Update Transparantiefiches

Update Transparantiefiches December 2012 Inhoudsopgave Aanpak van ADHD... 2 Aanpak van angststoornissen... 9 Aanpak van benigne prostaathypertrofie... 12 Aanpak van fluor vaginalis... 14 Aanpak van urine-incontinentie... 16 Aanpak van slapeloosheid... 19 Seizoensgebonden allergische rhinoconjunctivitis (hooikoorts)... 21 Aanpak van voorkamerfibrillatie... 24 Aanpak van type 2-diabetes... 28 Geneesmiddelen bij dementie... 35 Over dermatomycosen verschenen geen gegevens die een update vereisen. 1

Aanpak van ADHD Zoekdatum tot 1 september 2012 Is er nieuwe evidentie over epidemiologie? Uit cross-sectioneel onderzoek blijkt dat broers of zussen van adolescenten met ADHD zeven keer meer kans hebben op ADHD en psychiatrische comorbiditeit dan te verwachten is bij kinderen van dezelfde leeftijd en geslacht 1. Volgens een retrospectieve cohortstudie bij 5.699 kinderen zonder mentale achterstand gaat de diagnose van ADHD gepaard met een verhoogde kans op het ontwikkelen van problemen met lezen en schrijven. Het risico is meer uitgesproken bij meisjes dan bij jongens 2. Is er nieuwe evidentie over niet-medicamenteuze therapie bij kinderen? Dieet Een systematische review van de Cochrane Collaboration a kon geen significante symptoomvermindering aantonen bij kinderen met ADHD die poly-onverzadigde vetzuren namen. Voor de combinatie van omega-3 en omega-6 vetzuren werd wel een beperkt effect gevonden a. De beschikbare studies vertoonden methodologische tekortkomingen, zoals kleine studiegroepen, grote variatie in de toegediende supplementen en doseringen, en een korte opvolgingsduur (4 weken tot maximaal 4 maanden). In een andere systematische review werd een klein effect aangetoond op de symptomen voor 1 van de 2 onderzochte omega-3-vetzuren b. De resultaten van de meta-analyses zijn moeilijk te interpreteren vanwege de verschillen in de onderzochte dosering, toedieningsvorm en behandelingsduur. a. De Cochrane review includeerde 13 RCT s (n=1.011, duur 4 weken tot maximaal 4 maanden). Er was geen statistisch significant verschil in symptomen volgens het oordeel van de ouders (5 studies, n=413, SMD=- 0,17; 95%-BI -0,38 tot 0,03) of de leerkracht (4 studies, n=324, SMD=0,05; 95% BI -0,18 tot 0,27). In een subgroepanalyse gaf de combinatie van omega-3 met omega-6 vetzuren wel meer kans op verbetering in de ADHD-symptomen volgens de ouders dan placebo (2 studies, n=97, SMD=-0,48; 95%-BI -0,88 tot -0,08, RR=2,19; 95%-BI 1,04 tot 4,62,, studieduur 3 tot 4 maanden). Slechts één studie (n=138, duur 15 weken) rapporteerde de levenskwaliteit, die niet verschilde tussen de interventie- en placebogroep (mean diff.=- 0,12; 95%-BI -3,71 tot 3,47) 3. b. Een meta-analyse over het effect van omega-3-vetzuren (EPA of DHA) includeerde 10 studies bij 699 kinderen (gemiddelde leeftijd 9 tot 12 jaar, studieduur 4 weken tot 4 maand). De effect size voor de uitkomst symptoomvermindering (volgens ouders of leerkracht) met EPA ( 750 mg) bedroeg 0,31 (95%-BI 0,16 tot 0,47), wat als een klein effect beschouwd wordt. Een hogere dosis was geassocieerd met een betere werkzaamheid 4,5. 2

Psychosociale interventies Trainingsprogramma s waarbij de ouders technieken aangeleerd krijgen om probleemgedrag van hun kleuter aan te pakken volgens de principes van beloning en een positieve ouder-kind relatie, hebben een positief effect op de ADHD-symptomen a. Over het effect van oudertraining bij ouders van kinderen vanaf zes jaar is de evidentie tegenstrijdig b. a. Een systematische review van de Agency for Healthcare Research and Quality vond 8 RCT s (n=424, studieduur 2 tot 12 maanden) van goede kwaliteit die het effect van oudertraining op de ADHD symptomen onderzochten. In de groep die training kreeg was er minder probleemgedrag dan in de controlegroep die op de wachtlijst stond (SMD= -0.68; 95%-BI van -0,88 tot -0,47). Langetermijneffecten werden onderzocht in 9 niet-gecontroleerde studies (opvolgingsduur 1 tot 6 jaar), die een behoud van effect vaststelden, maar er was veel studie-uitval (54% na 3 tot 6 jaar) 6. b. In een Cochrane review werden vijf RCT s (n=284) gevonden bij kinderen van lagereschoolleeftijd, waarbij het effect van oudertraining op het gedrag van het kind (op school en thuis) vergeleken met een controlegroep die gangbare zorg kreeg. De bevindingen waren niet eenduidig en de studies hadden methodologische tekortkomingen 7. Is er nieuwe evidentie over medicamenteuze therapie bij kinderen? Een korte training van artsen in het toepassen van een protocol voor toediening van ADHDmedicatie resulteerde niet in meer verbetering bij het kind dan gangbare zorg. Dit kan te wijten zijn aan de lage therapietrouw van de artsen, die het protocol bij slechts 28% van de kinderen in de interventiegroep volgden 8. Een meta-analyse van RCT s vond geen verschil in effect tussen methylfenidaat en atomoxetine op de symptomen van kinderen met ADHD volgens het oordeel van hun ouders 9,10. Een subgroepanalyse volgens de toedieningsvorm van methylfenidaat vond een beter resultaat met langwerkend methylfenidaat maar niet met de kortwerkende vorm in vergelijking met atomoxetine a. Dit vraagt om verdere bevestiging omdat het over een subgroepanalyse gaat waarin open label studies opgenomen zijn, enkel de verbetering volgens het oordeel van de ouders gerapporteerd werd (en niet volgens het oordeel van de leerkracht) en dat publicatiebias niet kon nagegaan worden vanwege te weinig studies voor een statistische analyse 9. In een rapport van de Agency for Healthcare Research and Quality werd nagegaan welke evidentie er bestond over het effect van ADHD-medicatie op langere termijn (>12 maanden) 11. De informatie was afkomstig uit 14 cohortstudies. Het percentage kinderen dat de medicatie na een jaar nog steeds innam, varieerde naargelang de gebruikte medicatie: 98% voor kortwerkend methylfenidaat, 63% voor langwerkend methylfenidaat, 58% voor dexamfetamine, 56% voor atomoxetine en 18% voor langwerkend guanfacine. Het effect dat in de acute behandeling bereikt was met stimulantia of atomoxetine, werd over het algemeen aangehouden op langere termijn en de medicatie werd goed verdragen. Guanfacine leek minder goed verdragen dan de andere producten. Bij 3% van de kinderen werd de behandeling met guanfacine stopgezet vanwege cardiovasculaire ongewenste effecten, in vergelijking met minder dan 1 procent in de studie die dexamfetamine onderzocht en 0% in de studie die atomoxetine onderzocht. Er is nood aan langetermijnstudies die de beschikbare stimulantia rechtstreeks vergelijken op het vlak van werkzaamheid en veiligheid. De weinige placebogecontroleerde studies over het effect van het stopzetten van ADHD-medicatie, suggereren dat minder kinderen hervallen wanneer de medicatie verder genomen wordt (in de studies tot 18 maanden), maar ook een deel van de kinderen in de placebogroep hervalt niet b. 3

