Persisterende Dento-Alveolaire Pijn (PDAP) 22 en 29 november 2014 1
Casus 4: man, 49 jaar Verwezen naar Kliniek Endodontologie via Kliniek Orofaciale pijn en Disfunctie: Historie: Linkeroog is in jeugd verloren gegaan 2 jaar geleden hard stukje bot gebeten Sindsdien pijn bij rechterneusvleugel Anamnese: Diagnostische vragenlijst: hoge scores depressie, angst, stress Voelt pijn bij wortelpunt 12 Niet continue, stekend, wordt erger Pijn het ergst s morgens Voorgaande onderzoeken: Kaakchirurg + KNO-arts: g.b. Geen TMD diagnose Proefanesthesie: geen pijn meer bij element 12 Casus Pim Buurman 2
Casus 4: man, 49 jaar Onderzoek bij de Kliniek voor Orofaciale Pijn en Disfunctie: Element 13 positieve sensibiliteitstest, 12 en 11 negatief Geen palpatiegvoeligheid Tooth slooth: heftige reactie element 12 Onderzoek bij Kliniek Endodontologie: Geen duidelijke fractuurlijnen Opnieuw sensibiliteitstesten: 21+, 11+, 12++, 13+ Element 12 nu heftige pijn. Bekende pijn, waarvoor patiënt komt Diagnose: Irreversibele pulpitis element 12 Behandeling: Endodontische behandeling element 12 Recall na anderhalve maand: Pijn persisteert 3
4. Verkeerde diagnose en een non-odontogene oorzaak Definitie Neuropathische pijn: Pijn die ontstaat als direct gevolg van een laesie of ziekte van het somatosensorische systeem Treede, Jensen, Neurology 2008 Periodiek en Continue Periodiek: Trigeminus Neuralgie Continue: Persisterende Dento-Alveolaire Pijn 4
4. Verkeerde diagnose en een non-odontogene oorzaak Neuropathische pijn: periodiek Trigeminus neuralgie: Oorzaak niet duidelijk, hypothese: demyelinisatie n. trigeminus door vasculaire compressie Heftige, aanvalsgewijze, unilaterale pijn Lichte aanraking: scheren, praten Percussietest bij endodontisch element: trigger Therapie: Medicatie: carbamazepine ( Backonja, Neurology 2002) Chirurgisch: separatie bloedvat en beknelde zenuw (decompressie van Janetta) 5
4. Verkeerde diagnose en een non-odontogene oorzaak Neuropathische pijn: continue Persisterende Dento Alveolaire Pijn (PDAP) Vroegere benamingen: atypische tandpijn fantoompijn deafferentiatiepijn 6
4. Verkeerde diagnose en een non-odontogene oorzaak Definitie PDAP: Pijn, die persisteert in het dentoalveolaire gebied zonder dat er bewijs is voor lokale pathologie Nixdorf et al, J of Oral Rehab 2012 7
Kenmerken PDAP Semi-gestructureerde vragenlijsten: kwalitatieve kenmerken (Durham et al. Int Endod J 2014) 1. De pijn is altijd aanwezig 2. De pijn is meestal dof van karakter 3. De pijn neemt soms toe en zakt dan weer naar het gebruikelijke niveau 4. De pijn neemt toe bij veranderingen in de atmosferische druk: duiken, vliegen 5. De pijn is goed te lokaliseren: het betreft een bepaald gebitselement of gebied in de mond 6. De pijn wordt ervaren als een diepe pijn binnen het gebitselement of kaakbot 7. De pijn wordt ervaren als een soort druk in het gebitselement of kaakbot 8. De pijn is voor patiënten moeilijk te omschrijven aan anderen 9. Woorden als jeukend, tintelend en prikkend helpen mee om de pijn te omschrijven 10. De pijn voelt anders dan eventueel eerder ervaren tandpijn 8
Diagnose PDAP Diagnostische criteria, expert opinion: persisterende pijn, die minstens 8 uur per dag aanwezig is, gedurende minstens 15 dagen per maand, gedurende minstens 3 maanden de pijn wordt ervaren in een duidelijk omschreven deel van het dento-alveolaire gebied de pijn wordt niet veroorzaakt door een bepaalde ziekte of aandoening Nixdorf et al, J of Oral Rehab 2012 9
