Keuringsformulier Januari 2007

Transcriptie

1 Kuringsformulir Jnuri 2007

2 Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V. Postus AA Hilvrsum / Lprsvl VB Hilvrsum Tlfoon (035) / Fx (035) / Kuringsformulir Lvnsvrzkring Lt op! lln otinintst in Inhou vn kuring mot voorf ingvul worn oor of nmns mtshppij. urin ls knitvrzkr zgt 24 Huisrtsnkuring inlusif HIV-tst (zi vrg 41), holstrol, HDL-holstrol, triglyrin, gluos n mnn of lngr nit t hn grookt. otinintst in urin (zi vrg 40). Intrnistnkuring inlusif HIV-tst (zi vrg 41), uitgri loonrzok (zi vrg 42), urin-onrzok inlusif simnt n otinintst in urin (zi vrg 40), n ECG in rust n vntul (op initi) ovrig onrzokn. Als u vrgn hft ovr noig kuring, grg ontt opnmn mt fling mish ptti. An kurn rts Lgitimti: D knit-vrzkr mot zih voorfgn n ht onrzok (óók ij loonrzok, ls lrs lo wort fgnomn) lgitimrn. Lgl & Gnrl hout zih ht rht voor kuringn n/of uitslgn vn loonrzok vn n knit-vrzkr i zih nit glgitimr hft t wigrn. Bloonrzok op HIV-ntistoffn: Als n loonrzok op HIV-ntistoffn noig is, vrzokn wij u knit-vrzkr hirovr t informrn. Hirij mot spil gwzn worn op r vn HIV-tst n onsquntis vn n uitslg i sropositivitit ngft. D gnskunig visur vn Lgl & Gnrl zl ij fwijkn wrn huisrts of n oor trokkn mt nm gnom vrtrouwnsrts hirovr inlihtn.tglijkrtij zl n knit-vrzkr gvrg worn mt huisrts of vrtrouwnsrts ontt op t nmn ovr fwijkn wrn. Wij vrzokn u knit-vrzkr voor z prour tostmming t vrgn. Door mil vn ht onrtknn vn kkoor-vrklring gft knit-vrzkr tostmming voor z prour. Mhtiging voor informti ij hnln rts: Zo noig kn nsluitn ijgn mhtiging worn ingvul, i hnln rts tostmming gft gnskunig visur informti t vrstrkkn ovr mt nm gnom noning(n). An knit-vrzkr: U ht ht rht vn gnskunig visur t vrnmn wlk vis hij voornmns is uit t rngn mt trkking tot vrg of n zo j voorwrn wronr u kunt worn gptr.vnzlfsprkn is gruikmking vn it rht lln zinvol ls gnskunig visur vn pln is t visrn vrzkring t sluitn tgn n hogr prmi of (één of mr nr) fwijkn voorwrn. U kunt vrgn ls rst rvn knnis t nmn tnin t kunnn slissn of gnskunig visur zijn vis mg uitrngn. Als u (ls rst) vn gnskunig visur ht vis n Lgl & Gnrl wilt vrnmn, voor ht gvl gnskunig visur voornmns is t visrn vrzkring t sluitn tgn n hogr prmi nwl op (één of mr) nr voorwrn n gruiklijk, vrzokn wij u it shriftlijk, vrgzl vn it oumnt, n gnskunig visur rhtstrks m t ln. Om n go vis t kunnn opstlln, kn ht zijn t gnskunig visur mr ovr uw gzonhi wil wtn n wt u n ggvns vrstrkt in ht nmnsglt, zols xtr informti vn uw hnln() rts(n). Dit gurt lln mt uw tostmming.