a. De meta-analyse includeerde 4 open label en 5 dubbelblinde RCT s (n=2.762, leeftijd 6 tot 16 jaar, studieduur 3 tot 12 weken). Er was geen verschil tussen methylfenidaat en atomoxetine voor de primaire uitkomst van de meta-analyse, met name de symptoomscore op een ADHD- vragenlijst voor ouders (SMD=0,09; 95%-BI -0,08 tot 0,26; p=0,26), ook niet wanneer enkel de dubbelblinde RCT s opgenomen werden in de analyse (SMD=0,08; 95%-BI -0,04 tot 0,21, p=0,20). Er was ook geen verschil in uitval tussen beide producten (RR= 1,22; 95%-BI 0,87 tot 1,71). Een subgroepanalyse van 3 RCT s (n=709, 2 open label en 1 dubbel-blind) vond een beter resultaat met methylfenidaat OROS (dagelijkse dosis gem. 1,01 mg/kg) dan met atomoxetine (dagelijkse dosis gem. 1,08 tot 1,5 mg/d) (SMD=0,32; 95% BI 0,12 tot 0,53; p<0,002). Tussen kortwerkend methylfenidaat en atomoxetine werd geen verschil in effect vastgesteld (SMD=-0,04; 95%-BI -0,19 tot 0,12; p=0,64) 6. b. In een dubbelblinde RCT werden 62 kinderen van 6 tot 11 jaar die respons vertoond hadden op behandeling met amfetamine, gerandomiseerd over verdere inname van amfetamine of overschakeling op placebo. 71% van de kinderen die overschakelden op placebo vs. 29% van de kinderen die verder amfetamine namen, zetten de behandeling stop in het daaropvolgend jaar (p<0,001). De kinderen die nog steeds amfetamine namen, werden 15 maanden na aanvang van de studie overgeschakeld naar placebo (enkelblind), waarna de symptomen lichtjes maar niet significant verslechterden volgens de leerkracht en niet verslechterden volgens de ouders 6. Het risico van herval na stopzetting van atomoxetine werd nagegaan in twee studies. De studies vertrokken van dezelfde basispopulatie, met name 416 kinderen die respons vertoond hadden op een kortdurende behandeling (12 weken) met atomoxetine. In een eerste fase werden de kinderen gerandomiseerd over verdere inname van atomoxetine of overschakeling op placebo (dubbelblinde RCT) en negen maanden opgevolgd. De kinderen die na 12 maanden nog steeds atomoxetine namen, werden opnieuw gerandomiseerd over atomoxetine of placebo en nog eens 6 maanden opgevolgd in een tweede dubbelblinde RCT. In de eerste RCT was 21% van de kinderen in de atomoxetinegroep hervallen (toename van de symptomen tot 90% van de score op de basismeting) versus 37% in de placebogroep (p<0.001); in de tweede RCT was er 2,5% herval in de atomoxetinegroep vs. 12% in de placebogroep (RR =5,6; 95%-BI 1,2 tot 25,6). Dit blijft dus een significant beter effect van atomoxetine, maar de placebogroep heeft wel een opvallend hoge respons rate (88%) 6. Is er nieuwe evidentie over niet-medicamenteuze therapie bij volwassenen? Een systematische review van behandelingen bij volwassenen met ADHD vond 4 studies die het effect van psychotherapie (dialectische gedragstherapie; cognitieve gedragstherapie; cognitieve therapie; hypnotherapie; metacognitieve therapie) vergeleken met een controlegroep (geen behandeling; psycho-educatie; groepsdiscussies; relaxatie + psycho-educatie). Enkel voor hypnotherapie kon geen significant effect op de symptomen of het algemeen functioneren aangetoond worden a. a. De vier studies includeerden in totaal 689 patiënten (gem. leeftijd 32 tot 45 jaar, studieduur van 12 weken tot 12 maanden). Twee studies, 1 over cognitieve gedragstherapie (CGT) met 86 patiënten en 1 over metacognitieve therapie (MTC)* met 61 patiënten, rapporteerden de scoreverandering op een vragenlijst over ADHD-symptomen. Beide vonden een beter resultaat in de interventiegroep dan in de controlegroep (CGT gem. verschil -5,8, 95% BI -10,3 tot -1,3; MCT gem. verschil -4,8, 95% BI -8,7 tot -0,88). Twee studies rapporteerden de score op de Clinical Global Impression Scale. De studie van Safren et al. die CGT vergeleek met een controlegroep (n=86) vond een significante winst (gem. verschil -0,6; 95% BI -0,99 tot -0,21). De studie van Virta et al. die CGT, CT en hypnotherapie vergeleek met een controlegroep (n=38) vond geen significant effect. Twee studies, 1 over dialectische gedragstherapie** (n=51) en de studie van Virta et al., rapporteerden het effect op de levenskwaliteit. Enkel met dialectische gedragstherapie werd een significante winst vastgesteld (p<0,05, geen cijfers) 12. * Metacognitieve therapie is een vorm van cognitieve gedragstherapie die zich richt op het veranderen van de wijze hoe mensen denken over het hebben van problemen. ** Dialectische gedragstherapie heeft als doel het aanleren van verschillende vaardigheden om zo goed mogelijk op problemen te reageren. Patiënten leren zich bewust worden van de manier waarop zij reageren, denken en voelen, en hier effectief op te reageren. 4

