, (Pearce et al., 1998). Van de verschillende farmacologische interventies worden de diuretica en bètablokkers beschouwd als de meest kosteneffectieve (Pearce et al., 1998). Volgens de recente richtlijnen zijn deze echter niet de eerste keuzetherapie (Brown et al., 2003). Recent gaan er stemmen op om de duurdere ARB s een meer vooraanstaande rol te laten spelen. Deze zouden op lange termijn meer cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit kunnen voorkomen en aldus meer kostenbesparend zijn dan andere farmaca (Bramlage & Hasford, 2009). 15

Hoofdstuk 2 Methodologie 2.1 Werkwijze Initieel wordt de elektronische PubMed-databank 1 doorzocht met de zoektermen hypertension en blood pressure. Verschillende artikelen worden ter oriëntatie doorgenomen, waaronder klinische studies (RCT s), observationele studies, reviews, meta-analyses en enkele redactionele commentaren (editorials). De meeste publicaties zijn elektronisch verkrijgbaar via de universiteitsbibliotheek van de Universiteit Gent. Bij bestudering van de literatuur omtrent non-farmacologische interventies beginnen zich drie deelonderwerpen af te tekenen: Dieet en levensstijl; Meditatieve methoden; Acupunctuur. Aan de hand hiervan wordt een structuur opgesteld voor het persoonlijk werk en wordt er gericht verder gezocht naar relevante publicaties. Alle artikelen worden globaal doorgenomen en in een tabel gecategoriseerd op basis van deelonderwerp. Erbij vermeld worden enkele trefwoorden, het tijdschrift, jaar van verschijnen en de aard van de publicatie (RCT, review, metaanalyse, observationeel of editorial). Tevens worden alle potentiële referenties ondergebracht in een bibliografische databank. 1 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/ 16

Uiteindelijk wordt met ruim 40 publicaties een aanvang gemaakt met de schrijffase. De bronnen worden gelezen en de relevante passages worden in verband gebracht met de betreffende secties binnen het persoonlijk werk. Waar nodig wordt gericht gezocht naar artikelen met aanvullende informatie. Deze referenties worden ook opgenomen in de reeds aangelegde databank. In hoofdstuk 3 worden de non-farmacologische deelonderwerpen dieet en levensstijl, meditatieve methoden en acupunctuur achtereenvolgens belicht. In hoofdstuk 4 wordt de bewijsvoering omtrent deze strategieën beschouwd. Het deelonderwerp dieet en levensstijl wordt dan echter buiten beschouwing gelaten, gezien de aanzienlijke mate van consensus daaromtrent. 2.2 Selectiecriteria De volgende zoekopdrachten zullen in PubMed leiden tot de referenties die gebruikt zijn voor de discussie rond meditatieve methoden en acupunctuur (hoofdstuk 4). De keuzes die gemaakt zijn bij de selectie van de artikelen zullen kort worden toegelicht. 2.2.1 Meditatieve methoden Voor meditatieve methoden wordt aan de hand van verschillende RCT s bepaald in hoeverre de klinische toepassing is gebaseerd op wetenschappelijk verkregen bewijs. Als uitgangspunt van het onderzoek wordt een systematische review (Canter & Ernst, 2004) gekozen met scherpe kritiek op de evidentie voor transcendente meditatie. Vervolgens worden alle klinische studies omtrent meditatieve methoden geselecteerd die verschenen zijn na dit onderzoek van Canter & Ernst. Deze worden besproken, met als doel te bepalen of de nieuwe studies nopen de kritiek van Canter & Ernst te herzien. De volgende termen worden ingevoerd in PubMed (advanced search): All Fields: meditation All Fields: hypertension Publication Date: 2004/05 2 2009/12 2 De review van Canter & Ernst is in november 2004 gepubliceerd, maar het onderzoek loopt tot mei van datzelfde jaar 17