3 Ggvns tussnprsoon Nm: Conttprsoon: Ars, posto, plts: Rltinummr: Vrklring vn knit-vrzkr Nm n voornmn: Ars: Posto/woonplts: Tlfoonnummr: Goortplts: gn strpn ls ntwoor Goorttum: Burgrlijk stt ghuw grgistrr prtnrshp onghuw gshin, sins... smnwonn wuw/wuwnr, sins... Nm prtnr: Goorttum prtnr: Brop Brop knit-vrzkr: Sins wnnr: Bnt u zlfstnig of DGA; wt is rijfsnm n vstigingsplts: Wruit stn uw ropswrkzmhn: hnnri:... % liinggvn/toziht houn:... % ministrtif:... % rizn:... % Ho:... innnln uitnln Hovl urn wrkt u gwoonlijk pr wk:... Wr wrkt u: Nrln uitnln Wi is/wort uw wrkgvr:... Fmiligshinis (ign) vr (ign) mor htgno(o)t()/prtnr rors, ntl... zustrs, ntl... kinrn, ntl... in lvn gzonhissituti ovrln oorzk ovrlijn lftij lftij ij ovrlijn Komn of kwmn in nst fmili (ook grootours, ooms n tnts) gvlln voor vn knkr, suikrzikt, rort, ystnnir, hrt- n vtziktn, noningn vn psyhish r, spirziktn, ziktn vn ht wgingspprt, tovlln, rnkzuht of zlfmoor? Zo j, ij wi? Erflijkhi (lln invulln ij n vrzkr rg ovn vrgngrns) Komn of kwmn in nst fmili (ook grootours, ooms n tnts) gvlln voor vn rflijk ziktn? J N Zo j, wlk zikt(n) n ij wi? Grg uw ntwoor tolihtn: Hft r ij u of uw nst fmili (ls ovn ol) ooit n onrzok nr rflijk ignshppn op hromosoml of DNA-nivu pltsgvonn? J N Zo j, wt ws ht rsultt hirvn? Grg uw ntwoor tolihtn: 2. Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V./Kuringsformulir

4 Nm knit-vrzkr: Nm tussnprsoon: Rltinummr tp: Anmns (in t vulln oor kurn rts, of oor knit-vrzkr, wrn kurn rts vrgn mt knit-vrzkr oornmt) Grg wr noig nmns uitipn. Tolihting ij lk zikt of klht vrmln:wnnr? Ho lng? Wrvoor griht onrzok (ijvoorl röntgn of ho t.)? Ho lng nit gwrkt? Vollig hrstl? 1 Bnt u op it momnt gzon n is uw gzonhi gwoonlijk ongstoor? 1 2 f g h i j k l m n o p q Ht of h u ooit: noningn n orn, ogn, mon, nus of kl? pluritis, stm, ronhitis, hostn, nr longnoningn? ziktn vn hrt- of lovtn, klmming of pijn op orst? hrtkloppingn, kortmighi, vrhoog loruk? suikrzikt, shilklirnoning, jiht, vrhoog holstrol? noningn vn mg, rmn, glls, lvr, lvlsklir? noningn vn nirn, urinwgn, ls, gslhtsorgnn? suikr, iwit of nr fwijkingn in urin? noningn vn lmtn of gwrihtn, uut of hronish rum, spir- of znuwpijnn, znuwontstking, shourpijnn, RSI? rugklhtn, spit, hrni, ishis, tnnisrm, kromm rug? ovrwrkthi, ovrspnning, prssi, znuwzikt, urnout? (kinr-)vrlmming, tovlln, uizlingn, hyprvntilti, hoofpijnn? loziktn, lormo, klirziktn? huinoningn, llrgi, fistls? tromos, sptrn, opn nn, kuitpijn ij lopn? tropish ziktn? nig noning, zikt of grk, hir nit gnom? 2 f g h i j k l m n o p q 3 Wort u op it momnt hnl oor n rts of prmius? Door wi? Wrvoor? 3 4 Stt u op it momnt onr ontrol oor of ij n rts of prmius? Door wi? Wrvoor? 4 5 Volt u zih opgwssn tgn isn i uw rop, uw gzin n uw lvnsomstnighn n u stlln? Zo n, grg uw ntwoor tolihtn: 5 6 Bnt u ooit om gzonhisrnn vn rop vrnr? Zo j, grg uw ntwoor tolihtn: 6 7 Bnt u go stn tgn flink inspnning (trplopn, sport, t)? Zo n, grg uw ntwoor tolihtn: Wlk sportn n hoy s ofnt u? 7 8 Ht u in ht vrln ziktn of ongvlln gh, wrvoor u lngr n tw wkn ghl of gltlijk risongshikt nt gwst? Wlk? Wnnr? Ho lng nt u risongshikt gwst? Ht of h u n risongshikthisuitkring? Zo j, grg uw ntwoor tolihtn: Bnt u op it momnt vollig risgshikt? 8 3. Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V./Kuringsformulir