Is er nieuwe evidentie over medicamenteuze therapie bij volwassenen? Een systematische review van medicamenteuze behandelingen bij volwassenen met ADHD includeerde 29 dubbelblinde klinische studies (met methylfenidaat, amfetamines, atomoxetine). Met alle producten werd een significante vermindering van de ADHD symptomen vastgesteld in vergelijking met placebo, maar ook meer ongewenste effecten a,12. Over levenskwaliteit maar vooral over de veiligheid op lange termijn ontbreken nog veel gegevens. a. Zes dubbelblinde RCT s (n=1.244, duur 2-20 weken, gem. leeftijd 22 tot 40 jaar) onderzochten het effect van amfetamine. Het verschil met placebo was statistisch significant voor de ADHD Rating Scale (gem. verschil= -9,06; 95% BI -10,37 tot -7,76) en de score op de Clinical Global Impression Scale (OR= 4,24, 95% BI 3,20 tot 5,62). Eén studie evalueerde ook het effect op de levenskwaliteit en vond statistisch significant meer verbetering met dexamfetamine dan met placebo, hoewel de placebogroep beter scoorde op het item in de laatste weken heb ik meer goede dan kwade dagen gehad. Vijf studies rapporteerden het totaal aantal ongewenste effecten, waarvan vier een hoger risico vaststelden met amfetamines dan met placebo (OR variërend van 2,2 tot 5,6). Er werd 1 mogelijk TIA vastgesteld in de amfetaminegroep 12. Vijftien dubbelblinde RCT s (n=2.226, duur 1d-24w, gem. leeftijd 31 tot 40 jaar) onderzochten het effect van methylfenidaat. Het verschil met placebo was statistisch significant voor de ADHD Rating Scale (gem. verschil -7,71 (95%-BI -11,55 tot -3,87) en voor algemene verbetering volgens de Clinical Global Impression Scale (gem. verschil= -0,51, 95%-BI -0,71 tot -0,31). De levenskwaliteit werd niet gemeten. Twee studies rapporteerden het aantal patiënten met ongewenste effecten; beide vonden een verhoogd risico met dexamfetamine. Er trad 1 CVA op in de groep die methylfenidaat nam 12. Negen dubbelblinde RCT s (n=2.251, duur 1 dag-26 weken, gem. leeftijd 22 tot 38 jaar) onderzochten het effect van atomoxetine. Het verschil met placebo was statistisch significant voor de ADHD Rating Scale (gem. verschil= -3,71, 95%-BI -6,02 tot -1,40) en voor algemene verbetering volgens de Clinical Global Impression Scale (gem. verschil -0,33, 95%-BI -0,45 tot -0,21). De levenskwaliteit was meer verbeterd met atomoxetine dan met placebo (gem. verschil= 4,21, 95% BI 1,95 tot 6,47). Eén studie rapporteerde een geval van voorkamerfibrillatie met atomoxetine. Twee studies rapporteerden het aantal patiënten met ongewenste effecten, waarvan er één een randsignificant hoger risico vond met atomoxetine (OR=1,07; 95%-BI 1,0 tot 2,8) 12. Is er nieuwe evidentie over ongewenste effecten van medicatie? Zoals reeds in de Transparantiefiche vermeld, is er sinds een aantal jaren ongerustheid over de cardiovasculaire risico s bij gebruik van centrale stimulantia voor de behandeling van ADHD. In verband met deze problematiek verschenen enkele grootschalige retrospectieve cohortstudies met klinische eindpunten. De resultaten zijn geruststellend: kortdurend gebruik van centrale stimulantia (vnl. methylfenidaat, amfetamine, atomoxetine) bij kinderen en volwassenen is niet geassocieerd aan een verhoogd risico van ernstige cardiovasculaire events 13-18. Met dergelijke studies kan een geringe verhoging van het risico niet gedetecteerd worden 19, maar indien er een verhoogd risico is, zal het in absolute termen erg laag zijn. Het kleiner risico van cardiovasculaire events bij de gebruikers van stimulantia t.o.v. de niet-gebruikers kan een bias reflecteren, in de zin dat patiënten met een verhoogd risico van dergelijke events geen stimulantia voorgeschreven krijgen 15. De studies hadden een vrij korte opvolgingsduur (1,3 tot 2,1 jaar) en baseerden zich niet op verbruiksgegevens maar op voorschrijfgegevens. Er is nood aan meer onderzoek over de gevolgen van langdurig gebruik van stimulantia 20. Een review van de Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency bestudeerde informatie van alle klinische studies met atomoxetine (8.417 kinderen en 2.170 volwassenen). Uit de analyse bleek dat 6 tot 12% van de kinderen en volwassenen die atomoxetine namen, een klinisch relevante stijging vertoonden van de bloeddruk ( 15-20 mmhg) en/of hartslag ( 20 5

slagen/min). Bij 15 tot 32% bleef deze stijging aanwezig of nam ze progressief toe. Het advies van de MHRA luidt dat atomoxetine niet gebruikt mag worden bij patiënten met ernstige cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen 21,22. De adviezen van de FDA om centrale stimulantia en atomoxetine niet te gebruiken bij patiënten met cardiovasculair risico en de hartslag en bloeddruk op herhaalde tijdstippen te monitoren, blijven ongewijzigd 23. Referenties 1. Young JL. Siblings of adolescents with ADHD who themselves have ADHD are more likely to have psychiatric comorbidities than are unaffected siblings or controls without ADHD. Evid Based Ment Health 2011;14:90. Comment on: Yang LK, et al. Psychiatric comorbidities in adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder and their siblings. Can J Psychiatry 2011;56:281-92. 2. Tannock R. ADHD is associated with an increased risk of written-language disorder. EBMH 2012;15:36. Comment on: Yoshimasu K, et al. Written-language disorder among children with and without ADHD in a population-based birth cohort. Pediatrics. Published online first: 22 nd August 2011.doi:10.1542/peds.2010-2581. 3. Gillies D, Sinn JKH, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD007986. DOI: 10.1002/14651858.CD007986.pub2. 4. Geller B. An omega-3 for ADHD shows promise. Journal Watch Psychiatry September 12, 2011. Comment on: Bloch MH, Quawasmi A. Omega-3-fatty acid supplementation for the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. J Amer Acad Child Adolesc Psychiatry 2011 Aug 16; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2011.06.008). 5. Richardson AJ. Review: omega-3 fatty acids produce a small improvement in ADHD symptoms in children compared with placebo. Bloch MH, Quawasmi A. Omega-3-fatty acid supplementation for the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. J Amer Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 50:991-1000. 6. Charach A, Dashti B, Carson P, et al. Attention deficit hyperactivity disorder: effectiveness of treatment in at-risk preschoolers; long-term effectiveness in all ages; and variability in prevalence, diagnosis, and treatment. AHRQ publication No. 12-EHC003EF, October 2011. 7. Zwi M, Jones H, Thorgaard C, York A, Dennis JA. Parent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD003018. DOI:10.1002/14651858.CD003018.pub3. 8.Thompson MJ. Provision of brief paediatrician training and computer-assisted medication management does not improve symptoms in children with ADHD. EBMH 2011;14:113. 6

