Follow-up van antenataal vastgestelde afwijkingen van het urogenitale stelsel

Follow-up van antenataal vastgestelde afwijkingen van het urogenitale stelsel Ruud Nijman en Rien Nijman Drs. R.G. Nijman, arts-assistent Kindergeneeskunde, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam Prof. dr. R.J.M. Nijman, kinderuroloog, hoofd afdeling Urologie, Universitair Medisch Centrum, Groningen Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: kent u de meest voorkomende antenataal gediagnosticeerde afwijkingen van het urogenitale stelsel; kent u de aanbevelingen voor het vervolgen van deze afwijkingen zowel pre- als postnataal; kent u de indicaties voor antibiotische profylaxe na de geboorte bij aangeboren afwijkingen aan de urinewegen. Trefwoorden antenatale diagnostiek, urogenitale afwijkingen, antenatale hydronefrose, postnatale followup, infravesicale obstructie, subpelviene stenose, mega-ureter, vesico-ureterale reflux Samenvatting Met echografisch onderzoek kunnen congenitale afwijkingen van de urinewegen vroegtijdig worden opgespoord en vervolgd. Vrijwel nooit bestaat een indicatie tot antenatale interventie. Alleen bij een verdenking op infravesicale obstructie, zoals urethrakleppen, zal direct post partum moeten worden ingegrepen. Bij overige afwijkingen is een afwachtend beleid gerechtvaardigd, gevolgd door een echo van de urinewegen in de eerste levensdagen en eventuele aanvullende diagnostiek zoals een mictiecystogram en Mag3-scan in de eerste levensweken. Antibiotische profylaxe is postnataal geïndiceerd bij de verdenking op een obstructie of vesico-ureterale reflux. Verwijzing naar een kinderuroloog is aangewezen bij bilaterale afwijkingen, verdenking op infravesicale obstructie, persisterende ernstige vesico-ureterale reflux, achteruitgang van de functie en klinische symptomen onder antibiotische profylaxe. Inleiding Met een prevalentie van 0,1-0,7% vormen de congenitale afwijkingen van het urogenitale stelsel 20 tot 30% van alle antenataal gediagnosticeerde afwijkingen. 1,2,3 Doordat prenataal echografisch onderzoek inmiddels routinematig wordt uitgevoerd, worden deze afwijkingen tegenwoordig vaak vastgesteld in het algemene ziekenhuis of de praktijk van de verloskundige, en presenteren patiënten zich initieel bij de kinderarts. In de praktijk brengt dit vragen met zich mee over het te volgen beleid. Methoden voor antenatale interventie en postnatale richtlijnen voor de verschillende afwijkingen zijn onderwerp van discussie. Sinds kort loopt via het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (nsck) een aanvraag ter signalering van antenataal gediagnosticeerde afwijkingen van het urogenitale stelsel, met als doel inzicht te krijgen in de pre- en postnatale follow-up in de Nederlandse ziekenhuizen. 4 Dit artikel biedt een overzicht van de meest voorkomende afwijkingen van de urinewegen (tabel 1) en het te volgen beleid pre- en postnataal. Antenatale diagnostiek naar urogenitale afwijkingen Structurele antenatale echografie Hydronefrose en oligohydramnion zijn de meest voorkomende antenataal echografisch vastgestelde afwijkingen. Bij echografische controles wordt het beloop Praktische Pediatrie nummer 1 april 2008 21

