Plan organisatie ouderenzorg in de wijk of gemeente Regio Zwolle Datum: augustus 2015 Versienummer: 1 Het plan organisatie ouderenzorg is ontwikkeld door: Olof Schwantje en Dita van Leeuwen (HRZ), Carla Klaasen (Medrie), Anniek Appelman en Sjoukje Kruisselbrink (Progez) 1
1. Aanleiding Uit overleg van de huisartsen (bestuur HRZ en Medrie) met Achmea (Daphne Snik) kwam naar voren dat Achmea niet van plan is om ouderenzorg als ketenzorg/programmatische zorg te gaan inkopen. Wel is de zorg voor ouderen in de praktijk vaak multidisciplinair: huisartsen/poh s, wijkverpleegkundigen, sociaal domein (wijkteam/sociaal wijkteam) en mantelzorger(s) spelen hierbij een centrale rol. Samenwerking en afstemming tussen de verschillende betrokkenen zijn essentieel voor een goede organisatie van de zorg in de wijk of gemeente rondom en met de oudere. Het organiseren van de lokale samenwerking rondom de oudere gaat niet altijd vanzelf. Progez is in beeld om een coördinerende rol te spelen in de samenwerking en afstemming tussen lokale partijen in de wijk of gemeente. Daarnaast constateren de huisartsen dat er al van alles gebeurt op het gebied van ouderenzorg en dat het belangrijk is om verschillende projecten en initiatieven bij elkaar te brengen: Laat niet iedereen zelf het wiel gaan uitvinden. Ook daarbij kan Progez een coördinerende rol vervullen. Dit plan is bedoeld om op praktische wijze invulling te geven aan de wensen van het bestuur van de HRZ wat betreft de organisatie van de ouderenzorg in de regio Zwolle e.o. In dit plan staat beschreven, hoe de ouderenzorg optimaal georganiseerd kan worden, gezien vanuit het perspectief van de huisartsen. We schetsen een ideaal beeld van de organisatie van de ouderenzorg, bestaande uit verschillende onderdelen, onder andere de vormgeving van de samenwerking en de consultfunctie van de SOG. Doelen Kwalitatief goede en goed georganiseerde ouderenzorg in de regio, met als resultaat: Voorkómen of uitstellen van kwetsbaarheid. Behoud van kwaliteit van leven, welzijn en welbevinden voor de patiënt. Wat betreft de goede organisatie : huisartsen willen ervoor zorgen dat hun eigen aandeel goed geregeld is en vragen van andere betrokkenen om hun aandeel te leveren. Bij een goede organisatie horen ook duidelijke afspraken over wie waarvoor verantwoordelijk is. Een tweede doel is om de druk op de huisartsenpraktijk beheersbaar te houden door middel van een goede taakverdeling en bijbehorende randvoorwaarden. 2. Wensen / ambities 1. Organisatie van de samenwerking tussen huisartsenpraktijk, wijkverpleegkundigen en sociaal domein (wijkteam, SWT) op basis van het Vlindermodel. 2. Een goed georganiseerde consultfunctie van de SOG in de huisartsenpraktijk. 3. Communicatie met / rondom de oudere en diens mantelzorger. 4. Het op het juiste moment identificeren van de kwetsbare oudere. 5. Een verbinding tussen lokale betrokkenen en het project Zorgbrug 6. Een verbinding met het GGZ huis: kamer voor dementiezorg Beoogd resultaat Wanneer zijn we tevreden? 1. We zijn tevreden als huisartsen in de regio gestructureerd bezig zijn met (het organiseren van) ouderenzorg. 2. Liefst in eenzelfde model (Vlindermodel) of structuur, zoals geschetst in het ideaal beeld. Met als kanttekening dat het realiseren van het ideaal beeld mede afhankelijk is van andere partijen (zoals gemeente, wijkverpleging) en misschien niet overal toepasbaar of haalbaar is. 2