5 Nm knit-vrzkr: Nm tussnprsoon: Rltinummr tp: Grg wr noig nmns uitipn. Tolihting ij lk zikt of klht vrmln:wnnr? Ho lng? Wrvoor griht onrzok (ijvoorl röntgn of ho t.)? Ho lng nit gwrkt? Vollig hrstl? 9 Wnnr ht u voor ht ltst n rts grplg? Wlk rts n wrom? Wlk ignos is gstl? 9 10 Wi is uw huisrts? Sins wnnr? Bnt u wl ns gwst ij n spilist, fysiothrput, psyholoog, psyhothrput, onsulttiuru, hulpvrlnrsuru of n ofnr vn ltrntiv gnswijz (ijvoorl homopthi, upuntuur, mnulthrpi of nr prmius)? Wi? Wr? Wnnr n wrvoor? Bnt u wl ns in n ziknhuis, sntorium of inrihting opgnomn gwst? Wnnr? Wrvoor? Ho lng? Wlk instlling? Ht u ooit n ongvlsltsl vn nig tknis gh? Zo j, grg uw ntwoor tolihtn: Wnnr? (ij rukn: oorlopn in gwrihtn?) Wt wrn gvolgn? Bnt u vollig hrstl? Wt voor n ongvl? Ht u ooit n oprti onrgn? Wnnr? Wrvoor? Door wi hnl? Ht u ooit n osmtish ingrp/hnling onrgn? Wnnr, wrvoor n wt ws ht rsultt? Ht u n kuur gn mt rust, it of inspuitingn? Wnnr, ho lng n wrvoor? Hout u op it momnt it? Gruikt() u miijnn? Wlk? In wlk osis? Wnnr? Wrom? Is r ooit röntgn-, ho- of snonrzok ij u gn? Wrvn? Wnnr? Uitslg? Bstrl? Ht u wl ns n prioik gnskunig onrzok of hk-up onrgn? Wrom? Wnnr? Rsultt? 18 thuis zlftst 19 Is uw lo wl ns onrzoht? Bijvoorl op lozikt, suikrzikt, nirzikt, vtghlt (o.. holstrol) of glzuht (hptitis), sksul ovrrgr noningn zols syfilis of is? Wrom? Wnnr? Wrop? Rsultt? Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V./Kuringsformulir