subcorticale cysten subcorticale cysten kapsel kapsel pyelum pyelum Figuur 1 Antenatale dysplasie en reflux. Er zijn diverse subcorticale cystes te zien en er is geen corticomedullaire differentiatie: kenmerkend voor renale dysplasie. wervelkolom wervelkolom Figuur 2 Antenatale hydronefrose bij urethrakleppen. De echo toont een sterk gedilateerd verzamelsysteem met schorsversmalling. renale afwijkingen renale agenesie ectopische cysteuze renale afwijkingen renale dysplasie (bij obstructie en reflux) hoefijzer afwijkingen van de ureters subpelviene stenose dubbelsysteem met ureterokèle en/of ureterectopie congenitale mega-ureter afwijkingen van de blaas afwijkingen van de urethra blaasextrofie en cloacale extrofie urethrakleppen atresie van de urethra overige syndromaal, bijv. prune-belly-syndroom afwijkingen wervelkolom (bijv. spina bifida) persisterende cloaca Tabel 1 Congenitale afwijkingen van de urinewegen die antenataal kunnen worden vastgesteld. 22 nummer 1 april 2008 Praktische Pediatrie

van de hydronefrose of oligohydramnion gevolgd en wordt gekeken naar andere afwijkingen aan urinewegen en andere orgaansystemen (figuur 1 en 2). Bij antenatale echografische screening op afwijkingen van het urogenitale stelsel zijn van belang: hydronefrose; aanwezigheid en lokalisatie van beide en; cysteuze renale afwijkingen; hypo- of hyperechogene structuren van het renale parenchym; dilatatie van de ureters; dubbelsysteem; volume van de blaas; hypertrofie van de blaaswand; visualisatie van de (gedilateerde) urethra; volume van het vruchtwater, oligohydramnion; pulmonale ontwikkeling, longhypoplasie; congenitale afwijkingen van overige orgaansystemen. Analyse van elektrolyten Veel antenataal gevonden afwijkingen herstellen spontaan of hebben geen klinische gevolgen. Er bestaat behoefte aan mogelijkheden tot antenatale diagnostiek met een voorspellende waarde voor de postnatale functie. Onderzoek naar elektrolyten in het vruchtwater zou hieraan kunnen bijdragen. Na 20 weken bestaat vruchtwater voor 90% uit foetale urine, waarbij het vermogen van de foetale en om urine te concentreren zich in de loop van de zwangerschap ontwikkelt. Zo zal natrium in het vruchtwater in concentratie afnemen en de osmolaliteit zal toenemen. Bij problemen met de renale functie zal de concentratie natrium in het vruchtwater hoog blijven en de osmolaliteit laag. 5 Een recente meta-analyse liet zien dat afwijkende concentraties van het natrium en calcium in het vruchtwater de betrouwbaarste voorspellende waarde hadden voor een matige functie post partum. 6 Chromosomaal onderzoek Vooral oligohydramnion en infravesicale obstructie vroeg in de zwangerschap zijn geassocieerd met chromosomale afwijkingen. 10,11 Hydronefrose wordt vaker gezien bij het downsyndroom. 12,13 Daarom kan karyotypering via amniocentese bij deze afwijkingen overwogen worden. Antenatale hydronefrose Hydronefrose (dilatatie van het renale verzamelsysteem) is de meest voorkomende afwijking van het urogenitale stelsel bij antenatale echografische screening en wordt bij 0,6 tot 4,5% van de zwangerschappen beschreven. 14,15,16 Hydronefrose wordt tweemaal zo vaak gevonden bij jongens als bij meisjes; in 20 tot 40% van de gevallen komt het bilateraal voor. 17 Er zijn veel oorzaken van prenatale hydronefrose. 18,19 De meest voorkomende zijn: voorbijgaand (fysiologisch); subpelviene stenose; vesico-ureterale reflux; mega-ureter; multicysteuze dysplastische en; dubbelsysteem met een ureterokèle en/of ureterectopie; infravesicale obstructie, o.a. urethrakleppen en urethra-agenesie; chromosomale afwijkingen, o.a. downsyndroom. Meestal gaat het om voorbijgaande (fysiologische) hydronefrose zonder klinische consequenties. Dit ontstaat door een fysiologische vertraagde doorgankelijkheid van de ureters, die post partum kan persisteren. De kans dat hydronefrose het gevolg is van een congenitale afwijking van het urogenitale stelsel neemt toe met de ernst van de hydronefrose en bij bilaterale betrokkenheid. Milde hydronefrose (definitie, zie tabel 2) is in 12% van de gevallen geassocieerd met een congenitale afwijking van het urogenitale stelsel, ernstige hydronefrose in 45% en zeer ernstige hydronefrose in 88%. Omdat ook milde antenatale hydronefrose geassocieerd kan zijn met urogenitale afwijkingen, dient het post partum echografisch vervolgd te worden. 