Comment on: Lavigne JV, et al. Computer-assisted management of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2011;128:e46-53. 9.Geller B. For ADHD, long-acting methylphenidate is better than atomoxetine. Journal Watch Psychiatry December 22, 2011. Comment on: Hanwella R et al. Comparative efficacy and acceptability of methylphenidate and atomoxetine in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2011;11:176. http://www.biomedcentral.com/1471-244x/11/176 10.Hanwella R, Senanayake M, de Silva V. Comparative efficacy and acceptability of methylphenidate and atomoxetine in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2011;11:176. http://www.biomedcentral.com/1471-244x/11/176 11. Charach A, Dashti B, Carson P, Booker L, Lim CG, Lillie E, Yeung E, Ma J, Raina P, Schachar R. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Effectiveness of Treatment in At- Risk Preschoolers; Long-Term Effectiveness in All Ages; and Variability in Prevalence, Diagnosis, and Treatment. Comparative Effectiveness Review No. 44. (Prepared by the McMaster University Evidence-based Practice Center under Contract No. MME2202 290-02-0020.) AHRQ Publication No. 12-EHC003-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. October 2011. Available at: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. 12.Nuwwareh S et al. Pharmacological and non-pharmacological therapies for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: systematic review and meta-analysis of clinical evidence [internet]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011-09-16 [online]. Available from http://www.cadth.ca/media/pdf/htis/sept- 2011/RE0026_ADHD_in%20adults_e.pdf 13.Cooper WO, Habel LA, Sox CM, et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. N Engl J Med 2011;365:1896-904. 14.Habel LA, Cooper WO, Sox CM, et al. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA 2011;306:2673-83. 15.Schwenk TL. No excess risk for cardiac events with ADHD medications in adults. Journal Watch General Medicine January 10, 2012. Comment on: Habel LA, Cooper WO, Sox CM, et al. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA 2011;306:2673-83. 16. Elia J. Stimulant treatment in healthy young people with ADHD is not associated with increased risk of cardiovascular events. Evid Based Ment Health 2010;15:56. Comment on: Olfson M, et al Stimulants and cardiovascular events in youth with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:147-56. 17. Winterstein Ag, Gerhard T, Kubilis P, et al. Cardiovascular safety of central nervous system stimulants in children and adolescents: population based cohort study. BMJ 2012;345:e4627 diu:10.1136/bmj.e4627 (Published 18 July 2012). 18.Devlin JJ, Punja M, Kazzi ZN. Cardiovascular events in adults taking medications for ADHD. JAMA 2012;307:1485-6. 19. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Geneesmiddelenbewaking: cardiovasculair risico van centrale stimulantia bij ADHD. Folia Farmacotherapeutica 2012;39:45. 7

20.Winterstein AG. Use of ADHD drugs in children and young adults does not increase risk of serious cardiovascular adverse events. Evid Based Ment Health 2012;15:43. Comment on: Cooper WO, Habel LA, Sox CM, et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. N Engl J Med 2011;365:1896-904. 21.http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/Safetywarningsalertsandrecalls/Safetywarningsan dmessagesformedicines/monthlylistsofinformationforhealtcareprofessionalsonthesafetyofmedicin es/con140590 22.Anonymous. Atomoxetine contraindicated in severe cardiac disorders. Drug Ther Bull 2012;50:28-9. 23. FDA Drug safety communication: safety review update of medications used to treat attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in children and young adults [11-01-2011]. 8

Aanpak van angststoornissen Zoekdatum tot 1 september 2012) Is er nieuwe evidentie over medicamenteuze behandeling van volwassenen met veralgemeende angststoornis? Twee nieuwe meta-analyses bevestigen de conclusies van de Cochrane-review die reeds in de vorige update van de Transparantiefiche vermeld werd: atypische antipsychotica verminderen de symptomen van veralgemeende angst op korte termijn (studieduur max. 8 weken), maar hebben geen bijkomend effect als ze toegevoegd worden aan de basisbehandeling met antidepressiva (met of zonder benzodiazepines) bij therapieresistente patiënten, en ze worden vaker stopgezet wegens ongewenste effecten 1-4. Quetiapine is niet werkzamer dan een antidepressivum bij veralgemeende angst en is niet aan te bevelen vanwege de frequente en mogelijk ernstige ongewenste effecten a,1-4. a. Twee RCT s vergeleken quetiapine met een SSRI: 1 RCT met paroxetine (n=435) en 1 RCT met escitalopram (n=413). Geen van beide vond een verschil voor de uitkomsten respons, remissie, en stopzetten van de behandeling 1. Is er nieuwe evidentie over behandeling van volwassenen met fobie? Er is geen nieuwe evidentie in de door ons geraadpleegde bronnen. Is er nieuwe evidentie over behandeling van volwassenen met paniekstoornis? Er is geen nieuwe evidentie in de door ons geraadpleegde bronnen. Is er nieuwe evidentie over ongewenste effecten van antidepressiva? Een analyse van de medicatiegegevens voor alle 19.110 inwoners van Denemarken die een hartstilstand gekregen hadden buiten het hospitaal (periode 2001-2007), toonde een verband met het opstarten van antidepressiva, vooral met citalopram en nortriptiline a,5. Hoewel het observationele onderzoeksopzet niet toelaat een causaal verband te leggen, blijft voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van antidepressiva bij patiënten met hartproblemen. Een nieuwe meta-analyse, gebaseerd op individuele patiëntengegevens van placebogecontroleerde RCT s over fluoxetine in de Archives of General Psychiatry, kon geen significant verhoogd risico van suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag bij jongeren met depressie aantonen b,6,7. Er zijn wel een aantal bedenkingen bij deze meta-analyse. De geanalyseerde gegevens waren hoofdzakelijk afkomstig van de producent van fluoxetine en het 9