De zoekopdracht wordt dan als volgt 3 : ((meditation) AND hypertension) AND "2004/05"[Publication Date] : "2009/12"[Publication Date] De klinische studies die zullen worden besproken in de discussie (hoofdstuk 4) moeten voldoen aan de volgende voorwaarden: Het effect op de bloeddruk wordt geëvalueerd op regelmatige basis, na een bepaalde periode van frequente beoefening van een meditatieve methode. De studieopzet kent bovendien een gerandomiseerde controlegroep. Verschillende vormen van meditatie zoals yoga, t ai chi of stressreductie zullen worden opgenomen. Studies naar het acute effect van meditatie op de bloeddruk, zonder langere termijn opvolging, worden uitgesloten. De RCT s worden beoordeeld aan de hand van de Jadad-score (Jadad et al., 1996), welke een maximum van vijf punten toekent aan de studie met optimale methodologie. Indien er sprake is van een adequate randomisatie en een beschrijving van de methode daarvan, levert dat elk +1 punt op. Wanneer een dubbelblinde studieopzet wordt gehanteerd met een beschrijving van de methode, levert dit eveneens beide +1 op. Overeenkomstig Canter & Ernst (2004) zal dit criterium echter worden aangepast, omdat een onwetende patiënt met betrekking tot meditatie onuitvoerbaar is. Wanneer de clinicus niet op de hoogte is van de gevolgde therapie zal hier de blindering als optimaal worden beschouwd en het onderzoek +1 toegekend krijgen. Tenslotte levert een beschrijving van de uitvallers het laatste punt op. Aangezien de uitleg omtrent blindering niet kan worden gescoord, komt het maximaal puntental op 4 in plaats van 5. Aan de hand van de verschillende reviews en de persoonlijke bespreking van recente studies zal een conclusie worden geformuleerd omtrent de toepassing van meditatieve methoden in de klinische praktijk. 3 Wanneer in de zoekopdracht meditation wordt vervangen door transcendental meditation wordt een identiek resultaat verkregen. 18

2.2.2 Acupunctuur De bewijsvoering rond acupunctuur wordt eveneens besproken, zij het in beperkte mate. Om het aantal resultaten te beperken, wordt de zoekopdracht in PubMed verengd door de trefwoorden te kenmerken als MeSH Major Topic: MeSH Major Topic: acupuncture MeSH Major Topic: hypertension Publication Date: 2004 2009 De zoekopdracht wordt dan als volgt: ((acupuncture[mesh Major Topic]) AND hypertension[mesh Major Topic]) AND "2004"[Publication Date] : "2009"[Publication Date] Twee klinische studies met tegengesteld resultaat Macklin et al. (2006) en Flachskampf et al. (2007) worden besproken. Het commentaar van Turnbull & Patel (2007) wordt daarbij opgenomen om uiteindelijk tot een persoonlijk besluit te komen omtrent de toepassing van acupunctuur. 19

Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Dieet en levensstijl Maatregelen op het gebied van dieet en levensstijl hebben een bloeddrukverlagend effect bij hypertensieve patiënten. De juiste maatregelen kunnen de bloeddruk met enkele millimeters kwik doen dalen. Bij normotensieve personen kunnen deze aanpassingen voorkomen dat de bloeddruk te hoog wordt. Aldus zijn ze eveneens effectief in het kader van primaire preventie. The British Hypertension Society (BHS) adviseert de volgende maatregelen (Williams et al., 2004): Het handhaven of realiseren van een normaal lichaamsgewicht (BMI 1 = 20 25 kg/m 2 ); Matige fysieke activiteit van ten minste 30 minuten per dag; Het beperken van de zoutinname tot maximaal 6 g NaCl per dag; Het beperken van de alcoholconsumptie tot maximaal drie eenheden (mannen) of twee eenheden (vrouwen) per dag; Een dieet rijk aan groenten en fruit, en arm aan (verzadigde) vetten. 1 Body Mass Index = lichaamsgewicht (kg) / lengte (m) 2 20

