Vrzok om kwijtshling prtiulirn 2016 Mt it formulir kunt u kwijtshling vrgn vn lsting. Bntwoor vrgn, onrtkn ht formulir n stuur ht zo snl moglijk trug. U mot op ll vrgn i op u vn topssing zijn vollig n nr wrhi ntwoorn. Als u t nit ot, wort uw vrzok fgwzn. U kunt imn vrgn om it formulir voor u in t vulln, ijv. n fmilili of okhour. U mot wl ltij zlf ht formulir onrtknn. Lt op! Stuur ll gvrg ijlgn m n zt op lk pgin uw nm. Vrml op ijlgn uilijk ovr wlk vrgn z gn. 1. Ggvns nvrgr Voorlttr(s) n nm Ars Posto Woonplts Tlfoonnummr E-milrs Goorttum Burgr Srvi Nummr mn vrouw 2. Ggvns vn nslg(n) wrvoor u kwijtshling vrgt Anslgiljtnummr Blstingjr Soort lsting Brg wrvoor kwijtshling wort ngvrg 3. Prsoonlijk situti. Eén vn volgn vir situtis is op u vn topssing. Kruis n wlk. U nt llnstn (vt. mt kin(rn) vnf 18 jr.) U hft n nourgzin (tnminst 1 kin onr 18 jr.) U nt ghuw / woont onghuw smn Ovrig gzinssituti. Ho is smnstlling vn uw gzin/gmnshpplijk huishouing? Voorlttr(s) N()m(n) Goorttum Ehtgno(o)t, prtnr, zoon, ohtr, ours, ror, zus Brop, sholir, stunt, uitkrings-grhtig, nz. Inkomn pr mn Vog pr inkomstnron n kopi ij vn ltst spifiti(s), ijvoorl loonstrook, uitkringsovrziht.. (gn jropgvn!!) pgin 1 vn 5
4. Ovrig huisgnotn Wonn r op uw rs nog nr prsonn? Voorlttr(s) N()m(n) Rlti (kmrwonr, kostgngr, onrhuurr, woninglr, ovrig fmili, t.) Goorttum Inkomstn pr mn (ijrg in kostn kmrhuur, kostgl, t.) Vog n kopi ij vn ht ltst ontvngstwijs vn inkomstn (nkfshrift). Lt op! Vul ij vrgn 5 t/m 15 ggvns in vn uzlf n vn uw htgno(o)t of smnwonn prtnr. 5. Bnk- of girorkning, sprgln, sprloonrkning, ontnt gl Ggvns vn uzlf (inlusif gmnshpplijk ggvns) Ggvns vn uw prtnr (inin vn topssing) Rkningnr(s) Slo Rkningnr(s) Slo IBAN-nr. tlrkning IBAN-nr. sprrkning IBAN-nr. sprloonrkning IBAN-nr. PGB-rkning Contnt gl, ls ht mr is n 250,-- Vog pr rkning kopiën vn fshriftn vn ltst 4 wkn ij. 6. Auto of motor Bnt u of uw prtnr in ht zit vn n uto(s) of motor(s)? Kntkn(s) Bouwjr: Mrk: Typ: Km. stn: Wt is nkooptum vn uto(s) of motor(s) Ankoopsom Huiig wr f Finniring pr mn g Nog f t lossn Vog n kopi ij vn ht KENTEKENBEWIJS n vt. vn ht finniringsontrt h Is uto onmisr oor zikt of invliitit vn uzlf of vn n vn uw gzinsln? Zo j, gf n n tolihting n mish vrklring / invli prkrkrt i Is uto onmisr in vrn mt uitofning vn uw rop? Zo j, gf n n tolihting pgin 2 vn 5
7. Ovrig zittingn Hft u of uw prtnr ovrig zittingn zols gron / tw woning / st- of torrvn / oot / wrppirn (ijv. nln) t.? Zo j, totl wr vrmln. Gf op n prt ijlg n spifiti vn uw ovrig zittingn n vrml rij nkooptum, nkoopprijs n huiig wr. Vog n kopi ij vn vrzkringspolis. 