3. Uitwerking van de wensen / ambities 1. Organisatie van de samenwerking tussen huisartsenpraktijk, wijkverpleegkundigen en (sociaal) wijkteam op basis van het Vlindermodel. In Zwolle is in de wijk Dieze Oost in de periode maart t/m december 2014 ervaring opgedaan in de samenwerking tussen huisartsenpraktijk, wijkverpleging, welzijn en maatschappelijk werk, volgens het vlindermodel. Per ingang van 2015 zijn in veel gemeenten Sociale Wijkteams, wijkteams of gebiedsteams opgestart. Hierin zijn veelal hulp & welzijn en wonen & voorzieningen samen gebracht. Ook heeft de wijkverpleging naast de reguliere zorgverlening (individuele en toewijsbare zorg, verdeeld over alle aanbiedende thuiszorgorganisaties) per ingang van 2015 ook wijkgerichte taken gekregen (niet toewijsbare zorg die bij enkele aanbieder is gecontracteerd). Het Vlindermodel vormt echter nog steeds een goede kapstok voor de organisatie van de zorg rondom de oudere en diens mantelzorger. Met de ervaringen uit Dieze Oost kan dit model in andere gemeenten in de regio en in de andere wijken van Zwolle prima worden gebruikt om de samenwerking te organiseren. Daarin is ook ruimte voor lokale verschillen in invulling. Centrale vragen: Hoe zorgen we ervoor dat de oudere zelf de regie kan houden en dat we aansluiten bij de werkelijke vraag van de oudere? Wie doet wat, wie heeft welke rol, taken & verantwoordelijkheden? Wie heeft wanneer de regie? o Bijv. de Poh/Poh-ouderenzorg of de wijkverpleegkundige o Het oppakken van niet-medische vragen. Leerpunten vanuit de pilot in Dieze Oost: Ken elkaar + elkaars domein + elkaars mogelijkheden. o Dit is in een dorpse situatie vaak gemakkelijker dan in de stad. 3
Voorkom dubbel werk: iedereen brengt op eigen wijze patiënten/burgers in kaart: verschillende betrokkenen doen allemaal ongeveer hetzelfde, en vaak ook bij dezelfde personen. Digitale communicatie is heel gewenst! Leer ook niet pluis signalen op te vangen op andere domeinen dan alleen je eigen domein. 2. Een goed georganiseerde consultfunctie van de SOG in de huisartsenpraktijk. Een aantal huisartsenpraktijken werkt al structureel samen met een Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG). Hun ervaringen kunnen als voorbeeld dienen voor andere huisartsen. De SOG kan onder andere een rol spelen bij complexe problematiek, ingewikkelde screening, vroegsignalering van dementie en het oppakken en duiden van alarmsignalen. 3. Communicatie met / rondom de oudere en diens mantelzorger. Multidisciplinair overleg is vaak ingewikkeld om efficiënt te organiseren. Een digitaal overlegplatform is een goed middel voor de communicatie met en rondom de (kwetsbare) oudere en diens mantelzorger(s). Van belang is vooral dat in de hele regio (Zwolle en omliggende gemeentes) en met alle partners (o.a. de thuiszorgorganisaties in de regio) één systeem gebruikt wordt. In de regio Zwolle is gekozen om te werken met OZO verbindzorg. 4. Het op het juiste moment identificeren van de kwetsbare oudere. De grote vraag is: hoe identificeer je op het juiste moment de kwetsbare oudere? Met als doel: voorkómen of in goede banen leiden van crisissituaties. Systematische screening van (bepaalde groepen) ouderen blijkt niet effectief te zijn. De uitkomsten van projecten en wetenschappelijk onderzoek moeten echter nog wel landen. De huisartsen vinden het belangrijk om de screening in te dammen, niet alleen de screening door huisartsen zelf, maar ook de screening door gemeenten en wijkverpleegkundigen. Gerichte casefinding moet op een goede manier worden ontwikkeld. Dit vraagt bijvoorbeeld om het tijdig opvangen van alarmsignalen, maar ook om goede communicatie en afspraken tussen betrokkenen om te zorgen dat het signaal bij de juiste persoon terecht komt en tijdig wordt opgepakt (zie ook punt 3 en de ervaringen/hulpmiddelen rondom niet-pluissignalen uit Dieze en elders). Eventueel is er hierbij ook een rol voor de SOG (zie ook punt 2). 