Geïsoleerde handmetastase als eerste manifestatie van een niet-kleincellig longcarcinoom

Geïsoleerde handmetastase als eerste manifestatie van een niet-kleincellig longcarcinoom Isolated metastasis to the hand as an initial sign of non-small-cell lung carcinoma Auteurs Trefwoorden Key words A.C. van Leeuwen, H.E. Codrington en A.R. Koch acrometastase, niet-kleincellig longcarcinoom, pathologische fractuur acrometastases, non-small-cell lung carcinoma, osteolytic lesion Samenvatting Handmetastasen zijn zeldzaam. In deze casusbespreking worden 2 patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom beschreven die zich initieel presenteren met een acrometastase in de hand. De eerste casus betreft een 74 jaar oude man met een uitgebreide lytische destructie van metacarpale II van de linkerhand. Aanvullend onderzoek toont een maligne proces in de rechterlongtop. Ondanks palliatieve radiotherapie en chemotherapie was er sprake van progressie met gerelateerde pijnklachten en verminderde handfunctie. Hij overleed 13 maanden na het stellen van de diagnose. De tweede casus betreft een 82-jarige man met een osteolytische laesie in de distale falanx van zijn linkerpink. Er werd pleuritis carcinomatosa met verdenking op een longcarcinoom vastgesteld. Er vond amputatie plaats van de distale falanx ter verlichting van zijn pijnklachten. Hij overleed een maand na het stellen van de diagnose. Histopathologie van beide ossale laesies bevestigt de diagnose botmetastase van een niet-kleincellig carcinoom. Acrometastasen in de hand kunnen zich presenteren als eerste uiting van onderliggend oncologisch lijden. Bij osteolytische afwijkingen, is het raadzaam aanvullende diagnostiek te verrichten ter uitsluiting van een acrometastase. De behandeling hiervan is vanwege de slechte prognose, individueel en voornamelijk palliatief. (Ned Tijdschr Oncol 2010;7:247-52) Summary Acrometastases to the hands are rare. This paper reports 2 patients with a non-small-cell lung carcinoma who initially present themselves with an acrometastasis. The first case involved a 74-year-old man with extensive lytic destruction involving his second left metacarpal. A malignant process was found in his right upper lung. Palliative radiotherapy and chemotherapy proved unsuccessful: he experienced progressive pain with decreasing handfunction and died 13 months after diagnosis. The second case involved a 82-year-old man with an osteolytic lesion in his fifth distal falanx of the left hand and a suspect pulmonary malignancy with pleuritis carcinomatosa. His treatment involved amputation of the distal falanx, which relieved him from pain. He died 1 month after diagnosis. Biopsy of both hand lesions suggested a diagnosis of non-small-cell lung carcinoma with secondary osseous metastasis. Acrometastases can present themselves as an initial sign of underlying oncologic pathology. When an osteolytic leasion occurs, proper identification is crucial. Because of poor prognosis, treatment is individual and mainly palliative. Inleiding Metastasering naar de hand komt zelden voor. In deze casus was de initiële presentatie van een niet- kleincellig longcarcinoom een pathologische fractuur van de metacarpalia of eindfalanx ten gevolge van N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R. 6-2 0 1 0 247

A B tuinbouw. Hij had het roken 10 jaar voor presentatie gestaakt, daarvoor had hij een rookbelasting van 30 packyears. Ongeveer 40 jaar geleden zijn er thoraxfoto s vervaardigd, waarbij afwijkingen werden gevonden in beide longen. Hij zou een tijd via het consultatiebureau vervolgd zijn onder verdenking van tuberculose. Het was onduidelijk of patiënt tuberculosecontact danwel asbestcontact heeft gehad in het verleden. Figuur 1. Patiënt A. A. Osteolytische afwijking in de midschacht van metacarpale II (MCII) van de linkerhand op de dag van presentatie. B. Totale destructie van MCII 1 jaar na initiële presentatie. een acrometastase. Ter bevestiging