3.1.1 Lichaamsgewicht Een positieve relatie tussen lichaamsgewicht en bloeddruk is aangetoond voor mannen en vrouwen van verscheidene etnische achtergronden. Een toename van het lichaamsgewicht met 10 kg is geassocieerd aan een systolische druktoename van 3,0 mm Hg. Hypertensie komt dan ook zes keer meer voor bij obesen dan bij magere mensen. Omgekeerd is er sprake van overgewicht bij de meerderheid van de patiënten met hypertensie. De toegenomen hoeveelheid vetweefsel heeft een directe invloed op het cardiovasculair stelsel, met onder andere een toename in bloedvolume en hartdebiet, met hypertrofie van het linker ventrikel tot gevolg. De bloeddrukstijging lijkt bij obesen echter niet zozeer te worden veroorzaakt door de toename van het hartdebiet, maar eerder door een te hoge weerstand in de perifere vaten. Obesitas is een toenemend probleem in de geïndustrialiseerde wereld en is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. Een BMI van 30 kg/m 2 of meer gaat niet alleen gepaard met een verhoogd risico op hypertensie, maar ook op diabetes type 2, slaapapnoe en bepaalde maligniteiten. Er bestaat een positief verband tussen de BMI en mortaliteit van eender welke oorsprong. Gewichtsverlies heeft niet alleen een gunstig effect op de bloeddruk, maar ook op verschillende andere risicofactoren zoals lipidenstoornissen, linkerventrikelhypertrofie en insulineresistentie. Hoewel meestal de BMI wordt gebruikt als maat voor overgewicht, zijn er aanwijzingen dat de middelomtrek een nauwkeuriger marker is voor cardiovasculair risico (Williams et al., 2004; Poirier et al., 2006). 3.1.2 Fysieke activiteit Bij jongeren wordt hypertensie veelal veroorzaakt door een verhoogd hartdebiet. Regelmatige fysieke, aerobe inspanning aan matige intensiteit zal daarom rechtstreeks helpen de bloeddruk te doen dalen. Hypertensie bij ouderen is echter meestal het gevolg van een toename van de perifere vaatweerstand en een afname van de compliantie van de grote arteriën. Hierdoor is het niet volledig duidelijk in hoeverre lichaamsbeweging als maatregel van nut is in een oudere populatie. Weliswaar blijkt dat lichamelijke activiteit de diastolische bloeddruk van ouderen met milde hypertensie doet dalen, de systolische druk daalt niet. Na een periode van regelmatige lichamelijke activiteit wordt 21

wel een vermindering van de BMI beschreven, waardoor indirect, ook bij ouderen, een gunstig effect is te verwachten. Fysieke activiteit is bovendien geassocieerd aan een lager cardiovasculair risico, zowel bij mannen als bij vrouwen (Williams et al., 2004; Stewart et al., 2005). 3.1.3 Zout Reductie van de zoutinname tot minder dan 6 g NaCl per dag, of minder dan 2,4 g natrium per dag, heeft een bloeddrukverlagend effect (Williams et al., 2004). Het stelt een aantal patiënten in staat om hun antihypertensieve medicatie af te bouwen (Hooper et al., 2002). Volgens Cook et al. (2007) neemt bovendien het cardiovasculair risico op lange termijn af na verminderen van de zoutconsumptie. 3.1.4 Alcohol Het consumeren van alcohol leidt bij benadering tot een bloeddrukstijging van 1 mm Hg per eenheid, ongeacht de soort drank. Regelmatig drinken verhoogt het globale risico op hypertensieve aandoeningen met 16 %. Bovendien vertonen zware drinkers een hogere incidentie van CVA en hartinfarct. Alcoholonthouding zorgt voor een bloeddrukdaling binnen twee tot vier weken. Het nuttigen van kleine hoeveelheden alcohol wordt in enkele studies in verband gebracht met een licht protectief effect op het gebied van atherosclerotische aandoeningen. Dit lijkt echter vooral op te gaan voor ouderen en populaties met een verhoogd cardiovasculair risico in het algemeen. Bovendien kunnen in deze studies confounders als dieet en levensstijl niet geheel worden uitgesloten, waardoor het protectieve effect van alcohol kan worden overdreven. De veronderstelde voordelen moeten kortom zorgvuldig worden afgewogen tegen de evidente gezondheidsrisico s die alcoholconsumptie met zich meebrengt (Puddey & Beilin, 2006). 3.1.5 Vetten en vezels Bij hypertensieve patiënten wordt een zogenaamd DASH-dieet aangeraden, wat staat voor Dietary Approaches to Stop Hypertension. Dit behelst voornamelijk een dieet arm aan vetten verzadigde vetten in het bijzonder en rijk aan groenten en fruit. Voeding met veel groenten en fruit zal de bloeddruk meer verlagen dan enkel een vetarme voeding. Bronnen van omega 3-vetzuren, zoals 22