5. Een verbinding tussen lokale betrokkenen en het project Zorgbrug Vanuit de wens om verschillende projecten en initiatieven bij elkaar te brengen. De Zorgbrug is per 1 april van start gegaan, met 2 patiënten uit Zwolle per week. De wijkverpleegkundige S1 gaat naar de patiënt in het ziekenhuis en regelt daarna de thuissituatie. Het komende half jaar wordt het proces geoptimaliseerd en daarna uitgebreid: regionaal en grotere doelgroep. Er wordt gewerkt aan reguliere financiering. Dit kan in de toekomst gekoppeld worden aan de huisartsen praktijk: de vaste wijkverpleegkundige die aan de praktijk verbonden is, gaat naar de patiënt in het ziekenhuis en regelt de thuissituatie en de betrokkenheid van huisarts/poh. 6. Een verbinding met het GGZ huis In het GGZ huis wordt een samenwerkingskamer ouderen ingericht. Het is de wens van HRZ om hier diverse zaken rondom dementiezorg in te richten zoals de functie van het voormalige Geheugencentrum vervullen (waar de SOG kan een rol kan spelen, zie ook punt 4) en een plaats geven aan het bestaande dementie netwerk. 4
4. Ideaal beeld Uitgangspunten. 1. De ouderenzorg is georganiseerd in een netwerk rondom de huisartsenpraktijk, op basis van het Vlindermodel. Doel is om de zwaardere zorg samen te kunnen dragen en daarbij geen dingen dubbel te doen. Eén vaste vertegenwoordiger uit het sociaal domein (of sociaal wijkteam) en één vaste wijkverpleegkundige zijn gekoppeld aan de huisartsenpraktijk en vormen samen met de huisartsenpraktijk (huisarts / Poh) de kernpartners van het netwerk (kernteam). Zij zijn het aanspreekpunt voor de huisartspraktijk en de linking pin naar andere wijkverpleegkundigen en andere leden van het SWT / andere SWT s. Hiervoor is nodig: initiatief van de huisarts / huisartsenpraktijk. Men kent elkaar, men weet elkaar te vinden, kan gemakkelijk met elkaar communiceren en er zijn korte lijnen. Binnen het netwerk zijn duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden en over de vraag wie wanneer de regie heeft. Op individueel niveau / patiënt niveau: leden van het kernteam stemmen met elkaar af over het individuele zorg-leefplan van de oudere/patiënt. De praktijk en het netwerk verwijzen ouderen naar de nulde lijn (niet-professionele voorzieningen, participeren in de samenleving ), bijv. via Welzijn op recept (WOR). De vaste wijkverpleegkundige is verbonden aan het project Zorgbrug en regelt de zorg in de thuissituatie voor ouderen die na opname in het ziekenhuis terugkeren naar huis. 2. De huisartsenpraktijk werkt structureel samen met een Specialist ouderen geneeskunde (SOG). 3. Het netwerk beschikt over het digitale overlegplatform OZO en heeft afspraken gemaakt over het gebruik hiervan. 4. Alle leden van het netwerk zijn alert op het opvangen van signalen van toenemende kwetsbaarheid ( niet pluis ), domein overstijgend/op alle domeinen (zorg en sociaal). Binnen de huisartsenpraktijk hebben de assistentes en Poh s hierbij (ook) een belangrijke rol. Iedereen maakt gebruik van het overzicht of vragenlijstje voor niet pluis signalen. De kernpartners van het netwerk hebben een gezamenlijke visie, gezamenlijke doelen en samenwerkingsafspraken. Het gaat om algemene basis afspraken: hoe wil je met elkaar werken? Om dit te bereiken zijn de volgende stappen zijn gezet. Stap 1: het bespreken van de gezamenlijke opdracht, doelen en ambities op populatie niveau: wat willen we betekenen / bereiken voor de ouderen in deze gemeente of wijk / praktijk? Stap 2: elkaars belangen delen*. Stap 3: het maken van duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden en over de vraag wie wanneer de regie heeft. o Dit kan gedaan worden door middel van de bespreking van casussen. o Afspraken over het gebruik van bepaalde instrumenten, zoals een zorg-leefplan. o Hier hoort ook bij: afspraken over het tijdig signaleren, doorgeven en oppakken van niet pluis signalen. Stap 4: samenwerking zo nu en dan evalueren. Deze afspraken worden bij voorkeur met een brede groep betrokkenen gemaakt, bijv. kernteam + huisarts(en), SOG, wijkverpleegkundigen van verschillende organisaties, 2 of 3 leden van het SWT. * Als op de werkvloer blijkt dat belangen sterk verschillen of zelfs strijdig zijn, is het van belang om dit bespreekbaar te maken op het niveau van gemeente (wethouder) of thuiszorgorganisatie (directie). 5