18 Gradering Voor het bepalen van de ernst van antenatale hydronefrose in het tweede en derde trimester van de zwangerschap zijn verschillende graderingsystemen ontwikkeld (tabel 2 en 3). Unilaterale en milde bilaterale hydronefrose (figuur 1 en 2). 19,23-25 Bij unilaterale milde hydronefrose kan na de geboorte worden afgewacht. Wel is lichamelijk onderzoek aangewezen om eventuele andere aangeboren afwijkingen op te sporen. Een echo van de urinewegen wordt na de eerste zeven levensdagen herhaald. Wanneer de echo binnen 48 uur post partum wordt gemaakt, kan de ernst van hydronefrose onderschat worden doordat de pasgeborene relatief gedehydreerd is. Ook milde bilaterale hydronefrose kan echografisch vervolgd worden na de zevende levensdag. Antibiotische profylaxe is in die eerste week niet geïndiceerd. Als op de postnatale echo geen toename van de hydronefrose wordt waargenomen, kan worden afgewacht en hoeft geen antibioticaprofylaxe te worden voorgeschreven. Echografische controle na drie maanden wordt aanbevolen. 19 Bij matige hydronefrose post partum (rpd 10 mm) is een mictiecystogram geïndiceerd. Vesico-ureterale reflux of afwijkingen aan blaas of urethra zijn een indicatie voor antibiotische profylaxe. Een Mag3-scan is dan aangewezen om obstructieve uropathie aan te tonen en de relatieve functie van beide en te onderzoeken. Als het mictiecystogram geen afwijkingen toont, is verdere diagnostiek of antibiotische profylaxe niet geïndiceerd. Na drie maanden wordt in deze gevallen een echo van de urinewegen herhaald. Toename van de hydronefrose bij controle, of het ontstaan van symptomen als urineweginfecties, hematurie of flankpijn, kunnen opnieuw reden zijn tot verdere beeldvormende diagnostiek en het starten van antibiotische profylaxe. Bij ernstige antenatale unilaterale hydronefrose (pyelumdiameter van 10 mm of meer) wordt aanbevolen om 48 uur post partum een echo te herhalen. Direct post partum wordt gestart Praktische Pediatrie nummer 1 april 2008 23

<4 mm geen dilatatie van het pyelum 4-10 mm milde hydronefrose (pyelectasie) >10-15 mm ernstige hydronefrose >15 mm zeer ernstige hydronefrose Tabel 2 Antenatale hydronefrose volgens de Renale Pyelum Diameter (rpd). graad 0 graad i graad ii graad iii graad iv geen dilatatie van het pyelum milde dilatatie van het pyelum matige dilatatie van het pyelum en visualisatie van enkele calices dilatatie van het pyelum met visualisatie van alle calices, normaal renaal parenchym dilatatie van het pyelum met visualisatie van alle calices, verlies van renaal parenchym Tabel 3 Antenatale hydronefrose volgens de Society of Fetal Urology. unilaterale hydronefrose RPD 3e trimester <10 mm bilaterale hydronefrose RPD 3e trimester <10 mm, zonder andere afwijkingen unilaterale hydronefrose RPD 3e trimester 10 mm geboorte geboorte echo op leeftijd 7 dagen start antibioticaprofylaxe geen of milde hydronefrose RPD <10 mm hydronefrose RPD 10 mm + wisselende hydronefrose/dilatatie ureter echo op leeftijd 48 uur controle-echo op leeftijd 3 maanden milde hydronefrose RPD <10 mm ernstige hydronefrose RPD 10 mm MCUG afwijkend niet afwijkend start of continueren antibiotische profylaxe, verdere evaluatie milde hydronefrose ernstige hydronefrose controle-echo na 3 maanden, stop antibiotische profylaxe verdere diagnostiek door middel van Mag3- scintigrafie Figuur 3 Stroomschema postnatale evaluatie van unilaterale en milde bilaterale hydronefrose. 26 24 nummer 1 april 2008 Praktische Pediatrie