van de diagnose was een biopsie noodzakelijk. Ziektegeschiedenis Patiënt A Patiënt A, een 74-jarige man met in de voorgeschiedenis coronair vaatlijden en hartritmestoornissen, presenteert zich op de Spoedeisende Hulp wegens acute pijnklachten aan de linkerhand na het openduwen van een zware deur. Patiënt is rechts dominant. Bij lichamelijk onderzoek toonde de linkerhand een hematoom dorsaal en was drukpijnlijk ter hoogte van metacarpale II (MCII). Er werd een foto vervaardigd, welke een osteolytische afwijking in de midschacht van MCII van de linkerhand liet zien (zie Figuur 1A). De laesie betrof de gehele midschacht tot aan beide epifysen, met corticale onderbreking en wekedelenzwelling. Wegens verdenking op metastasen werd een aanvullende thoraxfoto gemaakt. Hierbij werden in de rechterbovenkwab afwijkingen gezien, passend bij een ruimte-innemend proces. In verband hiermee werd patiënt doorverwezen naar de polikliniek Longziekten voor verdere analyse. Patiënt A had geen pulmonale klachten; hij hoestte niet productief en was niet kortademig. In het verleden is patiënt werkzaam geweest in een elektronicabedrijf, op een botenwerf en werkte jaren in de Behoudens een fractuur van MCII van de linkerhand met milde clubbing van de vingers werden bij overig lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Over beide longen werd vesiculair ademgeruis gehoord en sonore percussie over alle longvelden. Het laboratoriumonderzoek toonde een normaal bloedbeeld, nierfunctie, elektrolyten en leverenzymen. Radiologisch onderzoek middels een CT-scan van de thorax toonde een haardvormige afwijking, met maligne karakteristieken, 4 centimeter groot in de rechterbovenkwab. In de linkerbovenkwab werd een kleinere afwijking gevonden, hoogstwaarschijnlijk berustend op littekenweefsel bij een status na tuberculose. Verder werden er enkele mediastinale klieren tot maximaal 1,5 centimeter gevonden centraal van de rechterhoofdbronchus. Er werden geen andere metastasen op afstand gevonden, met het ingezette beeldvormend onderzoek. Een aanvullende botscan vertoonde alleen een verhoogde activiteitsopname in MCII links. Er werd een botbioptie verricht van de osteolytische afwijking van de linkerhand. Histopathologie toonde het beeld van een nietkleincellig carcinoom, het best passend bij een plaveiselcelcarcinoom. Thyroïde transcriptorfactor (TTF-1)-kleuring was negatief. Aan patiënt A werd uitgelegd dat er in dit stadium geen curatie meer mogelijk is. Gezien de pijnklachten en uitgebreidheid van het osteolytische proces van de linkerhand werd bij patiënt A initieel gekozen voor radiotherapie (3 Gy 4 x per week, totale dosis 39 Gy), hetgeen nauwelijks effect had op de progressie van de lytische laesie en de gerelateerde pijnklachten. Bisfosfonaten en spalktherapie gaven tijdelijk verlichting van de pijn. Aanvullend werd gestart met een platinum-bevattend chemotherapeutisch regime. Uiteindelijk, na derdelijnschemotherapie, was er sprake van verdere progressie van de ziekte met metastasering naar de linkerbijnier, lever en lymfeklieren links axillair. Er werd een ondersteunend beleid afgesproken. Een jaar na presentatie werd patiënt A opgenomen in verband met algehele 248 V O L. 7 N R. 6-2 0 1 0 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

A B C Figuur 2. Patiënt A. Doorgroei in de weke delen van de acrometastase in metacarpale II links met ulceratie, 1 jaar na initiële presentatie. Opname: A. dorsaal, B. lateraal en C. volair. malaise met intermitterende verwardheid bij hypercalciëmie. Een MRI van de hersenen toonde geen hersenmetastasen. De linkerhand werd pijnlijker met aanhoudend progressieve destructie van MCII (zie Figuur 1B) en toename van wekedelenzwelling en ulceratie (zie Figuur 2). Overweging tot amputatie van het aangedane deel van de hand werd, gezien de voorafgaande radiatie en de slechte prognose quoad vitam, bij patiënt A uitgesloten. Optimale therapie werd bereikt onder het gebruik van opiaten. Dertien