is niet duidelijk of ook niet-gepubliceerde studies werden opgenomen. De analyses hebben voornamelijk betrekking op de eerste 8 weken van behandeling omdat de gegevens over langere termijn schaars waren. De meta-analyse biedt dus geen definitief antwoord op de controverse omtrent de veiligheid van antidepressiva bij jongeren met depressie. a. De odds ratio bedroeg 1,23 (95% BI 1,06 tot 1,43) voor gebruik van antidepressiva in de maand voorafgaand aan de hartstilstand. Uit een analyse van de afzonderlijke producten bleek enkel een significant verhoogd risico voor citalopram (OR=1,29; 95% BI 1,02 tot 1,63) en voor nortriptyline (OR=5,14; 95% BI 2,17 tot 12,2) 5. b. De meta-analyse includeerde individuele gegevens (IPD meta analyse) afkomstig van vier studies met fluoxetine bij 708 kinderen. Er werd geen significant effect gevonden van fluoxetine op de primaire uitkomst suïcidegedachten en gedrag, die gebaseerd was op het eerste item van de Hamilton Depression Rating Scale en de Childhood Depression Rating Scale-Revised (p=0,17). Adverse events reports over suïcidale ideaties werden niet in rekening genomen bij de analyse, waardoor het suïciderisico mogelijk onderschat werd 6,7. Is er nieuwe evidentie over behandeling van kinderen met angststoornissen? Volgens een RCT bij adolescenten met angststoornissen is cognitieve gedragstherapie via internet even werkzaam als face-to-face cognitieve gedragstherapie door een psycholoog (beide na 12 weken ongeveer 30% succes t.o.v. 4% in de controlegroep) a. Zowel de adolescent als zijn ouders kregen therapie. Therapie via internet biedt interessante mogelijkheden in deze leeftijdsgroep omdat de meeste adolescenten geen hulp zoeken voor hun angststoornis 8,9. Een placebogecontroleerde RCT bij 488 kinderen en adolescenten met veralgemeende angst, sociale fobie en/of scheidingsangst, vond significant meer remissie na 12 weken behandeling met combinatietherapie (68,3%) dan met cognitieve gedragstherapie (46,2%), sertraline (45,9%) of placebo (23,7%). In hoeverre dit effect behouden blijft op langere termijn is niet geweten 10. a. In een RCT bij 115 adolescenten met een primaire diagnose van separatieangst (13%), sociale fobie (35%), veralgemeende angststoornis (48%) of specifieke fobie (4%), werd online cognitieve gedragstherapie (CGT) vergeleken met CGT bij een therapeut en een controlegroep op de wachtlijst. De patiënten werden gerekruteerd via advertenties en via verwijzing door artsen en andere hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg en waren vooral afkomstig uit de hogere sociale klasse. Beide therapieën bestonden uit wekelijkse sessies van 60 minuten, 10 voor de adolescent en 5 sessies voor hun ouders. In de online therapie werd de voortgang van de adolescent opgevolgd door een therapeut die feedback gaf per email. Resp. 1 maand en 3 maanden na de therapie werd nog een boostersessie aangeboden. Adolescenten op de wachtlijst kregen na de interventieperiode van 12 weken eveneens online therapie aangeboden. Het percentage adolescenten dat niet meer voldeed aan de diagnostische criteria van hun primaire angststoornis bedroeg na 12 weken resp. 34% in de online groep, 30% in de face-to-face groep en 4% in de controlegroep (p=0,01). Een jaar later bedroeg het succespercentage 68% in beide therapiegroepen (>80% follow-up). Zowel de ouders als de adolescent vonden de online therapie geloofwaardig en waren tevreden tot zeer tevreden, hoewel de ouders nog meer tevreden waren met de persoonlijke aanpak 8,9. 10

Referenties 1. Carbon M, Correll CU. Review: quetiapine monotherapy improves response and remission compared with placebo in generalised anxiety disorder. EBMH 2011;14:109. Comment on: LaLonde CD, Van Lieshout RJ. Treating generalized anxiety disorder with second generation antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2011;31:326-33. 2. CRD. LaLonde CD, Van Lieshout RJ. Treating generalized anxiety disorder with second generation antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. DARE 22/01/2012 3. Azermai M, Bourgeois J. Werkzaamheid en doeltreffendheid van atypische antipsychotica bij volwassenen voor niet-geregistreerde indicaties. Minerva 2012;10:75-76. Comment on: Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306:1359-69. 4. Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306:1359-69. 5. Dubovsky S. A cautionary note for cardiac patients taking antidepressants. Journal Watch Psychiatry July 23, 2012. Comment on: Weeke P, Jensen A, Folke F. Antidepressant use and risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case-time-control study. Clin Pharmacol Ther 2012;92:72-79. 6. Devi S. Antidepressant-suicide link in children questioned. Lancet 2012;379:791. 7. Gibbons RD, Brown CH, Davis JM, et al. Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment. Reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012;doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2048. 8. Newall C, Hudson JL. Online cognitive-behaviour therapy is similarly effective to clinic-based CBT for reducing adolescent anxiety. EBMH 2012;15:49. Comment on: Spence SH, Donovan CL, March S, et al. A randomized controlled trial of online versus clinic-based CBT for adolescent anxiety. J Consult Clin Psychol 2011;79:629-42. 9. Spence SH, Donovan CL, March S, et al. A randomized controlled trial of online versus clinicbased CBT for adolescent anxiety. J Consult Clin Psychol 2011;79:629-42. 10. Kennard B. Twelve weeks sertraline and CBT in young people with anxiety disorders increases likelihood of no longer having the diagnosis compared with placebo or monotherapy, but residual symptoms remain. Evid Based Ment Health 2015;15:71. Comment on: Ginsburg GS, Kendall PC, Sakolsky D, et al. Remission after acute treatment in children and adolescents with anxiety disorders: findings from the CAMS. J Consult Clin Psychol 2011;79:806-13. 11