Prevalentie PDAP (Persisterende Dento-Alveolaire Pijn) Auteur Jaar Aantal patiënten Soort onderzoek Follow up rate (%) Respondent Casussen gediagnostiseerd met PDAP Prevalentie PDAP (%) Klinische setting Marbach et al. 1982 732 casecontrol 63 256 vrouwen, mannen te kleine groep 8 3,2 van de vrouwen 5 endodontische praktijken Pöllmann 1993 3126 crosssection 100 2620 25 0,8 sollicitanten ziekenhuis Jacobs et al. Polycarpou et al. 2002 500 casecontrol 2005 400 casecontrol 35 176 8 2,2 universiteitskliniek 44 175 21 12 derdelijns verwijspraktijk universiteitskliniek Ram et al. 2009 3000 casecontrol 100 nvt 64 2,1 universiteitskliniek Marbach et al.: Fantoompijn na endodontische behandeling Pöllmann: Fantoompijn na extractie Jacobs et al.: Fantoompijn na extractie of endodontische behandeling Polycarpou et al.: Persisterende pijn na succesvolle endodontische behandeling Ram et al.: Atypische tandpijn 10
Epidemiologie PDAP (Persisterende Dento-Alveolaire Pijn) Prevalentie vermoedelijk ongeveer 1% Vrouwen: mannen = 2:1, gemiddeld 55 jaar oud Gemiddeld aantal hulpverleners 1,7 In 80% tandheelkundige ingreep reeds plaatsgehad: endo s, herendo s, apicale chirurgie, extractie, vervanging restauraties of combinaties Gemiddelde tijdsduur: 33 maanden Ram et al, JADA 2009 11
Huidige stand van zaken: Etiologie PDAP Onderliggende pathofysiologische mechanismen grotendeels onbekend Expert opinion: continue neuropathische pijn Pijn start met een acute pijn, waarop een deafferentiatieingreep volgt: vitaalextirpatie of extractie Durham et al., J Orofac Pain 2013 Hogere scores depressie en somatisatie PDAP-patiënten dan pijnvrije controlegroep List et al., J Orofac Pain 2007 12
Onderzoek PDAP Drie aspecten: CBCT Proefanesthesie Somatosensorische testen 13
Onderzoek PDAP CBCT: N= 30 elementen met PDAP; 90% vrouwen 60% geen röntgenologische periapicale afwijkingen, incl CBCT Met CBCT 17% meer periapicale afwijkingen opgespoord CBCT kan nuttig zijn voor onderscheid P.A. en neuropathie Meerderheid van P.A. zijn symptoomloos Pigg et al, Int Endod J 2011 14
Onderzoek PDAP Proefanesthesie: Bij odontogene oorsprong zal de pijn verdwijnen (bron en lokatie van de pijn komen overeen) Bij PDAP: 54% van de patiënten ---> pijnreductie van 50% of meer Conclusie: De diagnostische waarde van proefanesthesie is beperkt De oorzaak van de pijn ligt vaak meer centraal List et al., Pain 2006 15
Onderzoek PDAP Somatosensorische testen: Eerste screening op sensorische storingen voor algemeen-practici Testen pijnlijke zijde versus niet-pijnlijke zijde Stimuli wattenstaaf, prik met sonde en koude met spatel PDAP-patiënten: vaker hypersensitiviteit aan pijnlijke zijde dan gezonde groep Baad-Hansen et al., J Orofacial Pain 2013; Svensson et al., JADA 2012 16
Diagnose PDAP Wat kan je doen als tandarts? Anamnese, klinisch en röntgenologisch onderzoek en Uitgebreid Functie Onderzoek (UFO) Exclusie Verwijzing naar Multidisciplinair team (endodontoloog, gnatholoog, fysiotherapeut, MKA-chirurg, huisarts, neuroloog, KNO-arts, psycholoog) Israel et al., J Am Dent Assoc 2000; Baad-Hansen, J Oral Rehabbil 2008 17
Therapie PDAP Medicatie, voorschrijven door multidisciplinaire team: Tricyclische antidepressiva (TCA s) b.v. Amitryptiline Anticonvulsants b.v. Gabapentine Lewis et al., OOOO Endod 2007 Bijwerkingen: misselijkheid, overgeven, overmatig zweten, hoofdpijn, droge mond, constipatie, seksueel disfunctioneren, cardiovasculaire problematiek Mattia, Minerva Anestesiol 2002; Lee et al., Expert Opin Pharmacother 2010; Sindrup, Basic Clin Pharma Toxi 2005 18