vette vis, zullen bovendien het lipidenprofiel verder verbeteren (Williams et al., 2004; Nowson et al., 2005). Een vezelrijke voeding kan een gunstig effect hebben op cardiovasculaire parameters zoals lichaamsgewicht, middelomtrek en glycemie. Een dagelijkse vezelinname van 25 g of meer beperkt het risico op BMI-, cholesterol- of bloeddrukverhoging. Een omgekeerde relatie met verschillende andere cardiovasculaire risicofactoren wordt beschreven. Zelfs het nuttigen van kleine hoeveelheden zou een gunstig effect hebben (Lairon et al., 2005). Volgens Appel et al. (2005) leidt het vetarme, maar koolhydraatrijke DASHdieet echter niet alleen tot een daling van de bloeddruk en het LDL-cholesterol, maar ook tot een daling van het goede HDL-cholesterol. Bovendien zou het geen invloed hebben op de triglyceriden, een belangrijke parameter voor het globaal cardiovasculair risico. De auteurs stellen dat de koolhydraten in het DASHdieet beter gedeeltelijk zouden worden vervangen door (plantaardige) eiwitten en mono-onverzadigde vetten. Dit zou niet alleen de bloeddruk en het lipidenprofiel verbeteren, maar ook het 10-jaarsrisico verlagen. Hodgson et al. (2006) constateren dat inname van dierlijke eiwitten afkomstig van mager rood vlees leidt tot een lagere systolische bloeddruk dan de inname van koolhydraten. Hiermee komen ze tot eenzelfde conclusie als Appel et al. (2005) Het cardiovasculair risico op lange termijn is echter niet onderzocht. Het consumeren van plantaardige producten, in het bijzonder fruit, granen en noten, blijft echter te prefereren boven vleesproducten (Steffen et al., 2005). 3.1.6 Overige maatregelen Tenslotte dient bij rokers een rookstop te worden aangemoedigd, vooral in verband met hun toegenomen cardiovasculair risico. Hoewel geen rechtstreeks verband lijkt te bestaan tussen hypertensie en roken, wordt een tijdelijke bloeddrukverhoging vastgesteld tijdens het roken en een permanente verhoging bij zware en chronische rokers. Stoppen met roken veroorzaakt een snelle daling van het cardiovasculair risico in meer dan 50 % van de patiënten na één jaar (Williams et al., 2004; Fagard et al., 2007). 23

3.2 Meditatieve methoden Meditatieve methoden worden gerekend tot wat in de Angelsaksische literatuur mind-body medicine of mind-body therapies wordt genoemd. Sinds lange tijd bestaan aanwijzingen dat psychosociale factoren een directe invloed hebben op zowel fysiologische parameters als op de algemene gezondheid. In 1985 brachten Patel et al. verschillende relaxatietechnieken, waaronder meditatie, voor het eerst in verband met een sterk gereduceerd cardiovasculair risico op lange termijn. In de Verenigde Staten gebruikt bijna eenvijfde van de volwassen populatie jaarlijks één of meerdere alternatieve therapieën voor medische aandoeningen. Een grote meerderheid van de beoefenaars (68-90 %) meent dat alternatieve therapieën in bepaalde mate helpen tegen hun desbetreffende aandoening. Bovendien worden ze door een groot deel omschreven als belangrijk of zeer belangrijk voor het behouden van gezondheid en lichamelijk welzijn (Bertisch et al., 2009). 3.2.1 Technieken Binnen de kluwen van verschillende en deels overlappende meditatieve methoden worden de transcendente meditatie en mindfulness als twee voornaamste technieken onderscheiden. Hoewel niet uitsluitend meditatief van karakter, zullen ook yoga, t ai chi, qigong en relaxatietechnieken kort worden besproken. Transcendente meditatie Het principe van transcendente meditatie (TM) berust op het herhalen van een reeks betekenisloze klanken een mantra waarmee de geest naar een innerlijke bron wordt gericht. Het is een techniek die geen bijzondere geestelijke inspanning of concentratie vergt, noch bepaalde mentale vermogens (Hankey, 2006). De transcendente meditatie of mantra-meditatie komt voort uit een oude Ayurvedische traditie, die wordt omschreven als een natuurlijke gezondheidsbevorderende techniek. Deze traditie kent een sterk holistische visie, waarin behalve meditatie ook dieet, geneeskundige kruiden, yoga en fysiologische zuiveringstechnieken een rol spelen. Bovendien worden het omringende milieu en de gemeenschappelijke gezondheid van een groep betrokken bij het genezingsproces, in tegenstelling tot de invidu-gerichte westerse geneeskunde (Schneider et al., 2006; Walton et al., 2002). 24