Aanpak van benigne prostaathypertrofie Zoekdatum tot 1 september 2012. Voor tadalafil 5 mg, een fosfodiësterase type 5-inhibitor voor de behandeling van erectiestoornissen, hebben de FDA en het EMA de indicatie behandeling van benigne prostaathypertrofie aanvaard. Twee gerandomiseerde studies konden een statistisch significante verbetering van de International Prostate Symptom Score (IPSS, een gevalideerde vragenlijst) aantonen in vergelijking met placebo. Het verschil met placebo bedroeg 2,6 punten op een schaal van 0 tot 35 waar een minimumverschil van 4 punten als klinisch betekenisvol wordt beschouwd a. Deze studies leveren geen informatie over eventuele combinaties met andere geneesmiddelen voor behandeling van benigne prostaathypertrofie zoals α-blokkers of 5-α-reductase-inhibitoren. a. 2 RCT s met 1.058 en 281 mannen met BPH vergeleken tadalafil (5 tot 20mg) met placebo. Het primair eindpunt was verschil in IPS-score (0-35) na 12 weken. Voor de 5 mg-dosis bedroeg het verschil met placebo 2,6 punten (p<0,001). Er kon geen verschil aangetoond worden op urodynamische parameters (peakflow, residueel volume na mictie). De meest frequente ongewenste effecten waren toename van de erectie (5,1%), dyspepsie (4,3%) en rugpijn (3,6%). Er werd geen ernstig ongewenst effect noch priapisme vastgesteld 1-3. Enkel de 5 mg-dosis is geregistreerd voor de aanpak van benigne prostaathypertrofie. Bij patiënten onder actieve opvolging voor laaggradige prostaatkanker werd onderzocht of dutasteride de ziekteprogressie kan afremmen. 302 mannen met een recente diagnose van laaggradige prostaatkanker werden gedurende 3 jaar behandeld met 0,5 mg dutasteride of placebo. Het gecombineerd primair eindpunt, pathologische progressie op prostaatbiopsieën of therapeutische progressie, werd na 3 jaar bij 38% in de dutasteridegroep bereikt versus 48% in de placebogroep a. Deze studie laat niet toe uitspraken te doen over het effect van dutasteride op het ontwikkelen van hooggradige klinisch betekenisvolle tumoren. a. RCT waarin 302 mannen met een recente (<14 maanden) diagnose van laaggradige prostaatkanker (T1c-T2a, Gleasonscore 6, PSA 11ng/ml) en een levensverwachting van >5 jaar werden behandeld met 0,5mg dutasteride of placebo. Gecombineerd primair eindpunt van tijd tot pathologische progressie (prostaatbiopsieën) of therapeutische progressie (start van een behandeling zoals prostatectomie, bestraling of hormonen) werd na 3 jaar bereikt bij 38% in de dutasteridegroep versus 48% in de placebogroep (HR 0,62; 95%BI 0,43 tot 0,89; p=0,009). In de placebogroep waren er na 3 jaar 51 patiënten met pathologische progressie en 19 met therapeutische progressie versus 43 en 11 patiënten in de dutasteridegroep. Deze studie had te weinig statistische power om pathologische progressie afzonderlijk te beoordelen 4. 12

Silodosine, één van de vier α -blokkers voor benigne prostaathypertrofie op de Belgische markt, is even werkzaam als de andere α-blokkers maar geeft vaker retrograde ejaculatie en erectiestoornissen a. a. In 3 dubbelblinde placebogecontroleerde RCT s met in totaal 1.900 patiënten bleek silodosine op vlak van symptoomcontrole beperkt werkzamer dan placebo en even werkzaam als tamsulosine. Met silodosine werd vergeleken met tamsulosine frequenter retrograde ejaculatie vastgesteld (14% vs. 2%). Farmacovigilantie gegevens uit Spanje geven aan dat het merendeel van de door α-blokkers veroorzaakte gevallen van retrograde ejaculatie of erectiestoornissen met silodosine gemeld worden (52,6% vs. 11,7% voor alle andere alfa 1 -blokkers) 5. Bij de niet-medicamenteuze aanpak van benigne prostaathypertrofie is het van belang na te gaan of de patiënt medicatie neemt die inwerkt op de urinewegen. Antihistaminica, sympathicomimetica, anticholinergica, diuretica en vooral bronchodilatoren en antidepressiva kunnen de blaaslediging verstoren a. Welke bronchodilatoren bedoeld worden, is in het artikel niet gespecificeerd. a. Observationeel onderzoek waarbij 84.170 patiënten gedurende 1 jaar werden gevolgd via vragenlijsten en waarvan de medicatievoorschriften werden bijgehouden. Na analyse zou 10% van de blaasfunctiestoornissen door medicatie uitgelokt worden. Bronchodilatoren (OR 1,22 (95%BI 1,15-1,29)) en antidepressiva (OR 1,39 (95%BI 1,32-1,47)) houden het grootste risico in 6. Referenties 1. Sarma AV, Wei JT. Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. N Engl J Med 2012; 367: 248-257. 2. Roehrborn C, McVary K, Elion-Mboussa A, et al. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 2008;180:1228-34. 3. McVary K, Roehrborn C, Kaminetsky J, et al. Tadalafil relieves lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2007;177:1401-7. 4. Fleshner NE, Lucia MS, Egerdie B, et al. Dutasteride in localised prostate cancer management: the REDEEM randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012;379:1103-11. 5. Rédaction Prescrire. Silodosine (Silodyx, Urorec ): 6e alpha-1 bloquant en urologie, sans plus d interêt. Revue Prescrire 2011; 31:255. 6. Wuerstle MC, Van Den Eeden SK, Poon TK, et al. Contribution of common medications to lower urinary tract symptoms in men. Arch Intern Med 2011;171: 1680-1. 13

Aanpak van fluor vaginalis Zoekdatum tot 1 september 2012 Erratum: recidiverende bacteriële vaginose In tegenstelling tot wat vermeld werd in de Transparantiefiche, werd niet orale, maar wel vaginale behandeling met metronidazol onderzocht in het voorkomen van recidieven van bacteriële vaginose. De correcte tekst luidt: Vaginale applicatie van metronidazol tweemaal per week gedurende 4 maanden bleek werkzaam in het voorkomen van recidief, maar na het stoppen van de behandeling was er niet langer een beschermend effect vast te stellen a. a. Studie met 157 vrouwen die aanvankelijk allen gedurende 10 dagen behandeld werden met metronidazolgel 1x/dag. Vrouwen die een klinische respons vertoonden op de behandeling werden gerandomiseerd naar verdere behandeling met metronidazolgel 2x per week gedurende 16 weken of naar placebo. Gedurende de 16 weken behandeling trad een recidief van bacteriële vaginose op bij 25% van de actief behandelde groep en bij 59% in de placebogroep (p= 0,001). Bij verdere opvolging 12 weken na het stoppen van de behandeling bedroegen deze percentages respectievelijk 34 en 18% (p= 0,2). In de actief behandelde groep trad significant vaker secundaire vaginale candidose op 1. Recidiverende bacteriële vaginose Toevoegen van een vaginale behandeling met clindamycine of een oestriolprobioticumpreparaat aan metronidazol per os gedurende 7 dagen, verlaagt de frequentie van recidief van bacteriële vaginose niet. a. In een dubbelblinde RCT werden 450 vrouwen met symptomatische bacteriële vaginose behandeld met metronidazol 2x 400 mg/d gedurende 7 dagen. Bovendien werden ze gerandomiseerd naar bijkomende behandeling met clindamycine 2% crème gedurende 7 nachten, naar bijkomende behandeling met een lokaal associatiepreparaat van oestriol en een probioticum, of naar placebo. Bij opvolging op 1 en 6 maanden na het einde van de behandeling, werden geen significante verschillen gevonden tussen de groepen wat betreft het optreden van herval. Er traden geen ernstige ongewenste effecten op 2. Antiseptica in de behandeling van bacteriële vaginose De auteurs van een recente systematische review besluiten dat het gebruik van antiseptica, waaronder joodpovidon, chloorhexidine of waterstofperoxide, in de behandeling van bacteriële vaginose weinig onderbouwd is. De data zijn beperkt en de studies vertonen ernstige methodologische gebreken; er zijn geen gegevens op lange termijn 3. 14