maanden na zijn eerste presentatie op de Spoedeisende Hulp werd patiënt A in een hospice opgenomen, waar hij enkele weken later overleed. Patiënt B Patiënt B, betreft een 82 jaar oude man die zich presenteerde bij zijn huisarts met progressieve huidlaesies en een pijnlijk gezwollen linkerpink. Differentiaal diagnostisch werd door de huisarts een maligniteit overwogen als mogelijke uiting van metastasering van een longcarcinoom. Hiervoor werd aanvullend onderzoek verricht door middel van een X-thorax, hetgeen een ruime hoeveelheid pleuravocht links liet zien, met compressie-atelectase. Een duidelijk ruimte-innemend proces werd niet gezien. In de weken daaropvolgend ontwikkeld patiënt B een productieve hoest en is progressief dyspneuisch. Patiënt werd verwezen naar de polikliniek Longziekten voor verdere analyse. Patiënt B is rechts dominant. Patiënt heeft een pulmonale voorgeschiedenis van chronic obstructive pulmonary disease. Hij heeft 22 jaar gerookt, met een rookbelasting van 11 packyears. Patiënt is in het verleden werkzaam geweest in de bouw met onduidelijkheid of er asbestcontact is geweest. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke man gezien met huidlaesies in het gelaat, thoracaal en op de rug. Tevens was er sprake van een drukpijnlijk en gezwollen linkerpink met een huidlaesie dorsaal ter hoogte van de distale falanx van digitus V (zie Figuur 3A, pagina 250). Er was geen sprake van clubbing van de vingers. Over beide longen werd vesiculair ademgeruis gehoord met verminderd ademgeruis en gedempte percussie links basaal. Er werden geen pathologische klieren gepalpeerd in de hals, supraclaviculair, axillair of in de liezen beiderzijds. Er werd een foto vervaardigd van de linkerhand, welke een osteolytische afwijking in de distale falanx van digitus V liet zien (zie Figuur 3B, pagina 250). Een aanvullende botscan liet echter geen verhoogde ossale activiteitsopname zien, hetgeen mogelijk is bij een lytisch proces. Histopathologisch onderzoek van het pleuravocht toonde atypische cellen, sterk N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R. 6-2 0 1 0 249

A B Figuur 3. Patiënt B. A. Klinische presentatie van de acrometastase in de linkerpink met zwelling en erythema van de eindfalanx. B. Osteolytische afwijking in de eindfalanx van de pink op de dag van presentatie. verdacht voor niet-kleincellig carcinoom. Een huidbiopt van 1 van de huidlaesies gaf het beeld van en niet-kleincellig carcinoom, passend bij een metastase. Aanvullend immuunhistochemisch onderzoek van de preparaten leverde geen nadere informatie op; TTF-1 was negatief. Gezien de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van een pleuritis carcinomatosa werd afgezien van verder beeldvomend en invasief diagnostisch onderzoek. Wegens de slechte prognose van patiënt B werd alleen een palliatieve amputatie van de distale falanx van digitus V links verricht in het proximaal interfalangeaal gewricht ter verlichting van zijn pijnklachten. Het beloop hiervan verliep ongecompliceerd. Binnen 1 maand na presentatie is patiënt B overleden. Het histopathologisch beeld van de distale falanx van digitus V toonde dat het hoogstwaarschijnlijk ging om een type plaveiselcelcarcinoom met lymfangioinvasieve groei, passend bij een metastase (zie Figuur 4). Ondanks de negatieve tumormarker TTF-1 in beide casus maakte de morfologie, in combinatie met het aanwezige beeldvormend onderzoek van de long, een metastase van een niet-kleincellig longcarcinoom het meest waarschijnlijk. Concluderend betrof het bij zowel patiënt A en B een stadium IV niet-kleincellig longcarcinoom, primair gepresenteerd door een ossale metastase in de linkerhand, type plaveiselcelcarcinoom (ct2n2m1). Figuur 4. Patiënt B. Histopathologie eindfalanx van de pink; invasie van tumornoduli, met destructie van botweefsel. Beschouwing Acrometastasen naar de hand zijn een zeldzaam fenomeen. Men spreekt van een acrometastase als maligne botmetastasen zich voordoen in handen of voeten. De meest frequent voorkomende primaire tumoren zijn long- (44%), nier- (12%) en mammacarcinomen (10%). 