8. Woonlstn Huur Rknhuur (susiil huur) Huurtoslg / Woonkostntoslg Vog n kopi ij vn ltst huurspifiti n n kopi ij vn ghl voorshotshikking vn huurtoslg vn lstinginst. Eign woning f Wnnr hft u woning gkoht? Wt ws nkoopsom? Ho hoog is hypothkshul op it momnt? Wlk rg tlt u mnlijks n hypothkrnt? Vog n kopi ij vn ht ltst ovrziht vn hypothk- n rntggvns 9. Loon, uitkring, pnsion, hffingskorting, stuifinniring 1 Nm Inkomstn vn uzlf 2 Nttorg: Nm Nttorg: pr wk pr wk pr vir wkn pr vir wkn pr mn (mk n kuz) Inkomstn vn uw prtnr pr mn (mk n kuz) Vkntigl Vkntigl Hffingskorting(n) i u rhtstrks ontvngt vn lstinginst Algmn hffingskorting minstvrinn prtnr, inkomnsfhnklijk omintikorting pr mn Vog pr inkomstnron n kopi ij vn ltst spifiti(s), ijvoorl loonstrook, uitkringsovrziht.. (gn jropgvn!!) Vog ij hffingskorting(n) n kopi ij vn voor- n htrzij vn shikking(n) vn lstinginst. Vog ij stuifinniring n kopi ij vn toknning stuifinniring; voor- n htrzij. pgin 3 vn 5
10. Lvnsonrhou kinrn Kingonn ugt Blstinginst pr mn Vog n kopi ij vn shikking vn lstinginst. 11. Alimntti Ontvngt u of uw prtnr limntti/-onrhousijrg? Zo j, rg pr mn Ontvngt u of uw prtnr limntti/-onrhousijrg voor uw kin(rn)? Zo j, rg pr mn Vrml hironr voorlttr(s), n()m(n) n goorttum vn x-prtnr n/of kin(rn) wrvoor u limntti of onrhousijrg ontvngt. Voorlttr(s) Nm Goorttum Vog n kopi ij vn ht ltst nk- of girofshrift wrop limntti / onrhousijrg is ijgshrvn. Btlt u of uw prtnr limntti/-onrhousijrg? Zo j, rg pr mn Btlt u of uw prtnr limntti/-onrhousijrg voor uw kin(rn)? Zo j, rg pr mn Vrml hironr voorlttr(s), n()m(n) n goorttum vn x-prtnr n/of kin(rn) wrvoor u limntti of onrhousijrg tlt. Voorlttr(s) Nm Goorttum Vog n kopi ij vn ht ltst nk- of girofshrift wrop limntti / onrhousijrg is fgshrvn. 12. Prmis ziktkostnvrzkring Prmi ziktkostnvrzkring i nit op loon, uitkring, pnsion,.. is inghoun. Ht gt hirij om prmi vn sisvrzkring n nvulln ziknfonsprmi i u zlf mot tln. Brg pr mn n prmi Vog n kopi ij vn ht ltst nk- of girofshrift wrop prmi is fgshrvn. Brg pr mn n prmi Vog n kopi ij vn voorshotshikking vn zorgtoslg vn lstinginst. pgin 4 vn 5
13. Kinropvng Kostn vn grgistrr kinropvng pr mn Ontvngn kinropvngtoslg pr mn Tgmotkoming kostn kinropvng vn wrkgvr, gmnt, UWV pr mn Vog kopiën ij vn kostn, toslgn vn Blstinginst n tgmotkoming. 14. Btlingn op trugvorringn vn zorg-, huur-, kinropvngtoslg, kingonn ugt n/of ovrig lstingshuln Wt is ht totlrg t u mot trugtln/wort vrrkn of wt is ht mnrg? Omshrijving Blstingjr Btln / vrrknn Vog n kopi ij vn lstingnslg(n) n vn tlwijzn vn tot nu to gn tling(n). 15. Is op u n WSNP vn topssing? Totlrg Pr mn Vrml hironr ggvns vn shulmilr / winvorr n gf n wnnr shulsnringsrgling tot stn is gkomn. 16. Nr tolihting op it kwijtshlingsvrzok Als u t wilt, kunt u hir n tolihting gvn op uw situti. 17. Onrtkning Uw vrzok om kwijtshling vn lsting wort fgwzn ls u vrgn i op u vn topssing zijn nit vollig hft ingvul. Ht opzttlijk vrmln vn onjuist ggvns of ht nit vrmln vn ggvns i vn topssing zijn, kn lin tot strfrhtlijk vrvolging n ht lsnog invorrn vn ht kwijtgsholn rg. Uw vrzok om kwijtshling wort ook fgwzn, ls u nit ll informti n spifitis hft ijgvog wrnr wort gvrg. Controlr nog vn of u ll wijsstukkn hft ijgvog! D onrgtkn vrklrt t it formulir uilijk, stllig n zonr voorhou is ingvul n gft gmnt tostmming om rlvnt ggvns t ontrolrn of op t vrgn. Zols ij Blstinginst, RDW, Soil Dinst, ht UWV n/of nr (uitkrn) instntis. Voorlttr(s) n nm Hntkning Plts Dtum Antl ijlgn pgin 5 vn 5