met antibioticaprofylaxe (amoxicilline 12-25 mg/kg/dag of trimethoprim 2 mg/kg/dag). Een mictiecystogram en Mag3-scan worden vier weken post partum gemaakt. Ernstige bilaterale hydronefrose Bij ernstige bilaterale hydronefrose (pyelumdiameter van 10 mm of meer beiderzijds) wordt aanbevolen de echo van de urinewegen in de eerste 24 uur post partum te maken. Bij aanwijzingen voor een lage obstructieve uropathie (echografische verwijding van de ureters, hypertrofie van de blaaswand) wordt direct post partum een blaaskatheter ingebracht. Antibiotische profylaxe is geïndiceerd. Vervolgens worden een mictiecystogram en Mag3- scan verricht; verwijzing naar een kinderuroloog is wenselijk. Oligohydramnion Oligohydramnion kan het gevolg zijn van een afwijkende foetale urineproductie bij een afwijking van het urogenitale stelsel. De ernst van de oligohydramnion wordt gemeten door de afi (amion fluid index; doorsnede van de grootste pocket vruchtwater in centimeters) Ernstige oligohydramnion wordt gedefinieerd als een afi 5 cm. Bilaterale hydronefrose in combinatie met een oligohydramnion voor de leeftijd van 24 weken heeft een slechte prognose voor de uiteindelijke functie en longontwikkeling. 27 Congenitale afwijkingen van het urogenitale stelsel Subpelviene stenose Antenatale hydronefrose wordt in meer dan de helft van de gevallen veroorzaakt door een uni- of bilateraal voorkomende stenose van de pyelo-ureterale overgang (subpelviene stenose). 30 Dit is meestal een functionele obstructie (verminderde peristaltiek), maar ook (partiële) anatomische obstructies komen voor. Subpelviene stenosen presenteren zich bij antenatale screening als hydronefrose zonder verwijding van de ureters. Een afwachtend beleid is aangewezen (figuur 1). Bij progressie van de dilatatie post partum, afname van de differentiële functie (<40%) dan wel het optreden van klachten, is een pyelumplastiek geïndiceerd. 31,32 Ongeveer de helft van de antenataal gevonden subpelviene stenosen herstelt spontaan. Congenitale mega-ureter De congenitale mega-ureter (dilatatie van de ureter met hydronefrose van het bekken, zonder afwijkingen aan de blaas) is verantwoordelijk voor ongeveer 20% van de antenataal gediagnosticeerde gevallen van hydronefrose. De congenitale mega-ureter kent pathofysiologisch meerdere varianten: niet-obstructieve mega-ureter zonder reflux; niet-obstructieve mega-ureter met reflux; obstructieve mega-ureter zonder reflux; obstructieve mega-ureter met reflux. De mega-ureter met reflux zonder obstructie is de meest voorkomende variant. Het postnatale vervolg is weergegeven in figuur 3. 33,34 Direct post partum wordt gestart met antibiotische profylaxe. In ongeveer 80% zal in de loop van enkele jaren spontane verbetering optreden (jaarlijks echo + Mag3-scan tot het zindelijk worden). Profylaxe kan vervolgens gestaakt worden bij stabiele functie en stabiele echografische bevindingen. Alleen patiënten met een obstructieve component met achteruitgang van de functie of het ontwikkelen van symptomen komen in aanmerking voor een operatieve ingreep, 35 waarbij het distale deel van de ureter wordt verwijderd en de ureter opnieuw in de blaaswand wordt geïmplanteerd. Vesico-ureterale reflux Vesico-ureterale