6 Nm knit-vrzkr: Nm tussnprsoon: Rltinummr tp: Grg wr noig nmns uitipn. 20 Ht u Ais? Zijn in uw lo HIV-ntistoffn ngtoon (nt u sropositif?) Ht u in ht uitnln n lotrnsfusi onrgn? Zo j, in wlk ln? Wnnr? Wrom? Gruikt() u in fglopn prio vn vijf jrn intrvnus rugs? Zo j, ht u hirij ltij stril mtril (nln n spuitn) gruikt? Wort u momntl, of nt u fglopn prio vn vijf jr hnl wgns n sksul ovrrgr noning? Tolihting ij lk zikt of klht vrmln:wnnr? Ho lng? Wrvoor griht onrzok (ijvoorl röntgn of ho t.)? Ho lng nit gwrkt? Vollig hrstl? Is slp ongstoor? Zo n, grg uw ntwoor tolihtn. Is tlust ongstoor? Zo n, grg uw ntwoor tolihtn. Is ontlsting ongstoor? Zo n, grg uw ntwoor tolihtn. Is urinlozing ongstoor? Zo n, grg uw ntwoor tolihtn f Gwoontn (nu mr ook in ht vrln) Rookt u? Zo j,wt n hovl rookt u pr g? Sigrn, sigrttn, lk nr vorm vn tk Als u nit glijks rookt, wnnr voor ht ltst? Gruikt u nig vorm vn niotinvrvngr (kuwgum, pths)? Ht u ooit grookt? Zo j, wnnr gstopt? Gruikt() u lohol? Wlk rnkn? Hovl glzn pr g? Gruikt() u rugs? Wlk? Wnnr? Hovl pr g? 22 f Lt op! lln otinintst in urin ls knitvrzkr zgt 24 mnn of lngr nit t hn grookt. 23 Afgkur, ijvoorl voor militir inst, n n of lotrnsfusiinst? Zo j, wrom? Bnt u voor nig vrzkringsmtshppij gkur? 23 Vrzkring sts tot stn gkomn? Sts ngnomn op norml voorwrn? Tgn hogr prmi, vrkorting vn uur of mt prkn plingn? 24 Ht u nog its m t ln t voor ptti vn ngvrg vrzkring vn lng is? Zo j, wt? Alln voor vrouwn Hft u ooit mnstrutistoornissn gh? Zo j, wt ws oorzk? Wnnr ws uw ltst mnstruti? Hft u of hft u ooit gynologish noningn/klhtn gh? Zo j, grg uw ntwoor tolihtn. Gruikt u ntionptipil? Als u zwngr nt, sins wnnr n ho vrloopt zwngrshp? Hft u ooit n miskrm gh? Zo j, wnnr? Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V./Kuringsformulir

7 Nm knit-vrzkr: Nm tussnprsoon: Rltinummr tp: 26 Onrtkning Ik, onrgtkn, vrklr t ntwoorn op gstl vrgn oor mij zijn ggvn n nr wrhi n vollig zijn vrml. Ik n mij rvn wust t vrzwijging vn ggvns of onjuist of onvollig opgv mtshppij vn hr vrplihtingn kn ontsln. Door onrtkning vrklr ik r m in t stmmn t gnskunig visur vn Lgl & Gnrl mish stukkn, i op mij trkking hn, zo hij it noig vint, n gnskunig visur vn hrvrzkrr vn Lgl & Gnrl, tr oorling ovrlgt. Gtkn in tgnwoorighi vn kurn rts t... op Hntkning knit-vrzkr... Hntkning kurn rts Akkoorvrklring (oorhln inin nit vn topssing) Ik vrklr kkoor t gn mt ht onrzok vn mijn lo, t onr nr stt uit n tst op ntistoffn tgn ht AIDS-virus (HIV-tst). Ik n op hoogt vn r vn HIV-tst n vn onsquntis vn n uitslg i sropositivitit ngft.als uitslg positif is, zl z vi mijn huisrts of vi n oor mij ngwzn vrtrouwnsrts n mij kn worn gmkt. Nm:... Ars:... Woonplts:... Tlfoonnummr:... Gtkn t:... Dtum:... Hntkning knit-vrzkr Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V./Kuringsformulir

8 Nm knit-vrzkr: Nm tussnprsoon: Rltinummr tp: Gnskunig rpport ovr: Nm n voornmn:... Goorttum:... Ars:... Woonplts:... Is z knit-vrzkr u kn? Zo j, in wlk honighi?... Vststlling intitit: Intitit vstgstl n hn vn: glig pspoort fggvn onr nummr:......t... glig intititskrt fggvn onr nummr:......t... glig Nrlns rijwijs fggvn onr nummr:......t... Door:... (nm kurn rts) Dtum:... Algmn onrzok 28 Gwiht (zonr klrn) Ltst jr tognomn? Ltst jr fgnomn? Lngt (zonr shonn) Borstomvng ij mximl inspirti Borstomvng ij mximl xpirti Buikomvng ovr nvl Grootst hupomvng 28 kg kg kg m m m m m 29 Wlk lgmn inruk krijgt u vn knit-vrzkr? Ho is psyhish gstlhi? (prssif, mnish, gspnnn, nrvus, t.) Zijn r fwijkingn n hui, lymfklirn, shilklir, mmm? Afwijkingn vn rug n/of wrvlkolom? (kyfos, loros, solios? spirtonus? funti? klop- of shokpijn? Lsègu? t.) Zijn r misvormingn, fwijkingn of funtistoornissn n romp, lmtn of gwrihtn? (trofi, littkns, fwzighi vn lihmsln, gwrihtsfwijkingn, t.) Zijn r fwijkingn vn ht znuwstlsl? (ps-, uik- n/of votzoolrflxn. Zijn z symmtrish? Pthologish rflxn? Trmorn? Ho is vnwihtszin?) Zijn r fwijkingn n ogn (pupilrtis, nystgmus, rus, t.) of orn (otorrho)? 35 Ho is ht gzihtsvrmogn? Zonr orrti Mt orrti Wlk orrti rhtroog:... linkroog:... rhtroog:... linkroog:... rhtroog:... linkroog:... Ho is ht ghoor? Fluistrstm in mtrs rhtroor:... linkroor: Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V./Kuringsformulir