1 Vaak presenteren acrometastasen zich in preterminale situaties, waarbij de primaire tumor gemetastaseerd is naar multipele organen. Het metastaseringspatroon van metastasen in het skelet correspondeert met de hoeveelheid actief hematopoëtisch beenmerg. 2 Maligne botmetastasen distaal van de elleboog zijn hierdoor zeldzaam. Het merendeel van patiënten met acrometastasen (70%) ontwikkelen deze in de dominante hand. De dominante hand zou een grotere bloedtoevoer ontvangen en het meest gevoelig zijn voor een trauma, hetgeen depositie van metastasen zou kunnen bevorderen. 3 Een theorie achter trauma-geïnduceerde acrometastasen is de vrijlating van prostaglandines die celmigratie en toegankelijkheid tot aangedane ossale structuren bevorderen. 4 De literatuur beschrijft een bijna tweemaal hogere incidentie van acrometastasen in de mannelijke populatie. 1 Deze getallen lijken te berusten op de tevens hoge incidentie van longcarcinomen in het verleden bij mannen. Met het toenemen van het aantal vrouwelijke longkankerpatiënten valt hierin een verschuiving te verwachten. Primaire longcarcinomen beslaan bijna 50% van alle carcinomen die naar de hand metastaseren. 1 Mogelijk is deze bevinding een resultaat van de manier van metastasering bij longcarcinomen via de arteriële 250 V O L. 7 N R. 6-2 0 1 0 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Acrometastasen kunnen een eerste uiting zijn van onderliggend oncologisch lijden. 2. Longcarcinomen zijn de meest voorkomende primaire tumor. 3. Vroegtijdige herkenning van de primaire tumor leidt tot adequate behandeling. 4. Behandeling van acrometastasen is individueel, palliatief en ingesteld op behoud van handfunctie en kwaliteit van leven. weg in tegenstelling tot de lymfatische weg. 5 Het primaire metastaseringspatroon van een longcarcinoom heeft direct toegang tot het arteriële systeem, terwijl metastasen van andere viscerale tumoren eerst de capillaire vaten van lever en longen moeten passeren. Acrometastasen komen het meest frequent voor in de eindfalangen, gevolgd door de metacarpalia en de basisfalangen. 2 Onder de vingers is de middelvinger het meest frequent aangedaan (28%), gevolgd door de duim (21%), ringvinger (15%) en wijsvinger (14%). 1 Wegens de zeldzame presentatie van ossale metastasen naar de hand wordt deze vaak niet direct herkent. Over het algemeen wordt er bij de eerste presentatie gedacht aan een infectie of inflammatoire artritis. De patiënt presenteert zich dan ook meestal met pijn, verlies van functie, zwelling, erythema of warmte van de aangedane hand. 1 Ook kan de presentatie worden verward met jicht, huidcarcinomen en osteomyelitis. Dit kan leiden tot een vertraging in de herkenning van de primaire tumor en adequate therapie. Hierdoor is het van belang de diagnose acrometastase met als gevolg passend aanvullend onderzoek te overwegen. Radiologisch toont de acrometastase meestal het beeld van een lytische laesie. Een sclerotisch aspect of gemengde patronen worden echter ook wel waargenomen. Sclerotische vormen zijn typisch voor metastasen van osteosarcoma, al worden ze ook wel gezien bij metastasen van prostaat- en mammacarcinomen. Reactie van het periost is zeldzaam bij acrometastasen. 6 Doorgroei in de omliggende weke delen komt regelmatig voor. Radiologisch moeten osteomyelitis, inflammatoire artritis en neoplastische laesies overwogen worden in de differentiële diagnose. Bij oudere patiënten met een pathologische laesie in de hand of pols moet de diagnose metastase op de voorgrond liggen. Histopathologisch onderzoek door middel van een biopsie met uitgebreid immuunhistochemisch onderzoek is cruciaal in de afwezigheid van andere aanwijzingen voor een (primaire) maligniteit. Behandeling Omdat acrometastasen over het algemeen gepaard gaan met een uitgebreid gemetastaseerde ziekte, is de prognose bij deze patiënten slecht. De gemiddelde levensverwachting ten tijde van presentatie van een metastatische handlaesie is 6 maanden, afhankelijk van progressie en aard van de primaire tumor. 