reflux (vur) is meestal primair (congenitaal) maar kan ook secundair aan bijvoorbeeld neurogene blaas of urethrakleppen optreden. Wisselende hydronefrose tijdens de zwangerschap kan wijzen op vesico-ureterale reflux. Als na mictie de dilatatie toeneemt, is de kans op reflux verhoogd. Bij deze groep is verdere diagnostiek met een mictiecystogram geïndiceerd. Ernstige vur kan gepaard gaan met dysplasie van de en (zie figuur 3) en eventueel ernstig functieverlies. Postnataal dient de reflux echografisch en met een mictiecystogram te worden vervolgd. Antibiotische profylaxe post partum is geïndiceerd en wordt gecontinueerd bij kinderen met vesicoureterale reflux van meer dan graad 2. Ureterokèle Een ureterokèle is een cysteuze dilatatie van het terminale gedeelte van de ureter. In 80% van de gevallen gaat dit samen met een dubbelsysteem en bij 60% met een ectopische uitmonding in de urethra. 36,37 Intravesicale ureterokèle is vooral geassocieerd met een enkel verzamelsysteem, ectopische ureterokèles met dubbelsystemen. Een deel presenteert zich met hydronefrose bij antenatale echografische screening, een ander deel met urineweginfecties en intermitterende buikpijnklachten in de eerste levensmaanden; bij meisjes kan een ureterokèle prolaberen in de vagina. Na de geboorte wordt gestart met antibiotische profylaxe. Beeldvormende diagnostiek omvat echo (met voldoende blaasvulling!), mictiecystogram en Mag3-scan. In eerste instantie wordt de ureterokèle transurethraal geïncideerd. De verdere chirurgische behandeling hangt af van de ernst van de vesicoureterale reflux en de andere afwijkingen aan de urinewegen (betrokkenheid van de blaashals, dubbelsysteem). Urethrakleppen Urethrakleppen (prevalentie: een op de 5.000 tot 8.000 pasgeboren jongens) vormen een infravesicale obstructie en kunnen vur, dysplasie en -insufficiëntie, hydronefrose en blaasdisfunctie veroorzaken (figuur 4). De prognose voor de functie is afhankelijk van ernst en moment van ontstaan van de obstructie. Echografisch kan niet altijd onderscheid worden gemaakt tussen urethrakleppen en andere oorzaken van infravesicale obstructie. 40 De differentiaaldiagnose van infravesicale obstructie bestaat uit: urethrakleppen; agenesie van de urethra; persisterende cloaca; prune-belly-syndroom; megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome (mmih). Praktische Pediatrie nummer 1 april 2008 25

bilaterale hydronefrose RPD >10 mm + overige echografische afwijkingen met bi- of unilaterale hydronefrose: - mega-ureter - ureterokèle - verdikte blaaswand - renale cysten - afwijkende renale echogeniciteit geboorte start antibioticaprofylaxe echo <24 uur post partum geen verdenking infravesicale obstructie bilaterale hydronefrose, verdenking infravesicale obstructie herhalen echo op leeftijd 1-2 weken, volg stroomschema 1 direct post partum katheteriseren MCUG (week 1) afwijkend niet afwijkend continueren antibiotische profylaxe, verdere evaluatie Mag3-scintigrafie (week 1), verdere evaluatie Figuur 4 Postnatale evaluatie van ernstige bilaterale hydronefrose en overige antenatale urogenitale afwijkingen. 26 Een infravesicale obstructie kent een hoge mortaliteit in utero van bijna 45%, bij een obstructie met oligohydramnion in het eerste of tweede trimester zelfs rond de 95%. 