Thrombo-embolie Wouter Jacobs, longarts John van Putten, longarts
Patiënt 1 53 jarige man
Voorgeschiedenis 1968 appendectomie Dec 2011 pijnlijke rechter voet waarvoor strassburger sok
Anamnese 3 weken progressief kortademig Tijdens wandelvakantie in bergen Intermitterende stekende pijn rechts op de borst ; geen hemoptoe Roken: 1990 stop Familie anamnes: vader NHL moeder cardiale problematiek Med: geen
Lichamelijk onderzoek Niet dyspnoeisch CVD niet verhoogd spo2 96% RR 128/78 P 60/min T 36,6 Pectus excavatum Cor ns1 en S2 geen souffles Pulm sonoor NAG bdz Ext: warm, slank, geen oedemen
Lab SEH 2-7-2012 BSE 1 Hb 10,1 L 7,0 T 237 Na 142 K 4,3 Kreat 74 Gluc 8,1 ph 7,42 pco2 5,2 po2 11,1 HCO3 25 BE 0,9 O2sat 96,5
ECG
Wells score
Of: BTS decision rule
D-dimeer bij huisarts 3500
D Dimeer Proteolytisch derivaat van afgebroken fibrine Verhoogd bij Thrombose Inflammatoire aandoeningen Trauma Infecties Maligniteit
D Dimeer Hoge negatief voorspellende waarde voor longembolie Beter sensitiviteit wanneer gecombineerd met clinical prediction rule
D Dimer meetmethoden Latex agglutinatie minst sensitief en meest specifiek Rode bloedcel agglutinatie Intermediaire sensitiviteit en specificiteit ELISA Meest sensitief en minst specifiek
Forse longembolieen bdz beginnend distaal in de pulmonaal arterieen en doorlopend in alle longkwabben RV niet gedilateerd Geen aanwijzingen voor longinfarcering Geen suspecte intrathoracale laesies
Opname voor sc low molecular weight heparinoiden en instellen orale antistolling En nu?
Echo abdomen: normaal beeld pancreas en nieren PSA: 1,1 Incidentie in de opvolgende 2-3 jaar van nieuwe maligniteiten bij idiopatische veneuze thromboembolie 7,5% versus 1,6% bij secundaire veneuze thromboembolie
Vragen: Hoe lang laag moleculaire heparinoiden? Hoe lang opname? Hoe lang orale antistolling? Beleid na staken orale antistolling?
Patient 2 16 jarige vrouw
Voorgeschiedenis Eczeem voeten M Pfeiffer
Anamnese Enkele dagen pijn rechts thoracaal Vast aan ademhaling; stekend Kan niet goed doorzuchten Sliertjes bloed opgehoest Augmentin hielp niet Rookt Familie anamnese: negatief voor thrombose Med orale anticonceptie
Lichamelijk onderzoek Niet zieke indruk P 62/min RR 110/65 T 37,9 spo2 99% Cor zuivere tonen geen souffles Pulm NAG Abd soepel, lever niet palpabel Ext soepele kuiten
Lab BSE 40 Hb 8,2 T 411 L 10,5 Na 140 K 4,1 Kreat 66 Gluc 5,8
Wells score
BTS decision rule
Ddimeer 1894
CT angio thorax
Forse longembolieen links centraal en beiderzijds in de ondervelden; verder klein infiltraat in gebied van lingula
Patient start laag moleculaire heparinoiden en wordt ingesteld op orale antistolling En nu?
Trombofilie onderzoek kan eventueel overwogen worden in geval van: Trombose op jonge leeftijd (< 40 jaar) Idiopathische (spontane) trombose Recidiverende trombose Positieve familie anamnese Zeldzame lokalisatie veneuze trombo-embolie (v. portae, v. mesenterica, cerebrale sinus) Heparine resistentie (antitrombine deficiëntie) Wens tot gebruik anticonceptiepil bij in familie voorkomende, erfelijke trombofilie
Dabigatran (thrombineremmer) versus Vit K antagonisten bij acute thromboembolie Schulman et al New Engl J Med 2009
Recidief thromboembolie na staken orale antistolling: aspirine versus placebo Becattini et al N Eng J Med 2012
D-dimeer voor risicostratificatie na staken orale antistolling 2006
Recidief thromboembolie kans na behandeling ogv D-dimeer na therapie
Vraag 1 Een patient met in het verleden longembolie eci welke geen antistolling gebruikt wil een intercontinentale vliegreis maken vliegreis maken. Wat adviseert U?
Vraag 2 Een zwangere vrouw presenteert zich met kortademigheidsklachten. U denkt aan longembolie. Welk onderzoek vraagt U aan?
Vraag 3 Een vrouw met in het verleden idiopathische longembolie wordt zwanger. Wat adviseert U?