2 Hierdoor is de behandeling van acrometastasen individueel, voornamelijk palliatief en ingesteld op behoud van handfunctie en kwaliteit van leven. Radiotherapie of gedeeltelijke handamputaties kunnen persisterende pijn effectief bestrijden, afhankelijk van de locatie van de laesie en de conditie en wensen van de patient. 1,7 Adjuvante therapie met bisfosfonaten reduceert de morbiditeit gerelateerd aan skeletmetastasen. Overige vormen van therapie zijn curettage, fixatie, chemotherapie en wekedelenexcisie. 1 In de palliatieve setting wordt medicamenteuze bestrijding door middel van opioïden beschouwd als de primaire therapie bij oncologisch-gerelateerde pijnen. 8 In specifieke situaties zou chirurgische of chemische zenuwdenervatie overwogen kunnen worden voor het verlichten van heftige pijnklachten. Hierin spelen levensverwachting, lokalisatie, functieverlies en pijnklachten een belangrijke rol. Het perifere zenuwstelsel heeft significante overlap in sensorische innervatie en grote delen kunnen worden geblokkeerd. Over het gebruik van dergelijke perifere zenuwblokkades bij oncologische pijnklachten bestaan weinig aanbevelingen in de literatuur. Traditionele methoden voor perifere zenuwblokkade betreffen meestal neurolytische middelen, zoals fenol N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R. 6-2 0 1 0 251

en alcohol. 9 Verschillende chirurgische technieken zijn beschreven. 10 Conclusie Acrometastasen naar de hand is een zeldzame aandoening, die zich kan presenteren als eerste uiting van onderliggend oncologisch lijden. Als de diagnose osteolytische afwijking gesteld wordt, dient men aanvullende diagnostiek te verrichten om een acrometastase uit te sluiten. In de regel is de prognose bij deze patiënten slecht. Behandeling moet voornamelijk ingesteld zijn op individuele palliatie met behoud van handfunctie en kwaliteit van leven. Dankwoord Graag willen wij de afdeling Radiologie en Pathologie van het HagaZiekenhuis bedanken voor hun diagnostiek bij de beschreven 2 casus en inzet bij het schrijven van dit artikel. Referenties 1. Flynn CJ, Danjoux C, Wong J, Christakis M, Rubenstein J, Yee A, et al. Two cases of acrometastasis to the hand and review of the literature. Curr Oncol 2008;15:51-8. 2. Kerin R. The hand in metastatic disease. J Hand Surg Am 1987;12:77-83. 3. Healy JH, Turnbull AD, Miedema B, Lana JM. Acrometastases. A study of twenty-nine patients with osseous involvement of hands and feet. J Bone Joint Surg Am 1986;68:743-6. 4. Tolo ET, Cooney WP, Wenger DE. Renal cell carcinoma with metastases to the triquetrum: case report. J Hand Surg Am 2002;27:876-81. 5. Asencio G, Hafdi C, Pujol H, Allieu Y. Osseous metastasis in the hand. A general review of three cases. Ann Chir Main 1982;1:137-45. 6. Tod G, Abrahams MD. Occult malignancy presenting as metastatic disease to the hand and wrist. Skeletal Radiol 1995;24:135-7. 7. Hsu CS, Hentz VR, Yao J. Tumors of the hand. Lancet Oncol 2007;8:157-66. 8. Hanks GW and the Expert Working group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-93. 9. Chambers WA. Nerve blocks in palliative care. Br J Anaesth 2008;101:95-100. 10. Ferreres A, Foucher G, Suso S. Extensive denervation of the wrist. Techniques in Hand and Upper Extremity Surg 2002;6:36-41. Ontvangen 10 februari 2010, geaccepteerd 25 mei 2010. Correspondentieadres Mw. drs. A.C. van Leeuwen, anios Plastische Chirurgie Dhr. drs. A.R. Koch, handchirurg HagaZiekenhuis Haga Hand- en Polscentrum Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Tel.: +31 (0)70 210 22 21 E-mailadres: anleeuw@gmail.com Dhr. drs. H.E. Codrington, longarts Afdeling Longziekten Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 252 V O L. 7 N R. 6-2 0 1 0 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E