41,42 De prognose wordt vooral bepaald door het tijdstip van het ontstaan van de obstructie, de mate van hydronefrose en het volume van het vruchtwater. In Nederland worden intra-uteriene interventies zelden uitgevoerd en wordt een expectatief beleid aangeraden bij een normale hoeveelheid vruchtwater en goede functie. Post partum zal bij de verdenking op een infravesicale obstructie direct worden gekatheteriseerd. Echografie van de urinewegen op de eerste levensdag en verdere beeldvormende diagnostiek (mictiecystogram en Mag3-scan) in de eerste week zijn aangewezen. Opties voor behandeling zijn transurethrale incisie van de kleppen (voldoende in de meeste gevallen) of het aanleggen van een urinedeviatie zoals vesicostomie of ureterocutaneostomie. 43-46 Conclusie Nu bij alle zwangeren in de zwangerschap structureel echografisch onderzoek plaatsvindt, zal het aantal kinderen met antenataal gevonden afwijkingen van de urinewegen toenemen. Meestal kan worden afgewacht. Bij bilaterale afwijkingen, zeker in combinatie met een oligohydramnion, kunnen onderzoek van de foetale urine en karyotypering aangewezen zijn. Alleen als verdenking bestaat op ernstige bedreiging van de functie (bijv. bij urethrakleppen), is het inbrengen van een blaaskatheter direct post partum geïndiceerd. In alle overige gevallen kan verdere diagnostiek poliklinisch in een algemeen ziekenhuis plaatsvinden, vrijwel altijd onder antibiotische 26 nummer 1 april 2008 Praktische Pediatrie

antenatale hydronefrose, verdenking congenitale megaureter direct post partum start antibioticaprofylaxe postnatale echo 48 uur post partum persisterende hydronefrose en dilatatie ureter MCUG Mag3-scan bij reflux verdere evaluatie reflux, beleid afhankelijk van refluxgraad en etiologie mega-ureter bevestigd jaarlijkse controle middels Mag3- scan en echo stabiele functie en kliniek overweeg stop antibiotica en verdere controle achteruitgang functie of ontwikkelen symptomen bij obstructieve mega-ureter overweeg indicatie operatief ingrijpen (tertiair centrum) Figuur 5 Stroomschema follow-up van congenitale mega-ureter. profylaxe. Verwijzing naar een kinderuroloog in een centrum is aangewezen wanneer insufficiëntie of hypertensie vermoed of aangetoond wordt en als operatieve correctie aangewezen is. Referenties 4 Koster-Kamphuis L, Feitz W, Slobbe-Koers N van. Congenitale afwijkingen van de en en/of urinewegen. Protocol signalering NSCK, 1 januari 2008-31 december 2009. 6 Morris RK, Quinlan-Jones E, Kilby MD, et al. Systematic review of accuracy of fetal urine analysis to predict poor postnatal renal function in cases of congenital urinary tract obstruction. Prenatal Diagn 2007;27:900. 17 Gonzalez R, Schimke CM. Ureteropelvic junction obstruction in infants and children. Pediatr Clin North Am 2001;48:1505. 18 Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics 2006;118:586. 21 Pates JA, Dashe JS. Prenatal diagnosis and management of hydronephrosis. Early Hum Dev 2006;82:3. 24 Sidhu G, Beyene J, Rosenblum ND. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Nephrol 2006;21:218. 25 Song SH, Lee SB, Park YS, et al. Is antibiotic prophylaxis necessary in infants with obstructive hydronephrosis? J Urol 2007;177:1098. 34 McLellan DL, Retik AB, Bauer SB, et al. Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally diagnosed primary nonrefluxing megaureter. J Urol 2002;168:2177. 37 Shokeir AA, Nijman RJ. Ureterocele: an ongoing challenge in infancy and childhood. BJU Int 2002;90:777. 45 Clark TJ, Martin WL, Divakaran TG, et al. Prenatal bladder drainage in the management of fetal lower urinary tract obstruction: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynaecol 2003;102:367. Voor meer referenties verwijzen wij u naar www.praktischepediatrie.nl. Financiële banden: geen. Praktische Pediatrie nummer 1 april 2008 27