Therapie PDAP Onvoldoende gerandomiseerde gecontroleerde studies over medicatie met anticonsulvants en antidepressiva Geen consensus over medicatie Effectiviteit onvoldoende bewezen Reviews: Martin et al, Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011, Int J Oral Maxillofac Surg 2012 19
Therapie PDAP Physical Self-Regulation (PSR) Upregulation van CZS door chronische pijn: Hogere pijnintensiteit Moeheid, depressie Verstoorde ademhalingspatronen Slaapstoornissen Voorlichting over pijn: geen weefselschade, alarmsysteem blijft intact Carlson et al, Pain, 1998; Curran et al. J Orofac Pain, 1996 20
Therapie PDAP Physical Self-Regulation Ontspanningstraining: Houding Ademhaling Slaap Diëet Carlson et al, Pain 1998; Curran et al. J Orofac Pain 1996 21
Prognose PDAP Longitudinale studies zeldzaam Eén studie: PDAP groep gevolgd gedurende 7 jaar Een derde duidelijke pijnvermindering Meerderheid persisterende pijn, onafhankelijk van de gekozen therapie Pijn wordt ook niet erger Enige voorspellende factor voor pijnreductie: lage pijnintensiteit bij aanvang Pigg et al, J Orofac Pain 2013 22
Therapie PDAP Conclusie: Geen invasieve ingrepen (geen diagnose voor) Verder onderzoek is nodig voor beste behandeling van PDAP Allerbring et al., Acta Odontol Scand 2004; Ram et al., JADA 2009 23
Casus 4: man, 49 jaar Verwezen naar Kliniek Endodontologie via Kliniek Orofaciale pijn en Disfunctie: Historie: Linkeroog is in jeugd verloren gegaan 2 jaar geleden hard stukje bot gebeten Sindsdien pijn bij rechterneusvleugel Anamnese: Diagnostische vragenlijst: Hoge scores depressie, angst, stress Voelt pijn bij wortelpunt 12 Niet continue, stekend, wordt erger Pijn het ergst s morgens Neus en oog voelt droog aan Voorgaande onderzoeken: Kaakchirurg + KNO-arts: g.b. Geen TMD diagnose Anesthesietest: geen pijn meer bij element 12 Casus Pim Buurman 24
Casus 4: man, 49 jaar Onderzoek bij de Kliniek voor Orofaciale Pijn en Disfunctie: Element 13 positieve sensibiliteitstest, 12 en 11 negatief Geen palpatiegvoeligheid Tooth slooth: heftige reactie element 12 Onderzoek bij Kliniek Endodontologie: Geen duidelijke fractuurlijnen Opnieuw sensibiliteitstesten: 21+, 11+, 12++, 13+ Element 12 nu heftige pijn. Bekende pijn, waarvoor patiënt komt. Diagnose: Irreversibele pulpitis element 12 Behandeling: Endodontische behandeling element 12 Recall na anderhalve maand: Pijn persisteert 25
Casus 4: man, 49 jaar Opnieuw overleg met Orale Kinesiologie: CBCT Neuroloog, huisarts Medicatie: dosering clomipramine (reeds voorgeschreven voor depressie) van 2x25 mg naar 2x50mg 26
Samenvatting non-odontogene tandpijn: Geen duidelijke odontogene oorzaak na onderzoek Proefanesthesie: geen pijnverlichting Bilaterale pijn of meerdere gebitselementen Pijn is continue en/of brandend, aanvalsgewijs, dof Pijn is niet te lokaliseren Pijn persisteert na tandheelkundige behandeling Gelijktijdig met hoofdpijn UFO: palpatie-, dynamische- en statische testen : pijn Stress, lichamelijke inspanning: pijn Hargreaves KM, Pathways of the Pulp 2010; Okeson, Seltzer and Bender s Dental Pulp 2nd ed. 2012 27
Conclusies: Ogenschijnlijke odontogene pijn kan gerefereerde pijn zijn Kennis van non-odontogene pijn is van belang TMD-pijn (meestal myogeen), meest voorkomend na odontogene pijn Anamnese en onderzoek zijn basis voor juiste diagnose Geen diagnose, geen behandeling, tijdig verwijzen 28
29
30