9 Nm knit-vrzkr: Nm tussnprsoon: Rltinummr tp: 36 Afwijkingn n mon, nus, kl, stm of sprk? 36 Ho is tostn vn ht git? 37 Hrt n lovtn 37 Ho is pols? (kwlititn? frqunti?) Ho is loruk? Miniml 2 ml mtn! Wilt u, ls tnsi t hoog is, z op n voor knitvrzkr rustig momnt, ijvoorl 's morgns, nogmls syst. vt volgn ohtn 1 2 n rust 1 n rust twml mtn. Distol ij ht vrwijnn/zhtr worn vn tonn opgvn. ist. Wr is hrtstoot t voln? Is z zihtr of hffn? Uitriing? Vint u fwijkingn ij prussi (vrgroting) of usultti (omshrijving vn gruisn) vn ht hrt? Afwijkingn n uik-, n- of votrtriën? f Vrnringn n vn (vris)? f Zo j, r, plts n tostn vn hui? g Is r n nn of op nr pltsn om? g 38 Borstks n longn 38 Ho is vorm n wglijkhi vn orstks? (symmtrish, ruim wglijk?) Ho is prussi n wglijkhi vn longgrnzn? Ho is usultti? Vrlng xpirium? Vint u tknn vn mfysm? (ls r n hostprikkl is, hshi, vrsnl mhling t. n grg tolihtn). Bij fwijkn viningn vrzokn wij u n longfuntitst (VC n FEV1) t vrrihtn. 39 Buik n gslhtsorgnn 39 Vint u fwijkingn n uikwn of uikinhou? (lvr n milt volr?) Wilt u ij kuring vn n vrouw lttn op noningn in onruik n vntul zwngrshp? Vint u fwijkingn n pnis, tsts, piiymis? Zijn r fwijkingn n of om nus? 40 Urin-onrzok Is urin inr oor knit-vrzkr gloos? Wilt u ht urin-simnt onrzokn, voorl wnnr urin iwit vt, trol is, loruk vrhoog is of its in nmns rto nliing gft? 40 Wlk onrzoksmtho gruikt? Eiwit? Suikr? Klur? Lt op! lln otinintst in urin ls knitvrzkr zgt 24 mnn of lngr nit t hn grookt. Simnt Cotinin 41 Bloonrzok 41 Uitsluitn ls op voorknt n huisrtsnkuring HIV (ELISA) inlusif HIV-tst is ngkruist: Cholstrol Als HIV-tst (ELISA) positif uitvlt, mot z hrhl HDL-holstrol worn. En hrhl positiv uitslg mot vstig worn Triglyrin oor ijvoorl n Wstrn-Blottst. Gluos Grg rfrntiwrn vrmln. 8. Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V./Kuringsformulir