Referenties 1. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1283-9. 2. Bradshaw C, Pirotta M, De Guingand D, et al. Efficacy of oral metronidazole with vaginal clindamycin or vaginal probiotic for bacterial vaginosis: randomised placebo-controlled doubleblind trial. PLoS ONE 7(4): e34540 (doi:10.1371/journal.pone.0034540). 3. Verstraelen H, Verhelst R, Roelens R, Temmerman M. Antiseptics and desinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review. BMC Infectious Diseases 2012;12:148 (doi:10.1186/1471-2334-12-148). 15

Aanpak van urine-incontinentie Zoekdatum tot 1 september 2012. Bij mannen met overactieve blaas zonder obstructieve symptomen is blaastraining even werkzaam als oxybutynine onder vorm van een preparaat met vertraagde vrijstelling (niet beschikbaar in België). Het aantal micties per dag was na 8 weken blaastraining evenveel verminderd als met medicatie. De blaastraining bestond uit onder begeleiding aanleren van bekkenbodemoefeningen, uitstellen van de mictie, technieken om het urge-gevoel te onderdrukken en beperken van de vochtinname s avonds a. a. RCT met 143 mannen met overactieve blaas waarvan 1 groep blaasstraining kreeg en 1 groep oxybutynine 5-30 mg ER. De patiënten kregen eerst 4 weken een α-blokker waarbij mannen die hiermee verbetering merkten, werden uitgesloten. Na 8 weken daalde het aantal micties per dag in de groep met gedragstraining met 18,8% (van 11,3 naar 9,1) en met 16,9% in de medicatiegroep (van 11,5% naar 9,5%)(p<0.01). Na de behandeling meende in beide groepen 85% van de patiënten verbetering te hebben ondervonden van de behandeling 1,2. Twee recente systematische reviews over de medicamenteuze aanpak van urine-incontinentie bevestigen de conclusie van de Transparantiefiche: anticholinergica hebben een statistisch significant, maar klinisch beperkt effect. Tussen de verschillende anticholinergica is er geen relevant verschil in werkzaamheid. Kortwerkend oxybutynine geeft, vergeleken met preparaten met vertraagde vrijstelling en nieuwere anticholinergica, vaker aanleiding tot monddroogte 3,4. In een kleinschalige studie (n=58) bij postmenopauzale vrouwen met overactieve blaas werd geen verschil gevonden tussen lokale toediening van lage doses oestrogenen via vaginale ring en oxybutynine oraal 5 mg tweemaal per dag. Na 12 weken bleek de vermindering van het aantal micties per dag in beide groepen even groot (3 tot 4,5 micties minder per dag) a. In België is er geen vaginale ring met alleen oestrogenen op de markt. a. RCT waarin 58 postmenopauzale vrouwen met overactieve blaas gerandomiseerd werden naar een behandeling met een vaginale ring met lage dosis oestrogenen of oxybutynine 2 maal 5 mg per dag. Met lokaal toegediende oestrogenen werd na 12 weken een vermindering van 4,5 micties (p<0,001) per dag bereikt en met oxybutynine een vermindering van 3 micties (p=0,003) per dag. Het verschil tussen beide behandelingen was niet statistisch significant 5,6. Een Cochrane-review over botulinetoxine werd recent geüpdatet en de auteurs hebben na inclusie van 14 nieuwe studies hun besluit gewijzigd. Ze besluiten dat botulinetoxine werkzaam is bij patiënten met overactieve blaas, maar benadrukken dat er nog te weinig gegevens zijn over de werkzaamheid en veiligheid op lange termijn, over de ideale dosis en over het toedieningsinterval. De patiënten in de studies hadden vóór de studie onvoldoende respons op anticholinergica of verdroegen deze niet a. 16

a. Systematische review van 19 RCT s (waarvan 14 nieuwe studies) waarin intravesicaal toegediend botulinetoxine werd vergeleken met controle of andere therapieën. De studies waren klein met maximaal 77 patiënten en hadden een follow-up van maximaal 2 jaar. Een meerderheid van de studies betrof patiënten met neurogene blaas en ernstige therapieresistente symptomen. Botulinetoxine was superieur aan placebo op vlak van aantal incontinentie-episodes: na 12 weken een vermindering van 3,37 micties per dag vergeleken met placebo (95% BI -5,15 tot -1,59) en een vermindering van 2,74 incontinentie-episodes per dag (95%BI -4,47 tot -1,01). Eén studie werd vroegtijdig stopgezet omwille van een te hoog risico op retentie (47%) en urineweginfectie (44%). Ook in de andere studies werden frequenter urineweginfecties en retentie vastgesteld 7. Vrouwen die bekkenbodemoefeningen uitvoeren onder frequente (wekelijks) supervisie hebben meer kans op verbetering van hun incontinentie dan vrouwen die geen of weinig supervisie krijgen a. a. Systematische review waarin verschillende vormen van aanpak om de bekkenbodem te versterken met elkaar werden vergeleken. 90% van de vrouwen die bovenop individuele begeleiding ook wekelijks groepssessies volgden gaven verbetering aan, vergeleken met 57% van de vrouwen die enkel individuele sessies volgden. Studies toonden consistent aan dat vrouwen die intensiever werden begeleid de grootste verbetering ervoeren. De auteurs benadrukken wel dat de evidentie beperkt is omwille van te kleine studies en methodologische tekortkomingen 8. Anticholinergica kunnen ongewenste effecten veroorzaken ter hoogte van het centraal zenuwstelsel. De auteurs van een systematische review over deze ongewenste effecten van anticholinergica besluiten dat anticholinergica duizeligheid, slaperigheid, slapeloosheid en verwardheid kunnen veroorzaken. De auteurs doen tevens een oproep voor meer RCT s hierover; vooral bij kwetsbare ouderen is er nood aan meer gegevens 9. 17