De Indiaase goeroe Maharishi Mahesh Yogi heeft transcendente meditatie in de jaren zestig wereldbekendheid gegeven als belangrijkste onderdeel van zijn TMprogramma. In de Verenigde Staten zijn Transcendental Meditation en TM geregistreerde handelsmerken van de instituten verbonden aan Maharishi (Hankey, 2006). Hoewel de TM-organisatie zichzelf niet omschrijft als een religie, wijzen de critici op enkele sektarische aspecten zoals ondermeer het bestaan van een charismatische leider, de enorme bedragen die met de instellingen zijn gemoeid en de overtuiging dat wereldvrede kan worden bereikt door het overschrijden van een kritische massa beoefenaars (Canter & Ernst, 2005). Mindfulness Een tweede tak van meditatieve methoden wordt gevormd door de mindfulnessmeditatie. Deze groep herbergt onder andere Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), Mindfulness-Based Cognetive Therapy (MBCT), Zen Boeddhistische meditatie en Vipassana-meditatie. De kernbegrippen bij deze vormen van meditatie zijn het kweken van bewustzijn, aandacht hebben voor het hier-en-nu, accepteren en niet-oordelen (Ospina et al., 2008). Mindfulness behelst verschillende oefeningen in zowel zittende, liggende als actieve yogahouding. Meditatie vindt doorgaans zittend plaats. De zogenaamde body scan wordt uitgevoerd terwijl men bewegingsloos op de rug ligt. Daarbij wordt de aandacht gericht op verschillende achtereenvolgende lichaamsdelen. Bij mindful movement draait het om bewustwording van het eigen lichaam tijdens yoga-oefeningen. Door middel van de oefeningen wordt de patiënt verondersteld een onderscheid te (leren) maken tussen primaire sensoriële prikkels als pijn en angst, en secundaire processen die op emotioneel of cognitief niveau spelen. Deze secundaire processen zouden als reactie op de primaire prikkel zijn ontstaan en in negatieve zin bijdragen aan de manier waarop de patiënt zijn aandoening ervaart (Barrows & Jacobs, 2002). MBSR wordt vooral aangewend in de behandeling van chronische pijn, angststoornissen en depressie. Bepaalde literatuur suggereert gunstige resultaten, maar in veel studies worden belangrijke methodologische tekortkomingen genoteerd (Barrows & Jacobs, 2002). Bij gebrek aan degelijk opgezette studies met een controlegroep en welomschreven interventies is het bewijs voor de werkzaamheid van mindfulness veelal twijfelachtig (Ospina et al., 2008). 25

Yoga Yoga is een overkoepelende term voor verschillende oosterse technieken zoals ondermeer Kundalini yoga en Hatha yoga. Bij deze technieken worden bepaalde lichaamshoudingen gecombineerd met ademhalingstechnieken, mantra s en verschillende meditatieniveau s (Ospina et al., 2008). In de VS blijkt yoga het meest te worden aangewend door patiënten met nekklachten of lage rugpijn (Bertisch et al., 2009). T ai chi T ai chi of tai-ji is een Chinese gevechtskunst gekarakteriseerd door trage, vloeiende bewegingen. Men verbetert de lichaamshouding, flexibiliteit, relaxatie en het welzijn of welbevinden. Mentale concentratie en het oefenen van de geest maken ook deel uit van deze bewegingsleer (Ospina et al., 2008). T ai chi blijkt, behalve bij lage rugpijn, eveneens te worden aangewend bij bepaalde allergieën (Bertisch et al., 2009). Qigong De naam qigong verwijst naar een traditionele Chinese geneeswijze. Ze combineert ademhalingsoefeningen met verschillende houdingen en lichaamsbewegingen en meditatieve technieken (Ospina et al., 2008). Relaxatietechnieken Progressive Muscle Relaxation (PMR) is een relaxatietechniek zonder meditatief karakter. De techniek is in de jaren 20 ontwikkeld door de Amerikaanse arts Edmund Jacobson. Ze is gericht op bewustwording van innerlijke stress en op systematische spierontspanning, met als doel emotionele stress te verminderen (Chen et al., 2009). Er zijn aanwijzingen dat ontspanningsoefeningen effectief zijn bij de behandeling van depressie, angststoornissen, stress en insomnia (Bertisch et al., 2009; Chen et al., 2009). In enkele klinische studies naar meditatieve methoden wordt PMR onderzocht naast transcendente meditatie, met doorgaans een beperkter effect op de bloeddruk dan TM (Schneider et al., 1995, 2005). 26