10 Nm knit-vrzkr: Nm tussnprsoon: Rltinummr tp: 42 Intrnistish onrzok Als op voorzij n intrnistish onrzok is ngkruist mot z kuring uitgri worn mt: ECG in rust (fliingn ngvn n grfikn mznn). Urin-onrzok inlusif simnt. Bloonrzok op: H, luoytn, BSE, urinzuur, lklish fosfts, gmm-gt,alat,asat, krtinin, holstrol, HDL-holstrol, triglyrin, gluos. Grg rfrntiwrn vrmln UITSLUITEND OP INDICATIE (gn its mllitus kn, urin suikr vt n ht nit nuhtr pl logluosghlt vrhoog is) ht loonrzok uitrin mt: n nuhtr gprikt gluos n HA1 43 Inspnnings-ECG: Bij nmns vrht voor oronrilijn, ij n fmili-nmns mt vl hrtlijn n ls ht ECG in rust vrnking op oronrilijn oplvrt. 44 UITSLUITEND OP INDICATIE Ovrig onrzokn: tr oorling vn gnskunig visur vn Lgl & Gnrl Einoorl Ht u nog its ovr gzonhissituti vn knit-vrzkr op t mrkn? 45 Ht u inruk, t knit-vrzkr vrgn ovr zijn voorgshinis vollig n juist hft ntwoor? Wt is op gron vn nmns n uitkomst vn onrzokn uw onlusi ovr gzonhissituti vn knit-vrzkr? 46 Algmn opmrkingn 46 Hft u uitslgn mt knit-vrzkr sprokn n hft u vis ggvn ovr ht rplgn vn rtsn t. Zo j, grg uw ntwoor tolihtn: U kunt sgwnst knit-vrzkr informrn ovr uitkomst vn uw onrzok, mr wij vrzokn u ringn gn uitsprk t on ovr voorwrn wrop vrzkring tot stn kn komn. Dtum onrzok: , tijstip onrzok:... plts onrzok:... Sprt lrti ijgvog onr vrmling vn nm n giro-/nkrkningnummr Giro-/Bnkrkningnummr:... t.n.v.... t... Ht honorrium is onform trivn C.O.T.G. Hntkning kurn rts: Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V./Kuringsformulir

11 MACHTIGING Tolihting: D mhtiging mot worn ingvul n onrtkn oor knit-vrzkr. In vrn mt mish oorling vn ht ovrlijns-, risongshikthis- n/of ziktrisio ontving onz gnskunig visur ggvns ovr uw gzonhissituti.voor n go oorling vn rin gnom zikt(n), fwijking(n) n/of klhtn ovr uw gzonhi wil gnskunig visur grg nr informti inwinnn ij rts of spilist ij wi u onr hnling nt of nt gwst. Ht vrgn nr n gvn vn z informti kn lln gurn mt uw tostmming n uitsluitn gn ovr gnom ziktn, fwijkingn n/of klhtn. Door mil vn ht invulln n onrtknn vn z mhtiging vrlnt u z tostmming. Pr rts of spilist grg één mhtiging invulln. Onrgtkn :... Goorttum :... Ars :... Posto n pltsnm :... Mhtigt hirij Nm rts/spilist :... Ars :... Posto n vstigingsplts :... n gnskunig visur vn Lgl & Gnrl gwnst inlihting t vrstrkkn ovr: Dz informti wort uitsluitn ggvn in ht kr vn mish oorling vn ht ovrlijns-, risongshikthis- n/of ziktrisio Plts :... Dtum :... Hntkning :... Wij wijzn u rop t n onvollig ingvul mhtiging kn lin tot vrtrging vn prour. D oor hnln rts n/of spilist vrstrkt ggvns kunnn worn opgnomn in oor mtshppij gvor prsoonsrgistrti i onr hr vn gnskunig visur vlt. Op z rgistrti is n privy-rglmnt vn topssing. Anmling vn z rgistrti ij Rgistrtikmr is gn op 1 juli En fshrift vn ht formulir vn nmling ligt voor n ir ij mtshppij tr inzg. Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V. Postus 4, 1200 AA Hilvrsum / Lprsvl 68, 1213 VB Hilvrsum Antwoornummr 40, 1213 VB Hilvrsum Tlfoon (035) , Fx (035) /

12 Lgl & Gnrl Nrln Lvnsvrzkring Mtshppij N.V. Postus AA Hilvrsum, Lprsvl VB Hilvrsum Tlfoon Fx