Referenties 1. Brett AS. Behavioral techniques to address overactive bladder in men. J Watch General Med January 19, 2012. Comment on: Burgio KL, Goode PS, Johnson TM, et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the Male Overactive Bladder Treatment in Veterans (MOTIVE) Trial. J Am Geriatr Soc 2011; 59:2209-16. 2. Burgio KL, Goode PS, Johnson TM, et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the Male Overactive Bladder Treatment in Veterans (MOTIVE) Trial. J Am Geriatr Soc 2011; 59:2209-16. 3. Madhuvrata P,Cody JD, EllisG, HerbisonGP,Hay-Smith EJC. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD005429. DOI: 10.1002/14651858.CD005429.pub2. 4. Shamliyan T, Wyman JF, Ramakrishnan R, et al. Benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women: a systematic review. Ann Intern Med 2012; 156:861-74. 5. Rebar RW. Estriol vaginal ring vs. oral oxybutynin for overactive bladder. J Watch Women s Health October 13, 2011. Comment on: Nelken RS, Ozel BZ, Leegant AR, et al. Randomized trial of estradiol vaginal ring versus oral oxybutynin for the treatment of overactive bladder. Menopause 2011;18:962-6. 6. Nelken RS, Ozel BZ, Leegant AR, et al. Randomized trial of estradiol vaginal ring versus oral oxybutynin for the treatment of overactive bladder. Menopause 2011;18:962-6. 7. Duthie JB, Vincent M, Herbison GP, Wilson DI, Wilson D. Botulinum toxin injections for adults with overactive bladder syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD005493. DOI: 10.1002/14651858.CD005493.pub3. 8. Hay-Smith EJC, Herderschee R, Dumoulin C, Herbison GP. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD009508. DOI: 10.1002/14651858.CD009508. 9. Paquette A, Gou P, Tannenbaum C. Systematic review and meta-analysis: do clinical trials testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous system adverse events? J Am Geriatr Soc 2011;59:1332-9. 18

Aanpak van slapeloosheid Update januari 2013 (zoekdatum tot 1 september 2012) Is er nieuwe evidentie over de niet-medicamenteuze aanpak van slapeloosheid? Cognitief-gedragstherapeutische technieken online Volgens een RCT bij volwassenen met chronische slapeloosheid bleek online cognitieve gedragstherapie werkzamer dan placebobehandeling of gangbare zorg, tenminste op korte termijn. De mogelijkheid tot peer-support was een extra element van de online interventie, zodat het niet duidelijk is aan welke component van de interventie de positieve resultaten toe te schrijven zijn. Studies met een langere follow-up zijn nodig om na te gaan of het effect behouden blijft a. a. De RCT includeerde 164 volwassenen met chronische insomnia. De behandeling bestond uit cognitieve gedragstherapie (CGT) of placebo imagery relief-therapie (IRT), beide in de vorm van 6 online sessies met geautomatiseerde web- en email support. Patiënten van de CGT- groep hadden ook toegang tot een online community. De primaire uitkomst was de subjectieve slaapefficiëntie. Online CGT ging gepaard met grotere verbetering op deze uitkomst (20% winst in de slaapefficiëntie) dan placebo IRT (6% winst) en de groep die gangbare zorg kreeg (6% winst). Deze winst bleek grotendeels behouden tijdens de follow-up 8 weken na de behandeling 1. Is er nieuwe evidentie over de medicamenteuze aanpak van slapeloosheid? Almorexant, een antagonist van hypocretine receptoren, geeft volgens de resultaten van één cross-over RCT bij 153 patiënten met chronische slapeloosheid een verbetering op diverse slaapuitkomsten na eenmalige toediening, en dit zonder weerslag op het functioneren overdag 2. Meer onderzoek is nodig over de werkzaamheid en de veiligheid van dit nieuw product. Is er nieuwe evidentie over ongewenste effecten? Een grootschalige cohortstudie in de VS vond een positief verband tussen het gebruik van hypnotica en mortaliteit. Zoals bij elke niet-gerandomiseerde studie is er mogelijk sprake van confounding: waren de patiënten in beide groepen wel vergelijkbaar? De grootste tekortkoming van deze studie is immers het ontbreken van informatie over psychiatrische diagnoses zoals depressie en angst en over het gebruik van andere medicatie. Dit neemt niet weg dat hypnotica moeten voorbehouden worden bij patiënten met acute slapeloosheid en niet langer dan enkele weken mogen toegediend worden 3-6. Het Australische TGA (Therapeutic Goods Administration) bleef de voorbije jaren meldingen ontvangen over het optreden van parasomnieën, amnesie en hallucinaties bij gebruik van zolpidem. Artsen die overwegen om zolpidem voor te schrijven, moeten hun patiënten informeren over het risico van deze potentieel ernstige ongewenste effecten die vrij specifiek zijn voor zolpidem 7. 19

Is er nieuwe evidentie over afbouw van benzodiazepines? Een nieuwe meta-analyse bevestigt wat reeds in de Transparantiefiche vermeld werd, nl dat een minimale interventie in de vorm van een stopbrief de kans op succesvolle afbouw van benzodiazepines verhoogt a. a. De meta-analyse includeerde drie studies met in totaal 615 patiënten (gemiddelde leeftijd 60 jaar). De kans op stoppen verdubbelde na een minimale interventie door de huisarts (14% gestopt na interventie vs. 6% in de controlegroep, RR=2,31; 95% BI 1,29 tot 4,17), met een NNT van 13 na zes maanden 8,9. Referenties 1. Moore M. Looking for a good night s sleep. Lancet 2012;380:322. 2. Dubovsky S. A new approach to insomnia. J Watch Psychiatry June 11, 2012. Comment on: Hoever P et al. Orexin receptor antagonism, a new sleep-enabling paradigm: a proof-of-concept clinical trial. Clin Pharmacol Ther 2012;91:975. 3. Levine M. Hypnotic drugs were associated with increased risk for mortality. ACP Journal Club 2012;156:13. Comment on: Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open 2012;2:e000850. 4. Mueller PS. Insomnia drugs linked to increased mortality. J Watch General Medicine, March 13, 2012. Comment on: Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open 2012;2:e000850. 5. Anonymous. Hypnotics linked to increased mortality? Drug Ther Bull 2012;50:38. 6. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Gebruik van hypnotica en sterfte en kanker: een recente cohortstudie levert een signaal maar geen evidentie. Folia Farmacotherapeutica 2012;39:32-3. 7. Anonymous. Zolpidem: continued reporting of abnormal sleep-related events and amnesia. Australian Prescriber 2012;35:99. 8. Anthierens S. Zijn minimale interventies doeltreffend om chronisch gebruik van benzodiazepines te reduceren in de eerste lijn? Minerva Online 2012-06-28. Bespreking van: Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:e573-8. 9. Primack BA. Review: minimal interventions (e.g. a letter) reduce long-term benzodiazepine use in primary care. ACP Journal Club 2012;156:8. Comment on: Mugunthan et al. Minimal intervention to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:573-8. 20